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入居申込書 (個人用)
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お問合せTEL
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賃貸借申込内容 | 契約/入居 | 入居予定日 | 西暦 年 月 日 | 契約予定日 | 西暦 年 月 日 | 前家賃 （予定） | 月分まで 受領予定 | 入居者 | ||||||||||
物件所在地 | フリガナ | 入居される方 | 1. 申込者のみ 2. 申込者および家族 3. 家族(申込者以外) 4.その他( ) | |||||||||||||||
家賃 | 円 | |||||||||||||||||
〒 | 氏名 | |||||||||||||||||
管理費 共益費 | 円 | |||||||||||||||||
性別 | 男 ・ 女 | 男 ・ 女 | 男 ・ 女 | |||||||||||||||
物件名 | フリガナ | 号室 | 間取り ・ m2数 | 駐車料金 | 円 | 続柄 | ||||||||||||
( ) R・K・DK・LDK | ||||||||||||||||||
生年月日 （西暦） | ||||||||||||||||||
（ ）m 2 | その他費用 ( ) | 円 | ||||||||||||||||
敷金 | （ ヶ月） 円 | 退去償却 （解約引き） | 円 | 礼金 （ | ヶ月） 円 | 携帯電話 番号 | ||||||||||||
月額合計 | 円/月 | |||||||||||||||||
家賃取付サービス | □室内照明（ 畳用・ 台） □玄関用照明 □ガスコンロ □利用しない | （ ） | 円 | 年収(税込) | 万 円 | 万 円 | 万 円 | |||||||||||
勤務先名 /学校名 および連絡先 | ||||||||||||||||||
申込者 ・賃借人 | 現住所 | フリガナ | ||||||||||||||||
〒 | ||||||||||||||||||
備考欄 | ||||||||||||||||||
氏名 | フリガナ | 性別 | 電話 | 固定 | - - | |||||||||||||
※現職の勤続年数が6ヶ月以内の場合は備考欄に前職の社名・所在地・勤続年数をまた派遣社員の方は派遣先をご記入ください。 | ||||||||||||||||||
男 ・ 女 | ||||||||||||||||||
携帯 | - - | |||||||||||||||||
生年月日 | 西暦 年 月 日 （ ）歳 | 運転免許証番号 | ||||||||||||||||
家族構成 | 1.独身 2.独身(子供あり) 3.配偶者あり 4.単身(既婚) 5.その他( ) | |||||||||||||||||
現在の家賃 | 万円 /月 | ご返済額 | 万円 /月 | 居住年数 | 年 | |||||||||||||
現 住居 | 種類 | 1.賃貸 2.家族所有 3.社宅/寮 4.公営住宅 5.自己所有 6.その他 | ||||||||||||||||
ヶ月 | ||||||||||||||||||
連帯保証人 | 1.親 2.兄弟 3.親族 4.配偶者 5.友人/知人 6.保証会社 7.その他 | メールアドレス | ||||||||||||||||
転居理由 | 1.結婚 2.独立 3.就職/入学 4.転勤 5.転職 6.通勤時間 7.手狭 8.家賃が高い 9.環境 10.その他（ ） | |||||||||||||||||
職種 | 1.正社員 2.契約/派遣社員 3.公務員 4.自営業 5.パート/アルバイト 6.学生 7.年金が主な収入 8.生活保護受給 9.無職 10.その他（ ） | |||||||||||||||||
仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください ご担当者印又はサイン 店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。 | ||||||||||||||||||
業種 | 1.金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関連 6.広告 7.小売/サービス 8.陸運 9.教育 10.医療機関 11.その他（ ） | |||||||||||||||||
勤務先 派遣元 | 名称 | フリガナ | 給料日 | 電話 | - - | |||||||||||||
日 | 年収(税込) | 万円 | 月収(税込) | 万円 | ||||||||||||||
従業員数 | 1.10人未満 2.50人未満 3.300人未満 4.300人以上 | |||||||||||||||||
住所 | フリガナ | 具体的な業務内容 | 部署 | 勤続年 数 | 年 | |||||||||||||
〒 | ||||||||||||||||||
役職 | ヶ月 | |||||||||||||||||
□緊急連絡先 | □連帯保証人 | 現住所 | フリガナ | 西暦 年 月 日 （ ）歳 | ||||||||||||||
〒 | 管理会社 フジミハウジング株式会社担当店は送付状参照 ご担当者印又はサイン | |||||||||||||||||
氏名 | フリガナ | 性別 | 続柄 | 電話 | 固定 | - - | ||||||||||||
男 ・ 女 | ||||||||||||||||||
携帯 | - - | |||||||||||||||||
勤務先 | 名称 | 勤務先電話 | - - | |||||||||||||||
住所 | 〒 | 内線又は部署 | 年収(税込) | 万円 | ||||||||||||||
具体的な業務内容 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | 現住居 | 持家 ・ 賃貸 ・ その他( ) | 現住居の居住年数 | 年 | ||||||||||||
家賃等決済サービス契約 申込書・同意書
P02
0000-000-000 0000-000-00 3
申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号
■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア
（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）
②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況
③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報
➃運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
１．当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため
②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため
③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため
➃本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Webサービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため
⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため
⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため
⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため
⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため
⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため
⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
１．当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
➃国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
２．申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証
■ お申込にあたって
人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
項 目 会社名 | 株式会社シー・アイ・シー |
①本契約に係る申込をした事実 | 当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年間 |
２．申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
３．加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx00xお問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
４．提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0お問合せ先：00-0000-0000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
●株式会社日本信用情報機構
x000-0000 xxxxxxxxxxxx00x00x 住友不動産xxビル5号館お問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
５．当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等
第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）
１．申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
２．申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
１．当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
２．開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。
第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）
申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
１．当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
２．当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口電話番号：0000-000-000
※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
Pi-C2112.03
申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。
保険会社へ記入内容を提供することについて | 別紙申込書に記載されている申込者の個人情報を、保険商品、各種サービスの案内のため、全xx少額短期保険株式会社および取扱代理店に提供することがあることについて同意します。また、現在、前記保険会社の保険商品の申込みを検討しており、保険の申込みおよび契約手続のため、前記保険会社および取扱代理店に同個人情報を提供することを 依頼します • 依頼しません | ||
ご記入日（西暦） | 2 0 年 月 日 | 申込者署名欄 （ご本人直筆で署名ください） | ※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。 |
Ag-A2201PT-ZK-AH4
家賃等債務決済保証サービスに関するご説明
（家賃債務保証業者登録規程 第 17 条及び第 18 条の規定による説明）
株式会社オリコフォレントインシュアの家賃等債務決済保証サービスをご利用にあたり、以下の内容をよくお読みになり、同意のうえ、ご契約をお願いします。
1. 保証会社の申込について
家賃債務保証を行う保証会社は、次の通りです。保証会社は、賃借人様がお支払いを遅延した場合、賃借人様に 代わってお支払を行います。保証会社がお支払したときには、後日賃借人様に対してご請求させていただきます。
保証会社： 株式会社オリコフォレントインシュア住 所： xxxxxxx 0- 0- 00
問合せ先： 0570- 030-123
登録番号： 国土交通大臣 (１) 第 1 号 ( 登録日：2017 年 12 月 21 日）
2. 保証範囲及び内容について
①月額賃料など（保証委託契約書表面記載の月額合計金額）
②変動費
③更新費用
④付帯費用
⑤原状回復費用
⑥賃貸借契約解除後から明渡までの間の賃料相当損害金
⑦明渡訴訟その他法的手続きに係る費用
⑧早期解約違約金
⑨保証上限額は月額賃料（共益費、管理費等は含まない）の 48 ヶ月が最大になります。
※弊社家賃保証サービスをご利用頂いている不動産管理会社様によっては、含まれない項目がございます。予めご了承下さい。
3. 保証委託料について
詳しくはご契約いただくご契約書をご確認ください。なお保証委託料は、その支払後、中途において解約になった場合にも返金は行いません。
4. 保証期間について
保証期間は、保証委託契約締結日から賃貸物件の明渡までとなります。
5. 求償権および求償する金額について
保証会社が賃借人様に代わってお支払した場合、保証会社から賃借人様に対して求償権が発生します。この求償権に基づいて、保証会社が賃借人様に対してご請求を行います。賃借人様に対してご請求する金額は、上記 (２)の範囲で保証会社がお支払した額及び遅延損害金（年 14.6%）となります。
Ii-A1811.0３
株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
申込日20 年 月 日
202008
（ベーシック）
全xx少短専用
申込書 Ｂ
(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
管理会社記入欄 | 提携先 管理会社 | 支 店 フジミハウジング株式会社 営業所名 | 担当者 | ||
契約予定日 | 月 日 賃料等合計額/月 | 円 | 前家賃 | 月分まで受領予定 |
＜お申込みにあたって＞
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する
個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・また、申込者は別紙｢入居申込書｣記載の物件情報、申込者等の情報が当社の提携会社である全xx少額短期保険株式会社及び同社が保険の引受を代理代行する保険会社に提供され、損害保険商品のご案内のために、
また保険の申込みがあった場合にはその審査、引受、履行及び管理を目的として利用することについて、予め同意するものとします。
※ 当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。
※ 契約後のカードの退会はできません。
▽ご署名をお願いします。
裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ずご確認ください。
別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、 上記の内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。
エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０からのフリーダイヤルで発信します。）
申込人記入欄
※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みが無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。
申込者本人署名欄 | |
すみかえ応援クレジット（初期費用決済サービス）の利用希望 （ あり ・ なし ） ・スマホから簡単決済、家賃と同じ口座から後からお支払いできます。エポスカードのご入会でポイントが貯まります ・支払い方法は1回払い.分割（2～24回払い） 分割払いには手数料（実質年率13.2％）がかかります。また所定の審査がございます | |
※お申込みの商品種別に○印をつけてください
Ｂ２ (ベーシック２）
【１０２】
商品種別月次払い
↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです
▽メモ・通信欄
MBZK 2008
立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第1 条（ 個人情報の収集・保有・利用）
[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるときは、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連 帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情 報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意します。 (1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝 物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx）によってお知らせ しています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の目的に 限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1. 丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭ Ｓ）を利用して連絡することがあること。2. 支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。
第2 条（ 個人信用情報機関への登録・利用）
[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項目 会社名 | （株）シー・アイ・シー | （株）日本信用情報機構 |
(1)本契約に係る申込みをした事実 | 丙が当該個人情報機関に照会した日から６ヶ月間 | 丙が当該個人情報機関に照会した日より６ヶ月を超えない期間 |
(2)本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から１年以内) |
(3)債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後５年間 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 |
[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構
第3 条（ 個人情報の提供）
[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、
（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
第4 条（ 個人情報の開示・訂正・削除）
[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第5 条（ 本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第6 条（ 利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。
第7 条（ 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。エポスカスタマーセンター 〒100-0000xxxxxxxxx0xx00x00x XXX 00-0000-0000
※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長
第8 条（ 本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）
[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
株式会社エポスカード
MBZK 2008
入居サポートシート
▼お客様記入欄
ご入居者様向けのサポートの一環として、ライフライン アドバイザー サービスを実施しております。当社提携先の「ライフラインアドバイザー（株式会社Patch）」よりご連絡させていただきます。
※ご署名をもって《個人情報に関するご通知事項》に同意いただいたものとさせていただきます。つきましては下記へご記入をお願いいたします。
入居予定日 | 月 日 | ←決まっていない場合は目安の日にちを記入 | |
契約者様名 | フリガナ | ||
入居者様名 (契約者様と異なる場合) | フリガナ | ||
連絡先 電話番号 | － － | □契約者様 □入居者様 | |
▼店舗担当者記入欄※必ず各項目にチェックを入れて下さい
新・住所 (お引越し先) | 〒 | - 都・道 府・県 | 市・区 | |
物件名 | 部屋番号 | 号室 | ||
□ 新築 | □ 戸建 | |||
管理会社 | □ 自社管理物件 □ 他社管理物件 (会社名： | ) | ||
電気 | □ 個別契約 □ 専用電力 (業者名： | □ オール電化 連絡先： | ) | |
ガス | □ 都市ガス □ プロパンガス (業者名： | □ オール電化 連絡先： | □ 案内不要 ) | |
水道 | □ 個別契約 | □ 開栓連絡不要 | ||
インターネット | □ 個別契約 | □ 無料ネット | ||
その他連絡欄 | □ ウォーターサーバー案内不要 | |||
▼店舗情報
担当店舗 | フジミハウジング株式会社 高円寺店・下北沢店・吉祥寺店 | 店舗コード | 1040 | |||
担当者 | ||||||
【店舗様用連絡先】 | ||||||
ライフラインアドバイザー FAX 00-0000-0000 | ||||||