Contract

「xx都市ガス 北陸電力 都市ガス・でんきまとめ割」 申込書

当社ホームページ上のサービス規約をよくお読みいただき、お申込みください。

お申込者情報

■本申込書に関する内容について、xx都市ガスまたは北陸電力から連絡する場合があります。

■「ほくリンク」入会手続きおよび北陸電力が指定する電気料金メニューへの

変更手続きが完了していない場合は、本サービスが適用されません。

該当するものに☑をつけていただき、記入漏れのないようお願いいたします

xxx(記入日) 年 月 日

ふりがな		電話番号 （自宅） （携帯）	－ － － －
氏 名	印
住 所	〒 － ※マンション・アパート名、部屋番号まで必ずご記入ください

xx都市ガスご契約情報

ふりがな

電話番号 （自宅） （携帯）

□申込者と同じ － － － －

ご契約名義

□申込者と同じ

ご使用場所

〒 － □申込者と同じ パート名、部屋番号まで必ずご記入ください

現在の お支払い方法

□ 口座振替 □ クレジットカード □ 上記の手続き中

お申込者との関係 （申込者から見て）

□本人 □夫 □妻 □子 □親 □孫 □祖父母 □兄弟姉妹

□同意あり ※ご本人さま以外の場合は、xx都市ガスご契約者が同意の上、ご記入をお願いいたします。

お客さま番号

北陸電力ご契約情報

ふりがな

電話番号 （自宅） （携帯）

□申込者と同じ － － － －

ご契約名義

□申込者と同じ

ご使用場所

〒 － □申込者と同じ ※マンション・アパート名、部屋番号まで必ずご記入ください

お申込者との関係

□本人 □夫 □妻 □子 □親 □孫 □祖父母 □兄弟姉妹

（申込者から見て）

□同意あり ※ご本人さま以外の場合は、北陸電力ご契約者が同意の上、ご記入をお願いいたします。

北陸電力お客さま番号

－

－

ほくリンク会員

□ 加入済み □ 加入手続き中 □これから加入（加入することが必須です）

□ 節電とくとく電灯（契約中） □ 節電とくとく電灯（加入手続き中）

□ 従量電灯ネクスト（契約中） □ 従量電灯ネクスト（加入手続き中）

ご契約電気料金メニュー

□ 使っておとくライト（契約中） □ 使っておとくライト（加入手続き中） 従量電灯ＢまたはＣをご契約のお客さまへ 従量電灯ＢまたはＣは「都市ガス・でんきまとめ割」の対象メニューではございません。上記メニューに変更することで、本サービス にご加入いただけます。 お申込み方法については、北陸電力ホームページでご確認の上、ほくリンクからお申込みください。

北陸電力確認欄

本サービスの適用にあたり、北陸電力の「低圧特別約款(基本契約要綱)以外の供給条件」＊に同意すること ＊xx都市ガスが実施する、電気料金等をその他の料金等とあわせて申し受けるサービスを適用する場合の電気料金等の支払いに関する事項を規定した約款

□同意済み

当社記入欄

管理番号

案内郵送

割引登録

継続確認

フラグ入力

台帳登録

受 付

申込シーン

□販売会 □保安調査 □郵送 □訪問 □電力紹介（ ） □その他（ ）