Contract

xx町ふるさと納税寄附申込書【公式ＨＰ用】（裏面も忘れずにご記入ください）

★印は必須項目です。必ずご記入ください。（裏面にもございます）

寄附申込書到着と寄附入金確認ができ次第、お礼の品を準備しお送りいたします。到着後 1 週間以内にご入金と寄附申込書（本書）の返送をお願いいたします。

【➀お申込み前の確認事項】（必ずご確認のうえ申込みください）

1. お寄せ頂いた個人情報は、寄附申込先の自治体が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。

2. お礼の品の確認及び送付等を行うため「申込者情報」及び「寄附情報」等を本事業を連携して実施する株式会社JTB に通知します。

3. 寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。

4. 市町村によって寄附のお礼の仕方は様々です。各自治体のふるさと納税寄附金制度をよくご確認の上、お申込みください。

5. 本年所得について、税の軽減を受ける場合には、寄附金受領証明書等の領収日が本年中であることが必要です。領収日は、銀行及び郵便振込（金融機関）の場合は、金融機関での「振込日」となり、決済方法により異なります。

6. 申込時点ですでにご希望のお礼の品が品切れになっている場合は、恐れ入りますが、その他のお礼の品をお選びいただきますようお願い申し上げます。

★xx町ふるさと納税事前同意

以上の確認事項に同意します。（ㇾ又は×印をご記入ください。）

【➁xx町ふるさと納税への寄付について】（ㇾ又は×印をご記入ください）

□今回がはじめて □2 回目以上

【③申込者情報（寄附金受領証明書・お礼の品の発送先となります）】

ふりがな：

★お名前：                                  

★御住所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）

★電話番号：（ご自宅） （日中連絡先）： ※携帯番号など

★メールアドレス： ＠ （メール環境のない方は不要）

【④寄附情報】

★寄附金額：               円

（6，000 円以上ご寄附をされたxx町外の方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。xx町内在住者につきましてはお礼の品は発送されません。）

★お支払方法いずれか一つㇾ又は×印をご記入ください

□	郵便振替	同封しておりますカタログ内の振替用紙をご利用ください。	手数料 無料
□	直接持参	xx町役場にて直接お支払ください。
□	銀行振込	金融機関： そお鹿児島農業協同組合 （コード 9332）支 店 名： 大崎支店 （コード 137） 口座種別： 普通口座 口座番号：0000000名 義： xx町会計管理者 xx xx （オオサキチョウカイケイカンリシャ ニシタカ カズヨシ）	手数料は寄附者様のご負担となります。
□	現金書留	≪送り先≫ x000-0000 xxxxxxxxxxxx 0000 企画調整課商工振興係 宛 TEL 000-000-0000（代表）	手数料は寄附者様のご負担となります。

★ポイント付与の希望の有無（いずれか一つ ㇾ又は印をご記入ください）

□お礼の品交換を希望する → 以下の表にお礼の品名等を併せてご記入くださいませ。

□お礼の品交換を希望しない （お礼の品を辞退する）

※裏面へつづく

★ご希望のお礼の品を、以下ご記載くださいませ。※交換中のお礼の品のみ受付可能となります。

※取得されたポイントは、本申込での使い切りとなり、ポイントを残すことができませんので ご了承ください。

	商品コード	お礼の品	数量	ポイント	ポイント小計
➀
➁
③
Ⓐ
Ⓒ
※取得ポイントは本申込で使い切りとなります →				ポイント合計

※上の申込者情報と異なる住所へお礼の品を送付希望される場合のみご記入ください。

送付先情報

ふりがな：

★お名前：                                  

★御住所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）

★電話番号：（ご自宅） （日中連絡先）： ※携帯番号など

番 号	事業の種類	番 号	事業の種類
１	リサイクルxx創生奨学金基金の財源として活用	２	菜の花エコプロジェクト等の環境施策関する事業
３	xxxxxの地域特性を生かした観光・スポーツ 施策関する事業	４	xxを担う子どもの教育環境の充実関する事業
５	その他目的達成のため町長が必要と認める事業

★寄附金の使途を指定する事業を選んでください。

希望する事業の番号

【Ⓒ寄附金税額控除係る申告特例（ワンストップ特例）】

寄附金税額控除係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書をご要望の方はㇾ又は×印を記入して下さい。

ご要望の場合は、本人確認のため｢性別｣｢生年月日｣のご記入をお願いします。

□寄附金税額控除係る申告特例申請書を要望する

・性別：□男性 □女性

★よろしければアンケート ご協力ください。

➀ 本町 寄附をするきっかけとなったものは何ですか？

□ふるさとチョイス □本町 HP □JTB の広告をみて

□新聞・書籍 □家族、知人等の紹介

本町 寄附された理由は何ですか？

□昨年度も寄附した

□その他

➁

□お礼の品

□縁がある

□xx町出身者 □知人からの紹介

□なんとなく魅かれた

□仕事の関係

③ xx町をご存じでしたか？

□知っている □知らなかった

Ⓐ あなたが旅行先を選ぶ際 どのようなことを大事 しますか？

□温泉 □特定のイベント □観光地 □食・特産品 □その他

Ⓒ xx町の特産品で今後どのようなものを追加して欲しいですか？

□スイーツ □レトルト等の加工食品 □生鮮食料品 □旅行等のツアー商品 □その他

⑥ 年齢（年代） ついて、次の中から該当するものを選んでください。

□２０歳未満 □２０代 □３０代 □４０代 □５０代 □６０代 □７０歳以上

Ⓒ xx町へのメッセージがございましたら、ご記入ください。

・生年月日：大正・昭和・平成    年   月   日

◆xx町 ふるさと応援寄付金ポイント表◆寄附額・ポイント対照表

寄付金額	付与ポイント
10,000 円以上	3000 ポイント
11,000 円以上	3300 ポイント
12,000 円以上	3600 ポイント
13,000 円以上	3900 ポイント
14,000 円以上	4200 ポイント
15,000 円以上	4500 ポイント
16,000 円以上	4800 ポイント
17,000 円以上	5100 ポイント
18,000 円以上	5400 ポイント
19,000 円以上	5700 ポイント
20,000 円以上	6000 ポイント
30,000 円以上	9000 ポイント
50,000 円以上	15000 ポイント
60,000 円以上	18000 ポイント
100,000 円以上	30000 ポイント

※6,000 円以上のご寄附で 1,000 円毎に 300 ポイントの付与となります

※寄付額の上限はございません。