Premium Online Credit 申込手続委任および同意書
同意日 ： 年 月 日
Premium Online Credit 申込手続委任および同意書
本書面について
１．必ずお客さまご自身が裏面同意条項をご確認いただいたうえでご記入ください。
２．本書面へお客さまにご記入いただいた個人情報は、プレミア株式会社が提供する「プレミアオンラインクレジット（以下、「POC」という。）」における販売店担当者さまによる代行入力に使用するものとし、それ以外の目的では使用しません。
３．本書面は、前記の目的にのみ使用され、何らかの契約の成立を証する書面ではありません。
４．販売店担当者xxによる代理入力にあたっては、
お客さまご自身にPOC内の「申込内容の確認と同意」画面上に表示される各規約の内容を確認のうえ同意いただいてください。
５．本書面は、販売店担当者xxによる代行入力が完了後、販売店さまにてお申込後保管してください。後日プレミア株式会社が提出を求めた場合はご提出をお願いします。
万が一提出いただけない場合には、お客さまからの代行入力の同意をいただいていないものと判断し、POC申込又は契約が取消となりますのでご注意ください。
運転免許証 番号 | 第 | 号 |
【1.お客さま本人確認書類】
【2.お客さま基本情報】
※POCの申込時、加盟店販売担当者さまよりプレミア株式会社へ運転免許証のコピーをメールやFAX等にて提出しますので、加盟店販売店担当者さまのご案内に応じてご提示をお願いします。
フリガナ | 生年月日 ※和暦 | 昭和平成 | 年 | 月 | 日 | 性別 | 男・女 | |||||||||
氏名 | ||||||||||||||||
（ | 歳） | |||||||||||||||
配偶者 | 有・無 | 生計を同一とする人数 （別居の家族を含む） | ご本人さま含む 人 | （うち子供） | 人 | 世帯主と の関係 | 1.本人 2.配偶者 | 3.親子 4.その他（ | ） | |||||||
フリガナ | ||||||||||||||||
現住所 | 〒 | - | ||||||||||||||
ご住居 | 1.自己持家 2.家族持家 | 3.社宅・寮 5.賃貸マンション 4.賃貸・公営 6.借家 | 7.アパート | 住宅ローン・家賃のご負担 | 有 | ・ | 無 | 居住年数 | 年 | |||||||
自宅電話 | - | - | 携帯電話 | 0 | 0 - | - | @ | |||||||||
既往借入額 | ※住宅ローン除く 件 | 万円 | ||||||||||||||
※お一人住まいの方、単身赴任の方は以下にご家族さまのご連絡先をご記入下さい。
連絡先 | 〒 | - | (TEL : | - | - | ) |
【3.お客さまご勤務先等情報】 (ご収入・ご就業状況に応じ、矢印に沿ってご記入・チェックして下さい)
□ 自 己 収 入 有 り
□ 自 己 収 入 無 し
有 職 者 の 方 | |
雇用形態 | 1.公務員 2.自営業 3.正社員 4.契約社員 5.派遣社員 6.パート・アルバイト 7.学生(バイト有) |
税込年収 | 万円 |
年金受給 | |
1.国民年金 2.厚生年金 3.共済年金 4.他( ) | |
年間 受給額 | 万円 |
↓ ↓ ↓ ↓
専業主婦 | 学生(バイト無し) |
□ | □ |
↓
フリガナ | 業種 | 01. 官公庁 25. 不動産 55.飲食 05.教育・出版 30. 製造 60.卸売・小売 10. 農林水産鉱業 35. 警備・清掃 70.サービス 15.電気・ガス 40. 運輸・倉庫 80.医療・福祉 20.建築・土木 50.情報・通信 90.金融・保険 | |||||||
お勤め先 名称 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
お勤め先ご住所 | 〒 - | ||||||||
業務内容 | |||||||||
お勤め先 電話番号 | - - | 所属部署 | |||||||
役職 | 1.役員 2.管理職 3.一般職 4.準社員 5.パート・アルバイト | 保険種類 | 1.社会保険 2.国民保険 3.共済保険 4.船員保険 | 従業員数 | 人 | 勤続 | 年 | 給料日 | 日 |
(派遣社員又は出向中のお客さまは以下の項目もご記入下さい。）
派遣・出向元 名称 | 派遣・出向元 ご住所 | 派遣・出向元 電話番号 | - - |
【販売店さまご使用欄】
裏面を含めて両面印刷をお願いします。
個人情報の取扱いに関する同意条項第A条(個人情報の収集･保有･利用)
必ずお読みください
(1)申込者(契約者)(以下｢私｣という｡)および連帯保証人予定者(連帯保証人)(以下｢連帯保証人｣という｡)は､クレジット契約(本申込みを含む｡以下｢本契約｣という｡)および今後の取引に係るプレミア株式会社(以下｢会社｣という｡)との取引の与信判断および与信後の管理のため､以下の情報(以下これらを総称して｢個人情報｣という｡)を会社が保護措置を講じた上で以下の各条項(以下｢本規約｣という｡)により収集･利用することに同意します｡
①私および連帯保証人の氏名､性別､年齢､生年月日､住所､電話番号､携帯電話番号､メールアドレス､勤務先内容､家族構成
②本契約に関する申込日､契約日､商品名､契約額､支払回数､頭金
③本契約に関する支払開始後の利用残高､月々の返済状況
➃本契約に関する私および連帯保証人の支払能力を調査するため､または支払途上における支払能力を調査するため､私および連帯保証人が申告した私および連帯保証人の資産､負債､収入､支出､会社が収集した保有･管理するクレジット利用履歴および過去の債務の返済状況
⑤｢犯罪による収益の移転防止に関する法律｣に基づき本人確認または審査の資料として提出された運転免許証､パスポート､健康保険証等の資料(写しを取得することを含む｡)に記載された情報
⑥当社届出電話番号の現在および過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報
⑦お電話等でのお問合せ等により当社が知り得た氏名等の情報
Ⓑ本契約に関する住居状況､支払方法､振替口座､その他契約書等に記載された事項等
(2)私および連帯保証人は､会社が会社の事務(システム開発､システム管理､市場調査､契約管理､その他各種サービスの提供およびこれらに附随する事務等)を第三者に業務委託する場合に､会社が個人情報の保護措置を講じた上で､(1)により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します｡
(3)私および連帯保証人は､本契約に基づく精算および当該売買契約等の履行のため､会社と申込書記載の販売店等が(1)①②③の個人情報を利用することに同意します｡ (4)私および連帯保証人は､会社が下記の目的のために(1)①ないしⒷの個人情報を利用することに同意します｡
①会社の広報活動における新商品のお知らせ､関連するアフターサービス､宣伝物･印刷物等の営業案内送付のため｡
②会社のマーケティング事業における市場調査､商品開発のため｡なお､上記の会社の具体的な事業内容については､会社のホームページ xxxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx/xxx/xxxxxx｡
③会社の親会社およびその子会社･関連会社で取り扱う商品またはサービス･キャンペーンに関する案内や情報の提供を行うため｡
➃会社と加盟店契約または業務提携契約等を締結する第三者が取り扱う商品またはサービス･キャンペーンに関する案内や情報の提供を行うため｡
(5)私および連帯保証人は､会社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき､会社が提携する債権回収会社に債権回収の委託(債権譲渡を含む)をする場合､(1)の個人情報を当該債権回収会社に預託･提供することに同意します｡
(6)私および連帯保証人は､本契約が提携ローン方式となった場合には､会社が(1)の個人情報を､｢クレジット契約について(ご案内)｣に記載の金融機関(ご利用が決定した金融機関は､後日送付する｢お支払明細書｣に記載してお知らせします｡)に対し､当該金融機関における本契約の与信業務および与信後の管理のため､提供することに同意します｡
(7)私および連帯保証人は､会社が本契約および今後の取引に関連して保険契約を締結する場合に､当該保険契約に係る保険会社に対し､会社および当該保険会社の適切な業務の遂行に必要な範囲で､(1)の個人情報を提供することに同意します｡
(8)私および連帯保証人は､本契約および今後の取引に係る会社の債権が､債権譲渡または流動化の方法で他の事業者等に移転する場合に､(1)の個人情報が､当該債権譲渡または流動化のために必要な範囲内で､債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供され､債権管理および回収等の目的のために利用されることに同意します｡
(9)私および連帯保証人は､会社の資金調達のために、担保差入れ等で債権情報が必要となる場合に、(1)の個人情報を金融機関（その関連会社を含む）に提供することに同意します｡ (10)私および連帯保証人は、下記の通り (1)の個人情報を共同利用することに同意します。
①共同利用する個人データの項目 (1)の個人情報
②共同して利用する者の範囲
プレミアグループ株式会社の有価証券報告書等に記載するプレミアグループ株式会社の連結子会社および持分法適用関連会社および連結子会社の子会社｡プレミアグループ株式会社の連結子会社の子会社を含むプレミアグループ各企業｡対象企業につきましては､プレミアグループ株式会社のサイトをご確認ください｡(xxxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxx.xx.xx/xxxxxxx/)
③利用する者の利用目的
私および連帯保証人へのグループ各社および提携会社の各種商品･サービスの提案や案内､私および連帯保証人が利用している商品･サービスのアフターサービスおよびグループ特典･優遇の提供､グループ各社および提携会社による各種リスクの把握や与信後の管理および適切な経営管理のため。
➃当該個人データの管理について責任を有する者の名称プレミア株式会社
x000-0000 xxxxxxxxxxx00x0x オークラプレステージタワー電話番号 00-0000-0000
第B条(個人信用情報機関への登録･利用)
(1)会社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力･返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの)および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し､私および連帯保証人の個人情報(当該機関が独自に収集する情報を含む)が登録されている場合には､私および連帯保証人の支払能力･返済能力の調査のために､会社がそれを利用することに同意します｡
(2)私および連帯保証人に係る本契約に基づく個人情報､客観的な取引事実が､会社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され､会社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により､私および連帯保証人の支払能力･返済能力に関する調査のために利用されることに同意します｡
項目／会社名□株式会社シー･アイ･シー□株式会社日本信用情報機構
①本契約に係る申込みをした事実□会社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間□会社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月以内
②本契約に係る客観的な取引事実□契約期間中および契約終了後5年以内□契約継続中および契約終了後5年以内(但し､債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内)
③債務の支払いに係る延滞または延滞解消の事実□契約期間中および契約終了後5年間□契約継続中および契約終了後5年以内
(3)会社が加盟する個人信用情報機関の名称､所在地､問合せ電話番号は下記の通りです｡また､本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し､登録･利用する場合は､別途､書面により通知し､同意を得るものとします｡
①株式会社シー･アイ･シー(CIC) (割賦販売法に基づく指定信用情報機関)
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx00x電話番号 0000-000-000
ホームページアドレス https：//xxx.xxx.xx.xx/
＊㈱シー･アイ･シーの加盟資格､加盟企業名等の詳細は､上記ホームページをご覧下さい｡
②株式会社日本信用情報機構(JICC) (貸金業法に基づく指定信用情報機関)
x000-0000 xxxxxxxxxxxx00x00x 住友不動産xxビル5号館電話番号 0000-000-000
ホームページアドレス https：//xxx.xxxx.xx.xx/
＊㈱日本信用情報機構の加盟資格､加盟企業等の詳細は､上記ホームページをご覧ください｡
(4)会社が加盟する個人信用情報機関(㈱シー･アイ･シーおよび㈱日本信用情報機構)は､お互いに提携していますが､次に記載した個人信用情報機関とも提携しています｡全国銀行個人信用情報センター(全銀協)
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0電話番号 00-0000-0000
ホームページアドレス https：//xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
＊全銀協の加盟資格､加盟企業名等の詳細は､上記の同社のホームページをご覧下さい｡
＊全銀協の加盟会員により利用される個人情報は､(2)のxxの｢③債務の支払いを延滞した事実｣となります｡ (5)上記(3)に記載されている会社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は下記の通りです｡
①株式会社シー･アイ･シー(CIC)
氏名､生年月日､性別､住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号､運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報､等｡契約の種類､契約日､契約額､貸付額､商品名等およびその数量／回数／期間､支払回数等契約内容に関する情報､等｡利用残高､割賦残高､年間請求予定額､支払日､完済日､延滞等支払い状況に関する情報､等｡
②株式会社日本信用情報機構(JICC)
本人を特定するための情報(氏名､生年月日､性別､住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号､運転免許証等の記号番号等)､契約内容に関する情報(契約の種類､契約日､貸付日､契約金額､貸付金額､保証額等)､返済状況に関する情報､(入金日､入金予定日､残高金額､完済日､延滞等)､および取引事実に関する情報(債権回収､債務整理､保証履行､強制解約､破産申立､債権譲渡等)｡
第C条(個人情報の開示･訂正･削除)
(1)私および連帯保証人は､会社および第B条で記載する個人信用情報機関に対して､個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます｡
①会社に開示を求める場合には､第F条記載の窓口または支店にご連絡下さい｡開示請求手続(受付窓口､受付方法､必要な書類､手数料等)の詳細についてお答えします｡また､開示請求手続につきましては､会社所定の方法によってお知らせしております｡
②個人信用情報機関に開示を求める場合には､第B条記載の個人信用情報機関に連絡して下さい｡
(2)万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には､会社は､速やかに訂正または削除に応じるものとします｡第D条(本契約に不同意の場合)
会社は､私および連帯保証人が本契約の必要な記載事項(本契約書表面で私および連帯保証人が記載すべき事項)の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を承認できない場合､本契約をお断りすることがあります｡ただし､本規約第A条(4)に同意しない場合でも､これを理由に会社が本契約をお断りすることはありません｡
第E条(利用･提供中止の申出)
本規約第A条(4)による同意を得た範囲内で会社が当該情報を利用､提供している場合であっても､中止の申出があった場合は､それ以降の会社での利用､他社への提供を中止する措置をとります｡第F条(個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口)
個人情報の開示･訂正･削除の申込者の個人情報に関するお問合せは､下記の会社お客様相談室までお願いします｡
x000-0000 xxxxxxxxxxx00x0x オークラプレステージタワー電話番号 00-0000-0000
第G条(本契約が不成立の場合)
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は､第A条および第B条に基づき､当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが､それ以外に利用されることはありません｡なお､下記の申込書の写し等は､会社にて一定期間保管後､破棄するものとします｡
第H条(条項の変更)
本同意条項は法令に定める手続により､必要な範囲内で変更できるものとします｡
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