中型犬 12Kｇ～20Kg未満 大型犬 20Kg以上
異動承認請求書
イーペット少額短期保険株式会社 御中
「個人情報取扱いに関する説明事項」に同意し、以下の通り変更願います。
※下記赤枠内は必ずご記入ください。保険証券または継続証記載の契約者氏名・住所をご記入ください。
請求日 （ご記入日） | 西暦 年 月 日 | 証券番号 | ||||||||||
契約者 | 氏名 | フリガナ | 住所 | 〒 － | ||||||||
（自署） | ||||||||||||
■変更依頼内容を以下にご記入ください。（※変更がある箇所のみご記入ください）
■記入事項を訂正される場合は、訂正箇所に二重線を引き、訂正印を捺印の上ご記入ください。
１ | 契約者/被保険者/ペット情報の変更 | |||||||
契約者 | 氏名 | フリガナ | 住所 | 〒 | － | |||
電話番号 | メール アドレス | |||||||
生年月日 | 西暦 年 月 | 日 | 年齢 | 歳 | 性別 | 男 ・ 女 | ||
被保険者 | 氏名 | フリガナ | 続柄 | 住所 | 〒 | － | ||
電話番号 | メール アドレス | |||||||
生年月日 | 西暦 年 月 | 日 | 年齢 | 歳 | 性別 | 男 ・ 女 | ||
ペット名 | フリガナ | ペット生年月日 | 西暦 年 月 日 | |||||
２ ご契約内容の変更（継続後から変更）
□ イーペット５０
□ 追加
□ 追加
□ 削除
□ 削除
□
イーペット７０ （変更には審査があります）
⇒別途、「加入プラン変更依頼書」のご記入が必要です。
お客さまセンターまでご連絡ください。
マイクロチップ (
番号
)
更新後のペットの体重
（ミックス犬のみ）
□
□
□
小型犬 12Ｋｇ未満
□ 年払
□ 月払（12回払）
中型犬 12Kｇ～20Kg未満
大型犬 20Kg以上
支払期間
マイクロチップ割引の追加・削除
※追加の場合はマイクロ チップ番号をご記入ください。
ペット賠償責任特約の追加・削除
更新後の加入プラン
※契約更新の3ヶ月前にお送りする「自動継続のご案内」到着後にお手続きが可能です。 （契約満了月の前月10日までに必着）
※50％から70％へプランの変更をされる場合は、別途 ｢加入プラン変更依頼書』のご記入が必要です。
３ | 保険料の支払方法について | |||||||||||||||||||
※カード払⇒口座振替、口座振替⇒カード払への変更は、継続後から変更となります。 ※デビットカードはご利用いただけません。 | ||||||||||||||||||||
支払方法 | □ | クレジットカード払 | イーペット少額短期保険株式会社 御中 保険料を以下記載のクレジットカードで貴社へ支払います。 | |||||||||||||||||
カード情報のご記入をお願いします ⇒ | □ VISA □ MasterCard □ JCB □ DinersClub □ AmericanExpress | |||||||||||||||||||
※ | 有効期限を更新された場合は、 再登録が必要です。 | カード番号 | ||||||||||||||||||
※ | 当書類を受領後、請求可能な月から変更となります。 | カード 名義人 | ||||||||||||||||||
カード 有効期限 | 月 | 年 | カードの記載通りに ご記入ください。 | |||||||||||||||||
支払方法を口座振替に変更される場合、または登録口座を変更される場合は、お客さまセンターまでご連絡ください。 | ||||||||||||||||||||
EP024-011
個人情報取扱いに関する説明事項
●弊社が取得する契約者に関する個人情報の利用目的
弊社が取得する契約者に関する個人情報は、以下の目的のために業務上必要な範囲で利用します。なお、弊社が取得する個人情報には、契約者からご提出頂く全ての書類に表記された個人情報を含みます。
(１)各種保険契約の引受、継続・契約維持の管理 (２)保険金の支払い
(３)各種商品、サービスの改善・充実のためのアンケート
(４)関連会社・提携会社を含む各種サービスの案内・提供、契約の維持管理 (５)当社業務に関する情報のご提供
(６)他の事業者から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において委託された当該業務の遂行 (７)その他保険に関連・付随する業務の運営管理
●個人情報の第三者提供の制限
下記の場合を除き、契約者の同意を得ずして個人情報の第三者（個人情報保護法第23条4項で第三者に該当しないものを除く）への提供は、原則として行わないものとする。
(１)法律に基づく場合。
(２)人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、契約者の同意を得ることが困難であるとき。
(３)公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって契約者の同意を得ることが困難であるとき。
(４)国の機関、地方公共団体からの委託により法令の定める事項を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、契約者の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。但し、理由の如何を問わず個人情報を第三者に提供する場合には、事前に必ず個人情報管理責任者に了承を得るものとする。
●個人データの安全管理
個人データは、正確性保持に努め、これを安全に管理致します。なお、弊社の個人情報の取扱いに関する詳細は、弊社ホームページxxxx://xxx.x-xxx.xx.xx/をご覧いただくか、弊社お客さまセンターまでご照会ください。
お問い合わせ
イーペット少額短期保険株式会社
xxxxx://xxx.x-xxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxx.xxx