（FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
株式会社エポスカード 御中 【Ｐ＆Ｒ】
申込日 ２０ 年 月 日
（FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
パーキング／レンタルＢＯＸ 専用
立替払委託契約申込書 兼 保証委託契約申込書
管理会社記入 欄 | 提携先 管理会社 | 支 店営業所名 | 担当者 | ||||
契約予定日 | 月 | 日 | 使用料/月 | 円 | 契約時 | 月分まで受領予定 |
＜お申込みにあたって＞
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、立替払委託契約を申込みます。また別紙「使用申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の
申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意いたします。
・申込書に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。
▽お申込みに際し、以下の設問にお答えください。
１．エポスカードをお持ち（エポスカード会員）ですか？
（YES ・ NO）
２．エポスカード以外のクレジットカードをお持ちですか？（例）Visaカード、JCBカードなど （YES ・ NO）
▽ご署名をお願いします。 裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」
を必ずご確認ください。
別紙「使用申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の内容を確認・同意のうえ、立替払委託契約を申込みます。
※審査の結果、立替払をお断りする場合もございますが、理由については一切お答えできませんので予めご了承ください。
エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０-７３-０１０１で発信します。）
申込人記入欄
申込人本人署名欄
※お申込みの商品種別に○印をつけてください
商 品 種 別 | ＲＯＯＭ ｉＤパーキング年払【５０】 | ＲＯＯＭ ｉＤレンタルＢＯＸ年払【１００】 |
＜立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項 要旨＞
・第１条（個人情報の収集・保有・利用）
立替払委託契約（以下、「本契約」という。）の申込者は、エポスカードが、与信判断及び与信後の管理のため、本契約の申込書及び契約書、使用契約書等に記載された申込者の個人情報を収集、利用することに同意します。
・第２条（個人信用情報機関への登録・利用）
本契約の申込者は、エポスカードが、加盟する個人信用情報機関〔㈱シー・アイ・シー（ＣＩＣ）、㈱日本信用情報機構〕に申込者の情報を照会し、申込者の支払能力の調査の目的に限り、利用すること及び本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、信用情報機関に登録され、それらの加盟会員によって利用されることに同意します。
・第８条（本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）
（１）本契約が不成立の場合も、申込事実は第１条及び第２条に規定した範囲で一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。（２）本契約の終了後も、第１条に定める目的および開示請求等に必要な範囲で所定の期間個人情報を保有し、利用します。
▽メモ・通信欄
立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第１条（個人情報の収集・保有・利用）
[1]立替払委託契約(以下、｢本契約｣という。)の申込者(契約者を含む。以下同じ)は、本契約(その申込みを含む。以下同じ)の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード(以下、｢丙｣という。)が保護措置を講じたうえで収集・利用することに同意します。(1)本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、使用申込書、使用契約 等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構 成、住居状況、E-mailアドレスその他使用申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報(2)使用物件の所在地、物件名、使用料、敷金、その他の契約条件等、使用契約に関する情報(3)本契約に付随して丙が知り得た申込者、緊急連絡先、連帯保証人等の情報(4)丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報(5)本契約締結後の月々の返済状況等の取引情報(6)本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した 申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報(7)申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報(8)本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報(9)官報や電話帳等一般に公開されている情報
第２条（個人信用情報機関への登録・利用）
[1]申込者は、丙が加盟する第３項に記載の個人信用情報機関(個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者)及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に所定の期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。 (株)シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構
第３条（個人情報の提供）
[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、およびそれに準ずる公共の利益のため必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することに同意します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と貸主との使用契約に立脚しているため、丙が以下の(1)の第三者に対して、(2)記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。(1)第三者の範囲①目的物件の所有者(新たに所有者となる者含む)②目的物件の貸主(新たに貸主となる者含む)③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者(2)提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
第５条（本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項(申込書表面)の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第８条(本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用)
[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2]に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第１条に定める目的および開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。