Contract
第３号様式（単体用）
１ 工 事 名 工 事
２ 工事場 所 玖珠町大字
３ 工 期 自 下記意思表示を通知した日の翌日
至 年 月 日
４ 工事を施工しない日
工事を施工しない時間帯
５ 請負代金額 円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 円
（注）「取引に係る消費税及び地方消費税の額」は、請負代金に１１０分の１０を乗じて得た額である。
（〔 〕の部分は、受注者が課税事業者である場合に使用する。）
６ 契約保証金 円
７ 建設発生土の搬出先等
８ 解体工事に要する費用等 別紙のとおり
［注］ 建設工事が、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成１２年法律第１０４号）第９条第１項に規定する対象建設工事の場合は、（１）分別解体等の方法、（２）解体工事に要する費用、（３）再資源化等をする施設の名称及び所在地、（４）再資源化等に要する費用についてそれぞれ記入する。
９ その他
（１）この仮契約は玖珠町議会の議決を経、玖珠町長が玖珠町公共工事請負契約約款第４条第１項に規定された保証が付されたことを確認した後、契約相手方に対し、本契約を成立させる旨の意思表示をしたときに本契約としての効力を生ずるものとする。
（２）この仮契約締結後、（１）に規定する意思表示をするまでの間に、受注者が次のア又はイのいずれかに該当した場合、発注者は仮契約の解除を行うものとする。この場合、発注者は契約解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。 ア 玖珠町が発注する建設工事等の契約に係る指名競争入札参加者の資格を有する者に対する指名停止等措置要領（平成２
３年４月１日玖珠町告示第７８号）に基づく指名停止措置を受けたときイ 入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなったとき
（３）この仮契約締結後、（１）に規定する意思表示をするまでの間に、受注者が入札公告に掲げる競 争参加資格の要件を満たさなくなったとき（（２）の場合を除く。）は、発注者は仮契約の解除を行うこととする。
（４）発注者は（２）（３）による契約解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。
上記の工事について、発注者と受注者は、各々の対等な立場における合意に基づいて、玖珠町契約規則及び玖珠町公共工事請負契約約款の規定によってxxな請負契約を締結し、xxに従ってこれを履行するものとする。
本契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各自１通を保持する。
年 月 日
印
発 注 者 玖珠町長
受 注 者 住 所商号又は名称
代 表者氏名 ㊞
備考 １．工事を施工しない日、工事を施工しない時間帯を設計図書に定めた場合は、設計図書のとおりと記載し、定めない場合は抹消のこと。
２．建設発生土の搬出先等を設計図書に定めた場合は、設計図書のとおりと記載し、定めない場合は抹消のこと。３．抹消の場合は、訂正印を押印のこと。