スマートWi-Fi 契約申込書 2022年11月1日現在
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スマートWi-Fi 契約申込書 2022年11月1日現在
この契約申込書と本人確認書類は、画像データで以下のメール アドレス宛に送信ください。
（＠exaジュウイチ）
エキスパートアライアンス株式会社 御中
私は、次の事項を十分よく読み、理解・承諾のうえ、本申込を行います。
１）当該申込書は、エックスモバイル株式会社が提供するエックスモバイル（以下「本サービス」といいます。）をエックスモバイルxx代理店であるエキスパートアライアンス株式会社（以下「当社」といいます。）が本サービスの契約申込を受け付ける目的で使用されていること。
2）本サービスの申し込みに際し、Webサイト（xxxxx://xxxxxxx.xx.xx/xxxxx)に掲載されている本サービスにかかる利用規約等の内容を、十分によく読み理解する必要があること。
個人情報の取扱について
ご契約希望の方は、本サービスの契約申込および申込に付随する各種手続きに際して、当社における、以下の個人情報の取扱に関する内容をご確認いただき、同意・承諾していただいたうえでお申し込みください。
1
個人情報の利用目的
①当社事業に関する契約のお引受け、ご継続･維持管理 ②当社事業に関する契約のお引受け、ご継続・維持管理 ③エキスパートグループ各社･提携会社を含む各種商品
・サービス等のご案内･提供、維持管理、開発･充実 ④エージェントの審査･委託･登録･管理 ⑤その他上記業務に関連・付随する業務 ※当社事業とは、ロードサービス事業、情報提供サービス事業、物品販売事業、通信販売事業をいいます(詳しくは、当社ホームページでご確認ください)。
2
個人情報取扱の委託
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内で、個人情報に関する取扱を第三者へ委託することがあります。委託する場合には、委託先の選定基準を定め、あらかじめ委託先の情報管理体制を確認するなど委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。
3
第三者提供
当社は、次の業務上必要な範囲において個人情報を書面等で第三者に提供します。
①当社事業の情報提供、運営管理、当社事業の商品･サービス等の開発･充実のため、氏名、住所、商品購入実績等を書面等によりエージェント(取扱者)･紹介者に提供する場合 ②利用目的の達成に必要な範囲内で業務の一部を委託･共同利用する場合 ③法令等に基づく場合
4
ご本人からの開示等の請求
当社は、お客様からご本人に関する個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正･追加･削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止(以下、「開示等」といいます。)の依頼があった場合は、ご本人であることを確認させていただいたうえで、法律にのっとり速やかに対応します。また、ご本人に代わって開示等のご請求をされる場合には、その代理権の存在を示す資料のご提出をお願いいたします。開示等のご請求に関する手続きは、以下お問い合わせ窓口までご連絡ください。
5
お問い合わせ窓口
当社は、個人情報の取扱に関する苦情･相談に対し、迅速かつ適切に対応いたします。会社の個人情報の取扱や保有個人データに関するご照会・ご相談等は以下までお問い合わせください。
【お問い合わせ窓口】
エキスパートアライアンス株式会社 お客様相談室
00-0000-0000
9：00～17：00（土日・祝日・年末年始を除く）
日
月
２０ 年
申込日
個人でお申込みの場合、5回線までお申込みできます。
本サービス1回線のお申込につき本申込書1枚が必要となりますので、2回線以上お申込みの場合は、本申込書をコピーしていただくか、当社までご請求ください。
日
月
年
西暦
男 ・ 女
名
姓
お名前
＠
大手携帯電話会社（ドコモ・au・ソフトバンク等）のメールアドレスは使用できません。
Ｅ-mailアドレス
ネットワーク暗証番号
（任意の数字4桁）
通信回線契約者
以下のＥ-mailアドレス宛に、申込受付・審査完了・商品発送等のご案内が配信されます。
MNP（ナンバーポータビリティー）ご利用の場合、既存電話会社と同一の契約者名および住所を記載する必要があります。
フリガナ
性別
生年月日
フリガナ
ご住所
人
従 業 員 数
法人で契約される場合のみご記入ください。
法人名
日
月
年
設立年月日
フリガナ
未xxの場合、裏面の同意書をご記入のうえご提出ください。
〒 － x x府 県
アパート・ マンション名
電話番号
―
―
ＥＸＡのエージェントにご契約されている場合はご記入ください。
エージェントＩＤ
左詰めでご記入ください
クレジットカード情報 | お支払いはクレジットカードのみになります。デビットカードはご利用いただけません。 （カードの有効期限は自動更新されませんので、有効期限が新しくなりましたら『エックスモバイル社』へご連絡をお願いいたします。） | ||||||||||||||||||
カード番号 | Visa・Master・JCBは16桁、ＡＭＥＸは15桁、Ｄｉｎｅｒｓは14桁を左詰めでご記入ください。 | ||||||||||||||||||
カード有効期限 | 月／ 年 | セキュリティーコード ※カード裏面にございます | ※カード裏面の3桁番号、AMEXは表面の4桁の番号を左詰めでご記入ください。 | ||||||||||||||||
カード名義 | お支払いはご契約者と同一名義に限ります（未xxについても同様です）。 | ||||||||||||||||||
電気通信事業者 | エックスモバイル株式会社 |
届出番号(電気通信事業者) | 第Ａ-25-13424号 |
連絡先 | 000-0000-0000 |
代理店名 | エキスパートアライアンス株式会社 |
代理店届出番号 | 第C2006553号 |
担当者名 | エキスパートアライアンス株式会社 |
連絡先 | 00-0000-0000 |
重 要 事 項 確 認 書
以下の契約にまつわる内容について、ご確認ください。この内容は重要ですので、十分理解されるようお願いいたします。
□ 契約者情報、プランについて内容および料金・事務手数料等を理解しました。
本サービスは契約者本人のみ利用できます。「エックスモバイルサポートデスク」へご連絡いただく場合、契約者本人から直接ご連絡ください。名義変更は家族間のみ可能です。ご希望の場合、「エックスモバイルサポートデスク」へご連絡ください。
契約月の基本使用料に関しまして日割にて、翌月分とあわせて請求させていただきます。
ユニバーサルサービス制度、電話リレーサービス制度に基づいた料金が1契約ごとに月額利用料へ加算されます。初期費用は右記の通りです。 [事務手数料 0円]
□ マイページ機能を理解しました。
契約内容、利用料金の確認、各種解約等の手続きにつきましてはエックスモバイル社のマイページをご利用ください。
契約者情報（メールアドレス、住所、連絡先電話番号、クレジットカード情報）に変更がある場合は、速やかにエックスモバイル社のマイページより変更を行ってください。プラン変更について、契約月での変更はできません。プラン変更は契約月を起算月として3ヵ月目（2ヵ月目のご依頼分）より適用が可能です。
エックスモバイル社のマイページよりクレジットカードの更新が可能です。カード情報の更新や変更の際はマイページより変更を行ってください。
※クレジットカード情報はエックスモバイル社にて保管しておりませんのでカード更新の際は必ずマイページより情報更新を行ってください。プラン変更受付は当月25日までで、翌月より適用です。26日～末日の期間の受付翌々月より適用です。
□ 通話品質や通信速度について理解しました。
通話品質や通信速度の保証はございません。
本サービスはベストエフォート方式を採用しているため、ドコモ、auの通信状況や時間帯による回線の混雑状況、条件により通信品質に差が出る場合もございます。また、利用中に地下や山間部、トンネルなど電波状態の悪い場所に移動した際、通信が切れることがございます。
□ かけたい放題の仕様、データ容量について理解しました。
すべての料金プランに、「5分間のかけたい放題」がセットになっており、国内通話が5分間までは何度でもかけたい放題がご利用いただけます。
※5分を超える通話の場合は、30秒21.89円(税込）が発生いたします。
※他社接続サービス(0570、0180 など)、留守番電話、時報(117)、転送電話サービスにおける転送先への発信、一部特番(188)、 電話番号案内(104)など一部電話番号への発信は、無料通話の対象外となります。その他の対象外電話番号および詳細につきましては、サービス提供元へご確認ください。
不正利用と思われる通話とエックスモバイル社が判断した場合、利用を停止させていただく場合がございます。通信データ容量が上限に達した際は低速通信（128kbps）となります。
音声オプション（留守番電話・キャッチホン）は、ご利用可能までに最大4営業日程度かかる場合がございます。
□ ペア充について理解しました。
スマートWi-Fiをご契約のお客様同士でペア登録を行うことができます。3人以上のペア登録はできません。スマートWi-Fi20GBでご契約の場合、高速データ容量5GBが付与されます。ペア登録解除後、スマートWi-Fi20GB以外のプランへ変更後は、高速データ容量5GBは無効となります。
※法人契約でのお申し込みの場合は対象外となります。
□ 途中解約・端末代金の分割について理解しました。
端末代金を24回の分割払いにされている方は、途中解約後は残金を一括払いまたは継続で分割払いでお支払いとなります。端末代金を一括払いにされた方が途中解約した場合、端末代の返金はありません。
なお、途中解約による解除料金は発生いたしません。解約時の手続きについてはエックスモバイル社のマイページより申請ください。
※前月26日～当月25日までの受付分が当月解約となります。
□ 格安SIM（当社を含むMVNO）による利用制限や非対応機種について理解しました。
現在契約している携帯電話会社が提供しているサービスはお使いいただけません。お持ちの携帯電話にて当社SIMカードでの全機能が使用できる保証はございません。
（年齢認証・電子マネ―・その他）につき機能の一部制限や非対応となる場合がございます。
□ お申込み後のプラン変更やSIMカードのサイズ変更について理解しました。
ご契約後にオプション変更を行う場合、キャッチホン・留守番電話のみ220円(税込）の変更手数料が発生します。 SIMカードの再発行を行う場合、変更手数料として3,300円（税込)が必要です。また、変更に数日かかります。
□ 補償内容について理解しました。
メーカー補償は購入日より1年間です。
破損、落下、水没等偶然の事故による故障は、端末補償660円（税込）/月にご加入いただく事で年間2回まで端末交換、修理を0円で行わせていただきます。また天災や焼失、盗難・紛失の場合は年間1回まで端末交換、修理を3,300円（税込）です。
補償の使用を含む本体の故障、不具合の際は契約者ご本人様よりエックスモバイル社のサポートデスクまでお問い合わせください。
天災や焼失、盗難・紛失については、補償を利用する30日前までに警察や消防等の公的機関が発行した証明書類の提出が必要です。スマートWi-Fi端末補償の解約申請につきまして、お電話での受付の場合、締め日を毎月25日の18︓30までとさせていただきます。
エックスモバイル社のマイページからの変更は毎月25日の23︓59までとなります。解約日にかかわらず解約月の月末までの料金がかかります。補償のお申し込みはご契約時のみとなります。なお、補償の廃止をいたしますと再加入はできません。
□ フィルタリングサービスについて理解しました。
エックスモバイル社では「i-フィルターforマルチデバイス」をご用意しております。一時的であっても青少年が通信端末を利用する場合にはフィルタリングサービスの加入が必要です。
「i-フィルターforマルチデバイス」をご利用される場合、必ずエックスモバイル社のホームページより設定完了のご申告が必要です。専用フォームを利用してご申告ください。なお、ご事情によりフィルタリングサービス加入ができない場合であってもエックスモバイル社のホームページより申請する必要がございます。
□ 初期契約解約制度について理解しました。
ご利用開始日を起算日とし、8日以内に「エックスモバイルサポートデスク」にお申し出があった場合のみ電気通信事業法に則り、初期契約解約制度を適用することが可能です。ただし本契約の解除までの期間において提供を受けたサービスの料金"、"契約事務手数料3,300円（税込）"を請求いたします。
「エックスモバイル端末返還特約」の規定に伴い、端末とSIMカードの返却義務が発生します。
返却された端末が故障・破損している場合、外箱を含めた同梱物一式が返却されなかった場合、ご利用開始日を起算日とし、8日以内に、外箱を含めた同梱物一式が返却されなかった場合、当社が通知している端末の通常価格を端末機器損失代金として請求いたします。
MNP転入でない新規契約の場合、初期契約制度を利用してのMNP転出はできません。
※法人名義（業務用途）でのお申し込みの場合”初期解除制度”は対象外となります。
□ 以上、上記内容を理解し本契約を申し込みいたします。
紹➴者 | |||||||||
通信回線契約者にエージェントＩＤが無い場合、紹➴者に記入をお願いしてください。 | |||||||||
エージェントＩＤ | 左詰めでご記入ください | ||||||||
x➴者名 | 電話番号 | ― ― | |||||||
西暦 年 月 日 ご署名
かけたい放題フル
1,650円
端末補償
660円
キャッチホン
330円
留守番電話
440円
オプション
通 話 は ド コ モ 回 線 で x x
エックスモバイル
５分
カケホ
が、ぜ～んぶ付いて
希望するパケット（GB）に○を付けてください。
※以下のパケット（GB)すべてに5分間のかけたい放題が付いています。
5GB 2,728円
20GB 3,278円
50GB 5,478円
限 定 コ ラ ボ
コラボ第１弾
UP START
モデル
ゴールド
ブラック
ホワイト
端末カラー
一括払い
分割24回払い
端末代 (43,560円)
希望するオプションに○を付けてください。
（金額はすべて税込です。）
【こちらは満18歳•満19歳の方でご自身以外のクレジットカードをご使用する場合のみご記入ください。】
法定代理人がすべてご記入ください。 同意書の作成日をご記入ください。
エックスモバイル株式会社 行 西暦 年 月 日
法定代理人同意書 兼 支払名義人同意書（スマートWi-Fi）
①法定代理人・②支払名義人の方がご記入ください。
①【法定代理人同意】同意するお申込み内容
私は、契約申込者の法定代理人(契約者が18歳・19歳の場合で、他に共同親権者がいる場合は、私が共同親権者の代表者)として、以下事項に同意します。
●契約申込者が各種契約約款・規約などに基づき契約締結・申込を行うこと、およびサービス利用開始以降、貴社と契約申込者がサービスの利用に関する各種注文(各種プラン変更など)の申込を行うこと。
●本申込にあたって指定された私の本人確認書類を貴社へ提示すること。
●契約申込者が貴社への支払いが滞った場合、代理人が一切を支払うよう努めます。
② 【支払名義人同意】（支払名義人と契約申込者が異なる場合）
私は、契約申込者の支払名義人として、以下事項に同意します。
●契約申込者の各債務について、請求書が私の現住所・連絡先宛に送付されること。
●契約申込者の各債務について、私名義の口座またはクレジットカードから引き落とすこと。
●契約申込者が各債務のお支払いを遅延した場合には、その解消に向けて努力すること。
契約申込者が18歳、19歳で支払名義人の親権者が支払いを遅延された場合も、18歳、19歳の契約申込者の支払遅延情報として扱われます。
支払遅延情報が登録されている場合、クレジットやローンの申込みなどが断られる場合がございます。
●本申込にあたって指定された私の本人確認書類を貴社へ提示すること。
契約申込時および契約申込者の契約継続期間中における支払名義人の支払能力の調査、
上記に関してエックスモバイル株式会社からの確認、変更等に関する通知および案内その他上記に付随関連する業務を行います。
支払名義人が②の同意を撤回した場合、契約申込者に支払方法の再設定を依頼のうえ、各責務を請求します。支払方法が再設定されない場合、契約者にメールにて連絡いたします。
上記の内容について同意しました。
日
月
年
西暦
ＭＮＰ予約番号取得日
ＭＮＰ予約番号（※2）
-
-
ＭＮＰ電話番号
□…ＭＮＰ
□…新規 ※新たな電話番号が付与されます。
申込区分
該当の区分に
☑してください。
フリガナ | 印 | ||||||
契約申込者氏名 （満18歳、満19歳の方） | |||||||
連絡先電話番号 | ― | ― | 生年月日（西暦） | 年 | 月 | 日 | |
契約者現住所 | 〒 | ― | |||||
トア
(※2)
ＭＮＰ予約番号は、既存の携帯電話会社より取得してください。有効期限が10日以上残っている状態でお申し込みください。
審査用本人確認書類
▢ ②支払名義人同意
▢ ①法定代理人同意
私は、本同意書のうち以下の内容について同意しました。
同意内容
ス株式会社店
ックスモバイルエキ
ルエキスパートアライアンス
アライアンス株式会社店エックスモ
式会社店エックスモバイルエキスパートア
クスモバイルエキスパートアライアンス株式会社店
キスパートアライアンス株式会社店エックスモバイルエキ
バイルエキスパートアライアンス株式会社店X-mobileエキスパートアライアン
ス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会社店エックス
モバイルエキスパートアライアンス株式会社店X-mobileエキスパートアライア
ンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会社店エック
スモバイルエキスパートアライアンス株式会社店エックスモバイルエキスパー
トアライアンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会
社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会社店エックスモバイル
エキスパートアライアンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライア
ンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会社店エック
スモバイルエキスパートアライアンス株式会社店エックスモバイルエキスパー
トアライアンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会
社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会社店X-mobileエキス
パートアライアンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株
式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会社店エックスモバ
イアンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会
イルエキスパートアライアンス株式会社店エックス
スパートアライアンス株式会社店エックスモバイルエキ
株式会社店エックスモバイルエキスパートアライ
バイルエキスパートアライアンス株式会社
フリガナ | 契約者との続柄 | ||||||
同意者氏名 | |||||||
連絡先電話番号 | ― | ― | 生年月日（西暦） | 年 | 月 | 日 | |
同意者現住所 | 〒 | ― | |||||
以下代理店記入欄
販売店コード | 確認方法 | ▢ 対面 ▢ 架電 | |||||
販売店名 | |||||||
販売店担当者 | 販売店確認日時 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分頃 | |
エキスパ
エックスモバ
カードタイプの本人確認書類(両面撮影必須)
申込書番号
イアンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス
会社店エックスモバイルエキスパートアライアンス株式会社店エックスモ
イル
ートアライアンス株式会社店エックスモバイルエキスパートアラ
ライアンス株式会社店エックスモ
エックスモバイルエキスパ
スパートアライアン
株式会社店
バイ
※本人確認書類は、ご契約内容を含めずに、単独で鮮明に、原本で撮影してください。