株式会社NTT ドコモ 御中 本申込書下部記載の「個人情報の取り扱い」に同意のうえ、以下のとおり申し込みます。
電話料金合算サービス申込書
株式会社NTT ドコモ 御中 本申込書下部記載の「個人情報の取り扱い」に同意のうえ、以下のとおり申し込みます。
※ 太枠内記入必須
申込年月日 | 年 月 日 |
合算処理希望日 | 年 月 日 |
本申込書は、お客様が当該サービス等料金について株式会社NTT ドコモ、東日本電信電話株式会社、西日本電信電話株式会社のいずれかの電話料金等へ合算し、NTT ファイナンス株式会社が請求する電話料金等請求書によりお支払をいただく「電話料金合算サービス」をご利用いただくためのNTT ファ イナンス株式会社への申込書です。
◆ 管理責任者情報
※ぷらら新規契約と同時にお申込される場合は管理責任者情報の記載は不要です。
管理責任者用ID ※ | ||||||||||||||
法人名 | フリガナ | 管理責任者印 | ||||||||||||
必須 印 | ||||||||||||||
管理責任者名 | xxxx | xxxx | ||||||||||||
姓 | 名 | |||||||||||||
※ 「 管理責任者用ID 」 は、契約時に弊社よりお客さまへ郵送でご案内している「ぷらら法人会員ご登録内容」に記載しています。
◆ 合算先請求番号情報
合算先請求番号 ※「０００」で始まる番号は合算先請求番号ではございません。 | |||||||||||
※ 左詰め、（－）ハイフンなしで、NTT 東日本・NTT 西日本・NTT ドコモいずれかの電話番号をご記入ください。 NTT 東日本・NTT 西日本の 「xxx電話」 「フレッツ回線」 をご利用の際は「00」で始まる10 桁の番号の場合があります。 | |||||||||||
合算先名義者名 | xxxx | ||||||||||
※合算希望回線の回線名義、もしくはNTT ファイナンスからの請求名義を記載ください。 ※本申込書記載の合算先名義者名がぷららのご契約名義と相違している場合、公的書類や本人性確認書類の提出が必要となります。 | |||||||||||
申込者連絡先電話番号 | ( ) ― | ||||||||||
※日中ご連絡が可能な連絡先（携帯番号等）を記入願います。 | |||||||||||
申込者連絡先が法人の場合は、下記の部署名・担当者名を記載ください。 | |||||||||||
部署名 | 担当者名 | ||||||||||
※ 合算先回線が NTT ファイナンス請求となっていない場合は合算エラーとなります。NTT 東日本・西日本が発行する請求書にはぷらら請求を合算することは出来ません
・本申込において申込者は、別紙の「電話料金合算サービス利用に関する契約条件」に同意するものとします。
・お申込内容の確認の結果、お申込みを承諾できない場合がございますので、予めご了承ください。
・本申込書記載のサービス提供会社を経由して、NTT ファイナンス株式会社へお申込み情報が取り次がれます。
・お申込み内容確認のため、NTT ファイナンス株式会社から直接申込者へ連絡させていただく場合がございます。
・お申込み内容について第三者へ開示することはございません。
E-mail （ xxxxxx@xxxxx.xx.xx ） または FAX （ 00-0000-0000 ）で送付ください。
※ 郵送の場合 ： x000-0000 xxxxxxxxx0-0-0 xxxxxx00 00 x
株式会社NTT ドコモ BUSINESS ぷららサポートセンター
※ 申込書の送付、支払・契約情報の同意について
お支払い頂く方への「お支払意思の確認」、「ご住所の確認」のため、NTT ファイナンスから「電話料金合算サービスの申込受付についてのご案内」
（ハガキ）を、合算先請求番号に登録されている請求書送付先（支払者）のご住所へ送付させていただきます。回線契約者住所、回線契約者名宛てに「申込確認書」の送付はいたしませんので予めご了承ください。
また、本申込書を記入いただくことにより、支払者が回線名義者でない場合は、NTT ファイナンス株式会社が本申込みの確認を行うために、 合算先請求番号に係る、NTT ファイナンス株式会社に債権譲渡された電話料金等の請求に必要な情報を利用することについて、回線契約者から事前の了承を得た上で申込することに同意したものとみなします。
回線契約者が支払者でない場合は、サービス等料金を電話料金等と一緒に支払うことについて請求書送付先（支払者）から事前に了承を得た上で申込することに同意したとみなします。
【お問合せ先】
BUSINESS ぷららサポートセンター（受付時間：平日 午前10:00～午後6:00 土日祝日・年末年始を除く） TEL：固定電話・携帯電話からは 009192－123（通話料無料）
TEL：xxx電話からは 0000-000-000（通話料無料）
TEL：PHS・公衆電話からは 00-0000-0000（通話料お客様負担）
FAX：00-0000-0000 URL：xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx E-Mail：xxxxxx@xxxxx.xx.xx
【個人情報の取り扱いについて】
個人情報に関する責任者及び 個人情報に関する問い合わせ先 | 弊社プライバシーポリシーにて表記 |
利用目的 | お申込みされた方への資料発送、資料到着のご確認、お申込み内容の確認及び当社サービス（関連 サービス含む）のご紹介のための電話ならびに電子メール等でのご連絡のため。 |
収集項目 | お名前、電話番号、メールアドレスをはじめ、お申し込みに必要とされる項目 |
個人情報の提供 | 収集した個人情報を第三者へ提供することはありません。 |
個人情報の委託 | 収集した個人情報を第三者に委託する場合がございます。その場合、当社は個人情報の保護にかかわ る契約を締結することにより個人情報を適切に管理させ漏洩、再提供しないように義務付けます。 |
代理店記入欄 | ※代理店様経由の場合は代理店コードを必ずご記入ください。 | |||||||||
代理店名 （支店・所属部名） | 担当者名 | |||||||||
氏名コード | ||||||||||
代理店コード | 連絡先 | （ ） － | ||||||||
記事欄 | ||||||||||