メールアドレス calmhill@keijinkai.or.jp （半角小文字）
□本人用 ・ □施設用
重要事項説明書兼
【ケアハウス カームヒル西円山 重要事項説明書】
この重要事項説明書は、社会福祉法第７６条及び経費老人ホームの設備及び運営に関する基準省令第１２条の規定に基づき、文章により説明を行うものです。施設・設備の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
１．施設の概要
（１）設置法人
法 人 名 | 社会福祉法人 渓仁会 |
法 人 所 在 地 | xxxxxxx0xx00xx0x0x |
代 表 者 氏 名 | 理事長 xx x |
電 話 番 号 | ０１１－６４０－６７６７ |
（２）利用施設
施 設 の 種 類 | 軽費老人ホーム |
施 設 の 名 称 | ケアハウス カームヒル西円山 |
施 設 長 名 | x x x x |
施 設 の 所 在 地 | xxxxxxxxxx0xx0x00x |
電 話 番 号 | ０１１－６４０－５５００ |
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | ０１１－６４０－５５０５ |
開 設 年 月 日 | 平成８年 ４月 １日 |
入 居 定 員 | １００名 |
（３）当施設の運営方針
人格・尊厳・自由を尊重し、xxxと安心を基本とする入居者本位のサービスを目指して、入居者が自立した日常生活を営むことができるよう、生活全般にわたる援助を行います。
２．居室の概要
（１）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意いたします。
居 | 室 ・ 設 備 の 種 類 | 客数 | x | x | 備 | 考 |
個 | 室 （ １ 人 部 屋 ） | ８０室 | Ａタイプ ２３．１２㎡ Ｂタイプ ２５．１６㎡ | Ａタイプ７６室 Ｂタイプ ４室 | ||
個 | 室 （ 2 人 部 屋 ） | １０室 | Ｃタイプ ３２．３６㎡ | |||
食 | 堂 | １室 | ２９９.３３㎡ | |||
浴 | 室 （ 大 浴 場 ） | ２室 | 男湯 31.2 ㎡ 女湯 49.6 ㎡ | 一般浴槽 | ||
個 | 人 浴 室 | ４室 | ３．３６㎡ | 個人浴槽 | ||
ご契約者様の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際にはご契約者様やご家族様等と協議の上、決定するものとします。
３．職員の配置状況
当施設では「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成２１年５月９日厚生労働省令１０７号）に示された所定の職員を含み下記のように配置するものとします。
主な職員の配置状況
職 種 | x x | 非常勤（兼務職員） | 指定基準 |
施 設 長 | １人 | ０人 | １人 |
生 活 相 談 員 | １人 | ０人 | １人 |
介 護 職 員 | ２人 | ０人 | ２人 |
事 務 員 | １人 | ０人 | １人 |
職員の勤務体制
※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
従 業 者 の 種 類 | 勤 務 体 制 | 休 暇 |
x x 者 | ８：４５～１７：４５ | ４週８休 |
生 活 相 談 員 | ８：４５～１７：４５ | ４週８休 |
介 護 職 員 | 早番 ７：３０～１６：３０ 日勤 ８：４５～１７：４５遅番 １０：００～１９：００ 夜勤 １６：００～翌１０：００ | ４週８休 |
事 務 員 | ８：４５～１７：４５ | ４週８休 |
４．当施設が提供するサービスと利用料金
（１）当施設では、ご契約者様に対して以下のサービスを提供いたします。
食 事 | ◆毎日３回、食事の提供を行います。 ◆食事は３食とも食堂において提供するものとします。ただし事前に食事をしない旨の申し出があった場合には提供を要しないものとします。 |
入 浴 | ◆特別清掃、整備、点検日を除き、毎日定められた時間に入居者が利用でき るよう準備します。 |
相 談 | ◆随時各種の生活相談に応じ、適切な助言と必要に応じて行政との調整、関 係機関への紹介、手続き等の援助を行います。 |
健康の保持 | ◆健康管理を確保するため、定期的に健康診断を受ける機会を提供します。 ◆健康に係る相談を受ける時は、速やかに医療機関の紹介など必要な援助を行うこととします。 |
行 事 レクリエーション | ◆ご契約者様の希望により、行事・レクリエーション等に参加していただくことができます。その際の活動内容によっては費用を負担していただく場合がありま す。 |
（２）サービス利用料金
下記の利用料金一覧表を参照下さい。利用料金の支払方法は次の通りです。
➀利用料金は１ヶ月ごとに計算し、ご請求いたしますので毎月２０日までにお支払い下さい。
ただし、１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は利用日数に基づいて計算した金額とします。
➁金融機関からの自動引落としを原則としますが、止むを得ない事情がある場合は以下の方法による支払いが可能となります。
下記の指定口座への振込み
北洋銀行 本店営業部 普通預金 ４１２９０３
（名義人） 社会福祉法人 渓仁会 カームヒル西円山
理事x
xx x
利用料金一覧表
対象収入による区分 ※１ | 事務費 ※２ | 生活費 ※３ | 管理費 ※４ | 利用料総額 （事務費+生活費+管理費） | |
１階層 | 1,500,000 円以下 | 10,000 円 | 46,940 円 （56,160 円） | 17,000 円 | 夏期 73,940 円 冬期 83,160 円 |
２階層 | 1,500,001 円 ～1,600,000 円 | 13,000 円 | 46,940 円 （56,160 円） | 17,000 円 | 夏期 76,940 円 冬期 86,160 円 |
３階層 | 1,600,001 円 ～1,700,000 円 | 16,000 円 | 46,940 円 （56,160 円） | 17,000 円 | 夏期 79,940 円 冬期 89,160 円 |
４階層 | 1,700,001 円 ～1,800,000 円 | 19,000 円 | 46,940 円 （56,160 円） | 17,000 円 | 夏期 82,940 円 冬期 92,160 円 |
５階層 | 1,800,001 円 ～1,900,000 円 | 22,000 円 | 46,940 円 （56,160 円） | 17,000 円 | 夏期 85,940 円 冬期 95,160 円 |
６階層 | 1,900,001 円 ～2,000,000 円 | 25,000 円 | 46,940 円 （56,160 円） | 17,000 円 | 夏期 88,940 円 冬期 98,160 円 |
７階層 | 2,000,001 円 ～2,100,000 円 | 30,000 円 | 46,940 円 （56,160 円） | 17,000 円 | 夏期 93,940 円 冬期 103,160 円 |
８階層 | 2,100,001 円以上 | 31,300 円 | 46,940 円 （56,160 円） | 17,000 円 | 夏期 95,240 円 冬期 104,460 円 |
・前年の収入によって８階層に区分されます。
・事務費・生活費（暖房費）とも、毎年、市からの通知により改定になります。
※１ 「収入」とは、前年の収入から租税、社会保険料、医療費等の必要経費を控除した後の収入をいいます。
※２ 二人部屋入居の場合、一人当たりの「収入」が１５０万円以下の場合（１階層）は３０％減額となり、
７，０００円となります。また、月の途中から入居される場合は、事務費・生活費が日割り計算となります。
※３ 冬季（１０月～翌４月）は、生活費に暖房費（９，２２０円）が加算されます。
※４ 管理費については、月単位（その月１日でも入居していると１ヶ月分を収めて頂く）のお支払いとなります。支払方法は下記の３通り（分割・一括・併用）となります。
単身の場合 | ご夫婦の場合（一人当たり） | ||
管理費支払方法 | 分 割 方 式 | 月額 17,000 円 | 月額 16,150 円 |
一 括 方 式 | 4,000,000 円 | 3,800,000 円 | |
併 用 方 式 | 2,000,000 円 | 1,900,000 円 | |
月額 8,500 円 | 月額 8,075 円 | ||
（一括・併用方式の場合２０年償還となり、途中退居の場合は返還となります。）
※５ その他に掛かる主な費用
電気使用料金 | 居室でご使用された電気量の実費（毎月検針します。） | |
電 話 料 金 | 基本料金 1,595 円 と 通話料実費（外線のみ） | |
水 道 料 金 | 単身部屋 2,970 円 | 夫婦部屋 4,455 円 |
当施設にて生活頂く為の日用品や消耗品（シャンプーや洗剤、トイレットペーパー）、嗜好品の ほか、医療費・外部介護保険サービス利用料等は、自己負担となります。 | ||
５．協力医療機関について
ケアハウス入居中でも医療を必要とする場合は、ご契約者様の希望により、下記の協力医療機関等において診療や入院治療を受けることができます。
※下記の医療機関での診療・入院治療を義務づけるものではありません。
医 療 機 関 の 名 称 | 医療法人渓仁会 札幌西円山病院 |
所 在 地 | xxxxxxxxxx 0 xx 0 x 00 x |
診 療 科 | 内科・リハビリテーション科・神経内科・歯科 |
６．施設を退去していただく場合
（１）ご契約者様からの退去の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者様による当施設からの退去を申し出ることができます。その場合は、退去を希望する日の 1 ヶ月前までに退去届をご提出下さい。ただし、以下の場合には即時に解約・解除し、施設を退去することができます。
➀施設もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。
➁施設もしくはサービス従事者が故意又は過失により、ご契約者様の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
③他の利用者がご契約者様の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つけられる恐れがある場合において、施設が適切な対応をとらない場合。
（２）施設からの申し出により退去又は利用停止をしていただく場合（契約解除）以下の事項に該当する場合には、当施設から退去していただくことがあります。
➀ご契約者様が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事業を生じさせた場合。
➁ご契約者様によるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催促にも関わらず、これが支払われない場合。
③ご契約者様が故意又は著しい不信行為を行うこと等によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
④ご契約者様が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合。
（３）円滑な退去のための援助
ご契約者様が当施設を退去する場合には、ご契約者様のご希望により施設はご契約者様の心身状 況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退去の為に必要な以下の援助をご契約者様に対して速やかに行います。
➀適切な病院、介護老人施設等への紹介
➁居宅介護支援事業者への紹介
③その他保険医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
７．苦情の受付について
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の窓口にて受付けます。
苦 情 解 決 担 当 者 | 施設長 |
苦 情 受 付 担 当 者 | 生活相談員 |
受 付 時 間 | 毎週月曜日～金曜日 ８：４５～17：４５ |
利 用 方 法 | 電話：000-000-0000 面接：電話にてご連絡下さい。 |
（2）行政機関その他苦情受付機関
名称 | 連絡先 |
札幌市役所 | xxxxxxx 0 xx 0 xx 000-000-0000 |
中央区役所 | xxxxxxx 0 xx 00 xx 000-000-0000 |
北海道国民健康保険団体連合会 | xxxxxxx 0 xx 00 xx 国保会館 011-231-5161 |
北海道福祉サービス運営適正化委員会 | xxxxxxx 0 xx 0 xxxでる 2.7 011-204-6310 |
札幌市福祉サービス苦情相談センター | xxxxxxxxx 00 xx 札幌市社会福祉総合センター内 011-632-0550 |
第三者委員 | xx xx（特定非営利活動法人シーズネット 理事長） 011-717-6001 xx xx（中央区社会福祉協議会 事務局長） 011-281-6113 |
（３）円滑かつ迅速に苦情処理を行う為の処理体制・手順
➀苦情があった場合は、ただちに苦情受付担当者が相手方に連絡を取り、直接伺いに行く等、詳しい事情を聞くとともに、担当者からも事情を確認する。
➁管理者まで含めて検討会議を行う。
※実施しない場合も、必ず管理者まで処理結果を報告する。
③検討後、翌日までには必ず具体的な対応を行う。
④記録を台帳に保管し、再発防止に役立てる。
８．事故対応及び損害賠償
施設はご契約者様に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、その後契約者様のご家族様に連絡し必要な措置を講じるとともに、ご契約者様に対してサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を行います。事故内容・結果については「事故報告書」に記載し、再発防止に役立てます。
９．個人情報保護
（１）施設は個人情報の取扱いにあたり、「個人情報の保護に関する法律」やガイドライン守秘義務に関する他の法令等に加え、法人が定める当該基本方針や就業規則の内規を遵守することにより、ご契約者様やご家族様に関する情報を適正に保護します。
（２）施設はサービスを提供する上で知り得たご契約者様や、ご家族様に関する個人情報については、ご利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
（３）あらかじめ文章によりご契約者様やご家族様の同意を得た場合は前項の規定に関わらず、一定の条件の下で個人情報を利用できるものとします。
（４）施設は業務上知り得たご契約者様やご家族様の秘密を保持させるため、在職中は元より職員の退職後においても、これらの秘密を保持するべき旨を雇用契約の内容とします。
（５）個人情報に関する苦情の申立てや相談があった場合は、前項７「苦情の受付について」の規定を一部準用し迅速かつ適切な処理に努めます。なお、当事業所以外の主な相談窓口は次のとおりです。
➀北海道総務部法制文書課行政情報センター | 011-231-4111 |
➁札幌市総務xxx部行政情報課 | 011-211-2132 |
③札幌市消費者センター | 011-211-2245 |
④国民生活センター | 00-0000-0000 |
10．サービスご利用にあたっての禁止事項について
（1）職員に対する暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（2）パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
〇パワーハラスメント例
・物を投げつける、叩く、蹴る、手を払いのける、唾を吐く、服を引きちぎる 等
・怒鳴る、奇声、大声、恫喝、威圧的な態度、理不尽な要求 等
〇セクシャルハラスメント例
・必要もなく身体を触る、ヌード写真を見せる、性的な話をする、手を握る 等
（3）無断で職員の写真や動画を撮影すること、また、無断で録音等を行うこと。
（4）その他全各号に準ずる行為。
ハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことができないと判断した場合はサービス中止や契約を解除する場合があります。
ケアハウス カームヒル西円山入居契約書
ケアハウス カームヒル西円山（以下「甲」といいます）と
（入居者） 様（以下「乙」といいます）とは
甲が管理するケアハウス「カームヒル西円山」の入居関し、以下の条項基づいて契約を締結します。
第１条 （目的）
甲は乙が心身共充実した明るい生活を送ることができる様ケアハウス「カ―ムヒル西円山」入居させること、及びこの契約定める各種サービスを提供することを約し、乙は甲対しこの契約の定めるところを承認し、この契約を履行することを約します。
第２条（管理・運営の実施）
管理運営は、甲がその責任おいて実施するのとし、乙は甲の定める運営規定従うものとします。
第３条（各種サービス）
甲が乙対して提供するサービスは、次のとおりとします。
１．食事の提供
２．入浴の準備
３．各種生活相談と助言
４．疾病、負傷等緊急時の援助
第４条（食事の提供）
甲は乙対し、１日３食、高齢者の健康配慮した食事を食堂おいて提供します。特医師の指示がある場合は、その指示より特別の食事を可能な範囲で提供します。
第５条（入浴の準備）
甲は常入浴設備を良好管理し、入浴は特別清掃や整備・点検日を除き毎日とし、定められた時間乙が利用できるよう入浴の準備を行います。
第６条（生活相談・助言）
甲は乙から要望があれば、随時各種の生活相談応じ、適切な助言と必要応じて行政との調整及び関係機関への紹介、手続き等の援助を行います。
第７条（緊急時の対応）
１．甲は乙が急病、もしくは火災緊急避難を要する事態が発生した場合備えて、常万全の管理体制がとれるよう配慮するものとします。
２．乙の責め帰すべき理由より生じた事故ついては、甲はその責めを負わないものとします。
第８条（生活援助）
甲は乙が入居後、日常生活上の援助及び特別な介助を必要とする状態なった場合は、甲が提供する「特定施設入居者生活介護」の利用、もしくは外部の在宅福祉サ－ビスの利用ができるよう、所要の措置をとるものとします。この場合の費用は乙の負担とします。
第９条（レクリエーション）
甲は乙の生活が健康で明るいものとなるよう、必要応じて助言を行うととも、乙が自主的趣味、教養、娯楽等のレクリエーションを実施する場合は、その適正と思われる行事協力し、便宜を供与します。
第１０条（管理費の一括納入金・一括併用納入金・分割納入金）
１．甲は国（厚生労働省）が定める「軽費老人ホーム設置運営要綱」基づき、施設の建設年次おけ る施設整備費から算定された「管理費基本計算額」を基礎として、管理費の納入方法を一括納入金、一括併用納入金、分割納入金の３つの方法を乙提示します。
管理費納入方法は以下のとおりです。
➀一括納入金 | 単身部屋 | 400 万円 | |
二人部屋 | 380 万円 ×2 | ||
➁一括・併用納入金 | 単身部屋 | 200 万円 | （月額）8,500 円 |
二人部屋 | 190 万円 ×2 | （月額）8,075 円 ×2 | |
③分割納入金 | 単身部屋 | （月額）17,000 円 | |
二人部屋 | （月額）16,150 円 ×2 |
２．乙は上記の管理費の納入方法のうち１つを選択し、甲はこれを了解します。
３．乙は甲対し、前項の管理費を甲の指定する日まで、甲の指定する金融機関の口座支払わなければなりません。
４．乙が２０年未満の期間内退去した場合、甲は一括もしくは一括・併用で納入された管理費のうち、年から経過期間を差し引いた期間応じ算出された金額を、退去後３０日以内乙の指定する金融機関の口座支払わなければなりません。
５．次の各号該当する場合は、甲はこの納入済管理費を充当することができます。
１）第１１条定める月々の利用料が支払われなくなった場合。
２）第１８条定める事項つき原状回復要する費用。
６．甲は乙対し、一括納入若しくは分割納入の管理費を利用料含め請求することができます。
第１１条（利用料等の請求）
１．利用料の額ついて、甲は国（厚生労働省）の定める基準基づいて定め、生活費・事務費・管理費を合算した当月分利用料を別途個人別算定して乙請求します。
２．前項のほか、乙の個別の使用係る電気・水道・電話料の使用料は前月分として乙請求します。
３．その他、在宅福祉サービスや有料福祉サービス及び医療費等要する費用は、その実費を乙の負担とする。
第１２条（利用料等の納入）
乙は前条の利用料、使用料の請求を受けたときは、毎月当月の２０日迄、甲が指定する金融機関の口座払い込み頂くか、現金払いとします。
第１３条（資料の提出）
乙は入居時及び毎年利用料認定要する次の書類を、必ず甲提出しなければなりません。
１．収入額の認定必要な書類
１）前年分の所得税の確定申告の写し。
２）確定申告のない場合は、年金通知書の写し、又は所得の源泉徴収票、その他収入を証明できる書類。
３）利用料を縁故者が負担する場合は、その縁故者の署名捺印がある同意書。
２．必要経費の認定要する書類
１）租税、医療費、社会保険料等の領収証。
２）その他必要経費を証明できる書類。
３．その他、xが指定する書類。
第１４条（身元引受人）
１．甲は乙対し、身元引受人を求めることがあります。ただし、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
２．身元引受人は、次の各号の責任を負います。
（１）乙が疾病等より医療機関入院する場合、入院手続きが円滑進むよう協力すること。
（２）契約終了の場合、甲と連携し乙の状態見合った適切な受入先の確保協力すること。
（３）乙が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引受その他必要な措置を行うこと。
（４）必要応じて他の親類へ連絡を行うこと。
（５）身元引受人の住所、氏名を変更したとき及び、身元引受人が死亡等で変更するときは、乙はその旨を速やか甲通知し、所要の手続きをとる必要があること。
（６）突発的な体調不良、一人での生活が困難なった場合は、外部サービスを利用していただくか、付き添っていただきます。
第１５条（連帯保証人）
連帯保証人は、利用契約基づいて利用者が事業者対して有する一切の債務を保証しその極度額は２００万円とする。
第１６条（居室内の工作・模様替え等の制限）
1．乙はその居室内工作・模様替え等をするときは、甲対してあらかじめ甲の承認を得なければなりません。
２．乙は居室以外ついては、造作・模様替え等をしてはなりません。
第１７条（居室内の補修）
１．乙は居室内の補修・改修を行うときは、その費用は乙が負担するものとします。
２．甲は前項の補修・改修ができる部分の細目ついては、あらかじめ乙通知するものとします。
第１８条（原状回復の義務）
１．乙は施設及び備品ついて、乙の責基づき汚損・破壊もしくは減失したとき、または甲無断で居室の原状を変更したときは、乙は自己の費用より原状回復するか、または甲が定める代価を支払わなければなりません。
２．乙はこの契約を解除又は終了した場合おいて、乙の居室を甲明け渡すとき、修理もしくは取替えを要する場合は、費用は乙が負担しなければなりません。
第１９条（賠償責任）
天災・事変その他の不可抗力及び火災・盗難・暴動・あるいは外出中の不慮の事故より、乙が受けた損害・災難ついて、甲は一切の賠償責任を負わないものとします。ただし、甲の故意又は重大な過失よる場合は、この限りではありません。
第２０条（長期不在）
乙がその居室を３ヶ月以上不在となる場合は、乙は甲対しあらかじめその旨を届け出るととも、各種費用の支払い・居室の保全・連絡方法等ついて甲と協議するものとします。
第２１条（立ち入り）
甲は乙の居室保全・衛生・防犯その他の管理上の必要があると認められるときは、乙の承認を得ることなく居室立ち入ることができるものとします。
第２２条（契約の解除）
１．甲は乙が次の各号のひとつ該当するときは、この契約を解除することができるものとします。
（１）乙から契約解除の申し出もしくは、退去届けが提出されたとき。
（２）不正または、いつわりの手段よって入居の承認を受けていたことが判明したとき。
（３）正当な理由なく 3 ヶ月以上の利用料等を滞納したとき。
（４）日常の生活動作介助を必要とし、施設での自立生活が著しく困難と認められたとき。
（５）身体的又は精神的疾患のため、施設の生活著しい支障を与える恐れがあると認められるとき。
（６）その他、この契約の条項違反したとき。
（７）ハラスメント行為などより、健全な信頼関係を築くことができないと判断したとき。
（８）甲は（２）～（７）の事由より、入居契約を解除するときは、別定める入居契約解除通知書より乙通知するものとします。
２．乙はこの契約を解除しようとするときは、３０日以内の猶予期間をもって甲の定める退去届を甲提出するものとします。
３．乙が病気療養などで３ヶ月以上居室を不在とする場合は、甲と乙が協議の上、この契約を解除することができます。
第２３条（契約の終了）
１．この契約は前条よる契約の解除、又は乙が死亡したとき終了します。
２．この場合、甲は乙の所有物を善良な管理者の注意をもって保管し、乙又は乙の身元引受人連絡をして一切の処置をさせるものとします。
３．乙又は乙の身元引受人は、前項の連絡を受けた場合は１５日以内その所有物を引き取り、居室を明け渡さなければなりません。
４．明け渡しの期日が過ぎても、なお残置された所有物ついては、乙又は乙の身元引受人がその所有物を放置したものとみなし、甲おいて自由処分できるものとして、その費用を乙請求することができます。
第２４条（補則）
1．本契約基づく入居開始日（利用料賦課開始日）は
年 月 日 からとします。
２．この契約書定めのない事項ついては、必要応じて甲と乙で協議し誠意をもって処理すること努めます。
以上の通り、本契約の締結を証するため本書２通を作成し、甲・乙・身元引受人、連帯保証人記名捺印のうえ、甲・乙各１通ずつ保有するものとします。
（契約期間）
年 月 日から有効
（入居者 乙）
私は「重要事項説明書」と「入居契約書」「入居者心得」並び利用料等の説明を受け、その内容を理解し本契約を申し込みます。
住所：
氏名： ○印
電話番号（
）
携帯番号（
）
（身元引受人）
私は「重要事項説明書」と「入居契約書」「入居者心得」並び利用料等の説明を受け、身元引受人の責任を理解しました。
住所：
氏名： ○印
電話番号（
）
携帯番号（
）
（連帯保証人）
私は「重要事項説明書」と「入居契約書」「入居者心得」並び利用料等の説明を受け、連帯保証人の責任を理解しました。
住所：
氏名： ○印
電話番号（
）
携帯番号（
）
（事業者 甲）
当事業者は本書面の重要事項、利用料、契約内容、入居者心得等ついて利用者、身元引受人、連帯保証人へ説明しました。当事業者は、サービスの申し込みを受け、本書面定める義務を誠実履行します。
住 所；xxxxxxxxxx 0 xx 0 x 00 x法人名；社会福祉法人 渓仁会
名 称： xxxxx xxxxxxxx
代表者：施設長 xx xx ○印説明者： 生活相談員 xx x ○印電話番号；000-000-0000
ＦＡＸ番号；011-640-5505
メールアドレス xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.xx （半角小文字）
個人情報使用同意書
当施設では､ ご利用者様・ご家族様の個人情報を、「渓仁会グループの社会的使命、及び事業理念」に則り、保健・医療・介護・福祉サービスを提供する必要性を確認した上で、以下のように運用管理しております。つきましては、本書面の内容をご確認の上、個人情報の提供・運用に同意いただけます場合は、署名欄に氏名等のご記入をお願いいたします。
１） 利用目的
①ご利用者様へ良質な保健・医療・介護・福祉サービスを提供する為
◆保健・医療・介護・福祉サービスを行う場合、ご利用者様から同意を得たご家族様への説明を行う場合、外部の医師等の意見・助言を求める場合、外部へ委託（ 検体検査・給食・情報システム関連等） する場合、渓仁会グループ内施設、及び他の医療・介護・福祉施設との連携、事業者から委託を受けた健康診断関連業務の対応、法令に基づく利用の場合など。
②事務手続きや保険業務を行う為
◆診療報酬・介護報酬請求業務、労災保険や自賠責、依頼を受けた健康診断業務の手続きなど。
③行政上の業務への対応
◆国（ 厚生労働省、警察、裁判所等） や地方公共団体等の保健・医療・介護・福祉行政等に関わる統計・調査への協力、公益性の高い疫学調査、保健所など公的機関に対する保健医療及び公衆衛生上の報告、病院立入検査や医療指導監査等への対応、公費負担医療に関わる行政機関へのレセプト（ 診療報酬明細書） 提出など。
④経営分析や組織運営の為
◆経営・運営の為の基礎データ、サービスの向上・紹介を目的とした資料の郵送、組織内部への報告書作成、システム開発時のテストデータなど。また、xxなる第三者評価機関による審査・調査など。また、渓仁会グループ内他法人及び業務協定に基づく提携機関へのサービス向上のための情報提供。
⑤医療の質向上への寄与
◆臨床研究の為のデータ収集、医療従事者の教育や臨床研修、臨床治験など。( 院内がん登録含む)
⑥その他問合せ
◆職場や学校等に対する情報提供、ご家族様からの問い合わせの回答、保険会社からの問合せの回答等、個人情報を①の目的以外で第三者へ提供する場合は、その必要性を慎重に吟味し、ご利用者様の同意を得た上で、個人情報の提供を行います。
２） 間接的な個人情報の収集
◆個人情報の収集は、基本的に十分な説明を行った上で当該個人からのみ行いますが、本人以外から情報を収集する場合は、原則事前に本人の同意を得て行います。但し、以下の場合には適法性・xx性を十分に考慮した上で、間接的に当該個人情報を取得することがあります。
a) 意識障害・精神障害・認知症等のあるご利用者様で、情報をご家族様から得る場合。
b) 意識障害・精神障害・認知症等のある救急搬送患者さんで、情報を搬送員又は当該個人の所有物等から得る場合。
c) 生活環境に問題がある場合で、近隣の住民及び職場の人等から情報を得る場合。
d) 検査等において、対象項目外で偶発的に発見した異常値や、測定上同時に得られてしまう値等。
e) 他施設に検査結果等を問い合わせる場合。
ｆ） 当該個人から家族歴等の調査の目的で当該個人以外の情報を取得する場合。
＊ 尚､ 適法性・xx性の判断は、担当する職員（ ＝職制上守秘義務を負う者） が行います。
３） 収集を行わない個人情報
◆以下に示す個人情報は、原則収集することはありません。但し、サービス提供上収集を避けられない場合は、明らかに必要な場合を除き、当該個人からの同意の上で収集を行います。
a) 勤労者の団結権、団体交渉及びその他団体行動の行為に関する事項。
b) 集団示威行為への参加、請願権の行使、及びその他の政治的権利の行使に関する事項。
c) 思想、信条及び宗教に関する事項。
d) 門地、本籍地、犯罪歴、犯罪により害を被った事実、その他社会的差別の原因となる事項。 e) 保健医療及び性生活。（ 本人に必要な診療範囲を超える場合に限る
４） 個人情報の適切管理
◆個人情報の収集は、ご利用者様に本書面内容をご確認いただいた上で同意を得ることを前提といたします。
◆本書面にて同意をいただいた個人情報は、当グループの個人情報保護規程に従い厳正に管理いたします。
◆目的の範囲外での利用及び提供は、原則行いません。行う必要性が発生した場合は、ご利用者様に通知し、事前に同意をいただくことといたします。
◆ご利用者様は、当施設に提供した自らの個人情報に関し、開示や訂正、使用拒否の権利を有し、当施設は、サービス提供上不可欠な個人情報を除いてこれに応じる必要があります。詳細につきましては、当施設の個人情報相談窓口にお問合せください。
５） 個人情報の利用をご承諾いただけない場合
◆利用目的に記載されている中で、①、②、③については、保健・医療・介護・福祉サービスを提供 する上で不可欠な項目ですので、ご同意いただけない場合はサービス提供上大きな障害となる可能性がございます。
◆一方、④、⑤、⑥につきましては、同意をいただけない場合でも一定のサービス提供は可能ですが、保健・医療・介護・福祉機関が社会的責任を果たす為に大変重要な項目ですので、極力ご同意いただけますよう、お願い申し上げます。
６） 相談窓口
◆ご質問やご相談は、各部署責任者または以下の個人情報相談窓口をご利用下さい。
私は、本書面の内容を理解した上で、自身の個人情報の利用に同意します。
令和 年 月 日
（ 施設名 ケアハウス カームヒル西円山）
（ 施設長名 xx xx） 殿
（ ご利用者様）
住 所
氏 名
印
個人情報相談窓口（ 部署名 経営管理課）（ 担当者名 xx x） ＴＥＬ 011 - 640 -5500
（ 代理人） | 住 所 | |
氏 名 印 （ 続柄： | ） | |
（ ご家族様） | 住 所 | |
氏 名 印 （ 続柄： | ） | |
（ ご家族様） | 住 所 | |
氏 名 印 （ 続柄： | ） |