H6086-2 2019.8.9 八十二銀行 6830 八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書 （WAVE）

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞

借入申込書兼保証委託申込書のご記入例

個人事業主様用

ご

注

意

● お申込の前に、申込書面に記載されているご注意点および条項等をよくお読みください。

● お申込ご本人さまが、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にお書きください（未記入の項目がある場合、審査ができない場合があります）。

● ご記入内容等について、事業所またはご自宅等にお電話で問い合わせをさせていただく場合がございます。

● 通帳お届け印等の押印は不要です。

● 本記入例および別紙は、お客さまの控としてお申込後も大切に保管願います。

H6086-2 2019.8.9 八十二銀行 6830 八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書 （WAVE）

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書兼保証委託申込書 銀行用

CIF

株式会社八十二銀行 御中ア コ ム 株 式 会 社 御中

○お申込みの前に、商品内容および裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」の各条項をよくお読みください。

個人事業主様の場合

○お申込みご本人さま（法人の場合は代表者さま）が、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。

※未記入の項目がある場合、ご審査ができない場合があります。

ご記入日をお書きくだ

私および連帯保証人予定者は、アコム株式会社（以下「保証会社」という。）の保証により、株式会社八十二銀行（以下「銀行」という。）に標記ローンの利用を下記のとおり申込みます。なお、この申込みにあたり、以下の条項に同意します。

１．本申込書記載事項および決算関連書類等の提出内容に虚偽の記載が無いことを確認するとともに、裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」に同意のうえ、標記ローンを申込みます。なお、xx後見制度は利用していません。

２．借入❹額その他の条件は、「当座貸越契約書」によって確定し、保証条件は保証会社宛提出する「保証委託契約書」に基づき、各々その条項にしたがい債務弁済の義務を履行します。

３．連帯保証人予定者と銀行の保証契約および保証条件は、本申込書により予約または成立するのではなく、別に銀行宛に提出する「保証書」によって成立・確定します。「保証書」により保証契約が成立しない場合には、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。

４．標記xxxの保証を依頼するにあたり、保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。

５．保証会社の保証が得られない場合には、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。なお、この場合に私が借入申込時に差し入れた関係書類は返却されないことに異議を述べません。

本 ロ ー ン は 「 事 業 者 専 用 ロ ー ン 」 で す

６．銀行および保証会社が自宅・事務所・携帯電話に電話で連絡することに同意するとともに、銀行および保証会社が審査基準・審査内容に関する照会に一切応じないことに同意します。

お申込日

フリガナ

さい

令和 2 年 4 月 1 日

ナガノ

ナガノ

○1 ご本人

2（ ）

事業所

ご名義 ご名義 ご名義 ご名義

026 － 232－ 12 1

入 居 年 月

○1自己一戸建て 12自己マンション 21家族一戸建て 2家族マンション

持家（社有を含む）

1 法人名義 2 代表者名義

3 家族名義 ○4 賃貸

事業所の土地所有

（法人）代表者の勤務年数

（個人）事業従事年数

法人設立

創 業

従業員数

資 本 ❹

事業内容

業 種

090 － 127－××××

携 帯

自 宅

FAX

○1 ご本人

2（ ）

xx

178-8

○市・町

郡・村

xx

〒380－8682

都・道

xx 府・○県

申込人の登記上所 在 地または現住所

＊ 社名判不可

オカダ

お 電 話 番 号

026 － 27－ 8162

フリガナ

－

xxxxxxxxx0000-0

登記所在地以外の事業所所在地

申込人の会社名または個人名

＊ 社名判不可

ハチジュウニ カ ン タ

・お名前の訂正はできません

・お申込ご本人xxが直筆でお書きください

お 申 込 人 お よ び 連 帯 保 証 人 予 定 者

八十二かん太

026

屋号のご記入は不要です

－ 27－

182

○1 ご本人

2（ ）

○1 ご本人

2（ ）

万円

食料品小売業

小売業

ご記入は不要です

フリガナ

5人（うち正社員 2人、パート 3人）

都・道 市・町

府・県 郡・村

旧姓（

予定者住所

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（連帯保証人）

代 表 者 住 所

記載不要

（西暦） 2 0 年 1 月 1 日

〒 －

（西暦）

－

年 － 月 － 日

15 年

0 ヶ月

フリガナ

）

事業所の建物所有

1 法人名義 2 代表者名義

3 家族名義 ○4 賃貸

ご本人とご家族（扶養）人数合計

営業形態

代表者税込年 収（法人） 控除前所得❹額（個人経営）

役 職

1 社保 2 組合 3 共済 4 日雇

5 船員 ○6 国保 7 社名入り国保

○1 あり

2 なし

○1 男

2 女

xx

xx 50年 9月24日生（ 4歳）

保 険 種 類

配偶者

性別

生 年 月 日

予 定 者 名

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（連帯保証人）

代 表 者 名

31一戸建て 32マンション

3アパート 34公団 35公営

貸

賃

当該事業に従事している年数をお書きください

事業所 ご住居（法人の場合は代表者）

旧姓（ ）

4 人

（うち子どもの人数 2 人）

1 法人経営

○2 個人経営

520 万円

－

1 0千円

1 家賃（使用料）

○2 住宅xxx

xx ・ 平成 ・ 令和

毎 月

（うち自己負担）

1 0千円

0千円

5 年 10 月

（うち自己負担）

・賃貸の場合は家賃を、社宅の場合は使用料をお書きください

・いずれにも該当しない場合は○印は不要、

❹額欄は０円とご記入ください

ボーナス（年間）

0千円

ご利用極度額・借入利率等につきましては、下記の範囲内で決定させていただきます。審査の結果、ご希望にそえない場合もございますのでご了承ください。

ご 希 望 極 度 額 ￥

2 0 0

万円 ご 利 用 極 度 額

50万円～3 0万円以内（10万円単位）

ご希望の連絡方法をひとつお選びください

ご 利 用 に つ い て

ご審査結果等の連絡方法

お借入利率（実質年率） 固定❹利 年7.5％～年14.0％（保証料含む）

※お電話でのご連絡がつかない場合には、上記お申込人の登記上の所在地または現住所に郵送にてご連絡します。

1 自宅電話 2 勤務先電話

○3 携帯電話 4 郵便 5 訪問

遅 延 損 害 ❹

資 ❹ 使 途ご 契 約 期 間

年14.0％事業資❹

ご契約日より３年間（更新時再審査）

お 借 入 希 望 店 舗

八十二銀行 xx 支店

返済額は、カードローン契約極度額に応じ

130 万円

2件

合 計

○2 なし

住 宅 ロ ー ン

お申込人ご自身のお取引状況をお書きください

ご 返 済 方 法

ご

・毎月返済額は毎月２日（銀行休業日の場合は翌銀行営業日）に指定預❹口座からお引落しとなります。ただし、毎月の約定❹額に加えて随時に任意の❹額を返済することが可能です。

・利息は返済日に当座貸越残高に組入れます。

預 ❹ 口 座

・保証料は返済日に一旦当座貸越残高に組入れた後、銀行所定の方法で保証会社に支払います。

○1 あり

2 なし

○1 あり

2 なし

○1 あり

2 なし

融

資

1 あり

○2 なし

ご 返 済 額

商 工 ロ ー ン な ど

消 費 者 ❹ 融 会 社

信販・クレジット会社

（ うち住宅ローン）

各 種 引 き 落 と し

給 与 振 込

八十二銀行以外のお 借 入 状 況

❹ 融 機

た以下の❹額となります。

ご利用極度額	ご返済額
50万円～ 90万円	２万円
10万円～190万円	３万円
20万円～3 0万円	４万円

1 0 万円

1件

関

1件

1 0 万円

件

万円

1件

30 万円

件

万円

1 あり

八十二銀行とのお 取 引 状 況

お 取 引 状 況

本商品を何でお知りになりましたか？ ※主な項目を一つご記入ください。

1 折込チラシ ○2 TV 3 ラジオ

4 インターネット

5 雑誌

6 新聞広告

7 営業担当者

8 電話セールス

9 営業店窓口

10ダイレクトメール

1 ATMコーナー 12その他（ ）

6830②

6830① 20 2.4-1.

ご

注

意

● お申込の前に、申込書面に記載されているご注意点および条項等をよくお読みください。

● お申込ご本人さま（法人の場合は連帯保証人予定者さま）が、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にお書きください（未記入の項目がある場合、審査ができない場合があります）。

● ご記入内容等について、会社またはご自宅等にお電話で問い合わせをさせていただく場合がございます。

● 通帳お届け印等の押印は不要です。

● 本記入例および別紙は、お客さまの控としてお申込後も大切に保管願います。

H6086-2 2019.8.9 八十二銀行 6830 八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書 （WAVE）

ご利用極度額	ご返済額
50万円～ 90万円	２万円
10万円～190万円	３万円
20万円～3 0万円	４万円

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書兼保証委託申込書

銀行用

株式会社八十二銀行 御中ア コ ム 株 式 会 社 御中

○お申込みの前に、商品内容および裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」の各条項をよくお読みください。

○お申込みご本人さま

確にご記入ください。

※未記入の項目がある場合、ご審査ができない場合があります。

法人の場合

（法人の場合は代表者さま）が、直筆で太枠内の項目をはっきり正

ご記入日をお書きくだ

さい

私および連帯保証人予定者は、アコム株式会社（以下「保証会社」という。）の保証により、株式会社八十二銀行（以下「銀行」という。）に標記ローンの利用を下記のとおり申込みます。なお、この申込みにあたり、以下の条項に同意します。

１．本申込書記載事項および決算関連書類等の提出内容に虚偽の記載が無いことを確認するとともに、裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」に同意のうえ、標記ローンを申込みます。なお、xx後見制度は利用していません。

２．借入❹額その他の条件は、「当座貸越契約書」によって確定し、保証条件は保証会社宛提出する「保証委託契約書」に基づき、各々その条項にしたがい債務弁済の義務を履行します。

３．連帯保証人予定者と銀行の保証契約および保証条件は、本申込書により予約または成立するのではなく、別に銀行宛に提出する「保証書」によって成立・確定します。「保証書」により保証契約が成立しない場合には、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。

４．標記xxxの保証を依頼するにあたり、保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。

５．保証会社の保証が得られない場合には、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。なお、この場合に私が借入申込時に差し入れた関係書類は返却されないことに異議を述べません。

６．銀行および保証会社が自宅・事務所・携帯電話に電話で連絡することに同意するとともに、銀行および保証会社が審査基準・審査内容に関する照会に一切応じないことに同意します。

お申込日 令和 2 年 4 月 1 日

026 － 232－ 12 1

026 － 27－ 8162

026 － 27－ 182

（うち自己負担） （うち自己負担）

1 0千円 0千円

ご利用極度額・借入利率等につきましては、下記の範囲内で決定させていただきます。審査の結果、ご希望にそえない場合もございますのでご了承ください。

返済額は、カードローン契約極度額に応じた以下の❹額となります。

❹ 融 機 関

法人代表者の方の個人

のお取引状況をお書きください

本商品を何でお知りになりましたか？ ※主な項目を一つご記入ください。

1 折込チラシ ○2 TV 3 ラジオ 4 インターネット 5 雑誌 6 新聞広告 7 営業担当者 8 電話セールス 9 営業店窓口

10ダイレクトメール 1 ATMコーナー 12その他（

）

6830②

130 万円

2件

合 計

○2 なし

1 あり

住 宅 ロ ー ン

万円

件

商 工 ロ ー ン な ど

○2 なし

1 あり

資

x

ご

30 万円

1件

消 費 者 ❹ 融 会 社

2 なし

○1 あり

各 種 引 き 落 と し

万円

件

信販・クレジット会社

2 なし

○1 あり

給 与 振 込

1 0 万円

1件

（ うち住宅ローン）

1 0 万円

1件

八十二銀行以外のお 借 入 状 況

2 なし

○1 あり

預 ❹ 口 座

八十二銀行とのお 取 引 状 況

・毎月返済額は毎月２日（銀行休業日の場合は翌銀行営業日）に指定預❹口座からお引落しとなります。ただし、毎月の約定❹額に加えて随時に任意の❹額を返済することが可能です。

・利息は返済日に当座貸越残高に組入れます。

・保証料は返済日に一旦当座貸越残高に組入れた後、銀行所定の方法で保証会社に支払います。

ご 返 済 方 法

ご 返 済 額

ご契約日より３年間（更新時再審査）

ご 契 約 期 間

支店

xx

xx二銀行

お 借 入 希 望 店 舗

事業資❹

資 ❹ 使 途

年14.0％

遅 延 損 害 ❹

1 自宅電話 ○2 勤務先電話

3 携帯電話 4 郵便 5 訪問

ご審査結果等の連絡方法

※お電話でのご連絡がつかない場合には、上記お申込人の登記上の所在地または現住所に郵送にてご連絡します。

固定❹利 年7.5％～年14.0％（保証料含む）

お借入利率（実質年率）

50万円～3 0万円以内（10万円単位）

ご 利 用 極 度 額

万円

0

0

2

￥

ご 希 望 極 度 額

4 人

（うち子どもの人数 2 人）

○1 法人経営

2 個人経営

520 万円

代表取締役

0千円

1 0千円

1 家賃（使用料）

○2 住宅ローン

ご本人とご家族（扶養）人数合計

営業形態

代表者税込年 収（法人） 控除前所得❹額（個人経営）

役 職

5 年 10 月

昭和 ・ 平成 ・ 令和

入 居 年 月

○1 社保 2 組合 3 共済 4 日雇 5 船員 6 国保 7 社名入り国保

○1 あり

2 なし

○1 男

2 女

xx

xx 50年 9月24日生（ 4歳）

31一戸建て 32マンション

3アパート 34公団 35公営

○1自己一戸建て 12自己マンション 21家族一戸建て 2家族マンション

保 険 種 類

配偶者

性別

生 年 月 日

貸

賃

持家（社有を含む）

○1 法人名義 2 代表者名義 3 家族名義 4 賃貸

○1 法人名義 2 代表者名義 3 家族名義 4 賃貸

）

旧姓（

八十二かん太

予 定 者 名

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（連帯保証人）

代 表 者 名

事業所の建物所有

事業所の土地所有

）

旧姓（

ハチジュウニ カ ン タ

フリガナ

0 ヶ月

15 年

（法人）代表者の勤務年数

（個人）事業従事年数

（西暦） 1978 年 3 月 2 日

法人設立

（西暦） 1975 年 12 月 1 日

創 業

××アパート101号

○市・町 西xx

xx 郡・村

〒380－0845

都・道

xx 府・○県

予定者住所

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（連帯保証人）

代 表 者 住 所

ナガノ ニシゴチョウ

ナガノ

フリガナ

5人（うち正社員 2人、パート 3人）

従業員数

0 万円

1

資 本 ❹

登記所在地以外の事業所所在地

食料品小売業

事業内容

小売業

業 x

xx二商事 株式会社

申込人の会社名または個人名

＊ 社名判不可

ハチジュウニショウジ カブシキガイシャ

フリガナ

○1 ご本人

2（ ）

090 － 127－××××

携 帯

○1 ご本人

2（ ）

自 宅

○1 ご本人

2（ ）

FAX

xx

178-8

○市・町

郡・村

xx

〒380－8682

都・道

xx 府・○県

申込人の登記上所 在 地または現住所

＊ 社名判不可

○1 ご本人

2（ ）

事業所

オカダ

ナガノ

ナガノ

フリガナ

CIF

賃貸の場合は家賃を、社宅の場合は使用料をお書きください

当該法人に代表者の方が勤務している年数をお書きください

ご希望の連絡方法をひとつお選びください

登記所在地以外にご連絡を希望される場合のみお書きください

・お名前の訂正はできません

・社名判でのご署名はお受付けいたしかねますので、直筆でお書きください

本 ロ ー ン は 「 事 業 者 専 用 ロ ー ン 」 で す

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞

借入申込書兼保証委託申込書のご記入例

法 人 用

ご名義 ご名義 ご名義 ご名義

xxxx（年間）

毎 月

お 電 話 番 号

事業所 ご住居（法人の場合は代表者）

お 申 込 人 お よ び 連 帯 保 証 人 予 定 者

ご 利 用 に つ い て

お 取 引 状 況