Contract

同意書

せ い ど

り よ う

みなさま

この制度を利用される皆様へ

に ほ ん x x う し え ん ほう

日本司法支援センター（法テラス）

ほうりつ かん こま かか

ば あ い

ふ く し き か ん かた

１ あなたが法律に関する困りごとを抱えていた場合、福祉機関の方から

ほう れんらく

じ た く

にゅういんさき いま す

法テラスにご連絡をいただければ、ご自宅・入院先・今お住まいの

し せ つ

じ た くちか

ち い きほうかつし え ん

べ ん ご し

x x う し ょ し

施設・ご自宅近くの地域包括支援センターなどまで、弁護士・司法書士

そうだん う

がご相談を受けにうかがいます。

しゅうにゅう すく

げんきん

よちょきん すく

ば あ い

むりょう

そうだん

２ あなたの収 入 が少なく、現金・預貯金も少ない場合には、無料で相談できます。

いっていいじょう

しゅうにゅう

いっていがくいじょう

げんきん

あなたに一定以上の 収 入 があったり、あなたが一定額以上の現金や

よちょきん も

ば あ い

そうだんりょう

えん し は ら

預貯金を持っていたりする場合には、相談料5,500円を支払っていただきます。

そうだん

ないよう

そうだん う

べ ん ご し

x x う し ょ し ほう

しょくいん

そうだん

３ ご相談の内容が、相談を受けた弁護士・司法書士、法テラス職 員、相談

どうせき

ふ く し き か ん

かたい が い つた

いっさい

に同席した福祉機関の方以外に伝わることは一切ありません。

せつめいぶんしょ

じゅりょう

かくにん

か き ねが

《説明文書の受 領の確認》※下記のチェックボックスにチェックをお願いします。

わたし

せ い ど

せつめい

しょるい

せ い ど

り よ う

みなさま

せ い ど

□ 私 は、この制度を説明する書類（「この制度を利用される皆様へ（制度

せつめい う と

説明）」）を受け取りました。

こ じ んじょうほう

り よ う

ど う い

フリガナ			ねんれい 年齢		せいべつ 性別
し め い 氏名
じゅうしょ 住所	(〒 － )
きょしょ
（居所）
	れんらく と でんわばんごう
	連絡が取れる電話番号 （	）
せ い ど り よ う か この制度を利用するため、ここに書かれている わたし な ま え れんらくさき ほう つた 私 の名前や連絡先などを法テラスに伝えても かま らって構いません。		な ま え お名前	令れいわx	xねん	月がつ	日にち

《個人情 報の利用にかかる同意》