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株式会社アプラス御中

「マイホームプランワイド」借入申込書

私たち申込者および連帯保証人予定者（以下、「申込者等」という）は、別紙「借入条件」、「個人情報の取扱に関する同意条項」をよく読み同意のうえ、申込みをいたします。

※お申込み後、貴社の規定により、融資金額等の変更、または借入れができないことがあっても何ら異議はありません。※また、契約不成立時に申込書等が返却されないことに異議はありません。

日

月

年

お申込日

※下記項目はお申込者がご記入ください。

フリガナお名前

xxxx

x xx ・ xx （満歳）

（

印

性

別

１

２

男

女

生

月

年

日

印

欄

お認

）

可

印年月日

ご住所

お

E-mail

x xxxx

現在の

１アパート

２借家

３寮・社宅・官舎

４賃貸マンション

自宅電話番号

携帯電話番号

５公営住宅

居住年数

年ヶ月

込お住まい

６戸建・分譲マンション（家族所有）

７戸建・分譲マンション（自己所有）

者

家計を共にする家族

ご家族（ご本人および別居人数家族を含む）

１１人

２２人

３３人

４４人以上

１配偶者無・子供無

家族２配偶者無・子供有構成３配偶者有・子供無

４配偶者有・子供有

世帯主との同居

１同居（本人含む）

２別居

ご本人または

配偶者の住居１有

費用負担２無

（家賃・住宅ローン）

運転免許証

または１無運転経歴

「有」の場合は運転免許証または

２有

運転経歴証明書の番号をご記入ください。

運転免許証番号運転経歴証明書番号

証明書

運転免許証または運転経歴証明書をお持ちでない方も、パスポート、マイナンバー（個人番号）カード、各種健康保険等の本人確認書類を必ずご提出ください。

健康保険の種類

１国民健康保険

２社会健康保険

３組合健康保険

４未加入

５その他（）

フリガナ

１正社員

２契約社員３一般派遣社員４パート社員

雇用形態

５アルバイト７自営業

８自由業

９公務員

名称

または

10 会社役員

11 その他（）

お屋号

x 電話番号

め

１経営者

２事務･管理職

３販売･セールス･営業

４技術･専門

従業員数部署名

１ 5人未満

４ 100人以上

２ 5人以上

５ 500人以上

３ 50人以上

６ 1000人以上

電話連絡優先順位

職種５労務･製造

６接客･サービス

７運転手

８保険業

勤続年数

年ヶ月

先９その他（）

下記の項目に優先順位を

１農林水産鉱業

６サービス業業種 11 情報通信

２建設業

７飲食業

12 公務員

３製造業

８運輸業

13 教育･医療

４流通業

９金融業

14 出版･印刷

５不動産業

10 保険業

15 電気･ガス

自営業の方のみ

開業／設立年月

１～３まで順にご記入ください｡

（）自宅（）勤務先（）携帯

99 その他（）年月

下記項目にご記入漏れがあった場合、受付できない場合がございます。必ず漏れがないようご記入ください。

マイホームプランワイド借入希望額

お申込者の税込年収

お申込者のご利用中の他社借入金額（無担保借入）※

万円

有（

件

万円）・無

※ご利用中の他社借入がある場合は、裏面に内訳をご記入ください｡

「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づき以下についてご記入ください。

外国PEPs（Politically Exposed Person）に関する確認事項について

お客さまは、以下の 1 または 2 のいずれかに該当しますか？「はい」「いいえ」のいずれか一方に○をしてください。いずれにも○がない場合は「いいえ」とみなします。

1 以下の「外国政府等において重要な地位を占める方」に該当する方または過去にこれらの者であった方 1）我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職 2）我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長又は参議院副議長に相当する職 3）我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職 4）我が国における特命全権大使・特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職

5）我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、xxxxx、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職

6）中央銀行の職員

7）予算について国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員

2 上記 1 に掲げる者の家族（配偶者（事実婚含みます）、父母、x、兄弟姉妹、並びに、これらの者以外の配偶者の父母および子）

いいえはい

「はい」に○をされた方は、上記のいずれかに該当するかその国名および職位名を具体的に右記にご記入ください。

（国名）

（職位）

※連帯保証人が不要の場合も裏面を必ずご記入ください。

会員番号

000-0000 0000

１ 60回（5年）４ 420回（35年）

２ 120回（10年）５その他（回）

３ 300回（25年） ※1年単位

ご希望の返済期間

１ 6月と12月２ 7月と1月３ 8月と2月

※ボーナス併用元利均等返済を選択の場合のみ記入

ボーナス加算月

１元利均等返済

２ボーナス併用元利均等返済

返済方法

フラット実行予定日
年	月	日
借入希望日
年	月	日

他社借入件数・金額
	借入先	借入金額	毎月返済額	完済予定	本商品で完済予定
１		万円	万円	有・無	有・無
２		万円	万円	有・無	有・無
３		万円	万円	有・無	有・無
４		万円	万円	有・無	有・無
５		万円	万円	有・無	有・無
合計件		万円	万円

借入希望額合計

円

資金使途

毎月返済分元金

円

借換

円

ボーナス月返済分元金

円

借換以外

円

マイホームプラン借入予定額
土地決済プラン									円
Ａ・Ｂプラン									円

販売会社

※仲介物件の場合は仲介業者

名称

フリガナ

住所所在地

TEL 担当者

購入物件について

１新築・戸建２新築・マンション

３中古・戸建４中古・マンション

物件住所

ヶ月

年

居住年数

６戸建・分譲マンション（家族所有）７戸建・分譲マンション（自己所有）

５公営住宅

４賃貸マンション

１アパート２借家３寮・社宅・官舎

現在のお住まい

４未加入

３組合健康保険

）

２社会健康保険

１国民健康保険

５その他（

健康保険の種類

配偶者１有０無

子供１有（）人０無家族１同居２別居

ご家族

携帯電話番号

ご住所

自宅電話番号

フリガナ

お名前

歳）

xx ・平成（満

年月

生年月日

１男

２女

性

別

押印欄

お印

認

印可

フリガナ

連帯保証人予定者

下記項目にご記入漏れがあった場合、受付できない場合がございます｡

※借入希望額は、本商品契約時点で既存ローンを完済するために必要な金額が上限額となります。

※本商品で完済予定の既存ローンについては、借入残高が確認できる書類が別途必要となります。

ご希望のプランを〇で囲んでください

※「マイホームプラン（Ａ・Ｂプラン）」「土地決済プラン」を同時にご希望の方は、各々の希望金額をご記入ください｡（申込みは別途必要となります）

本商品の借換え対象となる債務の利率が利息制限法の上限を上回っていた場合、過去にお支払されたお利息が返還される場合がございます。詳しくはお近くの貸金業協会の貸金業相談・紛争解決センター（0000-000-000）、消費生活センター（全国統一電話番号：0000-000-000）などにご相談ください｡

Ｂプラン

Ａプラン

お申し込みの商品プラン

（

）

※連帯保証人がいない場合は以下の記入は不要です。下記項目は連帯保証人予定者がご記入ください。

連帯保証人予定者お勤め先	フリガナ						雇用形態	１正社員２契約社員３一般派遣社員４パート社員５アルバイト７自営業８自由業９公務員 10 会社役員 11 その他（）
	名称または屋号
							従業員数	１ 5人未満２ 5人以上３ 50人以上４ 100人以上５ 500人以上６ 1000人以上
	電話番号						部署名
			１	経営者２事務･管理職３販売･セールス･営業	４	技術･専門
	職	種	５	労務･製造６接客･サービス７運転手	８	保険業	勤続年数	年ヶ月
			９	その他（		）
	業	種	１６ 11 99	農林水産鉱業２建設業３製造業４流通業サービス業７飲食業８運輸業９金融業情報通信 12 公務員 13 教育･医療 14 出版･印刷その他（	５ 10 15	不動産業保険業電気･ガス）	自営業の方のみ	開業／設立年月
								年月

下記項目は連帯保証人予定者にて必ずご記入ください｡漏れがある場合には受付できないことがございます｡

税込年収ご利用中の他社借入金額（無担保借入）

万円

有（

件

万円）・無

※本商品で連帯保証人予定者の

既存借入を返済することはできません｡

マイホームプランワイドについてのお問合わせ先

株式会社アプラスハウジングローンセンター

0570-550-035(有料) （受付時間 9:30～17:30 土日祝休）

FAX：00-0000-0000

※0570（ナビダイヤル）は有料です。

※お電話の際は、もう一度番号を確認し、おかけ間違いのないようご注意ください。

会員番号

000-0000 0000

「マイホームプランワイド」のご案内

「マイホームプランワイド」は、フラット35を利用し、住宅購入や住宅ローンの借換をされるお客さまの幅広い資金使途に対応した商品です。お客さまの家計の見直しをサポートし、毎月のお支払を軽減できる可能性があります。

◆家具や家電等、住宅購入時に必要となる多様な資金使途に対応可能です。

◆オートローン、カードローンなどの、借換資金もご融資いたします。

◆融資期間は最長35年です。

「マイホームプランワイド」商品概要

商品	名	マイホームプランワイド
申込資	格	以下の条件をすべて満たす個人のお客さま・申込時年齢が満20歳以上65歳未満（完済時80歳未満）の方・安定継続した収入がある方・アプラスと提携のある金融機関のフラット35のご利用により住宅を購入する方、もしくはフラット35に借換られるx
x 金使	途	①住宅購入、住宅ローン借換の際に付随して発生する費用全般住宅ローンの融資事務手数料（つなぎ融資がある場合はその融資事務手数料および金利を含む） ※アプラスが提供する商品（本商品およびつなぎ融資分）の融資事務手数料、金利は除く火災（地震）保険料、固定資産税・都市計画税の初年度清算金、修繕積立金・管理準備金等、水道負担金、不動産仲介手数料、登記費用、印紙代（住宅ローン契約分、売買契約書・請負契約書分）、検査に関する費用（適合証明・建築確認申請・地盤調査等）、引越し代、家具・家電購入費用、オプション工事費用、仮住まい費用、解体工事関連費用、造成工事費用、基礎補強工事関連費用、インテリア及び電設関連費用、エクステリア関連費用、屋外給排水工事費用、住宅ローン斡旋金（事務手数料）、ネット・ケーブルＴＶ・固定電話接続料等、住宅購入時の付帯サービス費用（住宅設備保証費用等） ②売却損等の残債 ③アプラス所定の金融機関からの借入金・ローンの借換
ご融資金	額	30万円以上	300万円以内	[１万円単位]
返済期間・返済回数		1年（12回）～35年（420回）［1年単位］
貸付利率（変動金利）		返済期間	Ａプラン		Ｂプラン	備	考
		25年以内	長期プライムレート（基準金利）＋2.750%		長期プライムレート（基準金利）＋1.750%	※事務手数料を含む実質年率 15.00%以下
		25年超	長期プライムレート（基準金利）＋3.000%		長期プライムレート（基準金利）＋2.000%
事務手数	料		30,000円＋税		100,000円＋税	※融資実行時に融資金より差引となります。
融資実行日の基準金利		4月1日の長期プライムレートを当年7月から12月までの融資実行日に適用 10月1日の長期プライムレートを翌年1月から6月までの融資実行日に適用				※基準金利はxxx銀行における長期プライムレートとします。
貸付利率の適用基準		【変動金利型】貸付金利の見直し 4月1日の長期プライムレートを当年7月の口座振替から適用 10月1日の長期プライムレートを翌年1月の口座振替から適用
x 資方	法	お客さま名義の預金口座へ振込
遅延損害	金	年20.00％（実質年率）
返済方	法	お客さま名義の預金口座から口座振替により返済 ※法人・事業者（屋号）名義の口座はお取扱いできません。
返済	日	毎月27日（金融機関が休業日の場合は翌金融機関営業日）
返済方	式	元利均等返済／ボーナス併用元利均等返済
ボーナス加算返済		［6月・12月］［1月・7月］［2月・8月］より選択 ※ボーナス返済の支払総額は借入金額の50％までになります。
繰上返	済	一部もしくは全額を繰上返済可能 ※一部繰上返済金額は10万円以上となります。
繰上返済手数	料	不要
担	保	不要
連帯保証	人	住宅ローンの連帯債務予定者（連帯保証人含む）は本商品の連帯保証人となります。
融資形	態	証書貸付（金銭消費貸借契約）

◇本商品は貸金業法上の総量規制の対象となる商品です。 ◇アプラス所定の審査があります。

◇お申込内容およびほかのご利用状況によりましては、ご希望に沿いかねる場合や、条件の一部変更をお願いする場合がありますのでご了承ください。

◇必要書類につきましては「マイホームプランワイド必要書類一覧表」にてご確認ください。

株式会社アプラス

登録番号：近畿財務局長（４）第００８１０号日本貸金業協会会員００５５４１号

◇別途、個人情報に関する同意書が必要になります。同意書はアプラスと提携のあるフラット35お取扱金融機関より入手ください。

株式会社アプラスハウジングローンセンター

【日本貸金業協会相談・苦情・紛争受付窓口】

貸金業相談・紛争解決センター

０５７０-０５１-０５１

TEL:0000-000-000 Fax:00-0000-0000

（受付時間 9：30～17：30 土日祝休）

＝契約内容を確認し、収支バランスを考え、無理のないご返済計画を＝

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