Contract
様（以下「利用者」という）と、〇〇居宅介護支援事業者（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う指定介護予防支援について、各々対等の立場でその内容を確認し、次のとおり契約を締結し、xxに従い、誠実にこれを履行するものとします。
（契約の目的）
第１条 この契約は、事業者が利用者に対し介護保険法令の趣旨に従い、利用者に対し、要介護状態の予防と、可能な限り居宅において、その尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療との連携に配慮し、介護予防支援計画書の作成を支援するとともに、当該計画に基づいて適切な指定介護予防サービス等の提供が確保されるよう、サービス提供事業者及び関係機関等との連絡調整その他の便宜を図ることを目的とします。
（契約期間）
第２条 契約期間は、 年 月 日から１年間とします。
２ 契約期間満了の７日前までに、利用者が事業者に対して契約終了を申し出ない限り、この契約は自動的に１年間延長されるものとし、以降も同様とします。
（介護予防支援計画作成の支援）
第３条 事業者は、利用者の意向や心身の状況及び家族の意向等を踏まえ、介護予防支援計画の作成を支援します。
２ 利用者が指定介護予防支援を利用する場合であって、かつ、事業者が指定介護予防支援事業者として指定を受けている場合は、事業者が介護予防支援計画書を作成します。
３ 利用者が指定介護予防支援から介護予防ケアマネジメントに移行する場合、または、介護予防ケアマネジメントから指定介護予防支援に移行する場合においては、事業者と地域包括支援センターは密に連絡を取り合い、利用者が遺漏なく円滑にサービスを利用できるよう努めます。
４ 事業者は、その職員の中から指定介護予防支援の担当者を選任し、適切な指定介護予防支援の実施に努めます。
５ 事業者は、その作成に当たり、次の各号に定める事項を遵守します。
(１) 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接し、解決すべき課題の把握に努めること。
(２) 当該地域におけるサービス事業者等に関するサービスの内容及び利用料の情報を、特定の事業者のみを有利に扱うことなく、適正に提供し、利用者にサービスの選択を求めること。
(３) 提供されるサービスの目標、達成時期、サービス提供上の留意点を明記した介護予防支援計画の原案を作成すること。
(４) 前号の原案に位置付けたサービス等について、保険給付または総合事業の対象となるか否かを区分した上で、サービスの種類、内容、利用料等について、利用者から文書による同意を受けること。
(５) 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合には、主治医等の意見を求め、その指示がある場合には、これに従うこと。
(６) その他介護予防支援計画の作成に関し必要な支援を行うこと。
（介護予防支援計画作成後の援助）
第４条 事業者は、介護予防支援計画作成後、利用者及び家族、サービス事業者等との連絡を継続的に行うことにより、利用者の実情や介護予防支援計画書の実施状況を把握します。
２ 事業者は、利用者が介護予防支援計画の変更を希望する場合は、介護予防支援計画の変更、要支援認定区分の変更申請、関連事業者に連絡するなど必要な援助を行います。
３ 事業者は、利用者の受けるサービス利用状況について、利用者からのサービス利用に関する苦情等相談を受け、必要に応じてサービスを点検し、給付管理表の作成・提出ほか、関連機関との連絡調整を行います。
（利用料金）
第５条 指定介護予防支援業務に関する利用料金は、介護保険法の定めるところにより、利用者の自己負担はありません。
（契約の解約）
第６条 利用者は、契約期間中にこの契約を解約しようとする場合は、事業者に対して契約終了を希望する日の７日前までにその旨を申し出なければならない。ただし、利用者の病状の急変、緊急の入院等やむを得ない事情がある場合はこの限りではない。
２ 次の場合は、利用者は事業者に申し出を行うことにより事前申し出の期間なしにこの契約を解約することができます。
(１) 事業者が正当な理由なく指定介護予防支援の提供を行わない場合
(２) 事業者が守秘義務に違反した場合
(３) 事業者が利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
(４) その他事業者がこの契約に定める指定介護予防支援の提供を正常に行えない状況
に陥った場合
（事業者の解除）
第７条 事業者は、利用者の信頼関係を損壊する行為をなし、改善の見込みがないため、この契約の目的を達することが不可能となったときは、30日以上の予告期間をもってこの契約を解除します。
（契約の満了）
第８条 この契約は、次の各号のいずれかに該当するときは、満了します。
(１) 利用者が要介護認定又は非該当（自立）と認定された場合
(２) 第６条の規定により、利用者から解約の意思表示がなされ、期間が満了した場合
(３) 第７条の規定により、事業者から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(４) 利用者が介護保険施設等へ入所した場合
(５) 利用者が死亡した場合
（秘密保持）
第９条 事業者の職員は、指定介護予防支援を提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏洩しません。
２ 事業者は、職員が退職後も、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業者は、あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合には、利用者にサービスを提供するサービス事業者との連絡調整、その他必要な範囲内で同意したものの個人情報を用いることができるものとします。
４ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報及び伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分する際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
（提供内容の記録）
第10条 事業者は、指定介護予防支援の提供内容に関する記録を行うとともに、これをこ
の契約終了後から５年間保管します。
２ 利用者は、事業者に保管されるこの記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができ
ます。
（相談・苦情対応）
第11条 事業者は、利用者からの相談・苦情の窓口を設置し、介護予防支援計画に基づいて提供したサービス等に関する利用者の相談や苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
（賠償責任）
第12条 事業者は、指定介護予防支援の提供に伴い、利用者の生命・身体・財産等に損害を与えた場合は、その責任の範囲において利用者に対して損害を賠償するものとします。
ただし、その損害のうち、利用者又は利用者家族の責に帰すべき事由により発生したものは、この限りではありません。
（契約外条項）
第13条 この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他の法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議により定めます。
（合意裁判管轄）
第14条 この契約について、やむを得ず訴訟となる場合は事業者の所在地を管轄する裁判
所を第xx管轄裁判所とすることを、利用者及び事業者は予め合意します。
この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者又は代理者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。
年 月 日
（利用者） 住所
氏名 印
（代理者） 住所
氏名 印
（事業者） 所在地
事業者名
代表者名 印