Contract
短期入所生活介護(介護予防短期入所生活介護)契約書
様（以下、「利用者」といいます）とxxxx者介護支援センター（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）について、次のとおり契約します。
○第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
○第２条（契約期間）
1 この契約の契約期間は 平成 年 月 日から利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日までとします。
2 契約期間中の利用期間は【重要事項説明書】のとおりです。
3 利用者は、利用開始予定日から７日間以上の猶予をおいて、事業者に対し、利用期間の変更を申し入れることができます。また、利用者は、契約期間中であれば、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の追加利用を申し込むことができます。これに対し、事業者は、居室が確保できないなど正当な理由がない限りこれを断りません。
4 利用者は、契約期間満了日から次の要介護認定の有効期間満了日までの期間を契約期間として契約を更新することができます。この場合、契約期間満了日までに更新後の契約期間中の利用期間を登録するものとします。ただし、他の利用者の登録により、すでに定員に達している期間を含めた利用期間は登録できません。
○第３条（短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）計画））
利用期間が３日間以上の場合、事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）計画」を作成します。事業者はこの「短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）計画」の内容を利用者およびその家族に説明します。
○第４条（短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の提供場所・内容）
1 短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の提供場所は 2F です。所在地および設備の概要は
【重要事項説明書】のとおりです。
2 利用者が利用できるサービスの種類は【重要事項説明書】のとおりです。事業者は、【重要事項説明書】に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。
3 事業者は、利用者の希望、状態等に応じて、第２項に定める各種サービスを適切に提供します。
4 事業者は、「短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）計画」が作成されている場合には、当該計画に沿ってサービスを提供します。
5 事業者は、サービス提供にあたり、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、車いすやベッドに胴や四肢を縛る、上肢を縛る、ミトン型の手袋をつける、腰ベ
ルトやＹ字型抑制帯をつける、介護衣（つなぎ）を着せる、車いすテーブルをつける、ベッド柵を４本つける、居室の外から鍵を掛ける、向精神薬を過度に使用する等の方法による身体的拘束を行いません。
6 利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
○第５条（サービスの提供の記録）
1 事業者は、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の実施終了後、サービスの内容等を書面に記載し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。
2 利用者に同居の家族がいる場合、事業者は、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の実施終了後、実施したサービスの内容等をその家族に説明します。
3 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の終了後５年間保管します。
4 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、第２項のサービス提供記録を閲覧できます。
5 利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
○第６条（料金）
1 利用者は、サービスの対価として【重要事項説明書】に定める利用単位毎の料金をもとに計算された合計額を短期入所生活介護の利用毎に支払います。
2 事業者は、料金の合計額の請求書に明細を付して利用終了月の翌月15 日までに利用者に交付します。
3 利用者は、料金の合計額を利用終了後月末締め翌月末日までに（現金持参もしくは口座引き落としの方法で）支払います。
4 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
○第７条（利用開始前のサービスの中止）
1 利用者は、事業者に対して、利用開始予定日の当日午前８時３０分までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
2 利用者が利用開始予定日の当日午前８時３０分までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して【契約書別紙】に定める計算方法により、１日分の利用料の食事代を請求することができます。この場合事業者は、明細を付した請求書を利用者に交付し、利用者は請求書の交付を受けてから 60 日以内に（現金持参もしくは口座引き落としの方法で）支払うものとします。
○第８条（利用期間中の中止）
1 利用者は、事業者に対して前日までに申し出ることにより、利用期間中でも退所することができます。この場合の料金は実際の退所日までの日数を基準に計算します。
2 事業者は、利用者の体調が良好でなく施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。この場合の取扱いについては【重要事項説明書】に記載したとおりです。
3 第１項、第２項に定める他、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）は終了となります。この場合の料金は入院日までの日数を基準に計算します。
○第９条（料金の変更）
1 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用料および食費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
2 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【重要事項説明書】を作成し、お互いに取り交わします。
3 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
○第１０条（契約の終了）
1 利用者は、現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解除することができます。
2 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
3 次の事由に該当した場合は、事業者は、利用者に対して、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。ただし、利用者が現にサービスを利用している期間中は、７日間の予告期間をおきます。
①利用者が事業者に支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合
②利用者またはその家族が、事業者やサービス従業者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
4 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が他の介護保険施設に入所した場合
②利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
③利用者が死亡した場合
○第１１条（秘密保持）
1 事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
3 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
○第１２条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
○第１３条（緊急時の対応）
事業者は、現に短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
○第１４条（連携）
1 事業者は、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
2 事業者は、この契約の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。なお、第１０条２項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
○第１５条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
○第１６条（本契約に定めのない事項）
1 利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
2 この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
○第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
契約者氏名
事業者
＜住所＞ x000-0000 xxxxxxxxx0xx 00-00
＜代表者名＞ 社会福祉法人神戸千ヶ峰会
xxxx者介護支援センター
理事x x x x x 印
利用者
＜住 所＞
＜氏 名＞ 印
（代理人）
＜住 所＞
＜氏 名＞ 印
【契約書別紙】
○担当者 （生活相談員等）
氏名 xx x 連絡先 078-652-8731
○短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の内容
ご利用場所 xxxxxxxxx0xx00－00 0X
ご利用可能設備等 居室 ５室（１室定員４名、居室の面積 47.12 ㎡）
ひとりあたりの面積 19.44 ㎡
食堂
機能訓練室診療室
談話室
浴室（普通浴槽・特殊浴槽）
食事 | 朝食 | ８：００より |
昼食 夕食 | １２：００より １８：００より |
原則、２階の食堂にておとりいただきます。
※ 体調不良の場合は居室にて摂取も可
入浴 原則として、週に最低２回入浴していただけます。
ただし、状態に応じ、特別浴または清拭となる場合があります。
介護 短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）計画に沿って下記の介護を行います。着替え、排泄、食事、口腔ケア、おむつ交換、体位変換シーツ交換施設内の移動の付添い等
機能訓練 訓練室にて機能回復訓練を行います。
健康管理 短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の初日に簡単な健康チェックを行います。必要に応じ医務室にて健康チェックを行います。
当事業所では、看護師による服薬管理を行っています。
理美容サービス 当事業所では、月に 1 回理容サービスを実施しております。料金は別途かかります。
レクリエーション 行事によっては別途参加費がかかるものもございます。詳しくは毎月の月間予定表をご覧ください。
電気代 居室での電気毛布・テレビ等ご使用の際、１日 50 円、21 日以上ご利用の際は 1 ヶ月 1,000 円頂きます。（使用者のみ）
○健康上の理由による中止
①風邪、病気の際はサービスの提供をお断りすることがあります。
②当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合サービス内容の変更または中止することがあります。その場合、ご家族に連絡の上、適切に対応します。
③ご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合、ご家族に連絡の上、適切に対応します。また、必要に応じて速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
※救命措置のためＡＥＤを使用の際パッドの料金が別途かかります。
緊急連絡先 | ||
氏名 | ||
住所 | ||
電話番号 | ||
続柄 | ||
主治医 | ||
病院または診療所名 | ||
医師名 | ||
住所 | ||
電話番号 | ||
○相談、要望、苦情等の窓口
☆サービス相談窓口☆
電話番号； ０７８－６５２－８７３１ お客様相談窓口； xx x
（受付時間 月～土曜日 ９：００～１７：３０）
短期入所（介護予防短期入所）に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し出下さい。
（介護保険サービスの苦情について） 兵庫県国民健康保険団体連合会 連絡先 ０７８－３２２－５６１７ 受付時間（平日）午前９時～午後５時１５分 |
（介護保険全般に関するお問い合わせ） 神戸市介護保険課管理係 連絡先 ０７８－３２２－６２２８ 受付時間（平日）午前 8：45～12：00 午後 1：00～5：15 |
（介護保険サービスの質や契約上のトラブルについて） 神戸市生活情報センター 連絡先 ０７８－３７１－１２２１ 受付時間 午前９時～午後１２時（平日）午後１時～午後５時 |
短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）重要事項説明書
１．当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話 ０７８－６５２－８７３１ （午前９時～午後 5 時 30 分まで）担当 相談員 xx x
＊ ご不明な点は、何でもお尋ね下さい。
２．xxxx者介護支援センターの概要
（１） 提供できるサービスの種類
施設名称 | xxxx者介護支援センター |
所在地 | x000-0000 xxxxxxxxxxxx0xx00－00 |
介護保険指定番号 | 短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護） ２８７０５０１６４６ |
（２） 同施設の職員体制
管理者 １名（常勤）
生活相談員 １名（常勤）
栄養士 １名（常勤兼務）
看護師 １名（常勤）
介護職員 常勤換算で７名以上
機能訓練指導員 １名（常勤兼務）
（３） 同施設の設備の概要
定員 | ２０名 | 静養室 | ２室 ２床 | |
居室 | ４人部屋 | １０室 （１室４７,１２ ㎡） | 医務室 | １室 |
個室 | 食堂 | １室 | ||
浴室 | 一般浴槽と特殊浴槽が あります。 | 機能訓練室 | １室 | |
談話室 | １室 | |||
３．サービス内容
① 食事 ⑥ 健康管理
② 入浴 ⑦ 特別食の提供
③ 介護 ⑧ 理美容サービス
④ 機能訓練 ⑨ レクリエーション 等
⑤ 生活相談
４．サービスの利用方法
（１）サービスの利用申し込み
まずは、お電話等でお申し込みください。
ご利用期間決定後、契約を締結いたします。なお、ご利用の予約は２ヶ月前からできます。
※ 居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービス利用契約の終了
① お客様のご都合でサービス利用契約を終了する場合
実際に短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）をご利用中でなければ、文書でのお申し出によりいつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。
② 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了し、予約は無効となります。
・ お客様が介護保険施設に入所した場合
・ お客様がお亡くなりになった場合
・ 介護保険給付でサービスを受けているお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
③ その他
・ お客様が、サービス利用料金の支払を３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払わない場合、お客様やご家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、または、やむを得ない事情により施設を閉鎖もしくは縮小する場合は、７日前までに文書で通知することにより、サービス利用契約を終了させていただくことがございます。なお、この場合、契約終了後の予約は無効となります。
５．利用料金
（１） 基本料金
１． ご契約者の要介護度と負担区分～
利用者負担区分 ： 第 段階 要介護度： 要支援Ⅰ・Ⅱ 要介護 Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ ・ Ⅴ
２．（１） サービス利用料金（平成 27 年 4 月分～7 月分）
項 目 | サービス内容略称 | 単位 | 該当 欄 | 備 考 |
介護報酬単位 | 単独短期入所生活介護 Ⅰ １《従来型個室》 | 620 | ||
単独短期入所生活介護 Ⅰ ２《従来型個室》 | 687 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅰ ３《従来型個室》 | 755 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅰ ４《従来型個室》 | 822 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅰ ５《従来型個室》 | 887 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ １《多床室》 | 687 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ ２《多床室》 | 754 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ ３《多床室》 | 822 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ ４《多床室》 | 889 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ ５《多床室》 | 954 | |||
予単独短期生活Ⅰ１《従来型個室》 | 461 | |||
予単独短期生活Ⅰ２《従来型個室》 | 572 |
予単独短期生活Ⅱ１《多床室》 | 495 | ||||
予単独短期生活Ⅱ2《多床室》 | 615 | ||||
加算単位 | 短期入所生活介護送迎加算（予防含む） | 184 | ○ | 利用者の自宅から当該施設まで、当該職員が送迎 した場合(片道につき) | |
短期生活機能訓練体制加算（予防含む） | 12 | ○ | 機能訓練指導員が配置されていること | ||
短期入所生活療養食加算（予防含む） | 23 | 栄養食を提供した場合 | |||
短期生活夜勤職員配置加算 | 13 | 夜勤を行う介護職員・看護職員の数が最低基準を１ 人以上上回っている場合 | |||
短期生活緊急短期入所加算 | 60 | 緊急入所ネットワークより入所依頼を受け受け入れ た場合 | |||
短期入所生活看護体制加算（Ⅰ） | 4 | 常勤の看護師を１名以上配置していること | |||
短期入所生活看護体制加算（Ⅱ） | 8 | ○ | 看護職員を常勤換算方法で入所者数が25 又はその端数ごとに１名以上配置していること及び当該事業所の看護職員により又は、病院・診療所・訪問看護 ステーションの看護職員との連携により、24 時間の 連携体制を確保していること | ||
短期生活サービス提供体制強化加算Ⅰイ（予防含む） | 18 | 介護福祉士が 60%以上配置されていること | |||
短期生活サービス提供体制強化加算Ⅰロ（予防含む） | 12 | ○ | 介護福祉士が 50%以上配置されていること | ||
短期生活サービス提供体制強化加算Ⅱ（予防含む） | 6 | 3 年以上勤務年数のある者が 30%以上配置されてい る場合 | |||
短期生活短期生活認知症緊急対応加算（予防含む） | 200 | 認知症日常生活自立度がⅢ以上であって、認知症 行動・心理症状が認められ、在宅生活が困難であると医師が判断した者を受け入れた時 | |||
若年性認知症利用者受入加算（予防含む） | 120 | 若年性認知症患者を受け入れ、本人やその家族の 希望を踏まえた介護サービスを提供した場合 | |||
短期入所生活在宅中重度者受入加算１ | 421 | 訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者 が、夜間看護体制加算を算定している事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合で看護体制加算（Ⅰ）を算 定している場合 | |||
短期入所生活在宅中重度者受入加算２ | 417 | 訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者 が、夜間看護体制加算を算定していない事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合で看護体制加算（Ⅱ）を 算定している場合 | |||
短期入所生活在宅中重度者受入加算３ | 413 | 訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者 が、夜間看護体制加算を算定していない事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合で看護体制加算（Ⅰ） 及び（Ⅱ）をいずれも算定している場合 | |||
短期入所生活在宅中重度者受入加算４ | 425 | 訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者 が、夜間看護体制加算を算定していない事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合で看護体制加算を算定 していない場合 | |||
短期生活緊急短期入所受入加算 | 90 | 利用者・家族等の事情により、緊急に介護を受けることが出来ない者であり居宅サービス計画に位置付 けられていない短期入所を緊急に行った場合 | |||
短期生活長期利用者提供減算 | △30 | ||||
短期生活処遇改善加算Ⅰ | 59/1000 | ○ | 注 1①～⑧ | ||
短期生活処遇改善加算Ⅱ | 33/1000 | 注 2①～⑥のいずれにも適合すること | |||
短期生活処遇改善加算Ⅲ | 90％ | 注 3 注 2①～⑥のいずれにも適合し、かつⅡ②また は③に掲げる基準のいずれかに適合すること（Ⅱの 90%） | |||
食費居住 費 | 短期生活食費 | 利用者負担第１段階 | 300 | ||
短期生活食費 | 利用者負担第２段階 | 390 | |||
短期生活食費 | 利用者負担第３段階 | 650 | |||
短期生活食費 | 上記以外の方 | 1,420 | |||
短期生活多床室 | 利用者負担第１段階 | 0 | |||
短期生活多床室 | 利用者負担第 2 段階 | 370 | |||
短期生活多床室 | 利用者負担第 3 段階 | 370 | |||
短期生活多床室 | 上記以外の方 | 370 | |||
短期生活従来型個室 | 利用者負担第 1 段階 | 320 | |||
短期生活従来型個室 | 利用者負担第 2 段階 | 420 | |||
短期生活従来型個室 | 利用者負担第 3 段階 | 820 | |||
短期生活従来型個室 | 上記以外の方 | 1,150 |
２．（２） サービス利用料金（平成 27 年 8 月分～）
項 目 | サービス内容略称 | 単位 | 該当 欄 | 備 考 |
介護報酬単位 | 単独短期入所生活介護 Ⅰ １《従来型個室》 | 620 | ||
単独短期入所生活介護 Ⅰ ２《従来型個室》 | 687 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅰ ３《従来型個室》 | 755 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅰ ４《従来型個室》 | 822 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅰ ５《従来型個室》 | 887 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ １《多床室》 | 640 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ ２《多床室》 | 707 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ ３《多床室》 | 775 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ ４《多床室》 | 842 | |||
単独短期入所生活介護 Ⅱ ５《多床室》 | 907 | |||
予単独短期生活Ⅰ１《従来型個室》 | 461 | |||
予単独短期生活Ⅰ２《従来型個室》 | 572 | |||
予単独短期生活Ⅱ１《多床室》 | 460 | |||
予単独短期生活Ⅱ2《多床室》 | 573 | |||
加算単位 | 短期入所生活介護送迎加算（予防含む） | 184 | ○ | 利用者の自宅から当該施設まで、当該職員が送迎 した場合(片道につき) |
短期生活機能訓練体制加算（予防含む） | 12 | ○ | 機能訓練指導員が配置されていること | |
短期入所生活療養食加算（予防含む） | 23 | 栄養食を提供した場合 | ||
短期生活夜勤職員配置加算 | 13 | 夜勤を行う介護職員・看護職員の数が最低基準を１ 人以上上回っている場合 | ||
短期生活緊急短期入所加算 | 60 | 緊急入所ネットワークより入所依頼を受け受け入れ た場合 | ||
短期入所生活看護体制加算（Ⅰ） | 4 | 常勤の看護師を１名以上配置していること | ||
短期入所生活看護体制加算（Ⅱ） | 8 | ○ | 看護職員を常勤換算方法で入所者数が25 又はその端数ごとに１名以上配置していること及び当該事業所の看護職員により又は、病院・診療所・訪問看護 ステーションの看護職員との連携により、24 時間の 連携体制を確保していること | |
短期生活サービス提供体制強化加算Ⅰイ（予防含む） | 18 | 介護福祉士が 60%以上配置されていること | ||
短期生活サービス提供体制強化加算Ⅰロ（予防含む） | 12 | ○ | 介護福祉士が 50%以上配置されていること | |
短期生活サービス提供体制強化加算Ⅱ（予防含む） | 6 | 3 年以上勤務年数のある者が 30%以上配置されてい る場合 | ||
短期生活短期生活認知症緊急対応加算（予防含む） | 200 | 認知症日常生活自立度がⅢ以上であって、認知症 行動・心理症状が認められ、在宅生活が困難であると医師が判断した者を受け入れた時 | ||
若年性認知症利用者受入加算（予防含む） | 120 | 若年性認知症患者を受け入れ、本人やその家族の 希望を踏まえた介護サービスを提供した場合 |
短期入所生活在宅中重度者受入加算１ | 421 | 訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者 が、夜間看護体制加算を算定している事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合で看護体制加算（Ⅰ）を算 定している場合 | |||
短期入所生活在宅中重度者受入加算２ | 417 | 訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者 が、夜間看護体制加算を算定していない事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合で看護体制加算（Ⅱ）を 算定している場合 | |||
短期入所生活在宅中重度者受入加算３ | 413 | 訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者 が、夜間看護体制加算を算定していない事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合で看護体制加算（Ⅰ） 及び（Ⅱ）をいずれも算定している場合 | |||
短期入所生活在宅中重度者受入加算４ | 425 | 訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者 が、夜間看護体制加算を算定していない事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合で看護体制加算を算定 していない場合 | |||
短期生活緊急短期入所受入加算 | 90 | 利用者・家族等の事情により、緊急に介護を受けることが出来ない者であり居宅サービス計画に位置付 けられていない短期入所を緊急に行った場合 | |||
短期生活長期利用者提供減算 | △30 | ||||
短期生活処遇改善加算Ⅰ | 59/1000 | ○ | 注 1①～⑧ | ||
短期生活処遇改善加算Ⅱ | 33/1000 | 注 2①～⑥のいずれにも適合すること | |||
短期生活処遇改善加算Ⅲ | 90％ | 注 3 注 2①～⑥のいずれにも適合し、かつⅡ②または③に掲げる基準のいずれかに適合すること（Ⅱの 90%） | |||
食費居住費 | 短期生活食費 | 利用者負担第１段階 | 300 | ||
短期生活食費 | 利用者負担第２段階 | 390 | |||
短期生活食費 | 利用者負担第３段階 | 650 | |||
短期生活食費 | 上記以外の方 | 1,420 | |||
短期生活多床室 | 利用者負担第１段階 | 0 | |||
短期生活多床室 | 利用者負担第 2 段階 | 370 | |||
短期生活多床室 | 利用者負担第 3 段階 | 370 | |||
短期生活多床室 | 上記以外の方 | 840 | |||
短期生活従来型個室 | 利用者負担第 1 段階 | 320 | |||
短期生活従来型個室 | 利用者負担第 2 段階 | 420 | |||
短期生活従来型個室 | 利用者負担第 3 段階 | 820 | |||
短期生活従来型個室 | 上記以外の方 | 1,150 | |||
※該当欄について空欄であっても、備考の内容の体制が整えば加算させていただきます。
注 1 短期生活処遇改善加算（Ⅰ）
①介護職員の賃金（退職手当を除く）の改善（以下「賃金改善」という。）に要する費用の見込み額が、介護職員処遇改善加算の算定見込み額を上回る賃金改善に関する計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じていること。
②介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施すること。
③当該事業者において、（1）の賃金改善に関する計画並びに該当計画に係る実施期間及び実施方法その他の介護職員の処遇改善の計画等を記載した介護職員処遇改善計画書を作成し、すべての介護職員に周知し、知事に届け出ること。
④当該事業者において、事業年度ごとに介護職員の処遇改善に関する実績を知事に報告すること。
⑤算定日が属する月の前 12 月間において、労働基準法、労働者災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていないこと。
⑥当該事業者において、労働保険料の納付が適正に行われていること。
⑦次に揚げる基準のいずれかの基準に適合すること。
1）次に揚げる要件のすべてに適合すること。
a 介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件（介護職員の賃金に関するものを含む。）を定めていること。
2）次に揚げる要件のすべてに適合すること。
a 介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保していること。
ｂ a について、すべての介護職員に周知していること。
⑧平成 20 年 10 月から③の届出に日に属する月の前月までに実施した介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するものをを除く）及び当該職員の処遇改善に要した費用をすべての職員に周知していること。
注 2 短期生活処遇改善加算（Ⅱ）
① （１）①から⑥までに掲げる基準に適合すること。
② 次に掲げる基準のいずれかに適合すること。
（一）次に掲げる要件の全てに適合すること。
ａ 介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件（介護職員の賃金に関するものを含む。）を定めていること。
ｂ ａの要件について書面をもって作成し、全ての介護職員に周知していること。
（二）次に掲げる要件の全てに適合すること。
ａ 介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保していること。
ｂ ａについて、全ての介護職員に周知していること。
③ 平成二十年十月から（１）②の届出に日に属する月の前月までに実施した介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するものを除く。）及び当該介護職員の処遇改善に要した費用を全ての職員に周知していること。
※その他 ・上記の他、レクリエーション費用などは自己負担となります。
（２） キャンセル料
入所前にお客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
② 入所日の当日午前８時３０分までにご連絡いただいた場合 無料 |
②入所日の当日午前８時３０分までにご連絡がなかった場合 食事代の１４２０円 |
（３） 利用中の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。
※ 以下の場合に、利用途中でもサービスを中止する場合があります。
・利用者が中途退所を希望した場合
・入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・利用中に体調が悪くなった場合
・他の利用者の生命または健康に重大な影響をあたえる行為があった場合
（４） 支払方法
毎月、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）の終了後の月末に締めて翌月１５日までに請求書をお渡し又は郵送致しますので翌月末日までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、窓口支払い、口座引き落としのいずれかとなります。
６．当施設のサービスの特徴等
運営の目的・方針
目的：可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう、入浴、排泄、食事等の介護その日常生活上の世話、機能訓練を行なうことにより、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的負担の軽減を図ることを目的とする。
方針：1、事業所の介護職員等は利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めるものとする。
2、事業の実施に当たっては、地域や家庭との結びつきを重視し、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者その他の保健、医療又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。
７．緊急時の対応方法
ご利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
８.非常災害対策
・防災時の対応 自動転送システムの設置
・防災設備 有り
・防災訓練 年 ２ 回
・防火責任者 光田 智裕
９．サービス内容に関する相談・苦情
① 当施設ご利用者相談・苦情担当
担当 お客様相談窓口 斧田 歩 電話 ０７８－６５２－８７３１
１０．当社の概要
名称・法人種別 社会福祉法人 神戸千ヶ峰会代表者役職・氏名 理事長 春 井 秀 雄
所在地・電話番号 〒652-0875 神戸市兵庫区浜中町１丁目１６－１８ TEL０７８－６５２－８７３１ FAX０７８－６８２－８７３０ ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ http://www18.ocn.ne.jp/~hana8731/ Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ hanashot@hyper.ocn.ne.jp
定款の目的に定めた事業 1、第一種社会福祉事業
２、第二種社会福祉事業
施設・拠点等 短期入所生活介護 １ヵ所特別養護老人ホーム 2 ヵ所
通所介護 １ヵ所
訪問介護 １ヵ所
在宅介護支援センター １ヵ所
（うち居宅介護支援事業者 １ヵ所）小規模多機能型居宅介護支援 １ヵ所地域包括支援センター １ヵ所
センター内での禁止事項
ご利用者様は、施設内で次の事項を守って下さい。ア．喧嘩、口論、泥酔等他人に迷惑をかけない。
イ．政治活動、宗教、習慣等により、自己の利益のために他人の自由を侵害したり、他人を攻撃したりしない。
ウ．指定した場所以外で火気を使用しない。
エ．故意または無断で、施設もしくは備品に損害を与え、またはこれらを施設外に持ち出さない。
オ．金銭等の施設内への持ち込みはしない、またやむを得ない理由で施設内に金銭等を持ち込んだ際は、事務所もしくはケアスタッフに預ける。
※スタッフに無断で金銭等を施設内に持ち込まれた際、紛失等の責任について当施設は一切責任を持ちませんので御了承下さいますよう宜しくお願い致します。
平成 年 月 日
短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）ご利用にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
住 所 〒６５２－０８７５
兵庫県神戸市兵庫区浜中町１丁目１６－１８事業者 社会福祉法人 神戸千ヶ峰会
浜山高齢者介護支援センター
理事長 春 井 秀 雄 印
説明者 氏名
私は、契約書および本書面により、事業者から短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）についての重要事項の説明を受けました。
利用者 | 住所 | |
氏名 | 印 | |
（代理人） | 住所 | |
氏名 | 印 |
短期入所生活介護(介護予防短期入所生活介護)利用契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画(介護予防居宅サービス計画)に基づき、短期入所生活介護(介護予防短期入所生活介護)等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合
２ 使用にあたっての条件
（1）個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（2）事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等を記録しておくこと。
３ 個人情報の内容（例示）
・ 氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が短期入所生活介護(介護予防短期入所生活介護)を行うために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報
・ 認定調査票（８５項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見
（認定結果通知書）
・ その他の情報
※ 「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
４ 使用する期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日平成 年 月 日
指定短期入所生活介護(介護予防短期入所生活介護)事業者 浜山高齢者介護支援センター様
利用者（または代理人） | 住所 | ||
氏名 | 印 | ||
電話 | |||
署名代筆者 | 住所 | ||
氏名 | 印 | ||
電話 | |||
利用者家族代表 | （利用者との関係 住所 | ） | |
氏名 | 印 | ||
電話 | |||
（利用者との関係 | ） | ||