FAXにてお申込みできます

FAXにてお申込みできます

FAX 0000-00-0000

窓口でもお受けします

フリーローン オールワン仮審査申込書兼保証委託申込書

さがみ信用金庫／オリックス・クレジット（株） 御中

私は、後記「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意のうえ、標記ローンを下記のとおり申し込みます。

※ご住所・お名前などは運転免許証等の本人確認書類どおりにご記入ください。

※太枠内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。

お申込経緯	1.店舗窓口 2.当金庫営業職員 3.当金庫ホームページ 4.パンフレット・ポスター 5.ダイレクトメール 6.新聞折込 7.インターネット広告 8.知人の紹介 9.その他
お取引希望店	本・支店	お取引有無	有 ・ 無	お申込日	令和 年 月 日
フリガナ			印	自宅電話	（ ）
お名前
				携帯電話	（ ）
生年月日	昭和・平成 年 月 日	性別	1.男 2.女
フリガナ
ご住所	〒 －
同 居 家族構成	配偶者 ・ 父 ・ 母子 （ ）人 その他（ ）人	お住まい	1.本人持家 2.家族持家 3.社宅・寮 4.賃貸マンション 5.民間アパート 6.公営住宅 7.xxx借家 8.貸間 9.その他（ ）			居住年数	年 ヶ月
お申込金額 10万円以上1,000万円以内（1万円単位）		万円		お借入希望期間 (6ヶ月以上10年以内)		年 ヶ月
資金使途	1.趣味・娯楽 2.旅行 3.自動車購入・整備 4.教育資金 5.冠婚葬祭 6.借換 7.その他（ ）
	本件借換（該当時レ点）	お借入先		金額（残高）		年間返済額	金利
お借入状況	□			万円		万円	％
	□			万円		万円	％
	□			万円		万円	％
当金庫との取 引 x x	□ 普通預金 □ 定期預金 □ 定期積金 □ 貸金庫 □ 給与振込 □ 年金振込 □ 口座振替（□ 電気 □ ガス □ 水道 □ 電話（携帯電話・スマートフォン含む） □ NHK） □ 住宅ローン（残高 万円） □ 住宅xxx過去完済歴あり □ その他ローン（ 件 残高 万円）
お勤め先	フリガナ		フリガナ
	会社名		所在地	〒 －
			電話番号	（ ）
	フリガナ		フリガナ
	会社名 （派遣・出向先）		所在地	〒 －
			電話番号 （ ）
	□10人未満 □50人未満 従業員数 □100人未満 □500人未満 □500人以上	収入 形態 1.固定給 2.歩合給 3.事業 4.年金 5.その他( )				勤続 年 ヶ月年数
	業種	1.農林水産業・鉱業 2.建設 3.製造 4.電力・ガス 5.交通運輸 6.小売・卸 7.飲食 8.その他金融 9.銀行 10.生・損保 11.不動産 12.サービス 13.医療 14.公務員 15.その他				前年年収	万円	前年年収は、給与所得者の場合は税込み年収、事業主の方は経費控除後の所得を指します。
	職業	1.経営者 2.正社員（管理職） 3.正社員（一般） 4.契約・派遣社員 5.公務員 6.アルバイト・パート 7.年金受給者 8.その他（ ）				世帯年収	万円
	職業欄で「1.経営者」をご選択された方のみ下記欄をご記入ください。※法人代表者の方は経営している企業についてご記入ください。
	事業取引	□ 事業取引あり □ 事業取引開始予定あり □ 事業取引なし
	事業概要	※○○製造、○○を販売、のように具体的にご記入ください。
	業容	前年実績	今期見込			来期見込
	売上	約 万円	□ 増加 □ 横ばい □ 減少			□ 増加 □ 横ばい □ 減少
	利益(税引後)	約 万円	□ 増加 □ 横ばい □ 減少			□ 増加 □ 横ばい □ 減少

審査結果のご連絡先 1.ご自宅 2.勤務先 3. 携帯 ご連絡希望時間（9：00～17：00の間） 午前 ・ 午後 時ごろ

私は、さがみ信用金庫（以下、「金庫」という。）ならびにオリックス・クレジット株式会社（以下、「保証会社」という。また金庫と保証会社を一括して「金庫等」という。）に標記ローン取引ならびに保証委託の仮審査申込みを下記条項を同意の上で行い、借入金額等の条件については、金庫等へ提出する金銭消費貸借契約兼保証委託契約書によって確定し、その条項に従います。

●個人情報の取扱いに関する同意条項

１．金庫等が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および同機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に私の個人情報が登録されている場合には、金庫等が当該個人情報の提供を受け、返済または支払い能力を調査する目的のみに使用すること。

２．金庫等が私に係る本申込みに基づく個人情報〔本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）、ならびに申込日および申込商品種別等情報。以下「申込情報」という。〕を、加盟先機関に提供すること。

３．加盟先機関が当該申込情報を第4項で定める期間登録し、加盟先機関の加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供すること。なお、加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を返済または支払い能力を調査する目的のみに使用します。

４．金庫等が加盟する信用情報機関は以下のとおりです。

〈金庫が加盟する信用情報機関〉

全国銀行個人信用情報センター（KSC）TEL03-3214-5020(xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/）株式会社日本信用情報機構（JICC) TEL0570-055-955(xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/)

〈保証会社が加盟する信用情報機関〉

株式会社日本信用情報機構（JICC) TEL0570-055-955(xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/)株式会社シー・アイ・シー（CIC）TEL0120-810-414(xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/)

<登録情報および登録期間>

登録情報	KSC	JICC	CIC
本契約に係る申込みをした事実	金庫が照会した日から1年を超えない期間	照会日から6ヶ月以内	保証会社が照会した日から6ヶ月間

５．前項に記載する3機関は、相互に提携しています。

６．金庫が私の取引全般に関する情報（利用残高、返済状況等）を保証会社に提供すること。また、金庫等が取引上の判断のため、私の取引全般に関する情報を相互に利用すること。但し、信用情報機関の情報は除きます。

７．本契約が不成立の場合でも、その理由の如何を問わず、本契約に係る申込みをした事実に関する個人情報が一定期間利用されること。

８．私の個人情報に関わる開示請求または当該情報に誤りがある場合の訂正・削除の申立は、第4項に記載の信用情報機関に連絡することにより行うこと。各信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細については、各機関のホームページをご覧ください。

※仮審査申込書ご記入に際しての留意事項

１．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ、別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証などの所定の確認資料が必要となります。また、お勤め先等へお電話にてお申込みのご確認をさせていただく場合がございますのでご了承ください。

２．審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。

３．仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。

４．ご利用に関しましては、正式な申込時の「信用金庫および保証会社に対する個人情報に関する同意条項」に同意していただくこととなりますので、予めご了承ください。

金庫使用欄

本人確認

受付日時

令和 年 月 日（ 時 分）

本人確認資料

運転免許証

NO.

備考

一 ・ 職

場所

店頭 勤務先 自宅 その他（ ）

パスポート

旅券番号

－

－

取扱部店名

係印

検印

健康保険証

種類

組合 国民 協会 その他（ ）

記号

番号

令和元年10月現在