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令和６・７年度 xx市入札参加資格
審査申請要領
（工事関係委託）
令和６・７年度において、xx市、xx市上下水道局及びxx市土地開発公社が発注する設計、測量及び建設コンサルタント等業務に係る一般競争入札又は指名競争入札に参加を希望される方は、本要領によりあいち電子調達共同システム
（ＣＡＬＳ／ＥＣ）を用いて、xx市に申請してください。
《はじめ》
設計・測量・建設コンサルタント等業務の一般競争入札及び指名競争入札参加するは、入札参加 ついて資格審査を受けなければなりません。
資格審査を希望される方は、適正な申請をしていただきますようお願いします。
以下、あいち電子調達共同システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ）（以下、「電子調達システム（ＣＡＬＳ／Ｅ Ｃ）」という。） よる入札参加資格審査申請（以下、「電子申請」という。）手続きついて定めます。
１ 申請者の要件
資格審査を希望される方は、次の要件を満たしていることが必要です。
（１）地方自治法施行令第１６７条の４第１項（同令第１６７条の１１第１項おいて準用する場合を含む） 該当しないこと。
地方自治法施行令 （抜粋）
（一般競争入札の参加者の資格）
第１６７条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札 次の各号のいずれか該当する者を参加させることができない。
（１）当該入札係る契約を締結する能力を有しない者
（２）破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
（３）暴力団員よる不当な行為の防止等関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号掲げる者
（指名競争入札の参加者の資格）
第１６７条の１１ 第１６７条の４の規定は、指名競争入札の参加者の資格ついてこれを準用する。
（２）国税、愛知県税及びxx市税が未納でないこと。
（３）xx市とxx警察署の間で締結している「xx市が行う事務及び事業からの暴力団排除関する合意書」規定する排除の対象となる法人等該当しないこと。
（４）入札参加資格審査申請又は添付書類中の重要な事項ついて、記載をしない者又は虚偽の記載をした者でないこと。
（５）資格審査を希望する業種ついて、建築設計を希望する者は建築士法第２３条基づく「建築士
事務所」の登録を、一般測量又は航空写真測量を希望する者は測量法第５５条基づく「測量業 者」の登録を、営業関し法令の規定より許可登録等が必要とされる場合はその許可登録等を受けていること。
２ 電子申請の方法
（１）電子申請を行おうとする方は、電子調達システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ） アクセスし、画面上の申請書フォーム必要事項を入力し、送信してください。
ポータルサイト xxxxx://xxx.xxxxxxxx.x-xxxxx.xx/xxxxxx/xxxxx.xxx
（２）電子申請は、支店等の有無かかわらず、電子入札コアシステム対応した民間認証局が発行する代表権のある方の名義のＩＣカードで行ってください。
（３）契約を締結する営業所は、１自治体対し１営業所限ります。
契約を締結する営業所は、当該営業所おいて申請を希望する業種の営業を営むことを認められていることが必要です。
（４）電子申請おいては、画面上の注意、申請者操作手引書及び「電子申請上の注意点」従ってください。
（５）電子申請後、速やか代表審査自治体（システムで自動決定されます。）及び申請先自治体別送書類を送付してください。
申請先自治体が必要とする別送書類は、２（１） 記載したポータルサイトから確認できます。
（６）世界貿易機関（ＷＴＯ）の特定調達係る特定役務の入札のみを希望する場合は、申請時後記
「４ 別送書類」（３） 記載する提出先、その旨を申し出てください（この取扱いは、具体的な案件等がある場合限ります。）。
３ 受付期間
（１）定時受付
令和６年１月４日（木）～令和６年２月１５日（木）
平日（日曜日、土曜日及び祝日を除く。）の午前８時から午後８時まで
（２）随時受付
令和６年４月１日（月）～令和８年１月３０日（金）
平日（日曜日、土曜日、祝日及び１２月２９日から翌年の１月３日までの日を除く。）の午前８時から午後８時まで
４ 別送書類
電子申請よるデータ送信後、到達確認画面から「別送書類送付書」を印刷し、「別送書類送付 票」を郵送する封筒貼り、以下の書類各１部を「別送書類送付書」ととも、所定期日まで提出してください。
別送書類（各種証明書等）は、申請日（申請データ送信日） おいて、発行日より３か月以内のもの限ります（鮮明であれば写し可）。
（１）提出書類
別表「別送書類一覧」のとおり。
（２）提出期日
➀ 定時受付
申請日（申請データ送信日）から７日以内必着（ただし、最終提出期限は、令和６年２月２２日（木）必着。）。データ送信日と同日の発送ご協力ください。
➁ 随時受付
申請日（申請データ送信日）から７日以内必着。データ送信日と同日の発送ご協力ください。なお、データ送信日から７日以内別送書類の提出がない場合は、不受理となることがあります。
※ 前記➀、➁の提出期日の最終日が休日（日曜日、土曜日、祝日及び１２月２９日から翌年の１
月３日までの日） 当たる場合は、その日以後の最初の平日とします。ただし、定時受付時おいては、最終提出期限は令和６年２月２２日（木）必着とします。
【注意】
入札参加資格申請データを入力後、送信すると内容の修正ができません。入札参加資格申
請の入力内容を十分確認したうえで、送信してください。特定時受付期間中は、令和
６・７年度定時受付及び令和４・５年度随時受付の申請の取下げができませんので注意してください。
（３）提出先
＜xx市＞
〒４７１－８５０１
xxxxxxxx0－00xx市役所 総務部契約課
ＴＥＬ（０５６５）３４－６６１６ ＦＡＸ（０５６５）３４－６７８９ Ｅメール xxxxxxx@xxxx.xxxxxx.xxxxx.xx
５ 入札参加の資格審査
入札参加の資格審査は、前記「１ 申請者の要件」を満たしていることを確認します。
６ 資格の有効期限
電子申請よる入札参加資格の有効期限は次のとおりとします。
ただし、令和８年４月１日（水）以降、新た入札参加資格者を決定するまでの間は、従前の入札参加資格は、なおその効力を有します。
（１）定時受付
令和６年４月１日（月）から令和８年３月３１日（火）まで有効とします。
（２）随時受付
入札参加資格を決定した日から令和８年３月３１日（火）まで有効とします。
xx市おける入札参加資格の決定は、申請データ受領日を含む週から起算して３週間後の月曜日となります。ただし、申請内容又は別送書類等不備がある場合は、補正等が完了した日を含む週から起算して３週間後の月曜日以降となります。
７ 会社更生手続開始決定・民事再生手続開始決定等伴う入札参加資格の取扱い
地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の５第１項及び第１６７条の１１第２項並び地方公共団体の物品等又は特定役務の調達手続の特例を定める政令（平成７年政令第３
７２号）第４条の規定よる特定調達契約の対象となる競争入札参加資格者として認められた方であって、会社更生法（平成１４年法律第１５４号） 基づく会社更生手続開始決定又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号） 基づく民事再生手続開始決定を受けた方は、再度の入札参加資格申請をし、認定を受ける必要があります。
８ 電子申請よる入札参加資格決定後おける登録内容の変更ついて
登録内容変更が生じた場合は、速やか電子申請より変更の手続きを行ってください。ただし、定時受付係る変更手続きは、令和６年４月１日（月）からとなります。
なお、登録内容の変更ついては電子申請のみとし、別送書類送付等の提出は必要ありません。
９ 令和４・５年度定時受付からの変更点
（１）入札参加資格申請システムおいて、これまで「課税番号」は入力不要としていましたが、法人ついては「法人番号」を、個人 ついては「通知書番号」を入力してください。
（２）別送書類の納税証明書（xx市税） ついては、入札参加資格申請システムで「法人番号」「通知書番号」を入力された場合は、提出の必要はありません。それ以外の申請者ついては、提出が必要なります。
１０ その他
（１）電子申請際し、絶対虚偽のないようしてください。万が一、虚偽の申請をした場合は、入札参加停止措置や入札参加資格の取消しの対象となる場合があります。
また、建築設計を希望する方は建築士法第２３条基づく「建築士事務所」の登録、一般測量又は航空写真測量を希望する方は測量法第５５条基づく「測量業者」の登録、若しくは法令等よる営業の登録を必要とする場合は、当該登録の更新を行っていない場合、入札参加資格の取消しの対象となる場合があります。
（２）電子申請後、確認のため申請内容を証明する書面の提示（提出）を求めることがありますので、申請は必ず書面で証明できる内容より行ってください。
また、証明書面は、入札参加資格の有効期間中は保管しておいてください。
（３）入札参加資格者名簿及び入札結果をウェブサイトで公表する予定ですのであらかじめご了承ください。
別表 別送書類一覧
別送書類の提出期限は、要領４（２） より定められています。
＜代表審査自治体がxx市ではない場合＞
対象が「xx市を代表審査自治体とする者」となっている書類の提出は不要です。
番 号 | 書 類 名 | 対 象 | 摘 要 |
（１） | ・登記事項証明書 等 （鮮明であれば写し可） | xx市を代表審査自治体とする者 | １ 法人事業者は「登記事項証明書（履歴事項全部証明書）」 ２ 個人事業者は「代表者の身元証明書（本籍地の市区xxxが発行する身元証明書。日本国籍を有しない方は在留カード又は特別永住者証明書）」及び「代表者の登記されていないことの証明書（後見・保佐・補助を受けていないことの証明。全国の法務局・地方法務局（本局）の戸籍課窓口 て発行。また、東京法務局 では郵送申請も可能。）」 |
（２） | ・納税証明書（国税） （未納の税額がないことの証明。鮮明であれば写し可） | xx市を代表審査自治体とする者 | １ 法人事業者は「法人税」、 「消費税及び地方消費税」（その３の３） ２ 個人事業者は「申告所得税及び復興特別所得税」、「消費税及び地方消費税」（その３の ２） ※未納の税額がないことが証明されている場合は、その３でも可 |
代表審査自治体となる自治体の必要な別送書類を確認し、電子申請を行う前別送書類を用意のうえ、代表審査自治体へ申請手続を行ってください。
（３） | ・納税証明書（愛知県税） （未納の税額がないことの証明。鮮明であれば写し可） | xx市を代表審査自治体とする者 | １ 法人事業者は「 法人県民 税」、「法人事業税・特別法人事業税・地方法人特別税」、 「自動車税種別割」 ２ 個人事業者は「 個人事業 税」、「自動車税種別割」 ３ 愛知県内 事業所がない者等で納税証明書（愛知県税）が受けられない場合は「愛知県税の納税義務がないことの申出書」を提出してください。書類は、電子調達システム（ＣＡＬＳ／ ＥＣ）からダウンロードしてく ださい。 |
（４） | ・納税証明書（xx市税） （未納の税額がないことの証明。鮮明であれば写し可） | 参加資格申請システムで 「法人番号」 「通知書番 号」を入力していない者 | 入札参加資格申請システムで「法人番号」又は「通知書番号」を入力された場合は、xx市税の確認ができるので提出の必要はありません。それ以外の場合は、xx市が発行した納税証明書（証明の種類は「完納証明」。３か月以内発行のもの。コピー可。）の提出が必要なります。なお、xx市納税義務がない場合はチェック欄 斜線を引き、この別送書類送付書のみを提出してください。 |
（５） | ・実績調書（※１） | 全ての申請者 | 様式第１号「実績調書」（ホームページからダウンロード）を提 出 |
（６） | ・技術者数等報告書 （※２） | 全ての申請者 | 様式第２号「技術者数等報告 書」（ホームページからダウンロード）を提出 |
（※１）実績調書
この調書は、貴社がどのような内容及び規模の事業が実施可能かを検討するための資料となります。希望する業種のうち、電子申請時から過去２年間完了の業務ついて、申請する業種別代表的 な契約実績を記載してください。官公庁（国、地方公共団体、公社、公団及び独立行政法人）との 契約実績を優先して、規模の大きい順記載してください。また、特 技術を必要とするものや、 貴社の特徴的な実施事業等がありましたら、これも記載してください。
ア 「発注者」欄は、元請ついては官公庁名又は業者名を入力してください。下請ついては、
元請業者名を入力してください。個人注文者の場合は、「個人」と入力してください。
イ 「業務対象の規模等」欄は、測量の面積・精度、設計の階数・構造・延べ面積等を入力してください。
ウ 「契約金額」欄は、消費税を含まない金額（千円未満切捨て）を入力してください。
エ 様式ついては、xx市様式と同じ内容であれば、他自治体 提出したものや独自 作成した様式でも構いません。
（※２）技術者数等報告書
電子申請で入力された技術者の内訳及びその他の技術者の人数等を確認するための資料となります。人数は延べ人数の数字を記入してください。
【電子申請上の注意点】
１ 電子申請を行う前、申請先自治体の申請項目、別送書類の種類をご確認ください。また、電子調達システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ）の利用際しては、あいち電子調達共同システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ）利用規約をご確認のうえ、同意していただく必要があります。
ポータルサイト xxxxx://xxx.xxxxxxxx.x-xxxxx.xx/xxxxxx/xxxxx.xxx
２ 各申請項目は、電子調達システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ） 掲載の操作手引書、画面上の指示及び本要領従って入力してください。
３ 審査（格付）状況照会
電子調達システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ） アクセスして審査（格付）の進捗状況を参照することができます。
「入札参加資格申請（本人よる申請）の照会／補正」 → 「申請状況照会／補正申請／取下申請」（参照する際は、ＩＣカードが必要です。）
なお、別送書類及び電子申請内容不備等がある場合は、補正指示が出されている場合があります。データ送信後、必ず、審査（格付）の進捗状況を確認してください。
４ 審査（格付）結果は次のとおり照会することができます。
電子調達システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ） アクセスして格付結果を参照することができます（書面 よる通知は行いませんが、審査終了のメールが送信されます。）。
「入札参加資格申請（本人よる申請）の照会／補正」 → 「格付結果照会」
（参照する際は、ＩＣカードが必要です。）
なお、定時受付の場合は、令和６年３月末日まで審査終了のメールが送信される予定で、令和
６年４月１日（月）から照会が可能です。
５ 電子調達システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ）は、システムのメンテナンス等のため、システムの利用を一時休止する場合があります。
６ 電子調達システム（ＣＡＬＳ／ＥＣ）の操作ついて不明な点がある場合は、ヘルプデスクお問合わせください。
電 話 ０１２０－０５９－３９９
受付時間 平日（日曜日及び土曜日、祝日を除く。）
午前９時から午後５時（定時受付期間中は午後７時）まで
【申請項目ついて】
１ 申請者情報入力
（操作手引書→入札参加資格審査申請→５．６設計・測量・建設コンサルタント等新規申請
→５－６－３～）
画面上の指示、操作手引書及び「申請項目一覧」従って入力してください。
２ 契約営業所入力
（操作手引書→入札参加資格審査申請→５．６設計・測量・建設コンサルタント等新規申請
→５－６－７～）
画面上の指示、操作手引書及び「申請項目一覧」従って入力してください。
（１）申請を希望する業種
業務 | ｺｰﾄﾞ | 業 種 | 業務 | ｺｰﾄﾞ | 業 種 |
設計 | １ | 建築設計 | 建設コンサルタント | １２ | 水産土木 |
２ | 設備設計 | １３ | 造園 | ||
測量 | ３ | 一般測量 | １４ | 都市計画及び地方計画 | |
４ | 航空写真測量 | １５ | 土質及び基礎 | ||
建設コンサルタント | ５ | 河川、砂防及び海岸・海洋 | １６ | 鋼構造及びコンクリート | |
６ | 港湾及び空港 | １７ | 建設環境 | ||
７ | 道路 | 地質調査 | １８ | 地質調査 | |
８ | 上水道及び工業用水道 | 補償コンサルタント | １９ | 土地調査 | |
９ | 下水道 | ２０ | 土地評価 | ||
１０ | 農業土木 | ２１ | 物件調査 | ||
１１ | 森林土木 | ２２ | 事業損失 |
（２）登録を受けている事業
申請日現在おいて登録を受けているものついて、登録番号及び登録年月日を入力してください。（年度、登録官公庁名は入力しないでください。）
なお、建設コンサルタントついては、「２－（１）「建設コンサルタント」の内、登録を受けている部門」登録している内容を各々入力してください。
３ 共通情報入力
（操作手引書→入札参加資格審査申請→５．６設計・測量・建設コンサルタント等新規申請
→５－６－２４～）
画面上の指示、操作手引書及び「申請項目一覧」従って入力してください。
自己資本額、損益計算書、貸借対照表ついては、財務諸表等の写し（現況報告書及び決算報告書等）を参考千円未満は切り捨てて入力してください。
（１）年間実績高
各売上・収入等実績は当該事業係るもののみを入力し、建設業及び物品製造業等の実績は含まないでください。
ア 営業年度（決算日）の変更等で１年満たない決算がある場合は、以下の例より不足月数分を直前３年度分の決算の売上から補充し算定してください。
（例）直前１年度の不足月数が３月の場合
（直前３年度分決算×３／１２）＋直前２年度分決算＋直前１年度分決算
２
＝直前２年間の年間平均実績高
イ 新規営業を開始することより２年間満たない場合は、以下の計算式より算定してください。
各営業年度の実績高の合計額／２＝直前２年間の年間平均実績高
ウ 個人から法人へ組織変更した場合で、経営同一性を保持していると認められる場合又は他の企業を吸収合併した場合は、前営業体又は吸収合併前の各企業の売上も通算してください。
（２）有資格者数
該当する資格ついて、申請日（申請データ送信日）現在おける該当者の人数を入力してください。なお、１人で２以上の資格を有している場合は、重複して計上してください。
ただし、１級〇〇・２級〇〇（建築士ついては「木造」を含む。）〇〇士・〇〇士補等ついては上位のもののみ、技術士ついては同一部門内（総合技術監理部門おいて当該部門内の科目を選択科目とするものを含む。）でいずれか１つを、また、ＲＣＣＭ ついては希望する業種を考慮していずれか１つを選択してください。
〔１人で重複できない資格は、次の番号の組合せ（別表１ 有資格者コード参照）〕
１と２ | ３と４ | ５と６ | ７と８ | ９と10 |
11～15 | 17と18 | 34～47 | 48と49と95 | 50と51 |
52～55 | 56と57 | 58と59 | 60と61 | 62～64 |
71と72 | 74～76 | 79➀と➁ | 89と90 | 91と92 |
49と95と98 | 49と95と99 | |||
４ 個別情報入力
（操作手引書→入札参加資格審査申請→５．６設計・測量・建設コンサルタント等新規申請
→５－６－２９～）
「申請項目一覧」で不要とされる項目が表示される場合は、xx市の他の自治体が必要とする項目です。それぞれの申請先自治体の申請要領等で確認してください。
《申請項目一覧》
業者統一番号 | |
申請者（本店） | |
郵便番号 | |
所在地 | ※登記上の所在地と事実上の所在地が異なる場合は、事実上の所在地を入力してください。 |
商号又は名称（フリガナ） | |
商号又は名称（漢字） | |
代表者職氏名（役職） | |
代表者職氏名（氏名） | |
電話番号 | |
FAX番号 | |
E-mailアドレス | |
委任行為の有無 | |
連絡先（代行者を含む） | |
部署名 | |
担当者名 | |
直通電話番号 | |
E-mailアドレス | |
契約営業所 | |
郵便番号 | |
所在地 | |
契約営業所名（フリガナ） | |
契約営業所名（漢字） | |
代表者職氏名（役職） | |
代表者職氏名（氏名） | |
電話番号 | |
FAX番号 | |
E-mailアドレス | |
営業年数 | |
契約を締結する営業所を本店（本社）以外とする場合の委任事項 | |
委任期間 | 令和 年 月 日 ～令和８年３月３１日 |
※画面上の申請書フォームでは下記の項目ついて、自動判定のため表示されないことがあります。これらの項目以外も、選択・入力が必要な場合があります。
申請を希望する業種 | ||
＜２２業種＞ | ※「２－（１）申請を希望する業種（７ペー ジ）」参照 | |
登録を受けている事業 | ||
１．（１級・２級）建築 士事務所 | 登録番号 | ※建築士法（昭和25年法律第202号）第23条よる登録を受けている場合 |
登録年月日 | ||
２．測量業者 | 登録番号 | ※測量法（昭和24年法律第188号）第55条よる登録を受けている場合 |
登録年月日 | ||
３．建設コンサルタント | 登録番号 | ※建設コンサルタント登録規程（昭和52年建設 省告示第717号）第２条よる登録を受けている場合 |
登録年月日 | ||
４．地質調査 | 登録番号 | ※地質調査業者登録規程（昭和52年建設省告示第718号）第２条よる登録を受けている場合 |
登録年月日 | ||
５．補償コンサルタント | 登録番号 | ※補償コンサルタント登録規程（昭和59年建設 省告示第1341号）第２条よる登録を受けている場合 |
登録年月日 | ||
６．不動産鑑定業者 | 登録番号 | ※不動産の鑑定評価関する法律（昭和38年法 律第152号）第22条よる登録を受けている場合 |
登録年月日 | ||
７．土地家屋調査士 | 登録番号 | ※土地家屋調査士法（昭和25年法律第228号）第 ８条よる登録を受けている場合（土地家屋調査士が２人以上所属しているときは、１人 のみついて入力してください。） |
登録年月日 | ||
８．司法書士 | 登録番号 | ※司法書士法（昭和25年法律第197号）第８条よる登録を受けている場合 |
登録年月日 | ||
９．計量証明事業者 | 登録番号 | ※計量法（平成４年法律第51号）第107条よる登録を受けている場合 |
登録年月日 | ||
「建設コンサルタント」の内、登録を受けている部門 | ||
（１）xx、砂防及び海岸・海洋 | ※「登録を受けている事業」と同様「登録番号」と「登録年月日」を入力してください。 | |
（２）港湾及び空港 | ||
（３）道路 | ||
（４）上水道及び工業用水道 | ||
（５）下水道 | ||
（６）農業土木 | ||
（７）森林土木 | ||
（８）水産土木 | ||
（９）造園 | ||
（10）都市計画及び地方計画 | ||
（11）土質及び基礎 | ||
（12）鋼構造及びコンクリート | ||
（13）建設環境 | ||
業務区分及び直前２年間の年間平均完成実績高 | |||
設計業務 | ※xx市は不要 | ||
測量業務 | |||
建設コンサルタント業務 | |||
地質調査業務 | |||
補償コンサルタント | |||
その他 | |||
年間実績高 | |||
直前２年度分決算 | ※直前１年度決算の前の決算を入力してくださ い。 | ||
直前１年度分決算 | ※申請日直前確定した決算を含む過去１年間の決算を入力してください。 | ||
直前２年間の平均実績高 | ※両決算の合計を２で除して得た額（千円未満 四捨五入）を入力してください。 | ||
＜各業種ごと | 入力してください。＞ | ||
自己資本額 | |||
株主資本 | 直前決算 | ア 「株主資本」欄は、法人の方は払込済資本xx株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え、自己株式を減じた額を入力してください。（外資系企業の場合は、下段外国資本の額を内数で入力してください。） 個人の方は、純資産合計（期首資本額＋事業主利益＋事業主借勘定－事業主貸勘定）の額を入力してください。 ※ 青色申告の方は、純資産合計＝事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額－事業主貸となります。 ※ 白色申告の方は、青色申告決算書の貸借対照表のフォームを利用するなどして作成した貸借対照表をもと入力してください。 イ 「評価・換算差額」欄は、その他有価証券評価差額金、繰越ヘッジ損益、土地再評価差額金がある場合は、その合計額を入力してください。 ウ 「新株予約権」欄は、新株予約権があった場合は、その額を入力してください。 エ 「直前決算」及び「剰余（欠損）金処分」の各欄は、入札参加資格申請日直前の決算より入力し、「決算後の増減」欄は、当該直前決算日から入札参加資格申請日までの間おいて増減がある場合入力してください。 | |
余剰（欠損）金処分 | |||
計 | |||
決算後の増減 | |||
合計 | |||
（うち外国資本） | 直前決算 | ||
余剰（欠損）金処分 | |||
計 | |||
決算後の増減 | |||
合計 | |||
評価・換算差額 | 直前決算 | ||
余剰（欠損）金処分 | |||
計 | |||
決算後の増減 | |||
合計 | |||
新株予約券 | 直前決算 | ||
余剰（欠損）金処分 | |||
計 | |||
決算後の増減 | |||
合計 | |||
計 | 直前決算 | ||
余剰（欠損）金処分 | |||
計 | |||
決算後の増減 | |||
合計 | |||
損益計算書 | |
税引前当期純利益 | ※直前１年度分決算より入力してください。 |
貸借対照表 | |
流動資産 | ※直前１年度分決算より入力してください。 |
固定資産 | |
繰延資産 | |
資産合計 | |
流動負債 | |
固定負債 | |
資本合計 | |
負債資本合計 | |
経営比率 | |
総資本純利益率 | ※小数点第２位以下の数値を四捨五入して小数点第１位までの数値を入力してください。 |
流動比率 | |
営業年数 | |
創業 | ※「営業年数」欄は、申請を希望する業種係る事業開始日（２以上の申請業種の場合は最も早い開始日）から申請日までの期間と し、当該業種で中断した期間を控除した期間 （１年未満の端数は切り捨て）を入力してください。 組織変更、家業相続等が行われ、かつ、現企業と前企業（前営業体）との同一性を保持していると認められている場合は、前企業（営業体）の創業時をとることができます。 吸収合併の場合は、存続会社の営業年数とし、新設合併の場合は消滅会社の営業年数の算術平均より得た値よるものとしてください。 |
休業又は転（廃）業の期間 | |
現組織への変更 | |
営業年数 | |
常勤職員数 | |
技術職員 | ※申請日現在おいて常時雇用している従業員の数を入力してください。 「技術職員」及び「事務職員」の各欄は、申請日現在おいて常時雇用している従業員の内、専ら設計・測量・建設コンサルタント等業務従事している職員の数を、「その他の職員」欄は、それ以外の職員（兼業部門等職員）及び常勤役員の数を入力してください。 「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者従事し、かつ客観的な判断事項（定期・定額の給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること等）を有することをいいます。 |
事務職員 | |
その他職員 | |
計 | |
外国資本（５０％以上）の有無 | ||
有無 | ||
外資状況 | ||
（１）外国籍会社 | ※外資系企業（日本国籍会社を含む。）のみ 「国名」外国名を入力してください。 | |
（２）日本国籍会社（比率100％） | ※100％外国資本の会社をさします。「国名」外国名を入力してください。 | |
（３）日本国籍会社（比率 ％） | ※一部外国資本の会社をさします。「国名」外国名を、「（比率 ％）」内当該国の資本比率を入力してください。 | |
適格組合証明 | ||
取得年月日 | ※官公需ついての中小企業者の受注の確保関する法律（昭和41年法律第97号）第２条第 １項第４号該当する組合ついては、中小企業庁（経済産業局及び沖縄総合事務局）が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日 及び番号を入力してください。 | |
番号 | ||
ＩＳＯ認証取得状況 | ||
ＩＳＯ９０００ｓ | 認証区分 | ※申請日現在おいてISO9001、ISO14001のいずれかついて、（公財）日本適合性認定協会 （以下「JAB」という。）又はJABと相互認証している認定機関認定されている審査登録 機関からの認証又は未認証を入力してください。 |
認証番号 | ||
ＩＳＯ１４００１ | 認証区分 | |
認証番号 | ||
有資格者数 | ||
「別表１ 有資格者コード」参照 | ||
合計 | ||
実人数 | ※実際の資格取得者数を入力してください。 | |
技術者名簿 | ||
氏名1 | ※申請日現在おける「有資格者数」該当する資格保有者の氏名とその資格名付した番号を入力してください。 | |
番号1 | ||
＜以下同様５０人まで＞ | ||
合計 | ※当該資格の延べ数を入力してください。 | |
実人数 | ※実際の資格取得者数を入力してください。 | |
添付ファイル | ※50人を超える場合は、指定ファイルを添付してください。 | |
希望業種実績 | ||
希望業務コード1 | ||
許可区分1 | ||
直前２年間の平均実績高1 | ||
官庁最高金額1 | ※直前２年間で官公庁で契約したもののうち最 高金額のものを入力してください。 | |
官庁次位金額1 | ※直前２年間で官公庁で契約したもののうち２番目の金額のものを入力してください。 | |
＜以下同様２２業種まで＞ | ※すべての業種で、官公庁との契約実績がない場合は次進むことができません。この場合 は最初の業種の「官庁最高金額」「１」を入力してください。 | |
資格者数 | ||
資格コード1 | ||
資格者数1 | ||
＜以下同様２２業種まで＞ | ||
株主（出資者）調書 | ||
株主（出資者）名 | ※xx市は不要 | |
所在地または住所 | ||
所有株数（出資の価額） | ||
所有株数（出資の価額） | 株 | |
円 | ||
代表取締役（個人事業主）の略歴書 | ||
現住所 | ※xx市は不要 | |
氏名 | ||
職名 | ||
職歴 | 自 | |
至 | ||
従事した職務内容 | ||
賞罰 | 年月日 | |
賞罰の対象 | ||
税の未納のないことの確認 | ||
未納の有無 | ||
納税状況の確認ついての同意 | ||
確認の有無 | ||
課税番号（xx市分） | 法人は「法人番号」個人は「通知書番号」を入力(未入力の場合は市税の納税証明書の提出 が必要） | |
契約を締結する営業所 | ||
申請先自治体との指名実績 | ※xxxは不要 | |
申請先自治体との契約実績 | ※xx市は不要 | |
【コード一覧】
別表１ 有資格者コード
技術士 | 技術士補 | ||
＜建設部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | 23 | ＜建設部門＞ | |
1 | 土質及び基礎 | 24 | ＜上下水道部門＞ |
2 | 土質及び基礎以外の有資格者 | 25 | ＜農業部門＞ |
＜上下水道部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | 26 | ＜森林部門＞ | |
3 | 上水道及び工業用水道 | 27 | ＜水産部門＞ |
4 | 下水道 | 28 | ＜機械部門＞ |
＜農業部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | 29 | ＜電気電子部門＞ | |
5 | 農業農村工学（旧：農業土木を含む） | 30 | ＜衛生工学部門＞ |
6 | 農村地域・資源計画（旧：農村環境を含む） | 31 | ＜情報工学部門＞ |
＜森林部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | 32 | ＜応用理学部門＞ | |
7 | 森林土木 | 33 | ＜環境部門＞ |
8 | 林業・林産（旧：林業を含む） | ＲＣＣＭ | |
＜水産部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | 34 | 河川、砂防及び海岸・海洋 | |
9 | 水産土木 | 35 | 港湾及び空港 |
10 | 水産資源及び水域環境（旧：水産水域環境を 含む） | 36 | 道路 |
＜機械部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | 37 | 上水道及び工業用水道 | |
11 | 流体機器（旧：流体工学を含む） | 38 | 下水道 |
12 | 機構ダイナミクス・制御（旧：交通・物流機 械及び建設機械を含む） | 39 | 農業土木 |
13 | 加工・生産システム・産業機械（旧：加工・ ファクトリーオートメーション及び産業機械を含む） | 40 | 森林土木 |
14 | （欠番） | 41 | 水産土木 |
15 | 上記以外の機械部門の有資格者 | 42 | 造園 |
＜電気電子部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | 43 | 都市計画及び地方計画 | |
16 | 電気電子部門の有資格者 | 44 | 土質及び基礎 |
＜衛生工学部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | 45 | 鋼構造及びコンクリート | |
17 | 水質管理 | 46 | 建設環境 |
18 | 廃棄物・資源循環（旧：廃棄物処理を含む） | 47 | 上記以外のＲＣＣＭの有資格者 |
19 | （欠番） | ||
＜情報工学部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | |||
20 | 情報工学部門の有資格者 | ||
＜応用理学部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | |||
21 | 地質 | ||
＜環境部門＞又は＜総合技術監理部門の選択科目＞ | |||
22 | 環境部門の有資格者 | ||
その他 | |||
48 | １級建築士 | 75 | 第２種電気xx技術者 |
49 | ２級建築士 | 76 | 第３種電気xx技術者 |
50 | 測量士 | 77 | 環境計量士 |
51 | 測量士補 | 78 | エネルギー管理士 |
52 | １級土木施工管理技士 | 79 | ➀公害防止管理者水質関係第１種 |
53 | ２級土木施工管理技士（土木） | ➁公害防止管理者水質関係第２種 | |
54 | ２級土木施工管理技士（鋼構造物塗装） | 80 | 伝送交換xx技術者 |
55 | ２級土木施工管理技士（薬液注入） | 81 | 線路xx技術者 |
56 | １級管工事施工管理技士 | 82 | 土地区画整理士 |
57 | ２級管工事施工管理技士 | 83 | 畑地かんがい技士 |
58 | １級建設機械施工管理技士 | 84 | 農業集落排水計画設計士 |
59 | ２級建設機械施工管理技士 | 85 | 農業土木技術管理士 |
60 | １級造園施工管理技士 | 86 | 地質調査技士 |
61 | ２級造園施工管理技士 | 87 | 土地家屋調査士 |
62 | 下水道技術検定１種 | 88 | 司法書士 |
63 | 下水道技術検定２種 | 89 | 不動産鑑定士 |
64 | 下水道技術検定３種 | 90 | 不動産鑑定士補 |
65 | （欠番） | 91 | 公認会計士 |
66 | 推進工事技士 | 92 | 公認会計士補 |
67 | 小規模ダム工事総括管理技術者 | 93 | 税理士 |
68 | ダム工事総括管理技術者 | 94 | 補償業務管理士 |
69 | 地すべり防止工事士 | 95 | 木造建築士 |
70 | 基礎施工士 | 96 | 中小企業診断士 |
71 | コンクリートxx技士 | 97 | 建築設備士 |
72 | コンクリート技士 | 98 | 構造設計一級建築士 |
73 | 土木用コンクリートブロック技士 | 99 | 設備設計一級建築士 |
74 | 第１種電気xx技術者 | 100 | 建築積算士（建設積算資格者） |
〔１人で重複できない資格は、次の番号の組合せ〕
１と２ | ３と４ | ５と６ | ７と８ | ９と10 |
11～15 | 17と18 | 34～47 | 48と49と95 | 50と51 |
52～55 | 56と57 | 58と59 | 60と61 | 62～64 |
71と72 | 74～76 | 79➀と➁ | 89と90 | 91と92 |
49と95と98 | 49と95と99 | |||
機械部門（流体機械） | 機械部門（流体工学） |
機械部門（建設、鉱山、荷役及び運搬機械） | 機械部門（交通・物流機械及び建設機械） |
機械部門（機械設備） | 機械部門（加工・ファクトリーオートメーシ ョン及び産業機械） |
衛生工学部門（廃棄物処理） 衛生工学部門（廃棄物管理計画） | 衛生工学部門（廃棄物管理） |
また、技術士の資格ついて、次の表の左欄掲げる資格を有するものは、右欄掲げる資格を有するものとみなします。
様式第１号
希望業種
実 績 調 書
発注者 | 元請又は下請の別 | 件名 | 業務対象の規模等 | 契約金額 （消費税抜き） | 契約期間 |
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで | ||||
千円 | 令和 年 月から 令和 年 月まで |
業者統一番号商号又は名称
（注１）希望する業種ごと 記入してください。
（注２）申請時から過去２年間 完了の業務 ついて記入してください。
（注３）民間との契約を含めて主な実績を、官公庁（国、地方公共団体、公社、公団、独立行政法人）との契約実績を優先して記入してください。
20
21
問合わせ先
〒４７１－８５０１
xxxxxxxx0－00
xx市役所 総務部 契約課
ＴＥＬ （０５６５）３４－６６１６（直通） ＦＡＸ (０５６５) ３４－６７８９ Ｅメール xxxxxxx@xxxx.xxxxxx.xxxxx.xx
ホームページ xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxx.xxxxx.xx/