Contract

計画相談支援 利用契約書

（保護者 ） （以下「利用者」という。）と社会福祉法人

明和会（以下「事業者」という。）は、利用者が事業者の設置運営する指定特定相談支援事業所「となみ療護園」から提供される計画相談支援を受けることについて、次のとおり契約（以下、「本契約」という。）を締結します。

第１条（目的）

本契約は、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業者が利用者に対して必要な障害者総合支援法に基づく計画相談支援を適切に提供することを定めます。

第２条（期間）

本契約の契約期間は、 年 月 日

から利用者の計画相談支援給付費の支給有効期間満了日までとします。

第３条（サービス等利用計画の作成）

事業者は、次の各号に定める事項を相談支援専門員に担当させ、サービス等利用計画の作成を支援します。

（１）利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。

（２）当該地域における障害福祉サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。

（３）提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供するうえでの留意点等を盛り込んだサービス等利用計画の原案を作成します。

（４）サービス等利用計画の原案に盛り込んだ福祉サービス等について、介護給付費等の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者の同意を受けます。

（５）その他、サービス等利用計画の作成に関する必要な支援を行います。

第４条（経過観察・再評価）

事業者は、サービス等利用計画作成後、次の各号に定める事項を相談支援専門員に担当させます。

（１）利用者及びその家族との連絡を継続的に行い、経過の把握に努めます。

（２）作成したサービス等利用計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう障害福祉サービス事業者等との連絡調整を行います。

（３）利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じてサービス等利用計画の変更、支給決定の更新申請等に必要援助を行います。

第５条（計画の変更）

利用者がサービス等利用計画の変更を希望した場合、または事業者が変更の必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、サービス等利用計画を変更します。

第６条（入所施設等への紹介）

事業者は、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となった場合又は利用者及び家族が障害者支援施設や病院等への入所又は入院を希望する場合は、入所施設等への紹介を行います。

第７条（利用料金）

事業者の提供する計画相談支援に関する利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて市町村からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者の自己負担はありません。ただし、事業者がサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、利用者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対し、いったん支払うものとします。

第８条（契約の終了）

利用者は、事業者に通知することにより、いつでも本契約を解約することができます。

２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、本契約を解除することができます。この場合、事業者は当該地域の他の相談支援事業者をご紹介いたします。

３ 事業者は、利用者又はその家族が事業者や相談支援専門員に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちに本契約を解約することができます。

４ 利用者の計画相談支援給付費が取り消された場合、本契約は自動的に終了します。

第９条（虐待防止に関する事項）

事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるよう努めるものとします。

第１０条（事故と損害賠償）

事業者は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに都道府県、市町村、利用者の家族等に連絡して必要な措置を講じます。

２ 事業者は、サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって利用者に損害を与えた場合には、速やかに利用者の損害を賠償します。

第１１条（秘密保持）

事業者の従業者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。

２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。

３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。

第１２条（苦情解決）

１ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。

２ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、重要事項説明書に記載された第三者委員に苦情を申し立てることもできますし、重要事項説明書に記載された青森県社会福祉協議会に設置されている運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます

第１３条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法等の関係諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。

年

月

日

印

印

利 用 者 住 所

利 用 者 氏 名

保 護 者 住 所

保 護 者 氏 名

※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。

印

立 会 人 住 所

立 会 人 氏 名

利用者との続柄

※立会人の欄は利用者が不要と判断する場合は省略できる。

事 業 者 住 所 xxxxxxxxxxxxxxxxxx00x２４５事 業 者 名 社会福祉法人 明和会

代 表 者 氏 名 理事長 xxx x

となみ療護園 計画相談支援 重要事項説明書

２．事業所

１．事業者

令和 5 年 3 月 1 日更新

本重要事項説明書は、当事業所と計画相談支援利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条及び第 77 条に基づき、当事業所の概要や提供される計画相談支援の内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

当事業所では、利用者へ計画相談支援を提供します。

計画相談支援の利用は、原則として介護給付の支給決定を受けた方が対象となります。

名 称	社会福祉法人 明和会（めいわかい）
所在地	青森県むつ市大字xxx字赤xxxxx１４番２４５
電話番号	０１７５－３３－１１００
代表者氏名	理事長 xxx（xxxxxx）
設立年月	平成１１年５月２４日

事業所の種別	指定特定相談支援事業（むつ市指定 第０２３１６０００２４号）
事業所の名称	となみ療護園
事業所の所在地	青森県むつ市xxxx丁目１３番１８号
電話番号	０１７５－３３－２２８２
管理者（施設長）	xxxx（まつはしともき）
事業所の運営方針	運営規程による
開設年月日	平成２４年４月１日
他のサービス事業等	共同生活援助・短期入所 居宅介護・重度訪問介護・同行援護市町村が委託する移動支援 市町村が委託する相談支援事業

３．通常の事業実施地域

むつ市、xx町、風間浦村、xx村、東通村、横浜町

営業日	月曜日から金曜日まで（12 月 31 日から 1 月 2 日までを除く）
営業時間	午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで
サービス提供日	月曜日から金曜日まで（12 月 31 日から 1 月 2 日までを除く）
サービス提供時間帯	午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで

４．営業時間

５．従業者の配置状況及び職務内容 従業者の配置については、厚生労働省の定める指定基準を遵守しています。

当事業所では、利用者に対して指定障害福祉サービスを提供する者として、下記の職種の従業者を配置しています。（相談支援専門員の資格・研修修了の内容を別紙に記載）

職種	従事者人数	常勤換算	指定基準	職務内容
１．管理者	1 人	1.0 人	1.0 人	従業者及び業務の管理をxx的に行うとともに、従業者に法令等を遵守させるため必要な指揮命令を行う。
２．xx相談支援専門員	1 人	1.0 人		相談支援専門員に対し資質向上のための研修を実施するなど適切な指導を行う。また、地域づくり・人材育成・困難事例への対応など地域の中 核的な役割を担う。
３．相談支援専門員	1 人以上	1.0 人以上	1.0 人	生活全般に係る基本相談に関する業務及びサービス等利用計画の作成に 関する業務を担当する。

６．計画相談支援の提供方法及び内容

（１）計画相談支援における指定サービス利用支援

一 サービス等利用計画の作成に当たっては、利用者の希望等を踏まえて作成するよう努める。

二 サービス等利用計画の作成に当たっては、利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に適切な福祉サービス等の利用が行われるようにする。

三 サービス等利用計画の作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、障害福祉サービス等又は地域相談支援に加えて、障害福祉サービス等又は地域相談支援以外の福祉サービス等、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めてサービス等利用計画上に位置付けるよう努める。

四 サービス等利用計画の作成の開始に当たっては、利用者等によるサービスの選択に資するよう、当該地域における指定障害福祉サービス事業者等又は指定一般相談支援事業者に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供する。

五 サービス等利用計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その心身の状況、その置かれている環境及び日常生活全般の状況等の評価を通じて利用者の希望する生活や利用者が自立した日常生活を営むことができるよう支援する上で解決すべき課題等の把握（以下「アセスメント」という。）を行う。

六 アセスメントに当たっては、利用者の居宅等を訪問し、利用者及びその家族に面接する。この場合において、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得る。

七 利用者についてのアセスメントに基づき、当該地域における障害福祉サービス等又は地域相談支援が提供される体制を勘案して、当該アセスメントにより把握された解決すべき課題等に対応するための最も適切な福祉サービス等の組合せについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供される福祉サービス等の目標及びその達成時期、福祉サービス等の種類、内容、量、福祉サービス等を提供する上での留意事項、厚生労働省令で定める期間に係る提案等を記載したサービス等利用計画案を作成する。

八 サービス等利用計画案に位置付けた福祉サービス等について、介護給付費等の対象となるかどうかを区分した上で、当該サービス等利用計画案の内容について、利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者等の同意を得る。

九 サービス等利用計画案を作成した際には、当該サービス等利用計画案を利用者等に交付する。

十 支給決定又は地域相談支援給付決定を踏まえてサービス等利用計画案の変更を行い、指定障害福祉サービス事業者等、指定一般相談支援事業者その他の者との連絡調整等を行うとともに、サービス担当者会議（相談支援専門員がサービス等利用計画の作成のために当該変更を行ったサービス等利用計画案に位置付けた福祉サービス等の担当者を招集して行う会議をいう。以下同じ。）の開催等により、当該サービス等利用計画案の内容について説明を行うととともに、担当者から、専門的な見地からの意見を求める。

十一 サービス担当者会議を踏まえたサービス等利用計画案の内容について、利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者等の同意を得る。

十二 サービス等利用計画を作成した際には、当該サービス等利用計画を利用者等及び担当者に交付する。

（２）計画相談支援における継続サービス利用支援

一 サービス等利用計画の作成後、サービス等利用計画の実施状況の把握（利用者についての継続的な評価を含む。以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じてサービス等利用計画の変更、福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うとともに、新たな支給決定又は地域相談支援給付決定が必要であると認められる場合には、利用者等に対し、支給決定又は地域相談支援給付決定に係る申請の勧奨を行う。

二 モニタリングに当たっては、利用者及びその家族、福祉サービス等の事業を行う者等との連絡を継続的に行うこととし、厚生労働省令で定める期間ごとに利用者の居宅等を訪問し、利用者等に面接するほか、その結果を記録する。

三 適切な福祉サービス等が総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合又は利用者が指定障害者支援施設等への入所又は入院を希望する場合には、指定障害者支援施設等への紹介その他の便宜の提供を行う。

７. サービス利用料金及び利用者から受領する費用の額等

四 指定障害者支援施設、精神科病院等から退所又は退院しようとする利用者又はその家族から依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、必要な情報の提供及び助言を行う等の援助を行う。

内容		費用単価	利用者負担額
１	サービス利用支援費	（基本基準額）	なし
	継続サービス利用支援費	（基本基準額）
２	特別地域加算	上記算定額の 15％に相当する額
３	各種実施加算・体制加算等	別記
計画相談支援を行った一月につき１＋２＋３の合計金額

利用者負担額はありません。ただし法定代理受領を行わない計画相談支援を提供した際は、利用者から厚生労働大臣が定める基準により算出した費用の額の支払いを受けるものとし、支払いを受けた場合は、当該費用を支払った利用者に対し領収証を交付します。

８. 虐待の防止のための措置に関する事項 事業者は、利用者の権利擁護、虐待防止等を推進するため、次の措置を講じます。

（１）虐待の防止に関する責任者の選定（管理者を責任者として選定しています）

（２）xx後見人制度の利用支援

（３）従事者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施

９.利用者の記録や情報の管理、開示について 事業者は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内

容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。）当事業所における記録の項目は次のとおりです。

（１） サービス利用計画

（２） アセスメント記録

（３） サービス担当者会議等の記録

（４） モニタリング結果記録

（５） 利用者の障害の状態ならびに給付等の受給状況について、厚生労働省令で義務付けられた市町村への通知事項

（６） 利用者からの苦情の内容

（７） 事故の状況及び事故に際しての対応

◆ 保存期間は、サービス提供完了日から 5 年間です。

◆ 閲覧・複写ができる窓口業務時間は、午前 8：30～午後 5：30 です。（となみ療護園事務室）

10．損害賠償保険への加入 本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保 険 名 ： しせつの損害補償

補償の概要 ： 傷害補償・賠責補償・感染症補償

11.苦情の受付について

（１）当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

	氏名	職名	受付時間	連絡先
苦情受付窓口	x x x x	事 業 所 x x 者	随時	事業所
苦情解決責任者	x x x x	統 括 事 務 長	随時	事業所
第 三 者 委 員	x x x x x x x x	運 営 協 議 員 評 議 員	月～金曜日（祝祭日除く） 9：00～17：00	事業所

（２）行政機関その他苦情受付機関

介護給付支給決定市町村の 障害福祉の担当窓口	受付時間 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く）
青森県社会福祉協議会 運営適正化委員会	所 在 地 xxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxx 0 x電話番号 （017）000-0000 ＦＡＸ番号 （017）731-3098 受付時間 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く）

以上

年

月

日

計画相談支援の提供及び利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。事 業 所 名 指定特定相談支援事業所 となみ療護園

担当者氏名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、計画相談支援の提供及び利用の開始に同意しました。

利用者氏名 印

保護者氏名 印

※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。

この重要事項説明書は社会福祉法第 76 条及び第 77 条に基づく、厚生労働省令の規定により、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

個人情報利用同意書

私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記の場合に必要最小限の範囲で使用することに同意します。

記

1. 使用目的

（1） 福祉サービスの提供を受けるにあたり、サービス等利用計画等を作成するために、サー

ビス担当者会議等において、私の状態と私の家族の状況を把握するために必要な場合。

（2） 私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき、医師又は看護師等に説明をする場合等。

（3） 他の福祉サービス事業者からサービスの提供を受けるにあたって、連携のために必要な場合。（必要不可欠な情報の提供）

2. 個人情報を利用する事業所

（1） となみ療護園及び計画相談支援に基づき福祉サービスを提供する事業者

（2） 障害福祉サービス費等の給付費を支給する市町村

（3） 在住市町村の自立支援協議会

（4） 病院又は診療所（疾病などの治療のために定期通院している場合や体調を崩し又はケガ等で緊急で病院へ行ったとき）

（5） 情報の提供を許可する他の福祉サービス事業者名

3. 個人情報を使用する期間

（1） 福祉サービスを受けようと希望するとき

（2） 福祉サービスを受けている期間

4. 使用する条件（サービス提供事業者の責務）

（1） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

（2） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等その経緯を記録すること。

以上

年 月 日

社会福祉法人 明和会 理事長 殿

利用者氏名 印

保護者氏名 印

※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。