※３ 再エネ特措法の適用を希望する場合は、事業計画認定の設備ID を記入。
中国電力株式会社 宛
電力受給契約申込書
解約後10 年
保存期間
年 月 日
中国電力株式会社の「ＦＩＰ制度にもとづく再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約に関する契約要綱」および本申込書記載の契約条件に同意のうえ、以下のとおり売電の申込みを行います。
※ 新設（設備新設）もしくは設備変更の場合は、本申込書に加え、需給電力が受給電力を上回っている場合は「系統連系およびアンシラリーサービス契約申込書兼お客さま工事票」を、受給電力が需給電力を上回って いる場合は「系統連系およびアンシラリーサービス契約申込書」をあわせてご提出ください。
また、「２：新規契約（既設設備使用）」もしくは「５：他社からの売電先変更」の場合は、別紙の「お申込みに必要な添付書類」をあわせてご提出ください。
【お申込内容】 太枠内に必要事項をご記入ください。
申込種別（左記□にチェック） | □ 1:新規契約（設備新設） □ | 2:新規契約（既設設備使用） | □ 3:設備変更 □ 4:契約廃止 | □ 5:他社からの売電先変更 □ 6:その他( | ) | ||||||||||
ご契 約 | ご | 住 | 所 | 〒 － | フ リ ガ ナ ご 契 約 名 x | x | ㊞ | ||||||||
ご | 連 | 絡 | 先 | 電話番号：（ ） | － | E-mail： | |||||||||
者 | |||||||||||||||
※１ | 適格請求書発行事業者 | 該 当 ・ 非該当（いずれかに○） | 登 録 番 号 | Ｔ |
| 登録年月日※２ | 年 | 月 | 日 | ||||||
（インボイス）※２ | |||||||||||||||
発電設備情報 | 発 | 電 | 種 | 別 | xxx・風力・水力・バイオマス・地熱 （いずれかに○） | 設 備 | I D ※ ３ | 配線区分 | 余剰配線 ・ 全量配線（いずれかに○） | ||||||
発電設備設置場所 | 〒 － | ご契約番号※ ４ |
| － |
| － | |||||||||
受電地点特定番号※４ | 0 7 | 2 | |||||||||||||
供給地点特定番号※４ | 0 7 | 1 | |||||||||||||
最大受電電力 | kW | 発 電 出 力 ※５ | xx電池出力 | kW | ﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅｰ出力 | kW | |||||||||
振込先口 座 | フ | リ | ガ | ナ | 銀 | 行 | 労働金庫 信用金庫 | 店 | |||||||
口 | 座 | 名 | 義 | 金 融 機 x | x | 協 | 信用組合 漁 協 | 所 | |||||||
通 帳 記 号 | 通帳番号（右づめでご記入ください） | （ゆうちょ銀行以外） | 預金 | 1.普通 | 口 座 番 号 | 店 番 | 口座番号（右づめでご記入ください） | ||||||||
ゆ う ち ょ 銀 行 | 種別 | 2.当座 | （右づめで記入ください） | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
その他連絡事項 | |||||||||||||||
受給開始希望日（他社からの売電先変更希望日） または 契約廃止希望日 | 年 | 月 日 | |||||||||||||
※１ 事業計画認定通知書および「系統連系およびアンシラリーサービス契約申込書」に記載のある箇所については、同じ内容を記入。
※２ 消費税法に定める適格請求書発行事業者の登録に基づく付与番号と登録の効力が生じる日（適格請求書発行事業者に該当しない場合は、登録番号および登録年月日の記入は不要）。
※３ 再エネ特措法の適用を希望する場合は、事業計画認定の設備ID を記入。
※４ 新規契約の場合は記入不要。
※５ xx電池出力とﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅｰ出力については、各々出力合計値を記入すること。xxx発電でない場合は、「xx電池出力」欄に最大受電電力を記入すること（「ﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅｰ出力」欄は記入不要）。
（次頁もご確認ください）
お申込みにあたってご確認いただきたいこと
本申込みにあたっては、中国電力ネットワーク株式会社（以下、「中国電力ＮＷ」といいます。）の託送供給等約款が定める発電者に関する事項を遵守いただき、同社宛の「系統連系およびアンシラリーサービス契約申込書兼お客さま工事票」もしくは「系統連系およびアンシラリーサービス契約申込書」もあわせてご提出ください。
また、以下の主要な契約事項の内容についてあらかじめご了承いただき、□にチェックのご記入をお願いします（チェックがない場合、お申込みをお受けできません。）。
□ 以下の各号のいずれかに該当したときは、本申込みは撤回されたものとし、本申込みにもとづく中国電力との契約が既に成立している場合であっても、当該契約が中国電力によって解除されることに同意します。
（１） 中国電力もしくは中国電力ＮＷが定める支払期日までに工事費負担金または精算額を支払わない場合
（２） ＦＩＰ制度において、発電量調整供給契約の締結から相応の期間が経過してもなお経済産業大臣からの事業計画認定を取得しない場合、もしくは事業計画認定の効力が無効となった場合
（３） 受給開始予定日を経過してもなお電気の供給を開始しない場合（ただし、特段の理由があると中国電力が認めた場合を除きます）
（４） 中国電力もしくは中国電力ＮＷが、本発電設備の出力の抑制を行うために必要な機器の設置、費用の負担その他必要な措置を講ずることを求めたにも係わらず、これに応じない場合
（５） 再エネ特措法施行規則に定める特定契約の締結を拒むことができる正当な理由に該当する場合
□ 発電設備等を変更される場合の中国電力へのお申込みについて
（１） ご契約者さまが発電設備等を変更される場合※ は、必ず所定の様式により中国電力へお申し込みください。
※発電設備等の変更：xxx発電設備の増設・減設のほか、xx電池やパワーコンディショナーの更新、xxx発電設備以外の自家用発電設備や蓄電池等の併設・撤去など
（２） 発電設備等の変更が再エネ特措法に定める変更認定、事前変更届出または事後変更届出に該当する場合、あわせて当該変更について国へ申請または届出をしてください。なお、本発電設備の内容が事業計画認定と相違している場合、中国電力は再エネ特措法にもとづく買取はできません。
□ 購入電力量・購入電力料金のお知らせ方法について
電気需給契約と電力受給契約が同一場所で、電気需給契約の支払者が「ぐっとずっと。クラブ」会員である場合、中国電力からの購入電力量・購入電力料金のお知らせが「ぐっとずっと。クラブ」サイトにおいて提供されることがあります（詳細は、中国電力の「ぐっとずっと。クラブ」会員規約をご確認ください）。
（ご契約者さま情報の取扱い）
中国電力が取得・保有する個人情報については、電力受給契約および付随する契約の締結・履行、債権回収および債務の履行、電力設備・資産等の形成・保全、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内、アンケートの実施、非化石価値等の利用・管理および法令等による国・関係機関への届出、その他これらに付随する業務に利用いたします。
なお、個人情報のお取扱いについては、中国電力ホームページをご確認ください。
（中国電力記入欄）
課 x
x x
担 当
受 | 付 | 日 | 年 | 月 | 日 | （メモ欄） | ||
契 約 番 号 | － | － | ||||||
（次頁もご確認ください）
別 紙
お申込みに必要な添付書類
○ 「２：新規契約（既設設備使用）」もしくは「５：他社からの売電先変更」の場合は、お申込みいただく発電設備の所有もしくは売電する権利を確認するため、以下の書類を添付してお申込みください（個人番号が記載されていない様式としてください）。
【必要書類】設備の所有もしくは売電する権利を証する書類
①土地登記簿謄本および
②印鑑証明書
もしくは
③旧所有者（旧売電権利者）と取り交わした譲渡契約書 または 譲渡証明書不動産売買／賃貸借契約書 等
および
②印鑑証明書（契約当事者双方）
※ 全資料について、写しも可（ただし、3 か月以内に発行している原本の写しであること）。
※ 発電設備（建物の屋根に設置したxxx発電設備等）は建物附属設備として認められないため、発電設備も含めて所有（売電する権利）した旨の明示が必要（任意書類）。