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一般社団法人エッジプラットフォームコンソーシアム代表理事　殿

一般社団法人エッジプラットフォームコンソーシアム入会申込書

貴コンソーシアムの規約に同意し趣旨に賛同いたしましたので、入会を申し込みます。

退会後もコンソーシアム規約に基づき守秘義務を負うことを承諾します。

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会社名のリストを掲載させて頂きます。同意したことを確認のうえチェックお願いします。

１．入会申し込み

申込日	年　　　　　月　　　　　日
企業(団体)名	ふりがな：
	会員種別	☐　一般会員　大企業（資本金５億以上）・・・　２００，０００円/年度 ☐　一般会員　中小企業（上記以外の企業）・・・　４０，０００円/年度 ☐　一般会員　上記以外の正会員・・・　１０，０００円/年度 ☐　賛助会員・・・　無料 ☐　特別会員・・・　別途 ※一般会員は、本会の目的及び事業に賛同し活動する企業、大学その他の団体又は個人とする。 ※賛助会員は、前項に該当しないもので、事業に協力しようとする大学その他の団体（企業を除く。）、個人、地方公共団体又は関係府省庁とする。 ※特別会員は、本会の目的に賛同し、本会を特に支援しようとする企業、大学その他の団体又は個人とする。
資本金	5千万円未満 　 　5千万円～5億円未満 　5億円～10億円未満 　10億円以上
従業員数	100人未満　 　100~500人未満 　 500～1000人未満 　1000人以上
業種 内容	( ) 　IT/通信 　　電気/機械メーカー 　素材/化学メーカー 　商社 　医療/ヘルスケア 　物流 　建築/不動産 　小売/外食 　エネルギー 　 警備/サービス 　官公庁/学校 　その他
URL
登録代表者	ふりがな：
		e-mail
登録代表者 所属		登録代表者 役職
登録代表者 所在地	（〒　　　－　　　　　　） TEL
連絡担当者 （代表と同じ場合は記載不要）	ふりがな：
		連絡担当者 e-mail
連絡担当者 所属		連絡担当者 役職
連絡担当者 所在地	（〒　　　－　　　　　　） TEL

URLの記載がある場合はコンソーシアムホームページにリンクをさせて頂きます。

２．コンソーシアム入会にあたっての確認事項

WGでの立場	ニーズ提案側 　　シーズ提供側 　ニーズ・シーズの両方
具体的な ニーズの内容 （解決したい 課題、等）
保有シーズ サービス・製品・ 技術等 (複数選択)	( ) 　センサー 　　　電源 　製造プロセス 　端末・デバイス 　通信・ネットワーク 　セキュリティ 　人工知能 　分析/解析 　システム開発 　ソフト/アプリケーション 　その他
具体的な シーズの内容
関心のある 市場・テーマ (複数選択)	( ) 　インフラ 　　農業 　製造・工場 　物流 　ヘルスケア 　スマートハウス 　車・モビリティー その他
運営委員会への 参加意向	関心有り 　　関心無し 　現時点では、どちらとも言えない
その他 自由記述

【申込書送付先】

E-Mailアドレス：xxxx@xxxx.xx　　一般社団法人エッジプラットフォームコンソーシアム事務局

【個人情報の取り扱いについて】 本申込書により得られた個人情報は、本件の申込手続等に利用する他、下記の目的のために利用させていただきます。

1. エッジプラットフォームコンソーシアム及び株式会社デバイス＆システム・プラットフォーム開発センターより各種連絡事項配信
2. 会員名簿および会員メーリングリストの作成
3. エッジプラットフォームコンソーシアムが主催するセミナー、イベント等のご案内

【一般社団法人エッジプラットフォームコンソーシアム事務局】

xxxxxxxxxxxx000xx ソリッドスクエア東館10階

株式会社デバイス＆システム・プラットフォーム開発センター内

TEL: 000-000-0000 E-Mail:xxxx@xxxx.xx