Contract
（約款の目的） |
第１条 |
介護老人保健施設アヴニール（以下「当施設」という）は、要介護状態と認定 |
された利用者（以下単に「利用者」という）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、 |
利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすると |
ともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保険施設サービス |
を提供し、一方利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という）は、当 |
施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、 |
本約款の目的とします。 |
（適用期間） |
第２条 |
１.本約款は利用者が介護老人保健施設入所同意書を当施設に提出したとき |
から効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合には、新たに同意書を得 |
ることとします。 |
２.利用者は、前項に定める条項の他、本約款・別紙１及び２の改定が行われない |
限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができる |
ものとします。 |
（利用者からの解除） |
第３条 |
利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表示をすることにより、本約款 |
に基づく入所利用を解除・終了することができます。 |
（当施設からの解除） |
第４条 |
当施設は利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所 |
利用を解除・終了することができます。 |
🕔利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合 |
②当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して |
居宅において生活ができると判断された場合 |
③利用者の病状・心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保険施設 |
サービスの提供を超えると判断された場合 |
④利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その |
支払いを督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合 |
⑤利用者が当施設・当施設の職員又は他の入所者等に対して利用継続が困難 |
となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合 |
⑥天災・災害、施設・設備の故障その他やむ得ない理由により、当施設を利用 |
させることができない場合 |
（利用料金） |
第５条 |
１.利用者及び扶養者は、連帯して当施設に対し、本約款に基づく介護保険施設 |
サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの |
合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計 |
額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動が |
あった場合、上記利用料金を変更することがあります。 |
２.当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金合計額の |
請求書及び明細書を、毎月５日頃までに送付し、利用者及び扶養者は、連帯して |
当施設に対し当該合計額を、その月の２８日（土日祝日の場合は翌営❹日） |
に預金口座より引き落としします。 |
３.当施設は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたとき |
は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対して、領収書を送付します。 |
（記録） |
第６条 |
１.当施設は、利用者の介護保険施設サービスの提供に関する記録を作成し、 |
その記録を利用終了後２年間は保管します。 |
２.当施設は、利用者が前項の記録の閲覧・謄写を求めた場合には、原則として |
これに応じます。但し扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます）に対しては、 |
利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。 |
（身体の拘束） |
第７条 |
当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れ |
がある等緊急やむ得ない場合には、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束 |
その他、利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設 |
の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむ得 |
なかった理由を診療録に記載することとします。 |
（秘密の保持） |
第８条 |
当施設とその職員は、❹務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関 |
する情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての |
情報提供については、当施設は、利用者及び扶養者から利用同意書の同意 |
を得た上で行うこととします。 |
🕔介護保険サービスの利用のための市町村・居宅介護支援事❹者（地域包括 |
支援センター［介護予防支援事❹所］）その他の介護保険事❹者等への情報 |
提供あるいは適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。 |
②介護保険サービスの質の向上のための学会・研究会等での事例研究発表等。 |
なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守 |
します。 |
③前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の扱いとします。 |
（緊急時の対応） |
第９条 |
１.当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める |
場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。 |
２.当施設は、利用者に対し、当施設における介護保険施設サービスでの対応が |
困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的 |
機関を紹介します。 |
３.前２項の他、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、 |
利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。 |
（要望又は苦情等の申出） |
第１０条 |
利用者及び扶養者は、当施設の提供する介護保険サービスに対しての要望又は |
苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は備付けの用紙、 |
管理者宛の文書で所定の場所に設置する『ご意見箱』に投函して申し出ることが |
できます。 |
（賠償責任） |
第１１条 |
１.介護保険施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰するべき理由によって |
利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して損害を賠償するもの |
とします。 |
２.利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び |
扶養者は、連帯して当施設に対してその損害を賠償するものとします。 |
（利用約款に定めない事項） |
第１２条 |
この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところ |
により、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。 |
<別紙１>
介護老人保健施設サービスについて
◇介護保険証の確認 |
説明を行うにあたり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。 |
◇ケアサービス |
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていた |
だける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画 |
は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際 |
ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については、同意 |
をいただくようになります。 |
医 療：介護老人保健施設は、入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
介 護：施設サービス計画に基づいて実施します。
機能訓練：原則として、機能訓練室にて行いますが、施設内での全ての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
◇生活サービス |
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に |
利用者の立場に立って運営しています。 |
療養室：個室 | ＊個室の利用には、別途料金をいただきます。 |
４人部屋 | |
食 事：朝食 | ７時３０分 | ～ | ８時００分 |
昼食 | １２時００分 | ～ | １２時３０分 |
夕食 | １８時００分 | ～ | １８時３０分 |
＊食事は原則として食堂でおとりいただきます。
入 浴：週に最低２回。但し、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
◇他機関・施設との連携 |
協力医療機関への受診：当施設では、病院・診療所や歯科診療所に協力をいた |
だいていますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願い |
するようにしています。 |
当施設での対応が困難だったり、専門的な対応が必要になった場合には、責任 |
をもって他の機関を紹介しますので、ご安心下さい。 |
◇緊急時の連絡先 |
緊急の場合には、『同意書』にご記入いただいた連絡先に連絡します。 |
尚、当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので |
お気軽にご相談ください。 |
電話 ０４－２９３４－６９１０ 担当支援相談員 | xx xx |
xx xx |
また、ご要望・苦情等も、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに |
対応いたします。その他、受付前に備え付けられた『ご意見箱』をご利用ください。 |
尚、内容によっては、市役所及び国民健康保険団体連合会と連絡をとり、 |
解決に努めさせて頂きます。 |
入間市役所 ０４－２９６４－１１１１ |
埼玉県国民健康保険団体連合会 ０４８－８２４－２５３７ 介護保険課 |
０４８－８２４－２５６８ 苦情相談専用 |
<別紙２>
介護老人保健施設アヴニールのご案内 |
（令和3年10月１日現在） |
１.施設の概要 |
（1）施設の名称等 |
・施設名 |
・開設年月日 |
・所在地 |
・電話番号 |
・ファックス番号 |
・管理者 |
・介護保険指定番号 |
介護老人保健施設アヴニール |
平成９年８月２９日 |
埼玉県入間市大字xxx１０８２－１ |
０４－２９３４－６９１０ |
０４－２９３４－６９１５ |
xx xx |
介護老人保健施設（１１５２８８００２９ 号） |
（2）介護老人保健施設の目的と運営方針 |
【目的】 |
介護老人保健施設は、看護・医学的管理の下での介護や機能訓練、その他 |
必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保険施設サービスを提供する |
ことで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く |
家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。 |
さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整などの退所時の支援も行いま |
すので、安心して退所いただけます。 |
【介護老人保健施設アヴニールの運営方針】 |
介護老人保健施設アヴニールの地域に有する公共性・公益性の重要な役割 |
を踏まえて、施設利用者及びご家族に安心・満足・可能性の追求のケアを |
提供することを運営の基本方針とする。具体的には、下記の事項を |
職員全員一致で具現化するように全力で取り組む。 |
１.利用者処遇 |
＊家庭的な雰囲気で優しさをもって利用者の生活全般に配慮を図る。 |
＊利用者の健康回復には、各職種の有する技能をもって全力で対応 |
するとともに、入浴・食事・排泄等に細心の注意を図る。 |
＊利用者の尊厳と人格に添った、真に生きがいのある療養生活の確保に |
努める。 |
＊利用者の家族との連絡を密にとり、現状を把握していただくとともに、相互の |
理解を深める。 |
２.職員処遇 |
＊職員は、常にサービスの評価の主体である利用者のことを念頭に置き、 |
自らの職務遂行能力の向上に努め、施設はこれを支援し研修の機会 |
を確保する。 |
３.地域との交流 |
＊市町村との連携に努め、ボランティアの受け入れに積極的であるとともに |
地域の高齢者及びその家族を含めたコミュニティ形成をめざす。 |
（3）施設の職員体制 |
・医師 常勤 １ |
・看護職員及び介護職員 |
常勤換算にて３３人以上を配置し、２４人以上の常勤職員を含むものとする。 |
看護職員と介護職員は、おおよそ２：５の割合で配置するものとする。 |
通所リハビリテーション専属の職員は、看護職員１人を含む常勤換算４人 |
以上とする。 |
夜間勤務体制は、看護職員１人、介護職員３人とする。 |
・理学療法士及び作❹療養士 常勤換算 ５．１以上 |
・栄養士 常勤 １ |
・支援相談員 常勤 ３ |
・介護支援専門員 常勤 １以上 |
・事務職員 常勤 ３ |
非常勤 ２ |
・その他 必要に応じて配置 |
（４）入所定員等 |
・定員 ８６名（うち認知症専門棟 ３９名） |
・療養室 個室 １４室 ４人室 １８室 |
２.サービス内容 |
🕔施設サービス計画の立案 |
②食事 |
③入浴（一般浴槽のほか、入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応） |
④医学的管理・看護 |
⑤介護（退所時の支援も行います） |
⑥機能訓練（リハビリテーション・レクリエーション） |
⑦相談援助サービス |
⑧行政手続代行 |
⑨その他 |
＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金 |
をいただくものもありますので、具体的にご相談下さい。 |
３.利用料金 |
（1）基本料金 |
１.施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって |
料金が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です） |
<従来型個室> <多床室> |
要介護１ 714円 788円 |
要介護２ 759円 836円 |
要介護３ 821円 898円 |
要介護４ 874円 949円 |
要介護５ 925円 1,003円 |
＊初期加算 | ３０円/日 |
＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅰ） ３４円/日 | |
＊療養食加算 | （１日につき3回を限度） 6円/回 |
＊安全対策体制加算 20円/回 | |
＊科学的介護推進体制加算（Ⅱ） 6０円/月 | |
＊自立支援促進加算 300円/月 | |
＊リハビリテーションマネジメント計画情報加算 33円/月 | |
＊再入所時栄養連携加算 2００円/月 | |
＊外泊時費用加算 ３６２円/日 | |
＊在宅サービスを利用した時の費用（外泊時） 800円/日 | |
＊経口移行加算 ２８円/日 | |
＊経口維持加算（Ⅰ) ４００円/月 | |
＊短期集中リハビリテーション実施加算 ２４０円/日 | |
＊認知症ケア加算 ７６円/日 | |
＊認知症短期集中リハビリテーション実施加算 ２４０円/日 | |
＊かかりつけ医連携薬剤調整加算 (Ⅰ）100円/回（Ⅱ）240円/回(Ⅲ）100円/回 | |
＊褥瘡マネジメント加算 （Ⅰ）3円/月 （Ⅱ）13円/月 | |
＊排せつ支援加算 （Ⅰ）10円/月 （Ⅱ）15円/月 （Ⅲ）20円/月 | |
＊試行的退所時指導加算 ４００円/回 | |
＊ターミナルケア加算 死亡日４5日前～３1日前 8０円/日 | |
死亡日30日前～4日前 １６０円/日 | |
死亡日前々日、前日 ８2０円/日 | |
死亡日 １，650円/日 | |
＊所定疾患施設療養費（Ⅰ） ２３９円/日 | |
＊ | 〃 （Ⅱ） ４８０円/日 |
＊入所前後訪問指導加算（Ⅰ） ４５０円/回 | |
＊ | 〃 （Ⅱ） ４８０円/回 |
＊緊急時治療管理加算 ５１８円/日 | |
＊退所時情報提供加算 ５００円/回 | |
＊サービス提供体制強化加算（Ⅲ） 6円/日 | |
＊夜勤職員配置加算 ２４円/日 | |
《介護保険負担割合証2割の場合は2倍加算されます》 |
《介護保険負担割合証３割の場合は３倍加算されます》 |
【介護職員処遇改善加算（Ⅰ）39/1000と特定処遇改善加算（Ⅱ）１7/1000乗じます】 |
【入間市地域区分27/1000乗じます】 |
食費 おやつ代 | １日あたり | １２０円 |
居住費 | １日あたり | ５３０円 |
（２）その他の料金 | |
🕔特別室利用料（１日あたり） | |
・個室 | ３，３００円（ただし、認知症専門棟は除きます） |
１日あたり | 朝食 | ４４０円 |
昼食 | ６００円 | |
夕食 | ６００円 |
②その他（日用消耗品・教養娯楽費等）は、別途資料をご覧ください。
（３）支払方法 |
・毎月５日頃までに、前月分の請求書を発行します。お支払いいただきますと |
領収書を発行致します。 |
４．協力医療機関等 |
当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。 |
・協力医療機関 | |
🕔名称 | xx病院 |
住所 | 入間市xx１－１３－３ |
②名称 | xx病院 |
住所 | 入間市xx２４１７ |
・協力歯科医療機関 | |
名称 | xx歯科医院 |
住所 | 入間市大字xxx１０８５－３ |
５．施設利用にあたっての留意事項 |
・面会は定められた時間内にお願いします。 |
・外出、外泊される方は事前にお申し出ください。 |
・所持品、備品等の持込みにつきましては、ご本人又はご家族の管理とさせて |
いただきます。 |
・金銭、貴重品の持ち込みにつきましては紛失・破損等の際、施設では責任を |
負いかねます。 |
・外泊時等の施設外での受診は緊急時を除いて原則できません。 |
・ペットの持ち込みにつきましては施設にご相談下さい。 |
６．非常災害対策 |
・防災設備 |
消火栓、スプリンクラー、自動火災報知装置、非常通報装置 |
非常警報装置、避難器具（すべり台）、誘導灯及び誘導標識 |
防火用水、非常電源 |
・防災訓練 年２回
７．禁止事項 |
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の |
『営利行為・宗教の勧誘・特定の政治活動』は禁止します。 |
８．その他 |
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求下さい。 |
令和3年10月１日改訂
介護老人保健施設入所利用同意書（契約書）
介護老人保健施設アヴニールを入所利用するにあたり、介護老人保健施設利用 |
約款及び別紙１・別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け |
これらを十分に理解した上で同意します。 |
令和 | 年 | 月 | 日 | |||
＜利用者＞ | ||||||
氏 | 名 | ㊞ | ||||
住 所
＜扶養者及び保証人＞ |
氏 名 ㊞ |
住 所
介護老人保健施設 アヴニール |
管理者 xx xx |
x 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 | （ ） |
【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 | （ ） |
【本約款第９条３項の緊急連絡先】