＊FAXで送信の際、番号をお間違えのないよう、ご確認のうえ送信願います
平成
年
月
日
お申込日
（軽自動車専用）マイカーローン仮審査申込書（ＦＡＸ用）
申込ＦＡＸ番号 ０２５８（３６）４１３６
＊FAXで送信の際、番号をお間違えのないよう、ご確認のうえ送信願います
株式会社 大光銀行 御中
保証委託会社 たいこうカード株式会社 御中
私は、この申込みにあたって別途受領した「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を確認のうえ同意し、署名・捺印します。
印
お名前
１． 私は、真正な事実を記載してxxおよび保証会社に標記ローンの仮審査を申込みます。
２． 私は、仮審査の結果「仮承認」となった場合には、別途正式な申込み、契約が必要となることを承諾し、１か月以内に申込店へ来店します。
３． 私は、銀行または保証会社が申込みの確認、審査および連絡のために、自宅または勤務先もしくは携帯電話に連絡することに同意します。
４． 私は、正式な申込時に、この仮審査申込書に記載した事項と相違、変更または信用状態に変化がある場合や、銀行もしくは保証会社の審査基準により、本申込みを謝絶されても異議を申立てません。
ご希望のお借入金額
万円
年
か月
１．希望する
２．希望しない
資金使途
ボーナス返済併用のご希望
ご希望のお借入期間
５． 私は、「お申込みのローン・金額・借入期間・資金使途」に変更がある場合、銀行所定の書式にて届出るものとし、その際この仮審査申込書における「記入欄２」に該当する項目については記入しませんので、この仮審査申込書の情報を利用することに同意します。
印鑑は返済用預金口座の普通預金届出印をご使用ください。お取引のない方は、シャチハタ印等以外でお取引に使用予定の印鑑をご使用ください。
お申込みされる方がご記入ください | |||||||||
記入欄 １ | ご住所 | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||
〒 － 市 県 ・ 都 区・郡 | |||||||||
お名前 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 性別 | 電 話 | 自 宅 － | － | ||||
携 帯 － | － | ||||||||
印 | 1 男 2 女 | ||||||||
生年月日 | 昭 和 x x | x 月 | 日 | 満年齢 | 歳 | ||||
記入欄 ２ | 免許証番号（12桁） | 第 | 号 | ＊運転免許証を所有している方は必ずご記入ください | |||||
現住所で居住年数が１年未満の | 〒 － | ||||||||
場合、前住所をご記入ください | |||||||||
会社名 | 電 話 番 号 | 所属部課 | |||||||
^お ご勤 | |||||||||
‐ ‐ | 役 職 | ||||||||
ﾌﾘｶﾞﾅ | 資本x | x万円 | 年商 | 百万円 | |||||
職め | |||||||||
業先 | 所在地 〒 － | 設立開業（西暦） | 年 | 従業員数 | 人 | ||||
ˇ | |||||||||
入社年月 | 昭和・平成 | 年 | 月 | ||||||
職業 | 1.個人事業者(自営業者) 2.医師・弁護士・公認会計士・税理士 3.公務員・公的機関 4.会社役員 | 勤 | 続 | ||||||
5.給与所得者 6.パート・アルバイト 7.派遣社員 8.主婦・学生 9.その他（ ） | 営業年数 | 年 | |||||||
業種 | 1.製造業 2.農林水産 3.鉱業 4.建設業 5.電気・ガス・水道 6.運輸・輸送 | 前年の税込年収 | (うち年金収入) | ||||||
7.情報・通信 8.卸売 9.小売 10．飲食・宿泊 11．保険 12．金融・証券 13．不動産 | 万円 ( 万円) | ||||||||
14．警備 15．教育 16．介護 17．医療 18．その他サービス業 19．その他（ ） | 給 与 | 形 態 | |||||||
ご家族 | 1.独身（親と同居） 2.独身（親と別居） 3.配偶者のみ 4.配偶者・子( 人) 5.その他( ) | 1.固定給 | |||||||
お住い | 持 家 | 1.持家（本人所有、共有含む） 2.持家（家族所有） 3.マンション（本人所有、共有含む） 4.マンション（家族所有） | 家族数 （本人含む） | 2.固定給＋歩合給(50％未満) 3.固定給＋歩合給(50％以上) | |||||
賃 貸 | 5.公営・公団 6.一戸建て 7.マンション・アパート | 4.年俸制 | |||||||
社宅・他 | 8.官舎・社宅・寮 9.その他（ ） | 人 | 5.日給・週給 | 9.その他 | |||||
居住年数 | 年 | 当行取引 | 有 ・ 無 | 取引年数 | 年 | 取引項目 | 給振 年金 定期 積立 財形 預り資産公共料金 住宅Ｌ その他Ｌ | 月額家賃(管理費、駐車場込) | |
千円 | |||||||||
＊現在お借入しているローンまたは分割支払いのクレジット等がある場合、ご記入ください。 | |||||||||
お借入内容 | 借入先 | 資金使途 | 借入年月 | 借入金額 | 現在残高 | 年間返済額 | |||
年 月 | 万円 | 万円 | 万円 | ||||||
年 月 | 万円 | 万円 | 万円 | ||||||
年 月 | 万円 | 万円 | 万円 | ||||||
合 計 | 万円 | 万円 | 万円 | ||||||
ご都合の良いご連絡先 | １．ご自宅 ２．勤務先 ３．携帯電話 | お取引希望店 | 支店 | ||||||
＜銀行使用欄＞
取引区分 | １．新規先（世帯取引なし） | 仮審査依頼日 平成 年 | 月 | 日 | 検 印 | 担当印 | 架電または面談日 | 時間 | ||
２．新規先（世帯取引あり） | 架 電または面談日 | 月 日 | ： | |||||||
３．既取引先 | 受付店 店番（ | ） | 支店 | |||||||
＊普通預金のみは新規先 | ||||||||||
L済 H27.05.19 H28.05改正
個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項
第1条（個人情報の収集・保有・利用）
1. 私および連帯保証人（「連帯債務者」を含む。以下「契約者」という。）は、本契約（「本申込」を含む。以下同じ。）を含む、株式会社大光銀行（以下「銀行」という）およびたいこうカード株式会社（以下
「保証会社」という。）との取引の、与信判断および与信後の管理（債権管理業務等を含む）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を銀行および保証会社が保護措置を講じた上で収集・保有・利用することに同意します。
① 所定の申込書等に契約者自身が記載した契約者の氏名、年齢、生年月日、郵便番号、住所、電話番号、Ｅメールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況および本仮審査申込書以外で契約者が銀行または保証会社に届出た事項等の契約者情報
② 本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、ローン商品名、契約額、返済回数、決済口座情報等
２． 契約者は、下記（「個人信用情報機関」登録情報・登録期間一覧表）に定める個人情報（その履歴を含む）が、銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
３． 契約者は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
４． 本項前各項に規定する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ先電話番号は次のとおりです。また、各機関の加盟資格、加盟会員名等の詳細は各機関のホームページをご覧ください。
の契約情報
③ 本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況等
④ 本契約に関する契約者の返済能力（支払途上における返済能力を含む。以下同じ。）を調査するため、契約者が申告した契約者の資産、負債、収入、支出、銀行および保証会社が収集したローンおよびクレジット利用履歴ならびに過去の債務の返済状況等
⑤ 「犯罪収益移転防止法」に基づいて本契約を行う者が契約者に相違無いことを確認するため、契約者が提出または提示した、または銀行および保証会社が債権管理業務に基づき取得した、契約者の運転免許証、パスポート、健康保険被保険者証、印鑑証明書、住民票等に記載された情報
⑥ 本契約を保証履行した場合の、保証履行の事実、保証履行後の残高、保証履行後の月々の返済状況等
⑦ 本契約において契約者からの問合せにより銀行および保証会社が知り得た情報（通話情報を含む）
⑧ 官報や電話帳等一般に公開されている情報
① 銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関
名 称：全国銀行個人信用情報センター［銀行・保証会社加盟］住 所：x000－0000 xxxxxxxxxx0-0-0
電話番号：03－3214－5020
ホームページ：xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxxx 称：株式会社シー・アイ・シー［保証会社加盟］
住 所：x000－0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx00x電話番号：0120－810－414
② 同機関（全国銀行個人信用情報センター・㈱シー・アイ・シー）と提携する個人信用情報機関名 称：株式会社日本信用情報機構［保証会社加盟］
住 所：x000－0000 xxxxxxxxxxxxx00-0
２． 契約者は、銀行および保証会社が前項により収集した個人情報および銀行が知り得た契約者の情報および保証会社が知り得た契約者の情報について、前項の業務に必要な範囲内で銀行と保証会社相互に情報交換が行われることに同意します。また、契約者は、この情報交換について、保証会社が銀行に対し保証履行した場合にその履行日以降も行われることに同意します。
ただし、本件情報交換に係る情報には、第3条に記載する個人信用情報機関から取得した情報は含まないものとします。
電話番号：0120－441－481
※㈱シー・アイ・シーと提携する個人信用情報機関の加盟会員により利用される個人情報は「債務の支払を延滞した事実」となります。
③ 全国銀行個人信用情報センター、㈱シー・アイ・シー、㈱日本信用情報機構は相互に提携する個人信用情報機関です。
第2条（個人情報の利用）
５． 銀行および保証会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
１． 契約者は、銀行が契約者の個人情報を、下記の業務において、下記の利用目的の達成に必要な範囲内で利用することに同意します。
（１）業務内容
① 預金業務、融資業務、為替業務、両替業務、外為業務およびこれらに付随する業務
② 投資信託販売業務、証券仲介業務、保険販売業務、信託業務等法律により銀行が営むことができる
第４条（個人情報の開示・訂正・削除）
１． 契約者は、銀行および保証会社ならびに第３条に記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、契約者自身の個人情報を開示するよう請求することができるものとします。
業務およびこれらに付随する業務
③ その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む。）
（２）利用目的
銀行および銀行の関連会社や提携会社の金融商品・サービスに関し下記利用目的で利用いたします。なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービス等の受付
② 各種金融商品・サービス等をご提供するための必要な情報登録
① 銀行および保証会社に開示を求める場合には、第７条記載の窓口に連絡してください。開示請求手続き
（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、銀行および保証会社のインターネットホームページによってもお知らせしております。
② 個人信用情報機関に登録されている情報の開示を求める場合には、第３条記載の各機関に連絡してください（銀行および保証会社ではできません。）。
２． 万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、銀行および保証会社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第５条（本同意条項に不同意の場合）
③ ご本人の確認や金融商品・サービスをご利用いただくための資格等の確認
④ 各種金融商品・サービス等における期日管理等、継続的なお取引の管理
⑤ 融資の審査や継続的なご利用等に際しての判断
⑥ 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断
⑦ 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲での第三者への提供
１． 銀行および保証会社は、契約者が本契約の必要な記載事項（契約書面で契約者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および、第１条から第10条の内容の全部又は一部を承認できない場合本契約をお断りすることがあります。
２． 保証会社は契約者が第２条第２項の利用目的に同意しない場合でも、これを理由に本契約をお断りすることはありません。
⑧ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行 第６条（個人情報の利用中止の申出）
⑨ お客さまニーズの把握や金融商品・サービスの研究や開発
⑩ ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関するご提案・ご連絡
⑪ 提携会社等の商品やサービスのご提案
⑫ お取引の解約やお取引解約後の事後管理
⑬ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため
⑭ その他、契約者とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお、銀行法施行規則第13条６の６等の規定に基づき、銀行は、個人信用情報機関から提供を受けた
１． 銀行は、第2条第1項の⑩、⑪に規定している利用目的のうち、銀行の宣伝物・印刷物の送付等の営業案内および提携先の宣伝物・印刷物の銀行発送物への同封等による送付については、契約者から個人情報の利用の中止の申出があったときは、遅滞なくそれ以降の当該目的での利用を中止する措置をとります。
２． 保証会社は、第2条第2項による同意を得た範囲内で当該情報を利用している場合であっても、契約者からの利用中止の申出により、それ以降、利用を中止する措置をとります。なお、利用中止の申出は、第７条記載の保証会社窓口までお願いします。
契約者の借入返済能力に関する情報については、返済能力の調査以外の目的のためには利用もしくは第三者提供いたしません。同様に、銀行法施行規則第13条６の７等の規定に基づき、銀行は、業務を行う際に知り得た契約者に関する人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別な非公開情報は、適切な業務運営その他必要と認められる目的以外には利用もしくは第三者提供いたしません。
２． 契約者は、保証会社が下記の目的のために、第１条第１項で取得した個人情報を利用することに同意します。
① 信用保証事業およびクレジット事業における取扱商品（サービス）の勧誘と販売
② 信用保証事業およびクレジット事業における市場調査・商品開発・同研究
③ 保証業務およびクレジット業務における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内
第３条（個人信用情報機関への登録・利用等）
第７条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
契約者の個人情報の開示・訂正・削除等に関するお問合せは、下記の窓口までお願いします。
【銀 行へのお問合せ】
本契約取扱大光銀行の本・支店
【保証会社へのお問合せ】たいこうカード株式会社
〒940-0061
xxxxxxxxx0xx0xx0電話番号 ０２５８－３３－５８５８
第８条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第３条に基づき、当該契約の不
１． 契約者は、銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払い能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）および同機関と提携する個人信用情報機関に契約者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、銀行および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし銀行法施行規則第13条の6の6等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
成立理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第９条（条項の変更）
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
第１０条（合意管轄裁判所）
契約者と銀行または保証会社との間で、個人情報について訴訟の必要が生じた場合は、訴訟額の多少にかかわらず、銀行または保証会社の本支店を管轄する裁判所を管轄裁判所といたします。
「個人信用情報機関」登録情報・登録期間一覧表
個人信用情報機関名 | 登録情報 | 登録期間 | |
全国銀行個人信用情報センター | 氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 | |
借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済（保証履行）、 強制回収手続、解約、完済等の事実を含む） | 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を 超えない期間 | ||
銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその申込みの内容等 | 当該利用日から1年を超えない期間 | ||
不渡情報 | 第１回不渡は不渡発生日から６ヶ月を超えない期間、取引停止処分は取引停 止処分日から５年を超えない期間 | ||
官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から10年を超えない期間 | ||
登録情報に関する苦情を受け調査中である旨 | 当該調査中の期間 | ||
本人確認資料の紛失、盗難等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から５年を超えない期間 | ||
㈱シー・アイ・シー | 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定する ための情報等 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 | |
契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報および利用残高、支払 日、完済日等本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中および契約終了後5年以内 | ||
債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中および契約終了後5年間 | ||
保証会社が加盟する個人信用情報機関に照会した日および本契約にかかるその申込みの内容等の事実 | 照会した日から６ヶ月間 | ||