モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （地域密着型通所介護用）【R1.10.1～】

モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （地域密着型通所介護用）【R1.10.1～】

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定通所介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「大阪市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成25年大阪市条例第27号）」の規定に基づき、指定地域密着型通所介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１　指定通所介護サービスを提供する事業者について

事業者名称	（法人種別及び法人の名称）
代表者氏名	（代表者の役職名及び氏名）
本社所在地 （連絡先及び電話番号等）	（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号）
法人設立年月日	（法人設立年月日）

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

1. 事業所の所在地等

事業所名称	（指定事業所名称）
介護保険指定 事業所番号	大阪市指定（指定事業所番号）
事業所所在地	（事業所の所在地、ビル等の場合には　建物名称、階数、部屋番号まで）
連絡先 相談担当者名	（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名）
事業所の通常の 事業の実施地域	（運営規程記載の市区町村名を記載）
利用定員	（運営規程記載の利用定員を記載）

2. 事業の目的及び運営の方針

事業の目的	（運営規程記載内容の要約）
運営の方針	（運営規程記載内容の要約）

3. 事業所窓口の営業日及び営業時間

   営業日	（運営規程記載の営業日を記載）
   営業時間	（運営規程記載の営業時間を記載）

4. サービス提供時間

サービス提供日	（運営規程記載のサービス提供日を記載）
サービス提供時間	（運営規程記載のサービス提供時間を記載）
延長サービス提供時間	（運営規程記載の延長サービス提供時間を記載）

5. 事業所の職員体制

管理者 （氏名）

職	職務内容	人員数
管理者	従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行います。 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した通所介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。 利用者へ地域密着型通所介護計画を交付します。 指定通所介護の実施状況の把握及び通所介護計画の変更を行います。	x　x　　名
生活相談員	利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。 それぞれの利用者について、通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。	x　x　　名 非常勤　　名
看護師・ 准看護師 （看護職員）	サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等の把握を行います。 利用者の静養のための必要な措置を行います。 利用者の病状が急変した場合等に、利用者の主治医等の指示を受けて、必要な看護を行います。	x　x　　名 非常勤　　名
介護職員	地域密着型通所介護計画に基づき、必要な日常生活上の世話及び介護を行います。	x　x　　名 非常勤　　名
機能訓練 指導員	地域密着型通所介護計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、機能訓練を行います。	x　x　　名 非常勤　　名
管理栄養士	栄養改善サービスを行います。	x　x　　名 非常勤　　名
歯科衛生士・言語聴覚士	口腔機能向上サービスを行います。	x　x　　名 非常勤　　名
事務職員	介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	x　x　　名 非常勤　　名

３　提供するサービスの内容及び費用について

1. 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類		サービスの内容
地域密着型通所介護計画の作成		利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた通所介護計画を作成します。 地域密着型通所介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。 地域密着型通所介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、地域密着型通所介護計画書を利用者に交付します。 それぞれの利用者について、地域密着型通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
利用者居宅への送迎		事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。 ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
日常生活上の世話	食事の提供及び介助	食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。 また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
	入浴の提供及び介助	入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
	排せつ介助	介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行います。
	xxxx	xxが必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行います。
	移動･xxxx	xxが必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。
	xxxx	xxが必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。
機能訓練	日常生活動作を通じた訓練	利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。
	レクリエーションを通じた訓練	利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
	器具等を使用した訓練	利用者の能力に応じて、機能訓練指導員が専門的知識に基づき、器械・器具等を使用した訓練を行います。
その他	創作活動など	利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。
★１ 特別なサービス （利用者に対するアセスメントの結果、必要と認められる場合に提供します。）	個別機能訓練（Ⅰ）（Ⅱ）	個々の利用者の状態に適切に対応する観点から、個別の機能訓練実施計画を策定し、これに基づきサービス提供をおこないます。
	生活機能向上連携加算	外部のリハビリテーション専門職との連携により、利用者の身体の状況の評価を行い、個別機能訓練計画を作成し、これに基づきサービス提供を行います。
	栄養改善 注）1	低栄養状態又はそのおそれのある利用者に対し、管理栄養士が看護職員、介護職員等と共同して栄養ケア計画を作成し、これに基づく適切なサービスの実施、定期的な評価等を行います。（原則として利用開始から3か月以内まで）
	栄養スクリーニング加算	栄養状態について確認を行い、その情報を介護支援専門員に提供します。
	口腔機能向上 注）2	口腔機能の低下している又はそのおそれのある利用者に対し、歯科衛生士等が口腔機能改善のための計画を作成し、これに基づく適切なサービスの実施、定期的な評価等を行います。（原則として利用開始から3か月以内まで）
	若年性認知症 利用者受入	若年性認知症（40歳から64歳まで）の利用者を対象に、その利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行います。

注）1　利用者の状態の評価の結果、継続的にサービス提供を行うことにより、栄養改善の効果が期待できると認められる場合は、引き続きサービスを受けることができます。

注）2　利用者の状態の評価の結果、継続的にサービス提供を行うことにより、口腔機能の向上の効果が期待できると認められる場合は、引き続きサービスを受けることができます。

（メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。

　　　★１　提供できるサービスのみ記載してください。

2. 通所介護従業者の禁止行為

通所介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

1. 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。）

2. 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

3. 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

4. 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

5. その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

3. 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

（メモ）利用者の負担額について、ここでは例として１割の額を記載していますが、利用者負担

　　　　割合が２割の利用者に説明する場合は、２割の額を記載したものを用いて説明を行って

　　　　ください。

サービス 提供時間数	3時間以上 4時間未満		4時間以上 5時間未満		5時間以上 6時間未満
	利用料 （1日当り）	利用者 負担額 （1日当り）	利用料 （1日当り）	利用者 負担額 （1日当り）	利用料 （1日当り）	利用者 負担額 （1日当り）
要介護１	4,384円	439円	4,588円	459円	6,914円	692円
要介護２	5,027円	503円	5,263円	527円	8,157円	816円
要介護３	5,649円	565円	5,949円	595円	9,422円	943円
要介護４	6,281円	629円	6,614円	662円	10,666円	1,067円
要介護５	6,978円	698円	7,311円	732円	11,931円	1,194円

サービス 提供時間数	6時間以上 7時間未満		7時間以上 8時間未満		8時間以上 9時間未満
	利用料 （1日当り）	利用者 負担額 （1日当り）	利用料 （1日当り）	利用者 負担額 （1日当り）	利用料 （1日当り）	利用者 負担額 （1日当り）
要介護１	7,139円	714円	7,922円	793円	8,232円	824円
要介護２	8425円	843円	9,358円	936円	9,733円	974円
要介護３	9,733円	974円	10,848円	1,085円	11,277円	1,128円
要介護４	11,030円	1103円	12,328円	1,233円	12,831円	1,284円
要介護５	12,328円	1233円	13,807円	1,381円	14,354円	1,436円

• サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び通所介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとしますが、利用者の希望又は心身の状況等により、あるサービス提供日における所要時間がやむをえず短くなった場合には、計画上のサービス提供時間数に応じた利用料となります。

なお、計画上の所要時間よりも大きく短縮する場合には、通所介護計画を変更の上、変更後の所要時間に応じた利用料となります。

• 利用者の希望又は心身の状況等によりサービスを中止した場合で、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる（1～2時間程度の利用）場合は、当日の利用はキャンセル扱いとし、利用料はいただきません。

• 8時間以上9時間未満のサービス提供を行う場合で、その提供の前後に引き続き日常生活上の世話を行った場合は、延長加算として通算時間が9時間以上10時間までは利用料536円（利用者負担54円）、10時間以上11時間までは利用料1,072円（利用者負担108円）以降、１時間延長毎に利用料536円（利用者負担54円）最長14時間まで利用料2,680円（負担268円）まで１時間単位で加算されます。

• 月平均の利用者の数が当事業所の定員を上回った場合及び通所介護従業者の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月（又は翌翌月）の利用料及び利用者負担額は、70／100となります。

• 当事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者又は同一の建物から通う利用者は、１日につき利用料が1,007円(利用者負担101円)減額されます。

「同一建物」とは、指定通所介護事業所と構造上又は外形上、一体的な建物をいいます。

※　居宅と事業所との間の送迎を行わない場合は、片道503円（利用者負担51円）減額されます。

	★２　加算	利用料	利用者 負担額	算定回数等
要介護度による区分なし	個別機能訓練加算 （単位数Ⅰ　46） （単位数Ⅱ　56）	（Ⅰ）　493円 （Ⅱ）　600円	50円 60円	個別機能訓練を実施した日数
	生活機能向上連携加算 （単位数　200） （個別機能訓練加算併用　100）	2,144円 1,072円	215円 108円	サービス提供月
	ＡＤＬ維持等加算 （単位数Ⅰ　3） （単位数Ⅱ　6）	（Ⅰ）　32円 （Ⅱ）　64円	4円 7円	評価期間終了後の１年間に月ごと
	栄養改善加算 （単位数　150）	1,608円	161円	3月以内の期間に限り1月に2回を限度
	口腔機能向上加算 （単位数　150）	1,608円	161円	3月以内の期間に限り1月に2回を限度
	栄養スクリーニング加算 （単位数　5）	53円	6円	6月に1回を限度
	入浴介助加算 （単位数　50）	643円	65円	入浴介助を実施した日数
	若年性認知症利用者受入加算 （単位数　　60）	643円	65円	サービス提供日数
	中重度者ケア体制加算 （単位数　45）	482円	49円	サービス提供日数
	認知症加算 （単位数　60）	643円	65円	サービス提供日数
	サービス提供体制強化加算 （単位数　Ⅰイ18） （単位数　Ⅰロ12） （　単　位　数　　　　Ⅱ　　　　6　） （　単　位　数　　　　　Ⅲ　　　　6　）	（Ⅰ）イ192円 （Ⅰ）ロ128円 （Ⅱ） 　64円 （Ⅲ） 　64円	20円 13円 7円 7円	サービス提供日数
	xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算	所定単位数 の5/100	左記の１割	サービス提供日数
	介護職員処遇改善加算	（Ⅰ）所定単位数 の59/1000 （Ⅱ）所定単位数の43/1000 （Ⅲ）所定単位数の23/100 （Ⅳ）上記（Ⅲ） の90/100 （Ⅴ）上記（Ⅲ） の80/100	左記の１割	基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）
	介護職員特定処遇改善加算	（Ⅰ）所定単位数 の12/1000 （Ⅱ）所定単位数 の10/1000	左記の１割	基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）

• 個別機能訓練加算は、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ師が個別機能訓練計画に基づき、計画的に行った機能訓練について算定します。

• xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、通所介護を行った場合に加算となります。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。

xx間地域等：xxxx村の全域、太子町の一部（xx）、xx町の一部（xx・xx・西xx）

★２　算定する加算のみ記載してください。

◎1単位を10.72円として計算しています。

• (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市区町村（保険者）に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

４　その他の費用について

① 送迎費		利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、【運営規程の定めを記載してください】送迎に要する費用の実費を請求いたします。
② キャンセル料		サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
		24時間前までのご連絡の場合	キャンセル料は不要です
		12時間前までにご連絡の場合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
		12時間前までにご連絡のない場合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ 食事の提供に要する費用	○○円（1食当り　食材料費及び調理コスト）運営規程の定めに基づくもの
④ おむつ代	○○円（1枚当り）運営規程の定めに基づくもの
⑤ 日常生活費	○○円（内訳：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）【運営規程の定めに基づくもの】

（メモ）キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合には、この条項の記載は不要です。

利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定として例示では「24時間」を目安時間として掲げています。

その他の費用の額は、実費相当としてください。また日常生活費の取扱いについては、「通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて　H12.3.30付け老企第54号」を参照した上で、運営規程にてその定めを行ってください。

５　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日までに利用者あてお届け（郵送）します。
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の〇日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

• 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から〇月以上遅延し、さらに支払いの督促から〇日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。

６　サービスの提供にあたって

1. サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

2. 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

3. 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢地域密着型通所介護計画｣を作成します。なお、作成した「地域密着型通所介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします

4. サービス提供は「地域密着型通所介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「地域密着型通所介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます

5. 地域密着型通所介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

７　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

1. 虐待防止に関する責任者を選定しています。

   虐待防止に関する責任者 (職・氏名を記載する)

2. xx後見制度の利用を支援します。

3. 苦情解決体制を整備しています。

4. 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

5. ○○○○○○○○

6. ○○○○○○○○

８　身体拘束について

事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。

また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

1. 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

2. 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。

3. 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

９　秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する秘密の保持について	事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について	事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10　緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

（メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

主治医：氏名、所属医療機関名等・所在地・電話番号（勤務先及び携帯）

家族等連絡先：氏名及び続柄、住所、電話番号（自宅、勤務先及び携帯）

11　事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定通所介護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

（メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市区町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

市区町村：市区町村名、担当部・課名、電話番号

居宅介護支援事業者：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名

保険名

補償の概要

12　心身の状況の把握

指定地域密着型通所介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

13　居宅介護支援事業者等との連携

1. 指定地域密着型通所介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

2. サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「地域密着型通所介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

3. サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

14　サービス提供の記録

1. 指定通所介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。

2. 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

15　非常災害対策

1. 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。

災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（　　　　　　　　　　　　）

2. 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。

3. 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

避難訓練実施時期：（毎年２回　　　月・　　　月）

16　衛生管理等

1. 指定通所介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。

2. 指定地域密着型通所介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。

3. 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

17　地域との連携

1. サービスの提供にあたっては利用者、利用者の家族、地域住民の代表、地域包括支援センターの職員、地域密着型通所介護について知見を有する者等により構成される運営推進会議を設置し、おおむね６月に1回以上、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けます。

2. 運営推進会議の記録を作成するとともに、当該記録を公表します。

17　指定地域密着型通所介護サービス内容の見積もりについて

• このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

1. 提供予定の指定通所介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）

曜日	提　供 時間帯	サービス内容						介護保険適用の有無	利用料	利用者負担額
		個別機能訓練（Ⅰ）	栄養 改善	口腔機能向上	送迎	食事 提供	入浴
月・木	10:00～17:00	○			○	○ 保険適用外	○	○	○○○円	○○円
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額									○○○円	○○円

2. その他の費用

① 送迎費の有無	（有・無の別を記載）サービス提供1回当り…（金額）
② キャンセル料
③ 食事の提供に要する費用
④ おむつ代
⑤ 日常生活費

3. １か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安

お支払い額の目安 （目安金額の記載）

• ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

（メモ）なお、サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途利用金表の活用も可能です。

• この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。

18　サービス提供に関する相談、苦情について

1. 苦情処理の体制及び手順

   1. 提供した指定通所介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

   2. 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

○

• 

  指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。

○

2. 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）	所 在 地 電話番号　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ番号 受付時間
【区役所（保険者）の窓口】 （利用者の居宅がある区役所の介護保険担当部署の名称） ＊保険者が大阪市以外の場合は、利用者の保険者となる市役所の介護保険担当部署の名称	所 在 地 電話番号　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ番号 受付時間
【市役所の窓口】 大阪市福祉局高齢施策部介護保険課 　　　（指定・指導グループ）	大阪市中央区xx中央３丁目１番7-331 電話：00-0000-0000 FAX：00-0000-0000 受付時間：9：00～17：30
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会	所 在 地 電話番号 受付時間

19　第三者評価の実施状況

直近実施日	年　　　　月　　　　日
評価機関
評価結果の開示状況

20　重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 年　　　月　　　日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成25年大阪市条例第27号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所在地
	法人名
	代表者名	印
	事業所名
	説明者氏名	印

　上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

利用者	住　所
	氏　名	印

代理人	住　所
	氏　名	印

（メモ）

この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名押印を行います。

サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。

したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。

しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提ですが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。

なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。

なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

（例）

利用者	住　所	大阪市△△区〇〇〇１丁目１番１号
	氏　名	x　x　　x　x　印

　　　　　　　　　　　　上記署名は、xx　xx（子）が代行しました