R149 03 20 23
所得補償保険加入申込票 兼 被保険者明細書 兼 健康状態告知書
R149 | 03 | 20 | 23 |
業または団体が引受保険会社（共同保険契約の場合は共同保険会社
000 AAA 020
センター送付
前契約代表証券番号
994
○
※印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実
と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
保 険 契 約 者 （ 団 体 名 ）
私（申込人）は、自分が所属する企業または団体に対して、当該企
を含みます。以下同様とします。）と締結する団体保険契約への加入を、以下のとおり依頼します。以下加入申込票に記載のない加入条件（適用約款・特約、保険期間、保険金額など）は、当該企業または団体により定められているものであることを確認します。私および被保険者は、団体保険契約に関する情報を引受保険会社に提供することに同意します。また、私および被保険者は引受保険会社に提供された情報が、適切な保険の引受、万一保険事故が発生した場合の円滑かつ適切な保険金の支払い、保険契約に付帯されるサービスの提供のほか、保険制度の健全な運営（再保険契約に伴う諸手続きを含みます。）、更改のご案内、商品提案、グループ会社（海外にあるものを含みます。）および提携先への商品・サービスの提案・提供等に利用されることに同意します。
（引受保険会社は、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社となります｡なお､詳細は弊社ホームページ xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxx。）
354 5
代表証券番号
＜ご記入にあたって＞
部店課支社 | 代理店･扱者/仲立人 | 団体コード |
1.◎年令は保険始期日時点の年令をご記入ください。（保険期間の中途で加入される場合も､中途加入日時点ではなく､団体契約の保険始期日時点の年令をご記入ください｡）
申込人 加入者 | 加入申込日 | 010 令和Ｒ 年 月 日 | 011 電話番号 | － | － | |||||
住所 | 012 郵便番号 〒 － | 317 カナ | ||||||||
399 漢字 | ||||||||||
氏名 | 307 カナ | |||||||||
「ご加入内容確認事項」について確認するとともに、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。 | フルネームでご署名ください。 漢字 341 自 | 署 | 980 生年月日 大正Ｔ | 昭和Ｓ 年 | 平成Ｈ 月 | 令和Ｒ 日 | ||||
018 所属名 カナ | 019 所属コード | 017 社員番号 | ||||||||
2.職種コードは裏面または別紙をご参照ください。
（
）
3.被保険者住所が申込人（加入者）の住所と同じ場合、「申込人住所と同じ」に○印をしてください。
保 | 険 | 期 | x |
xx令和 | 年年 | 月月 | 日から日まで |
098 加入者番号 | |||||||||
099 | 前契約加入者番号 |
L05 | 加入者識別コード |
通
信
欄
◆団体との関係
下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。
団体の
１：構成員（子会社・関連会社の構成員、退職者を含む）
０：会員企業等の役員・従業員
上記「１」または「０」の
２：配偶者 ３：こども ４：両親
５：兄弟姉妹 ６：同居の親族 ７：使用人
令和
符号
390
被
保
険
者
欄
セット名
（3桁以内の英数字）
576 ※職業名・職種名 カナ 300
※健康状態告知書質問事項回答欄
そ の 他 の 項 目
（被保険者項目のみ記入可）
申込人住所と異なる場合は必ずご記入ください｡
項目№
x x
申込人住 住所と
同じ
所
VBT
１
J04 カナ
H41 カナ
質問１ 質問２ 質問３
特 定 疾 病 等 対 象 外 欄
裏面または別紙の
L53
「健康状態告知書
質問事項」の〈病
L54
L2A L45 疾 病
コード
562
疾病･症状名 カナ
（R0の場合のみ記入）
漢字
気・症状一覧表〉
はい １ はい １ はい １
から該当するもの
312 ※職種コード 573 職種級別 を右記にご記入く いいえ ２ いいえ ２ いいえ ２
氏
名
口数
ださい。
漢字
572
323 ※生年月日 大正T 昭和S 平成H
303 ※◎年令 302 性別
L18 ◆団体との関係
年
月
日 満
才 男 １ 女 ２
口
※ 告 知 者 ご 署 名 欄
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 宛
裏面または別紙の健康状態告知書質問事項に対する上記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金のお支払いを受けられないことがあることに同意します。また、個人情報の取扱いに同意します。「健康状態告知についてのご案内」を受け取り、内容を了解しました。
（被保険者ご本人がフルネームでご署名ください｡）
※他の保険契約等
同種の危険を補償する他の保険契約等（被保険者が同一であり、所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等の身体障害による就業不能に対して保険金が支払われる他の保険契約等）がありますか。「あり」の場合、「あり」に○印のうえ、必ず
「合計保険金額」にご記入ください。（ご記入のない場合、
「なし」と回答したこととなります｡）
（注）他の保険会社等における契約を含み、団体契約、生命保険契約、共済契約を含みます。
保険金請求歴（注）他の保険会社等への保険金請求を含みます｡過去３年以内に病気またはケガで保険
金（合計して５万円以上）を請求または
LW8
告知日
令和X
年
月
日
自
署
受領したことがありますか｡
あり
Y34 会社名あり
1
合計保険金額（月額）
回数
合計金額
Y36
万円
回
円
L67
L68
必ずご記入ください。
331 | 加入者特記事項 カナ |
１年 10
XJY | 告知社内処理日 | |||
平成 Ｈ | 年 | 令和 Ｒ | 月 | 日 |
R50 | 合計保険料（分割払の場合は１回分） |
円 | |
月
L92 | 初年度加入日 | ||||
昭和 Ｓ | 年 | 平成 Ｈ | 月 | 令和 Ｒ | 日 |
１日以降始期契
に使
【PDF】（31-155）（191001）保険会社用 傷害［４］１ 用
記入例 赤枠内に消えないボールペンでご記入の上ご提出ください。（書類の本紙の提出が必要になります）
ホケン タロウ
保険 太郎
55
4 1
42
1
4
9
10
保険 太郎
P3以降の告知事項をご確認の上、ご回答ください。
4 9 10
03
3835
6741
000-0000 xxxxxxxx１－５－１
ホケン タロウ
保険 太郎
55
凸版印刷
4 1
123456
・質問事項に対する回答の記載がない場合やご回答内容が事実と異なっている場合は、ご契約が解除され保険金が支払われないことがあります。
・ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合や「特定疾病等補償対象外」等の特別な条件を付けてお引き受けする場合があります。あらかじめご了承ください。また、特定疾病等補償対象外の場合には、次年度以降も原則として同条件でのご継続となります。
・ご回答の内容にかかわらず、初年度契約の保険期間の開始時より前に原因が発生した病気やケガについては、保険金をお支払いできません（ただし、保険期間開始前の発病の取扱いの変更に関する特約のセットにより、ご契約後1年を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
・継続して契約する方で、「疾病コード」欄に下記「病気・症状一覧表」の群名コード以外のコードが印字されている場合の補償対象外となる病気・症状の範囲は、別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」に記載していますのでご確認ください。
健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領
群名コード
ご注意
所得補償保険を今回新たに契約する方および継続して契約する場合で保険金額の増額、特定疾病等を補償対象外とする条件の削除など補償内容を拡大する契約条件の変更を伴う方は、保険申込書・加入申込票の健康状態告知書質問事項回答欄に下記の質問事項に対する回答および告知日をご記入のうえ、ご署名ください。
●継続して契約する場合で、補償内容を拡大するご契約条件の変更がない方は、健康状態告知書質問事項回答欄へのご記入は不要です。
●被保険者ご本人がご回答ください。
●各質問に該当する場合は「はい」に、該当しない場合は「いいえ」に○印をしてください。
質問事項
＜所得職種コード一覧＞
＜質問1＞
「がん」「糖尿病」に関するご質問
●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。
①今までに「がん」（悪性新生物をいい、上皮内がん・肉腫・白♛病・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みます）にかかったことがある。または、現在、医師から「がん」の検査を受けるように指示されている。
②今までに医師から「糖尿病」「高♛糖症」「耐糖能異常」と診断されたことがある。または、現在、医師からこれらの検査を受けるように指示されている。
＜質問2＞
最近の健康状態・既往症に関するご質問
●以下の①～③いずれかに該当する項目はありますか。
①最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療（医師の指示による服薬を含みます）を受けたこと、または検査・治療・入院・手術をすすめられたことがある。
②過去2年以内に、健康診断・人間ドックまたは医師による診察の結果、異常（要検査・要精密検査・要治療・要経過観察）を指摘されたことがある（検査や治療の結果、「異常なし」となった場合を除きます）。
③過去5年以内に、入院したこと、または手術（内視鏡手術等を含みます）を受けたことがある。
※ただし、後遺症のないケガおよび右記「xxしている場合は告知不要の病気・症状」に該当する病気・症状は告知不要です。
はい
いいえ
はい
いいえ
お引き受けできません。ご了承ください。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問1は「いいえ」に○印をしてください。
（例）
質問2の①～③1つでも該当する項目がある場合は、 病気・症状により、右のいずれかのお取扱いとなります。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問2は「いいえ」に○印をしてください。
（例）
病気・症状が「病気・症状一覧表」の甲欄に該当される方
お引き受けできません。ご了承ください。
病気・症状が「病気・症状一覧表」の乙欄に該当される方
該当群（A～Ｉ群）の甲欄および乙欄に記載の病気・症状すべてを特定疾病等補償対象外としてお引き受けします。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問 2の「はい」に○印のうえ、「疾病コード」欄に該当する右表の群名コード
（A1～Y1）をご記入ください。
（例）
X１
「病気・症状一覧表」に該当する病名がないx
xx病気・症状のみを特定疾病等補償対象外としてお引き受けします。
感冒（かぜ）、インフルエンザ、急性胃腸炎、急性へんとう炎、急性咽頭炎、急性喉頭炎、急性気管支炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳炎、結膜炎、花粉症、アレルギー性鼻炎、じんましん、そけいヘルニア、虫歯
xxしている場合は告知不要の病気・症状
健康状態告知書質問事項回答欄の質問 2の「はい」に○印のうえ、「疾病コード」欄にR0、「疾病・病状名」欄に病名をカナでご記入ください。
（例）
病 気 ・ 症 状 一 覧 表 | ||||||||||
A群 | B群 | C群 | D群 | E群 | F群 | H群 | I群 | K群 | ||
A1 | X1 | C1 | D1 | E1 | F1 | H1 | Y1 | |||
脳・循環器系の疾病 | 呼吸器系の疾病 | 消化器系の疾病 | 肝臓系の疾病 | 胆のう・すい臓系の疾病 | 腎臓・泌尿器系の疾病 | 婦人科系の疾病 | 骨・筋肉の疾病 | その他の疾病 | ||
甲欄 | ●脳卒中（脳出♛、くも膜xx♛、脳こうそく、脳♛栓、 脳塞栓、一過性脳虚♛発作（TIA）など） ●脳腫よう ●狭心症 ●動脈硬化症 ●心筋症 ●動脈狭窄症 ●心不全 ●動脈瘤 ●心筋こうそく ●心臓弁膜症 | ●肺がん ●咽頭がん ●結核 ●肺気腫 ●間質性肺炎 ●肺線維症 ●気管支ぜん息 | ●胃・腸のがん ●食道がん ●かいよう性大腸炎 ●クローン病 | ●肝臓のがん ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●B型肝炎 ●C型肝炎 | ●胆のう・すい臓のがん ●すい炎 | ●腎臓・膀胱・前立腺の がん ●慢性腎不全 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●のう胞腎 ●尿毒症 | ●子宮がん ●卵巣がん | ●リウマチ（関節リウマチ、リウマチ熱、リウマチ性心疾患） ●脊椎カリエス ●後縦靱帯骨化症 ●筋ジストロフィー症 ●重症筋無力症 | ●精神障害（うつ病などの精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・非器質性睡眠障害・心因反応・知的障害・発達障害 ※1 ●膠原（こうげん）病 ●♛友病 ●カリエス ●厚生労働省指定の難病 （ただしメニエール病を除きます）※2 | |
乙欄 | ●高♛圧症（医師の治療を受けている場合、または治療を受けていない場合でも最低♛ 圧110 ミリ以上の場合） ●高脂♛症・脂質異常症 （高コレステロール♛症を含みます） ●不整脈（心房・心室細動、心室頻拍、脚ブロックなど） ●先天性心疾患（心房・心室中隔欠損症、動脈xx存症、大動脈縮窄症、ファロー四徴症など） | ●肺炎 ●じん肺 ●けい肺 ●肺のう胞 ●自然気胸 ●慢性 気管支炎 ●気管支拡張症 ●胸膜炎 （肋膜炎） | ● 胃・腸のかいようまたは ポリープ | ●急性肝炎 ●肝肥大 ●黄疸 | ●胆のう ポリープ ●胆のう炎 ●胆石（症） ●胆管結石 | ●急性 腎不全 ●急性腎炎 ●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石 ●前立腺肥大症 | ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸部異形成 ●卵巣のう腫 | ●関節炎 ●骨髄炎 ●神経痛 ●頸肩腕症候群 | ※1：具体的には、平成6年 10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードＦ00からＦ99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編 「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD －10（2003年版）準拠」によります。 ※2：メニエール病は「疾病・症状名」欄に病名を記載することでご契約いただけます。 | |
【記入例】
パーキンソン病関連疾患、全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、皮膚筋炎／多発性筋炎、特発性♛小板減少性紫斑病、網膜色素変性症、脊髄小脳変性症
（多系統萎縮症を除く。）、サルコイドーシス、ベーチェット病、原発性胆汁性肝硬変 など
厚生労働省指定の難病の例
（2019年3月現在）
質問3は妊娠に伴う身体障害補償特約をセットする女性のみご回答ください
＜質問3＞
女性の方で「妊娠に伴う身体障害補償特約」のセットを希望される場合のみのご質問
●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。
①今までに妊娠または分娩に伴う病気・症状（帝王切開を含みます）で医師の治療を受けたことがある。
※下記「妊娠または分娩に伴う病気・症状の例」をご参照ください。
異常妊娠（子宮外妊娠など）、異常分娩（帝王切開分娩など）、妊娠悪阻（つわりの重いもの）、妊娠高♛圧症候群（妊娠中毒症）、流産、早産、切迫流早産 など
妊娠または分娩に伴う病気・症状の例
②現在、妊娠している。
はい
いいえ
「妊娠に伴う身体障害補償特約」のお引き受けはできません。ご了承ください。
健康状態告知書質（例）問事項回答欄の質
問3は「いいえ」に
○印をしてください。
コウジョウセン
R 0
キノウテイカショウ
病気・症状名が不明な方や検査等の結果待ちの方
病気・症状名が判明するまではお引き受けできません。ご了承ください。
R 0
コウジョウセン
キノウテイカショウ
「疾病・症状名」欄に病名を記載する場合のご注意 － 「病気・症状一覧表」に該当する病名がないことをご確認ください。
「病気・症状一覧表」の甲欄、乙欄に該当する病気・症状の具体名を「疾病・症状名」欄に記入して契約したときは、保険申込書・加入申込票の提出後であっても、保険期間の開始時から条件を訂正することまたはご契約の取り消しをすることがあります。
（190401）（2019年1月承認）GN18D010888（V02-903）所得③
（注）航空機乗組員または航空機使用事業従事者、自家用航空機関係乗組員の方は、取扱代理店または当社にお問合せください。
職種コード | 職業名・職種名 |
011 | 研究者・研究員 |
技術者（技師・監督を含みます。） | |
021 | 金属精錬、化学、窯業、食品、農業、電気 |
022 | 鉱山 |
023 | 航空機（搭乗する方は除きます） |
024 | 土木、建築 |
025 | 造船 |
026 | 上記以外の技術的な業務に従事する方 |
031 | 教員・教師・講師 |
医療保健技術者 | |
041 | 医師、歯科医師、獣医師 |
042 | 薬剤師 |
043 | 船医 |
044 | 保健師、助産師、♛護師（見習を含みます。） |
045 | マッサージ師、指圧師、はり師、きゅう師、骨つぎ師、柔道整復師 |
049 | 上記以外の技術的、専門的な医療、保健衛生の業務に従事する方 |
051 | 芸術家・芸能家 |
061 | 職業スポーツ家 |
その他の専門的職業従事者 | |
071 | 弁護士 |
072 | 裁判官、判事、検事、司法書士、行政書士 |
073 | 公認会計士 |
074 | 税理士、社会保険労務士、弁理士、中小企業診断士、技術士、計理士等 |
075 | 記者、編集者（戦争通信員は除きます。）、文芸家、著述家、評論家、宗教活動に従事する方、社会福祉事業に関する専門的な業務に従事する方、カメラマン （戦争カメラマンは除きます）、写真家（撮影技師、助手等を含みます）、検査 員（農薬、肥料、生糸等）、土地家屋調査士､不動産管理士、不動産鑑定士 |
076 | 乗馬教師、馬術教師、馬調教師、犬訓練士、武道師範、スキーインストラクター、テニスインストラクター、ゴルフインストラクター、フェンシング師範、自動車教習所教員、ピアノ調律師、上記以外の専門的な業務に従事する 方 |
111 | 管理的職業従事者 |
121 | 一般事務従事者 |
131 | 作業的事務員 |
141 | 商品販売従事者 |
191 | その他の販売従事者 |
211 | 農耕作業者 |
221 | 養蚕作業者 |
231 | 養畜作業者 |
241 | 林業作業者 |
251 | その他の農林業作業者 |
261 | 漁業作業者 |
271 | 採掘作業者 |
311 | 鉄道関係従事者 |
321 | 船舶関係従事者 |
331 | 自動車運転者 |
341 | 航空機客室乗務員、航空機整備員（注） |
351 | その他の運輸従事者 |
361 | 通信従事者 |
411 | 金属材料製造作業者 |
421 | 金属加工作業者 |
431 | 電気機械器具組立・修理作業者 |
441 | 輸送機械組立、修理作業者、自動車解体工 |
442 | 船舶組立工 |
451 | 計器・光学機械器具組立・修理作業者 |
491 | その他の機械組立工・修理作業者 |
511 | 製糸・紡織作業者 |
521 | 裁断・縫製作業者 |
531 | 木・竹・草・つる製品製造作業者 |
541 | パルプ・紙・紙製品製造作業者 |
551 | 印刷・製本作業者 |
611 | ゴム・プラスチック製品製造作業者 |
621 | かわ・かわ製品製造作業者 |
631 | 窯業・土石製品製造作業者 |
641 | 飲食料品製造作業者 |
651 | 化学製品製造作業者 |
711 | 建設作業者（陸上） |
712 | 建設作業者（海上） |
721 | 定置機関・機械および建設機械運転作業者 |
731 | 電気作業者 |
741 | 技術補助員 |
791 | その他の技能工、生産工程作業者 |
811 | 保安職業従事者 |
821 | 家事サービス職業従事者 |
831 | 個人サービス職業従事者 |
911 | 家事従事者 |
891 | その他のサービス職業従事者 |
911 | いずれにも入らない方 |
健康状態告知についてのご案内 健康状態告知書質問事項回答欄の記入にあたり重要な事項をご説明します。
健康状態告知書質問事項回答欄を記入する前に必ずご覧ください。
しっかり確認して、
告知しないとね。
告知の内容が正しくないと､ご契約が解除され保険金をお支払いできない場合があります。以下の説明をすべてご確認・ご理解のうえ正しい告知をお願いします。
※本紙はお客さまご自身で確認するための帳票です。ご提出の必要はありません。
継 続 し て 契 約 す る 場 合 の 告 知 要 否 チェック
正しく告知しないと、
保険金が受け取れない場合もあるんだね。
それぞれが
しっかり
記入しましょう。
保険申込書・加入申込
票の回答欄へ記入してください。
※『保険申込書または加入申込票の写し』と『健康状態告知についてのご案内（』本紙）、『重要事項のご説明契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明』はお客さまの控えとなりますので、大切に保管してください。
所得補償保険
特定疾病等を補償対象外とする条件が付くと全体に適用される
特定疾病等を補償対象外とする条件なし
告知内容を確認
させてください。
契約後の確認も
大切なのね。
告知したら、契約
はどうなるの？
HX4V-2、DX2D-2（190401（）2019年1月承認）GN18D010888（V02-903）所得①
チェック欄
お客さま
1 告知の重要性
健康状態告知はxxな保険契約の引受判断のための重要な事項ですから、必ず被保険者 ご本人が、｢事実を｣ ｢ありのまま｣ ｢もれなく｣ お答えください。
チェック欄
お客さま
7 健康状態の告知が必要な方
健康状態告知書質問事項回答欄に回答いただく必要のある方は、以下のいずれかに該当する方です。
● 今回新たに契約する方
● 継続して契約する際に、保険金額を増額するなどの変更（注）をする方
（注）健康状態に関する告知の対象となる補償項目について、保険金額を増額する場合、てん補期間を延長する場合、特定疾病等を補償対象外とする条件を変更する場合などが該当します。
※前契約からすべての条件を変更することなく継続して契約する方は、新たに告知する必要はありません。
保険金額の増額など補償内容を拡大しますか？
補償内容を拡大する
補償内容は変更なし､または縮小する
健康状態告知が必要です。
現在の特定疾病等を補償対象外とする条件を変更しますか？
補償対象外条件を変更する
補償対象外条件なし､または変更しない
健康状態告知は不要です。
ご注意ください
保険金額の増額など補償内容の拡大に伴い改めて健康状態告知をした結果、特定疾病等を補償対象外とする条件となった場合、その条件は増額等の拡大した補償部分だけでなく、継続後の補償全体に対して適用されます。
例えばこんな場合･･･ 現在は特定疾病等を補償対象外とする条件なしで契約。ただし、先日の健康診断で異常を指摘されている（告知事項に
該当する）ケース
現在のご契約
継続後のご契約
（同条件で継続） 特定疾病等を補償対象外とする条件なし
ケース1
増額
（増額して継続） 特定疾病等を補償対象外とする条件なし
ケース2
前契約と同条件で継続する場合、告知は不要で特定疾病等を補償対象外とする条件も付きません。
保険金額を増額する場合は告知が必要です。告知の結果、特定疾病等を補償対象外とする条件が付いた場合は、継続後の補償全体に対して適用します。
チェック欄
お客さま
2 正しく告知しなかった場合の取扱い
告知する事項は別紙「健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領」に記載しています。もし、故意または重大な過失によって、これらについて事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、告知を受領した保険契約の保険期間の開始時（補償の開始時）（注）から1年以内であれば、当社は
「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。
保険期間の開始時から1年を経過していても、告知のなかった事実、または告知の内容と異なる事実に基づく保険金支払事由が保険期間の開始時から1年以内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。また、「告知義務違反」の内容が特に重大な場合、保険期間の開始時からの経過期間に関係なく保険契約を『詐欺による取消し』とすることがあります。
（注）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。
告知義務違反により ○ 解除後の補償はなくなり、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。
ご契約が解除された場合 ※ただし、「解除前に発生した保険金支払事由」と「解除の原因となった事実」との因果関係がない場合には、保険金をお支払いすることがあります。
『詐欺による取消し』 ○ 保険期間の開始時期から補償がなくなるため、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。となった場合 ○ 既に払い込んだ保険料は返還できません。
チェック欄
お客さま
3 書面によるご回答のお願い
質問事項へのご回答は、保険会社の引受判断上、重要な事項のため、代理店・扱者への口頭によるご回答ではなく、書面にてご回答くださるようお願いします。
※健康状態告知書質問事項回答欄は保険申込書・加入申込票の一部となっています。代理店・扱者は保険契約の告知受領権を有していますが、代理店・扱者に口頭でご回答されても告知をしたことになりませんのでご注意ください。
チェック欄 4 傷病歴等を告知した場合の取扱い
お客さま
当社では、保険契約者（ご加入者）間のxx性を保つため、お客さまのお身体の状態すなわち保険金等の支払いが発生するリスクに応じた引受対応を行っています。
ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合や「特定疾病等補償対象外」等の特別な 条件を付けてお引き受けする場合があります（傷病歴等がある方をすべてお断りするものではなく、また、傷病の状況によっては特別な条件を付けずにお引き受けできる場合があります）。
● 傷病歴等を告知した場合の取扱い (引受条件について、告知の内容から、以下のいずれかとさせていただきます)
1 特別な条件なしで
お引き受けします。
2 特定疾病等を補償対象外とする
条件でお引き受けします。
3 お引き受けできませんので
ご了承ください。
チェック欄 8 再告知の取扱い
お客さま
特定疾病等を補償対象外とする条件で契約する方は、新たに告知しなおすこと（再告知）によって、継続後の引受条件を変更できることがあります。継続して契約する際には現在の引受条件をご確認ください。
該当したため特定疾病等を補償対象外とする条件となったが、その後一切病気をすることもなく健康を保ち、現時点で告知すればすべての告知回答が「いいえ」となるケース
※保険申込書・加入申込票の「疾病コード」欄に「A1」～「Y1」のコードが印字されている場合の補償対象外とする疾病の範囲は「健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領」または別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」の『病気・症状一覧表の解説』をご参照ください。なお、「病気・症状一覧表」にある「A1」～「Y1」以外のコードが印字されている場合の補償対象外とする疾病の範囲は別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」の『「疾病コード」欄に関するご注意』をご参照ください。
※継続後の引受条件を変更する場合は、現在の引受条件にかかわらず「健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領」または別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」の「病気・症状一覧表の解説」を参照し、再告知をしてください。
※再告知をした場合は、「1告知の重要性」から「7健康状態の告知が必要な方」が適用されますので、ご注意ください。
例えばこんな場合･･･ 数年前に告知した際、質問2の「過去5年以内に入院したこと、または手術（内視鏡手術等を含みます）を受けたことがある」に
チェック欄 5 告知内容を確認させていただく場合があります。
お客さま
お申込み後または保険金請求の際、告知内容について確認させていただく場合があります。
チェック欄
お客さま
9 その他の注意事項
正しく告知をした場合でも、保険期間の開始時より前に原因が発生した病気やケガについては、保険金をお支払いできません（ただし、保険期間開始前の発病の取扱いの変更に関する特約のセットにより、ご契約後1年を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
気によって就業不能となったxxx
そのほかにも、「重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明」には、ご契約に際して特に確認いただきたいことを記載しています。お申込みの前に必ずお読みください。
例えばこんな場合･･･ 契約申込み時点では健康だったが、その後保険期間の開始時より前に発病と診断され、保険期間の開始時より後にその病
チェック欄
お客さま
6 お客さまによるご契約内容の確認について
ご契約後、ご契約内容について記載した「保険証券「」加入者証」または「保険申込書・加入申込票の写し」で告知内容に誤りがないかのご確認をお願いします。
※特定疾病等を補償対象外とする条件でのご契約については、保険申込書・加入申込票の健康状態告知書質問事項回答欄の記載によって決定します（申込時に決定し、個別に当社から引受条件を通知するわけではありませんのでご注意ください）。
※万一、告知内容が事実と異なる場合には、ただちに代理店・扱者または当社までご連絡ください。
健康状態告知書質問事項回答欄の解説 健康状態告知書質問事項回答欄の書き方や用語を説明しています。なお、健康状態告知書質問事項回答欄に記入する前に、別紙｢健康状態告知についてのご案内｣を必ずお読みください。
群名コード
A群 A1 | B群 X1 | 病 C群 C1 | 気 ･ D群 D1 | 症 状 一 覧 表 E群 F群 H群 E1 F1 H1 | I群 Y1 | K群 | |||
脳・循環器系の疾病 | 呼吸器系の疾病 | 消化器系の疾病 | 肝臓系の疾病 | 胆のう・すい臓系の疾病 | 腎臓・泌尿器系の疾病 | 婦人科系の疾病 | 骨・筋肉の疾病 | その他の疾病 | |
甲欄 | ●脳卒中(脳出♛､くも膜xx♛､脳こうそく､脳♛栓､脳塞栓、一過性脳虚♛発作（TIA）など） ●脳腫よう ●狭心症 ●動脈硬化症 ●心筋症 ●動脈狭窄症 ●心不全 ●動脈瘤 ●心筋こうそく ●心臓弁膜症 | ●肺がん ●咽頭がん ●結核 ●肺気腫 ●間質性肺炎 ●肺線維症 ●気管支ぜん息 | ●胃・腸のがん ●食道がん ●かいよう性大腸炎 ●クローン病 | ●肝臓のがん ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎 ●Ｃ型肝炎 | ●胆のう・すい臓のがん ●すい炎 | ●腎臓・膀胱・前立腺 のがん ●慢性 腎不全 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●のう胞腎 ●尿毒症 | ●子宮がん ●卵巣がん | ●リウマチ（関節リウマチ、リウマチ熱、リウマチ性心疾患） ●脊椎カリエス ●後縦靱帯骨化症 ●筋ジストロフィー症 ●重症筋無力症 | ●精神障害（うつ病などの精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・非器質性睡眠障害・心因反応・知的障害・発達障害※ ●膠原（こうげん）病 ●♛友病 ●カリエス ●厚生労働省指定の難病 （ただし、メニエール病を除きます） |
乙欄 | ●高♛圧症（医師の治療を受けている場合、または治療を受けていない場合でも最低♛圧１１０ミリ以上の場合） ●高脂♛症・脂質異常症（高コレステロール♛症を含みます） ●不整脈（心房・心室細動、心室頻拍、脚ブロックなど） ●先天性心疾患（心房・心室中隔欠損症、動脈xx存症、大動脈縮窄症、ファロー四徴症など） | ●肺炎 ●じん肺 ●けい肺 ●肺のう胞 ●自然気胸 ●慢性 気管支炎 ●気管支拡張症 ●胸膜炎 （肋膜炎） | ●胃・腸のかいようまたは ポリープ | ●急性肝炎 ●肝肥大 ●黄疸 | ●胆のう ポリープ ●胆のう炎 ●胆石（症） ●胆管結石 | ●急性 腎不全 ●急性腎炎 ●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石 ●前立腺肥大症 | ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸部異形成 ●卵巣のう腫 | ●関節炎 ●骨髄炎 ●神経痛 ●頸肩腕症候群 | 厚生労働省指定の難病の例 （2019年3月現在） パーキンソン病関連疾患、全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、皮膚筋炎／多発性筋炎、特発性♛小板減少性紫斑病、網膜色素変性症、脊髄小脳変性症（多系統萎縮症を除く。）、サルコイドーシス、ベーチェット病、原発性胆汁性肝硬変 など |
健康状態告知書質問事項は以下のとおりです 病気・症状一覧表の解説
所得補償保険
＜質問1＞
「がん「」糖尿病」に関するご質問
①について、悪性・良性の区別がつかない場合は、検査結果が出た後にお申込みください。
●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。
①今までに「がん（」悪性新生物をいい、上皮内がん・肉腫・白
「医師」には歯科医師を含み、柔道整復師・指圧師・鍼灸師は含みません（以下の質問も同様です）。
♛病・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みます）にかかったことがある。または、現在医師から「がん」の検査を受けるように指示されている。
②今までに医師から「糖尿病「」高♛糖症「」耐糖能異常」と診断されたことがある。または、現在医師からこれらの検査を受けるように指示されている。
＜質問2＞
最近の健康状態・既往症に関するご質問
●以下の①～③いずれかに該当する項目はありますか。
①最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療（医師の指示による服薬を含みます）を受けたこと、または検査・治療・入院・手術をすすめられたことがある。
②過去2年以内に、健康診断・人間ドックまたは医師による診察の結果、異常（要検査・要精密検査・要治療・要経過観察）を指摘されたことがある（検査や治療の結果、「異常なし」となった場合を除きます）。
③過去5年以内に、入院したこと、または手術（内視鏡手術等を含みます）を受けたことがある。
感冒（かぜ）、インフルエンザ、急性胃腸炎、急性へんとう炎、急性咽頭炎、急性喉頭炎、急性気管支炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳炎、結膜炎、花粉症、アレルギー性鼻炎、じんましん、そけいヘルニア、虫歯
xxしている場合は告知不要の病気・症状
※ただし、後遺症のないケガおよび下記「xxしている場合は告知不要の病気・症状」に該当する病気・症状は告知不要です。
「疾病・症状名」欄記載時のご注意
「手術」には、内視鏡・腹腔鏡・レーザー・カテーテル・超音波・衝撃波によるものなどを含みます。なお、入院の有無は問いません。
「要検査」または「要精密検査」の指示を受けており、現在病名が確定していない場合には、検査を受検し、正式な病名（診断名）が確定した後にお申込みください。
（例）
R 0 コウジョウセンキノウテイカショウ
「疾病コード」欄に関するご注意
※具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードＦ00からＦ99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD－ 10（2003年版）準拠」によります。
「脳卒中」について
●心脳内の♛管の障害で急激に発症する病気の総称です。脳出♛（♛管が破れること）や脳こうそく（♛管が詰まること）は脳卒中の一種です。
「不整脈」について
●心臓の拍動に早い（頻脈）、遅い（徐脈）、不規則（期外収縮）などの異常が生じることをいいます。
「精神障害」について
●精神障害には、「うつ病「」躁病「」統合失調症」などの精神病、「パニック障害「」適応障害」などの神経症などが含まれます。
厚生労働省指定の難病について
●具体的な例は左表のとおりですが、最新の内容は「難病情報センター」ホームページ
（xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx/）をご確認ください。
●なお、メニエール病は「疾病・症状名」欄に病名を記載することで契約いただけます。
上記「病気・症状一覧表」に該当する病気・症状がない場合、その病気・症状の具体的名称を「疾病・症状名」欄にカナでご記入ください。
「病気・症状一覧表」の甲欄、乙欄に該当する病気・症状の具体名を「疾病・症状名」欄に記入して契約したときは、保険申込書・加入申込票の提出後であっても、保険期間の開始時から条件を訂正することまたはご契約の取消しをすることがあります。
病気・症状名のみをご記入ください。
診断された経緯や状況などは記入しないでください。
誤った記載例 | 解説 |
ミギメハクナイショウ（右目白内障） | 部位の左右などは特定せず、病名のみ「ハクナイショウ」のように記載してください。 |
コウジョウセン（甲状腺） | 部位名でなく、病気・症状名を記載してください。 |
イセツジョジュツ（胃切除術） | 手術名でなく、原因となった病名を記載してください。 |
ハツネツ（発熱） | 原因となった病名を記載してください。 |
継続して契約する方で、「疾病コード」欄に以下の印字がある場合の補償対象外となる疾病の範囲は下表のとおりです。
「医師の診察・検査・治療」について
「疾病コード」欄に右記の「A2」～「X6」のコードが印字されている場合
●「医師の診察・検査」には定期健康診断や保険契約の申込みに伴う医師の診査を含みません。また、診察・検査を受けた結果、「異常なし」となった場合を除きます。
●「医師の治療」には投薬、注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法などを含みます。
●「医師の指示による服薬」とは、医師から薬を処方（指示）されていること（自己判断により服薬していない場合も含みます）をいいます。
※薬には、点眼薬、吸入薬、座薬、自己注射などを含みます。
A2 | A4 | A6 | C2 | C4 | C6 | F2 | F4 | F6 | H2 | H4 | M2 | M4 | Ｍ6 | X2 | X4 | X6 |
上記「病気・症状一覧表」の【A群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | 循環器 | 循環器の病気 | 上記「病気・症状一覧表」の【C群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | 胃腸 | 胃腸管関係の病気 | 上記「病気・症状一覧表」の【F群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | 腎臓・泌尿器 | 腎臓、泌尿器の病気 | 上記「病気・症状一覧表」の【H群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | 婦人病 | 上記「病気・症状一覧表」の【D群】、【E群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | 肝臓・胆のう・すい臓 | 肝臓、胆のう、すい臓の病気 | 上記「病気・症状一覧表」の【B群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | 肺・気管支 | 呼吸器の病気 |
●脳卒中 ●脳出♛ ●脳梗塞 ●脳軟化 ●心臓弁膜症 ●心筋こうそく ●狭心症 ●脳♛栓 ●動脈硬化症 ●動脈閉塞症 ●高♛圧症 | ●脳卒中 ●脳軟化 ●脳出♛ ●くも膜xx♛ ●脳♛栓 ●脳塞栓 ●心筋こうそく ●狭心症 ●心臓弁膜症 ●心不全 ●心筋炎 ●高♛圧症 ●低♛圧症 ●動脈硬化症 | ●胃や腸のがん ●食道がん ●胃や腸のかいようまたは ポリープ ●腹膜炎 | ●胃腸のがん ●食道がん ●慢性胃腸炎 ●腸閉塞 ●腸管癒着症 ●慢性 虫垂炎 ●腹膜炎 ●胃腸のポリープ ●胃腸の かいよう ●幽門狭窄 ●食道狭窄 | ●慢性腎炎 ●急性腎炎 ●ネフローゼ ●腎臓のがん ●腎不全 ●腎う炎 ●腎臓・ 膀胱・ 尿路などの結石 | ●腎臓・ 泌尿器のがん ●腎不全 ●尿毒症 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●腎炎 ●腎う炎 ●膀胱炎 ●腎臓・膀胱・尿路の結石 | ●子宮がん ●子宮筋腫 | ●肝臓・ 胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●胆石 ●肝炎 ●肝肥大 ●胆のう炎 ●すい臓炎 | ●肝臓・ 胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●肝炎 ●肝肥大 ●黄だん ●胆のう炎 ●胆石 ●すい臓炎 | ●結核 ●肺がん ●ぜんそく ●肋膜炎 ●慢性 気管支炎 ●肺気腫 | ●肺がん ●ぜんそく ●結核 ●肋膜炎 ●肺気腫 ●慢性 気管支炎 ●気管支拡張症 ●肺化膿症 ●肺炎 |
（例）
Ａ６
該当した病気・症状が属する群全体の病気・症状が補償対象外となっています。
●医師から処方（指示）されていない市販の薬（かぜ薬、胃腸薬など）の服用
●市販のビタミン剤の服用など、病気の治療ではなく健康増進のための行為
●メタボリック健診の指摘
●「xxしている場合は告知不要の病気・症状」に該当する病気・症状の治療
※「xx」とは、症状がなくなり、医師から治療や経過観察の必要がないといわれた状態をいいます。
告知の対象とはならないケース
「疾病コード」欄に右記の「67」～「R0」のコードが印字されている場合
６７
（例）
＜質問3＞
女性の方で「妊娠に伴う身体障害補償特約」のセットを希望される場合のみのご質問
「流産」とは、妊娠22週未満で、胎芽・胎児が子宮外に出てしまうこ と（子宮内で死亡している場合を含みます）をいいます。
●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。
①今までに妊娠または分娩に伴う病気・症状（帝王切開を含みます）で医師の治療を受けたことがある。
※下記「妊娠または分娩に伴う病気・症状の例」をご参照ください。
異常妊娠（子宮外妊娠など）、異常分娩（帝王切開分娩など）、妊娠悪阻（つわりの重いもの）、妊娠高♛圧症候群（妊娠中毒症）、流産、早産、切迫流早産 など
妊娠または分娩に伴う病気・症状の例
②現在、妊娠している。
該当の病気・症状（コード番号）が補償対象外となっています。
「疾病・症状名」欄に疾病名が印字されている場合
（例）
コウジョウセン
キノウテイカショウ
「疾病・症状名」欄に印字された病気・症状が補償対象外となっています。
「早産」とは、妊娠22週から37週未満の分娩をいいます。
コード番号 | |||||
67 | 白内障 | 79 | メニエール病 | 95 | バセドウ病 |
68 | 緑内障 | 80 | 梅毒などの性病 | 96 | 頭部外傷による後遺症 |
69 | 椎間板ヘルニア | 89 | 貧♛症 | 97 | 腸閉塞 |
70 | 腰痛症（ぎっくり腰など） | 91 | 痔疾 | 98 | 職業病 |
72 | 頸椎捻挫（むちうち症） | 92 | 蓄膿症 | 90 | 「疾病・症状名」欄に具体名を記載された病気・症状 |
74 | 神経痛 | 93 | 中耳炎 | ||
R0 | |||||
75 | 関節リウマチ | 94 | 骨髄炎 | ||
（190401（）2019年1月承認）GN18D010888（V02-903）所得②