F A X ：０１９（６９７）８８３３電子メール：soumu@i-taigan.jp

様式 110-5_個人情報利用目的等通知書兼同意書（検診（健診）受診者向け）

年 月 日

個人情報利用目的等通知書 兼 同意書

公益財団法人 岩手県対がん協会個人情報保護管理者 事務局長

（連絡先：お問合せ窓口に同じ）

当協会の事業に関する個人情報の利用目的等について、下記の通り、ご通知申し上げます。ご同意の上で、お申し込みくださいますようお願い申し上げます。

１．個人情報の取得・保有・利用

当協会は、事業活動に際して、お客様の個人情報を以下の目的で保有し利用いたします。

①適切な検(健)診サービスの提供のため

②請求業務のため

③当協会の適切な管理・運営のため

④検(健)診の精度管理のため

⑤法令・行政上の業務への対応のため

【上記以外の利用目的として】

・当協会の管理・運営業務のうち、

－検(健)診業務の維持・改善のための基礎資料

－医師・xxx・看護師・検査技師・放射線技師・医療事務等の実習への協力

－医師・xxx・看護師・検査技師・放射線技師等の教育研修

－症例検討・研究

－治療経過及び予後調査、業務改善調査のためのアンケート調査

－安全・防犯のための監視カメラによるモニタリング

・検(健)診の精度管理のうち

－検（健）診の精度向上のために紹介先の医療機関等と情報連携をする場合があります。

・学会・医療誌等への発表

特定の受診者・利用者・関係者の症例や事例の学会、研究会、学会誌等での発表は、氏名、生年月日、住所等を消去することで匿名化します。匿名化が困難なときは、本人の同意を得ます。

２．個人情報の保護

当協会はお客様の個人情報を漏えい、滅失又はき損から保護するために必要かつ適切な措置を講じます。

３．個人情報の第三者提供

当協会は、受診された方の個人情報を、ご本人の診療補助や地域がん登録などの公衆衛生向上のために、他の医療機関等に提供することがあります。また、各種統計調査等のために、年齢や性別、居住市町村を、調査機関へ提供することがあります。

提供先機関は、法令により守秘義務が課せられております。提供の手段は、郵便書留など配達の記録がなされる手段で行います。

４．個人情報の第三者提供停止の請求

お客様は当協会に対して、自己に関する個人情報の第三者への提供を停止するよう請求することができます。

５．業務委託について

当協会は、検(健)診サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、選定のうえ契約書等で個人情報保護に関する監督を行っています。主な委託業務は、次のとおりです。

検査業務、医療事務関連業務、健診業務、情報システム管理、廃棄物処理、清掃業務

６．個人情報の開示・削除・訂正等の請求

お客様は、当協会に対して、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができま す。また、当協会の保有するお客様の個人情報に、誤りや変更があった場合は訂正、追加、削除を請求することができます。

７．記入項目や情報の利用・提供の任意性について

必須項目以外の項目の記入は任意ですが、ご記入いただけない場合には、判定するうえでの参考とできない場合があります。

また、当協会が検診（健診）の実施上必要と認め、お客様が情報の利用・提供を拒否された場合には、検診（健診）が十分行われない可能性があります。

８．お問合せ窓口

個人情報の開示・訂正・削除・利用停止・第三者提供停止等のご請求、その他ご不明な点につきましては下記までご連絡ください。

〒０２８－３６０９ 岩手県紫波郡矢巾町医大通二丁目１番６号

公益財団法人 岩手県対がん協会 総務部総務課電話：０１９（６１８）０１５０

F A X ：０１９（６９７）８８３３電子メール：xxxxx@x-xxxxxx.xx

以上の内容を確認し、下記のチェックボックスに「ㇾ 」をご記入ください。

□同意します □同意しません

年 月 日

[現住所]

[氏 名]

印