フリガナ 性別 生年月日 2023年年末年齢 2023年度JTU登録チェックコード番号（二桁） 氏名 男・女 西暦 年 ※登録時に示された暗証番号2桁を記載 → 歳 2023年度JTU加盟団体登録番号 月 日 － － フリガナ 住所 〒 都 道府 県 自宅電話番号 携帯電話番号 E-mailアドレス または 携帯メールアドレス 既往症・障害・病歴など、主催者や医療スタッフに伝えておくべき事柄（※秘密厳守） 緊急時の連絡者と電話番号（家族・親族が望ましい）...
第10回愛南町いやしの郷トライアスロン大会（2023愛南町） ■郵送用参加申込書
① 大会申込概要と競技規則を確認のうえ、２４,０００円を下記口座に入金ください。（郵送受付手数料1,000円含む）
★愛媛銀行城辺支店 普通３４９０４３０ 愛南町いやしの郷トライアスロン大会実行委員会委員長 xxxx
② 記入済みの申込書（承諾書も要署名押印）と参加費振込み済み控えのコピーを下記まで送付ください。 ※３月10日消印有効
★x000-0000xxxxxxxxxxxxx0000 愛南町いやしの郷トライアスロン大会実行委員会
フリガナ | 性別 | 生年月日 | 2023年 年末年齢 | 2023年度JTU登録チェックコード番号（二桁） | ||||||||||||||||||||
氏名 | 男 ・女 | 西暦 | 年 | ※登録時に示された暗証番号2桁を記載 → | ||||||||||||||||||||
歳 | 2023年度JTU加盟団体登録番号 | |||||||||||||||||||||||
月 | 日 | － | － | |||||||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||||||||
住所 | 〒 | x x 府 県 | ||||||||||||||||||||||
自宅電話番号 | 携帯電話番号 | E-mailアドレス または 携帯メールアドレス | ||||||||||||||||||||||
既往症・障害・病歴など、主催者や医療スタッフに伝えておくべき事柄（※秘密厳守） | 緊急時の連絡者と電話番号（家族・親族が望ましい） | |||||||||||||||||||||||
第8回愛南町いやしの郷ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ大会(2019大会)、または最近の他のﾄﾗｲｱｽﾛﾝ大会出場記録（初出場者その旨記載） | 血液型 | Ｔシャツ | ||||||
年度 | 大会名 | 総合順位 | 総合タイム | スイムタイム | Rh／＋・－ | XL ・ Ｌ ・ Ｍ ・ Ｓ | ||
位 | 時間 | 分 | 分 | |||||
人中 | km | km | ||||||
今回の予想タイム | 時間 | 分 | 愛南町いやしの郷トライアスロン大会への出場回数 | 回 | ||||
最近の 練習量と内容など |
大会への抱負、意見、要望などを記入ください。 |
■ 承 諾 書 ■
（賛同と承諾）
私は、第10回愛南町いやしの郷トライアスロン大会（以下「大会」という。）への参加にあたり、大会競技規則、大会規程を遵守し、また下記全事項を確認し、承諾の上大会の参加申込みを行います。
各項目を個々に確認し、納得したことを示すために、各項の□にチェックマーク（レ点）を入れます。 １．
（賛同の意思表明）
□ １）私は、トライアスロン競技を謳歌（おうか）するために、主催者、選手、支援者が共存するよう努めます。
□ ２）私の親族は、本承諾書のことを理解し、私の大会参加に同意しています。
２．（承諾の基本）
□ １）公益社団法人日本トライアスロン連合（以下、JTU）の諸規程、競技規則及び大会規程（ローカルルール）を遵守します。
□ ２）大会のコース設定や注意箇所など大会情報を理解し、不明瞭な点や不安となる点があれば、大会主催者（以下、主催者）に確認します。
３．（JTU登録会員等と社会適正）
□ １）JTU細則第６条の規定による登録会員であり、日本国外のトライアスロン統括団体への登録はありません。
□ ２）「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）２条２号」に掲げる者に該当していません。
４．（技量、健康状態の申告）
□ １）トライアスロンまたは関連スポーツの経験があり、コース状況を見極めながら、自身の技量の範囲内で競技を行います。
□ ２）最近１年間に医師の健康診断を受け、競技において配慮すべきことは理解しており、自身のペースを守りながら競技します。
５．（特設コースの特性と救護体制）
□ １）大会は特設されたコースで行われるため、競技専用コースとは異なる状況が起こり得ることを理解しています。
□ ２）大会開催中、事故に遭遇し傷病が生じた場合であっても、直ちに救護できないことがあることを理解しています。
６．（傷病・死亡事故の補償範囲）
□ １）大会開催中に競技が原因で傷病もしくは傷病による後遺症が発生した場合、または死亡した場合の補償は、主催者の重大な過失がある場合を除き、主催者が契約している保険の範囲内であることを承知しています。
７．（大会中止・変更、競技用具類の盗難・紛失・破損等）
□ １）天災や気象状況の悪化など不可抗力による大会中止や変更があった場合には、主催者に対し大会参加のための参加費等の払戻し請求及びその他支出した費用の請求はしません。また、大会延期などの場合は別途示される規定に従います。
□ ２）大会期間中の競技用具類の紛失・盗難または損傷に対し、主催者の重大な過失がある場合を除き、主催者に補償を求めません。
８．（肖像権などの広報使用）
□ １）肖像権及び個人情報（氏名、年齢、出身都道府県、所属先・競技歴・自己紹介内容等）に関して、大会関連の広報物及び報道・情報メディアなどによる広報的利用を認めます。
９．（紛争の解決）
□ １）大会の競技に関する抗議、上訴、不服申し立てについては、大会の管轄競技団体の競技規則に則り手続をすることとします。
□ ２）大会に関する裁判上の紛争が生じた場合は、松山地方裁判所宇和島支部を第xxの専属的合意管轄裁判所とし、準拠法は日本法とすることに同意します。 10．（新型コロナウイルス感染症）
□ １）新型コロナウイルス感染症拡大により大会中止もあり得ることを理解しています。
□ ２）大会当日発熱等がある場合は、出場を辞退します。
□ ３）大会が新型コロナウイルス感染症対策を実施し開催されることを承知し、主催者が義務づける健康チェック表の提出、受付時の検温、競技外でのマスクの着用、咳エチケット、手洗い、ソーシャルディスタンス（2m以上）の確保、三密を避けること、主催者から提示された遵守すべき事項を守ります。
私は、以上のことを理解した証として必要事項を記入し、署名押印します。（※未xx者のみ、保護者の署名捺印が必要です)
■参加者署名 | 署名日 | ■保護者署名 | 署名日 |
印 | 年 月 日 | 印 | 年 月 日 |