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平成 17 年 10 月介護報酬改定に向けた
「介護サービス契約」のあり方について
（「経営協」9 月号増刊号 改訂箇所抜粋）
『経営協』の９月号増刊号として刊行した「平成 17 年 10 月介護報酬改定に向けた「介護サービス契約」のあり方について」は、刊行後９月７日の「全国介護保険指定基準・監査担当者会議資料」等で示された新たな情報を踏まえ、内容の変更・改訂を行いました。本書は、９月号増刊号で改訂した箇所のみを抜粋し、変更箇所をわかりやすくしている
ものです。
お手数ですが、変更箇所を反映した完全改訂版については、当ホームページ上に別途掲載してありますので、そちらをご確認ください。
※９月号増刊号からの変更箇所には、文字色と書体の変更を行っています。
全国社会福祉施設経営者協議会
３頁から１５頁まで
平成 17 年 10 月介護報酬改定にともなう
「介護サービスの契約」に関する留意点について
⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
○○○○ ○○円
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑦契約書第 19 条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金 (１日あたり)
ご契約者の要介護度 料金 | 要介護度 １ ○○○円 | 要介護度 ２ ○○○円 | 要介護度 ３ ○○○円 | 要介護度 ４ ○○○円 | 要介護度 ５ ○○○円 |
ご契約者が、要介護認定で自立又は要支援と判定された場合 ○○○円
⑧○○○○○
＜例＞特別な居室の提供
ご契約者のご希望により特定の居住環境（居室面積、景観、インターネット等の利便性など）
を提供いたします。
○○○○：1 日あたり○○円
○○○○：1 日あたり○○円
書式変更 : 箇条書きと段落番号
（注）特別な居室を徴収する場合には、
① 特別な居室の施設、設備等が、費用の支払いを利用者から受けるのにふさわしいものである こと、
② 特別な居室の定員割合が、おおむね 50％を超えないこと、
③ 特別な居室の提供が、入所者の選択に基づくものであり、サービス提供上の必要性から行わ れるものでないこと
等の基準を満たすことが必要で、一般の「居住費」に対する追加的費用でなければなりません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
②利用者負担金額の明示について
従来の重要事項説明書では、利用者の負担金額については、①要介護度別の定率負担（1 割負担）、②標準的な食事の金額を重要事項の合計を示していました。今般の改定に伴い、食費の記載を改めるとともに、「居住費」の欄を設けて、利
―10―
用する居室に応じた金額を示し、説明する必要があります。なお、食費の設定の際
は、朝食、昼食、夕食に分けて設定することも可能です。特にショートステイ（短期入所生
活介護、短期入所療養介護）については、入所の期間も短いことから、一食ごとに分け
て設定する方が望ましいです。居住費についても、退所日の時間帯によってその日分の
費用徴収をするかどうかといったことを契約で定めることができます。
また、金額提示の際は、所得段階別の標準的な負担額を参考に挿入することが、
より丁寧な説明のためには適切と考えられます。さらに従来からの利用者に関しては、これまでの料金との相違について分かりやすく説明することが必要です。
＜参考＞
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第○条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と居室と食事に係る自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）
また、利用者が「補足給付」の対象となる場合も考えられますので、市町村から負担限度確認認定を受けた場合は、その認定証に記載してある金額による負担となることを明記することが求められます。
１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金 | 要介護度 １ ○○○円 | 要介護度 ２ ○○○円 | 要介護度 ３ ○○○円 | 要介護度 ４ ○○○円 | 要介護度 ５ ○○○円 |
２．うち、介護保険か ら給付される金額 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
３．サービス利用に係る自己負担額（１ －２） | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
４．居室に係る自己負 担額※ | 円 | ||||
―11―
５．食事に係る自己負 担額※ | 円 | ||||||
６．自己負担額合計 （３＋４＋５） | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ||
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。 ☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。 ☆居室と食事に係る自己負担額について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している食費の負担限度額とします。※ ☆ご契約者が、短期入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく１日あたりの利用料金は、下記の通りです。（契約書第 18 条、第 21 条参照） (注)短期入院又は外泊の際、居室が当該ご利用者のために確保されているような場合は、引き続き居 住費の対象として差し支えありませんが、徴収の有無や金額については、施設と利用者との契約によって定めることになります。 ◇ 当施設の居住費・食費の負担額（ショートステイを含む） 世帯全員が市町村民税非課税の方（市長村民税世帯非課税者）や生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用・ショートステイの居住費（滞在費）・食費の負担が軽減されます。 ①月額の場合 〔単位：万円〕（月額概数） | |||||||
１．サービス利用料金 | ○○○円 |
（2．居室に係る自己負担額 | 円) |
3．うち、介護保険から給付される金額 | 円 |
4．自己負担額（１+２－3） | ○○○円 |
対象者 | 区分 | 居住費（居住の種類により異なります） | 食費 | ||||
多床室 （相部屋） | 従来型個室 | ユニット型 準個室 | ユニット型 個室 | ||||
生活保護受給者 | 利用者負担 | ０ | 1.0 | 1.5 | 2.5 | 1.0 | |
市町村民 | 老齢福祉年金受給者 | 段階１ | |||||
税非課税 | 課税年金収入額と合計所得金 | 利用者負担 | 1.0 | 1.3 | 1.5 | 2.5 | 1.2 |
世帯全員 | 額の合計が 80 万円以下の方 | 段階２ | |||||
が | 利用者負担第 2 段階以外の方 | 利用者負担 | |||||
（課税年金収入が 80 万円超 266 | 段階３ | 1.0 | 2.5 | 4.0 | 5.0 | 2.0 | |
万円未満の方など） | |||||||
―12―
上記以外の方 | 利用者負担 | （注）施設との契約により設定されます。なお、所得の | |||||
段階４ | 低い方に補足的な給付を行う場合に基準となる平均的な費用額は次のとおりです。 | ||||||
1.0 | 3.5 | 5.0 | 6.0 | 4.2 | |||
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②日額の場合
〔単位：円〕（日額概数）
対象者 区分 居住費（居住の種類により異なります） 食費
多床室 （相部屋） | 従来型個室 | ユニット型 準個室 | ユニット型個 室 | |
０ | 320 | 490 | 820 | 300 |
320 | 420 | 490 | 820 | 390 |
320 | 820 | 1310 | 1640 | 650 |
生活保護受給者 利用者負担
市町村民 | 老齢福祉年金受給者 | 段階１ |
税非課税 | 課税年金収入額と合計所得金 | 利用者負担 |
世帯全員 | 額の合計が 80 万円以下の方 | 段階２ |
が | 利用者負担第 2 段階以外の方 | 利用者負担 |
（課税年金収入が 80 万円超 | 段階３ | |
266 万円未満の方など） |
上記以外の方
③1 日の食費を分けて設定した場合対象者
利用者負担 段階４
食費
（注）施設との契約により設定されます。なお、所得の 低い方に補足的な給付を行う場合に基準となる平均的な費用額は次のとおりです。
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320 1150 1640 1970 1380
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市町村民 税非課税世帯全員が
生活保護受給者 老齢福祉年金受給者
課税年金収入額と合計所得 金額の合計が80 万円以下の方
利用者負担第 2 段階以外の 方
（課税年金収入が 80 万円超 266 万円未満の方など）
上記以外の方
朝食 円 昼食 円夕食 円朝食 円昼食 円夕食 円
朝食 円 昼食 円夕食 円
朝食 円 昼食 円
夕食 円
―13―
１７頁から３４頁まで
Ⅰ．モデル「重要事項説明書」①
⑦その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 5 条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と居室と食事に係る自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）
１．ご契約者の要介護度と サービス利用料金 | 要介護度 １ ○○○円 | 要介護度 ２ ○○○円 | 要介護度 ３ ○○○円 | 要介護度 ４ ○○○円 | 要介護度 ５ ○○○円 |
２．うち、介護保険から給 付される金額 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
３．サービス利用に係る自 己負担額（１－２） | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
４．居室に係る自己負担額 | 円 | ||||
５．食事に係る自己負担額 | 円 | ||||
６．自己負担額合計 （３＋４＋５） | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 |
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認 定証に記載している負担限度額とします。
☆ご契約者が、短期入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく１日あたりの利用料金は、下記の通りです。（契約書第 18 条、第 21 条参照）
１．サービス利用料金 | ○○○円 |
（2．居室に係る自己負担 | 円) |
3．うち、介護保険から給付される金額 | 円 |
4．自己負担額（１+２－3） | ○○○円 |
2
―22―
◇ 当施設の居住費・食費の負担額（ショートステイを含む）
世帯全員が市町村民税非課税の方（市長村民税世帯非課税者）や生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用・ショートステイの居住費（滞在費）・食費の負担が軽減されます。
①月額の場合
〔単位：万円〕（月額概数）
対象者 | 区分 | 居住費（居住の種類により異なります） | 食費 | ||||
多床室 （相部屋） | 従来型個室 | ユニット型 準個室 | ユニット型個 室 | ||||
生活保護受給者 | 利用者負担段階１ | ０ | 1.0 | 1.5 | 2.5 | 1.0 | |
市町村民税非課税世帯全員が | 老齢福祉年金受給者 | ||||||
課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下の方 | 利用者負担段階２ | 1.0 | 1.3 | 1.5 | 2.5 | 1.2 | |
利用者負担第 2 段階以外の方 （課税年金収入が 80 万円超 266万円未満の方など） | 利用者負担段階３ | 1.0 | 2.5 | 4.0 | 5.0 | 2.0 | |
上記以外の方 | 利用者負担段階４ | （注）施設との契約により設定されます。なお、所得の低い方 に補足的な給付を行う場合に基準となる平均的な費用額は次のとおりです。 | |||||
1.0 | 3.5 | 5.0 | 6.0 | 4.2 | |||
②日額の場合
〔単位：円〕（日額概数）
対象者 | 区分 | 居住費（居住の種類により異なります） | 食費 | ||||||
多床室 （相部屋） | 従来型個室 | ユニット型 準個室 | ユニット型個 室 | ||||||
生活保護受給者 | 利用者負担 段階１ | ０ | 320 | 490 | 820 | 300 | |||
市町村 | 民 | 老齢福祉年金受給者 | |||||||
税非課 | 税 | 課税年金収入額と合計所得金 | 利用者負担 | ||||||
世帯全 | 員 | 額の合計が 80 万円以下の方 | 段階２ | 320 | 420 | 490 | 820 | 390 | |
が | 利用者負担第 2 段階以外の方 （課税年金収入が 80 万円超 266 万円未満の方など） | 利用者負担 段階３ | 320 | 820 | 1310 | 1640 | 650 | ||
上記以外の方 | 利用者負担 段階４ | （注）施設との契約により設定されます。なお、所得の 低い方に補足的な給付を行う場合に基準となる平均 的な費用額は次のとおりです。 | |||||||
320 | 1150 | 1640 | 1970 | 1380 | |||||
3
―23―
③1 日の食費を分けて設定した場合
上記以外の方
課税年金収入額と合計所得 金額の合計が 80 万円以下の方
利用者負担第 2 段階以外の 方
（課税年金収入が 80 万円超 266 万円未満の方など）
老齢福祉年金受給者
市町村民税非課税 世帯全員が
生活保護受給者
対象者
食費 | |
朝食 昼食 夕食 | 円 円 円 |
朝食 昼食 夕食 | 円 円円 |
朝食 昼食 夕食 | 円 円円 |
朝食 昼食 夕食 | 円 円円 |
◇ これまでのご負担との相違について
上記のとおりの居住費・食費のご負担額が新たに必要となりますので、下記のとおりお支払いいただく利用料を変更いたします。
例）当施設の多床室（相部屋）に入所されている方
利用者負担段階 | 現行の負担 | 平成 17 年 10 月 からの負担 | |
第1 段階 | 2.5 万円／月 | 据え置き | 2.5 万円／月 |
1 割自己負担： 1.5 万円 | 1 割自己負担： 1.5 万円 | ||
食 費： 1.0 万円 | 食 費： 1.0 万円 | ||
居住費： － | 居住費： － | ||
第2 段階 | 4.0 万円／月 | 負担引下げ | 3.7 万円／月 |
1 割自己負担： 2.5 万円 | 1 割自己負担： 1.5 万円 | ||
食 費： 1.5 万円 | 食 費： 1.2 万円 | ||
居住費： － | 居住費： 1.0 万円 | ||
第3 段階 | 4.0 万円／月 | 負担増を 1.5 万円程度に抑制 | 5.5 万円／月 |
1 割自己負担： 2.5 万円 | 1 割自己負担： 2.5 万円 | ||
食 費： 1.5 万円 | 食 費： 2.0 万円 | ||
居住費： － | 居住費： 1.0 万円 |
4
―24―
等の利便性など）
○○○○：1 日あたり○○円
○○○○：1 日あたり○○円
書式変更 : 箇条書きと段落番号
（注）特別な居室を徴収する場合には、
① 特別な居室の施設、設備等が、費用の支払いを利用者から受けるのにふさ わしいものであること、
② 特別な居室の定員割合が、おおむね 50％を超えないこと、
③ 特別な居室の提供が、入所者の選択に基づくものであり、サービス提供上 の必要性から行われるものでないこと
等の基準を満たすことが必要で、一般の「居住費」に対する追加的費用でな ければなりません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
○○銀行 ○○支店 普通預金○○○○○
△△信用金庫△△支店 普通預金△△△△△郵便振替□□□□□□□□
ウ．金融機関口座からの自動引き落とし
ご利用できる金融機関：○○銀行、△△信用金庫
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月○日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
（４）入所中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
①協力医療機関
医療機関の名称 | |
所在地 | |
診療科 |
5
―26―
②協力歯科医療機関
医療機関の名称 | |
所在地 |
６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合
（但し、ご契約者が平成 12 年 3 月 31 日以前からホームに入所している場合、本号は、 平成 22 年 3 月 31 日までは適用されません。）
② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合
③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。（契約書第 13 条参照）
（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第 14 条、
第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の〇日前(※最大 7 日)までに解約届出書をご提出ください。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
② ご契約者が入院された場合
③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合
④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
6
―27―
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限＊
入所にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
○○○、○○○、……
（２）面会
面会時間 ○○：○○～○○：○○
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※なお、来訪される場合、○○○の持ち込みはご遠慮ください。
（３）外出・外泊（契約書第 21 条参照）
外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
但し、外泊については、1 ヵ月につき連続して 7 泊、複数の月をまたがる場合には連続して 12 泊以内とさせていただきます。
なお、外泊期間中、1 日につき○○円（介護保険から給付される費用の一部
と居住に係る自己負担額）をご負担いただきます。
(注)「居住に係る自己負担額」徴収の有無や金額設定は契約次第
（４）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書 ５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第 9 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
7
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３７頁から５４頁まで
1
Ⅲ．モデル「重要事項説明書」②
⑦その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 5 条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と居室と食事に係る自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）
１．ご契約者の要介護度と サービス利用料金 | 要介護度 １ ○○○円 | 要介護度 ２ ○○○円 | 要介護度 ３ ○○○円 | 要介護度 ４ ○○○円 | 要介護度 ５ ○○○円 |
２．うち、介護保険から給 付される金額 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
３．サービス利用に係る自 己負担額（１－２） | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
４．居室に係る自己負担額 | 円 | ||||
５．食事に係る自己負担額 | 円 | ||||
６．自己負担額合計 （３＋４＋５） | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 |
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認 定証に記載している負担限度額とします。
☆ ご契約者が、短期入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく１日あたりの利用料金は、下記の通りです。（契約書第 18 条、第 21 条参照）
１．サービス利用料金 | ○○○円 |
（2．居室に係る自己負担額 | 円) |
3．うち、介護保険から給付される金額 | 円 |
2
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4．自己負担額（１+２－3） | ○○○円 |
◇ 当施設の居住費・食費の負担額（ショートステイを含む）
世帯全員が市町村民税非課税の方（市長村民税世帯非課税者）や生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用・ショートステイの居住費（滞在費）・食費の負担が軽減されます。
①月額の場合
〔単位：万円〕（月額概数）
対象者 | 区分 | 居住費（居住の種類により異なります） | 食費 | ||||
多床室 （相部屋） | 従来型個室 | ユニット型 準個室 | ユニット型個 室 | ||||
生活保護受給者 | 利用者負担段階１ | ０ | 1.0 | 1.5 | 2.5 | 1.0 | |
市町村民税非課税世帯全員が | 老齢福祉年金受給者 | ||||||
課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下の方 | 利用者負担段階２ | 1.0 | 1.3 | 1.5 | 2.5 | 1.2 | |
利用者負担第 2 段階以外の方 （課税年金収入が 80 万円超 266万円未満の方など） | 利用者負担段階３ | 1.0 | 2.5 | 4.0 | 5.0 | 2.0 | |
上記以外の方 | 利用者負担段階４ | （注）施設との契約により設定されます。なお、所得の低い方に補足的な給付を行う場合に基準となる平均的な費用額は 次のとおりです。 | |||||
1.0 | 3.5 | 5.0 | 6.0 | 4.2 | |||
②日額の場合
〔単位：円〕（日額概数）
対象者 | 区分 | 居住費（居住の種類により異なります） | 食費 | ||||||
多床室 （相部屋） | 従来型個室 | ユニット型 準個室 | ユニット型個 室 | ||||||
生活保護受給者 | 利用者負担 段階１ | ０ | 320 | 490 | 820 | 300 | |||
市町村 | 民 | 老齢福祉年金受給者 | |||||||
税非課 | 税 | 課税年金収入額と合計所得金 | 利用者負担 | ||||||
世帯全 | 員 | 額の合計が 80 万円以下の方 | 段階２ | 320 | 420 | 490 | 820 | 390 | |
が | 利用者負担第 2 段階以外の方 （課税年金収入が 80 万円超 266 万円未満の方など） | 利用者負担 段階３ | 320 | 820 | 1310 | 1640 | 650 | ||
上記以外の方 | 利用者負担 段階４ | （注）施設との契約により設定されます。なお、所得の 低い方に補足的な給付を行う場合に基準となる平均 的な費用額は次のとおりです。 | |||||||
320 | 1150 | 1640 | 1970 | 1380 | |||||
3
―43―
1 枚につき ○○円
⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
○○○○ ○○円
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑦契約書第 19 条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金 (１日あたり)
ご契約者の要介 護度 料金 | 要介護度 １ ○○○円 | 要介護度 ２ ○○○円 | 要介護度 ３ ○○○円 | 要介護度 ４ ○○○円 | 要介護度 ５ ○○○円 |
ご契約者が、要介護認定で自立又は要支援と判定された場合 ○○○円
⑧○○○○○
＜例＞特別な居室の提供
ご契約者のご希望により特定の居住環境（居室面積、景観、インターネット 等の利便性など）
○○○○：1 日あたり○○円
○○○○：1 日あたり○○円
書式変更 : 箇条書きと段落番号
（注）特別な居室を徴収する場合には、
① 特別な居室の施設、設備等が、費用の支払いを利用者から受けるのにふさ わしいものであること、
② 特別な居室の定員割合が、おおむね 50％を超えないこと、
③ 特別な居室の提供が、入所者の選択に基づくものであり、サービス提供上 の必要性から行われるものでないこと
等の基準を満たすことが必要で、一般の「居住費」に対する追加的費用でな ければなりません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月○日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない
4
―45―
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
○○銀行 ○○支店 普通預金○○○○○
△△信用金庫△△支店 普通預金△△△△△郵便振替□□□□□□□□
ウ．金融機関口座からの自動引き落とし
ご利用できる金融機関：○○銀行、△△信用金庫
（４）入所中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
①協力医療機関
医療機関の名称 | |
所在地 | |
診療科 |
②協力歯科医療機関
医療機関の名称 | |
所在地 |
６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合
（但し、ご契約者が平成 12 年 3 月 31 日以前からホームに入所している場合、本号は、 平成 22 年 3 月 31 日までは適用されません。）
② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合
③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。（契約書第 13 条参照）
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―46―
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限＊
入所にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
○○○、○○○、……
（２）面会
面会時間 ○○：○○～○○：○○
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※なお、来訪される場合、○○○の持ち込みはご遠慮ください。
（３）外出・外泊（契約書第 21 条参照）
外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
但し、外泊については、1 ヵ月につき連続して 7 泊、複数の月をまたがる場合には連続して 12 泊以内とさせていただきます。
なお、外泊期間中、1 日につき○○円（介護保険から給付される費用の一部
と居住に係る自己負担額）をご負担いただきます。
(注)「居住に係る自己負担額」徴収の有無や金額設定は契約次第
（４）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書 ５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第 9 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
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５５頁から６６頁まで
Ⅳ．モデル「介護サービス契約書」
○○○○（以下「契約者」という。）と□□□□（以下「事業者」という。）は、契約者が△△△△（以下「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第一章 総則
第 1 条（契約の目的）
1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める介護福祉施設サービスを提供します。
2 事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む）（以下「施設サービス計画」という。）は、別紙『（サービス利用書）』に定めるとおりとします。
3 契約者は、第 13 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。
第 2 条（施設サービス計画の決定・変更）
1 事業者は、介護支援専門員に第 1 条第 2 項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
2 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。
3 事業者は、○か月（※要介護認定有効期間）に１回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。
4 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第 3 条（介護保険の基準サービス）
事業者は、介護保険の基準サービスとして、ホームにおいて、契約者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとし
―56―
ます。
第 4 条（介護保険の基準外サービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 契約者が選定する特別な食事ないし特別な居室の提供
二 契約者に対する理美容サービス
三 別に定めるところに従って行う契約者からの貴重品の管理
四 事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事
2 前項の他、事業者は、（ ）のサー
ビスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
3 前 2 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4 事業者は第１項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い第 5 条（サービス利用料金の支払い）
1 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
2 契約者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の 1 割に居住費、 食費を加えた額）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
3 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。
4 前項の他、契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を 事業者に支払うものとします。
5 前 4 項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月○日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。
6 １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
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第 6 条（利用料金の変更）
削除: （食事代の標準自己負担額を除く）
1 前条第 1 項及び第 2 項に定めるサービス利用料金については、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
2 前条第 3 項及び第 4 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 2 か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務等
第 7 条（事業者及びサービス従事者の義務）
1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
2 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
3 事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。
4 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。
5 事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
第 8 条（守秘義務等）
1 事業者、サービス従事者又は従業員は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3 事業者は、第 17 条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者の同意を得るものとします。
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四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 12 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第 13 条（契約の終了事由）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合
但し、契約者が平成 12 年 3 月 31 日以前からホームに入所している場合、本号は、平成 22 年 3 月 31 日までは適用されません。
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合五 ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合 六 第 14 条から第 16 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
第 14 条（契約者からの中途解約等）
１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の○日前（※最大７日）までに事業者に通知するものとします。
２ 契約者は、第 6 条第 3 項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。
3 契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。
４ 第 5 条第 6 項の規定は、本条に準用されます。
第 15 条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行
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＜サービス利用料金＞
特別養護老人ホーム○○園
１．介護保険基準サービス
ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額） と居室と食事に係る自己負担額の合計金額をお支払い下さい。 （ 1 日あたり）
ご本人の要介護度 | ○ | ||||
１．要介護度別サービス利用料金 | 要介護度１ ○○○○円 | 要介護度２ ○○○○円 | 要介護度３ ○○○○円 | 要介護度４ ○○○○円 | 要介護度５ ○○○○円 |
２．うち、介護保険から給付される金額 | △△△△円 | △△△△円 | △△△△円 | △△△△円 | △△△△円 |
３ ．サービス利用に係る自己負担額（１－２） | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 |
４．居室に係る自己負担額 | ○○円 | ||||
５．食事に係る自己負担額 | ○○円 | ||||
５．自己負担額合計 （３＋４＋５） | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 | ○○○円 |
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☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更いたします。
☆ 居室と食事に係る自己負担額について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
ご契約者が、6 日以内の入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく利用料金は、下記の通りです。（契約書第 18 条、第 21 条参照）
１．サービス利用料金 | ○○○円 |
(2．居室に係る自己負担額 | 円) |
3．うち、介護保険から給付される金額 | 円 |
4．自己負担額（ １+２-3） | ○○○円 |
２．１以外のサービス
☆介護保険給付対象外サービスについて、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
（１）1 か月毎に料金をお支払いいただくサービス
ご利用サービス | 利用料金 | 利用の有無 |
○貴重品の管理サービス | ○○円／月 | ○ |
お支払い金額合計： ○○円