Contract
xx市規則第１６号
xx市犯罪被害者等見舞金支給規則
（趣旨）
第１条 この規則は、xx市犯罪被害者等支援条例（令和６年xx市条例第４号。以下「条例」という。）第９条の規定による見舞金の支給に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この規則における用語は、条例において使用する用語の例によるほか、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
(１) 犯罪行為 日本国内または日本国外にある日本船舶もしくは日本航空機内において行われた人の生命または身体を害する罪に当たる行為（刑法（明治４０年法律第４５号）第３７条第１項本文、第３９条第１項または第４１条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第３５条または第３６条第１項の規定により罰せられない行為および過失による行為を除く。）をいう。ただし、当該犯罪行為の事実が、警察への照会等により市長が確認できるものに限る。
(２) 犯罪被害者 犯罪等により害を被った者をいう。
(３) 重傷病 犯罪行為による負傷または疾病により、当該負傷または疾病の療養期間が１月以上で、かつ、通算して３日以上の入院を要する（精神疾患である場合にあっては、療養期間が１月以上で、かつ、３日以上の労務に服することができないもの）と医師が診断したものをいう。
（支給対象者）
第３条 見舞金の支給の対象となる者（以下「支給対象者」という。）は、次の各号に掲げる見舞金の区分に応じ、当該各号に定める者とする。
(１) 遺族見舞金 犯罪行為により死亡した者の第１順位遺族（次条第３項の規定による第１順位の遺族をいう。以下同じ。）
(２) 重傷病見舞金 犯罪行為により重傷病を負った者
２ 支給対象者は、犯罪行為が行われた時において市内に住所を有し、かつ、見舞金の申請時において市内に住所を有する者とする。ただし、支給対象者がやむを得ない理由により住所を移転せずに市内に居住している場合は、市内に居住していることを客観的に確認できる書類の提出により市内に住所を有する者とみなすことができる。
（支給対象者の範囲および順位）
第４条 遺族見舞金の支給対象者は、犯罪行為が行われた時において、次の各号のいずれかに該当する者とする。
(１) 犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。以下同じ。）
(２) 犯罪被害者の収入によって生計を維持していた世帯における当該犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹（以下「生計維持遺族」という。）
(３) 前号に該当しない犯罪被害者の子、父母、x、祖父母および兄弟姉妹
２ 犯罪被害者の死亡の時に胎児であった子が出生した場合の前項の規定の適用については、その母が犯罪被害者の死亡の時に犯罪被害者の収入によって生計を維持していた場合にあっては同項第２号の子と、その他の場合にあっては同項第３号の子とみなす。
３ 遺族見舞金の支給対象者となる遺族の順位は、第１項各号に掲げる順序とし、同項第
２号および第３号に掲げる者のうちにあっては、それぞれ当該各号に掲げる順序とする。この場合において、父母については養父母を先にし、実父母を後とする。
（見舞金の額）
第５条 見舞金の額は、次の各号に掲げる見舞金の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
(１) 遺族見舞金 ３０万円
(２) 重傷病見舞金 １０万円
２ 前項第１号の規定にかかわらず、重傷病見舞金の支給を受けた者が死亡した場合（当該重傷病見舞金の支給に係る犯罪行為による被害に起因して死亡した場合に限る。）における遺族見舞金の額は、同号に定める額から既に支給した重傷病見舞金の額を減じて得た額とする。他の地方公共団体において重傷病見舞金と同種の見舞金等の支給を受けた者が、重傷病により死亡した場合も同様とする。
（支給の制限）
第６条 市長は、次の各号のいずれかに該当するときは、見舞金を支給しないことができる。
(１) 犯罪被害者等が、他の地方公共団体において同種の見舞金等の支給を受けているとき。
(２) 犯罪行為が行われた日において、犯罪被害者または第１順位遺族と加害者が３親等以内の親族（事実上の婚姻関係を含む。）であるとき。ただし、犯罪被害者が１８
歳未満であった第１順位遺族（２人以上いる場合はいずれかの者）を監護していた場合は、この限りでない。
(３) 犯罪被害者または第１順位遺族が犯罪行為を誘発したとき、その他当該犯罪行為による死亡または重傷病につき、犯罪被害者または第１順位遺族にその責めに帰すべき行為があったとき。
(４) 犯罪被害者または第１順位遺族が、xx市暴力団排除条例（平成２３年xx市条例第１０号）に規定する暴力団、暴力団員等およびそれらと密接な関係を有する者であったとき。
(５) 前各号に掲げる場合のほか、犯罪被害者等と加害者との関係その他の事情から判断して、見舞金を支給することが社会通念上適切でないと認められるとき。
（支給の申請）
第７条 遺族見舞金の支給を受けようとする者（以下「遺族見舞金申請者」という。）は、xx市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）支給申請書（様式第１号）および犯罪被害申告書（遺族見舞金）（様式第２号）に次に掲げる書類を添えて、市長に提出しなければならない。ただし、公募等で確認できるときは、添付書類の一部を省略することができる。 (１) 犯罪被害者の死亡診断書または死体検案書その他当該被害者の死亡の事実およ
び死亡の年月日を証明することができる書類の写し
(２) 遺族見舞金申請者が、当該死亡の原因となる犯罪被害を受けた時に市内に住所を有していたまたは居住していたことを証明する書類
(３) 遺族見舞金申請者が、申請時に市内に住所を有することまたは居住していることを証明する書類
(４) 遺族見舞金申請者の氏名、生年月日および犯罪被害者との続柄を証する戸籍の謄本または抄本その他の地方公共団体の長が発行する当該続柄を証明する書類
(５) 遺族見舞金申請者が犯罪被害者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類
(６) 遺族見舞金申請者が配偶者以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明する書類
(７) 遺族見舞金申請者が生計維持遺族であるときは、犯罪行為が行われた時に犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類
(８) 遺族見舞金の支給を受けることができる遺族が２人以上あるときは、xx市犯罪
被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書（様式第３号）
(９) その他市長が必要と認める書類
２ 重傷病見舞金の支給を受けようとする者（以下「重傷病見舞金申請者」という。）は、xx市犯罪被害者等見舞金（重傷病見舞金支給申請書（様式第４号）および犯罪被害申告書（重傷病見舞金）（様式第５号）に、次に掲げる書類を添えて、市長に提出しなければならない。ただし、公募等で確認できるときは、添付書類の一部を省略することができる。
(１) 重傷病に該当することが証明できる医師の診断書
(２) 重傷病見舞金申請者が、犯罪が行われた時に市内に住所を有していたまたは居住していたことを証明する書類
(３) 重傷病見舞金申請者が、申請時に市内に住所を有することまたは居住していることを証明する書類
(４) その他市長が必要と認める書類
３ 遺族見舞金申請者または重傷病見舞金申請者がやむを得ない理由により当該見舞金の申請ができない場合は、当該申請者の代理人が申請をすることができる。
（申請の期限）
第８条 前条の規定による申請の期限は、犯罪行為による死亡もしくは重傷病の発生を知った日から２年を経過した時、または犯罪行為による死亡もしくは重傷病が発生した日から７年を経過した時とする。
２ 重傷病見舞金の支給を受けた者が、当該犯罪被害が原因で死亡し、遺族見舞金の支給申請する場合の期限は、前項の規定にかかわらず、犯罪被害者が死亡した日から２年を経過した時とする。
３ 前２項の規定にかかわらず、当該犯罪行為の加害者により身体の自由を不当に拘束されていたことその他のやむを得ない理由により前２項に規定する期間を経過する前に、前条の規定による申請ができなかったときは、その理由がなくなった日から６月以内に限り、当該申請をすることができる。
（支給の決定等）
第９条 市長は、第７条の規定による申請があったときは、その内容を審査し、見舞金の支給の可否を決定し、xx市犯罪被害者等見舞金支給決定通知書（様式第６号）またはxx市犯罪被害者等見舞金不支給決定通知書（様式第７号）により、当該申請を行った
者に通知するものとする。
（見舞金の請求）
第１０条 前条の規定により見舞金の支給決定通知を受けた者は、xx市犯罪被害者等見舞金請求書（様式第８号）により、市長に当該見舞金を請求するものとする。
（支給決定の取消し）
第１１条 市長は、次の各号のいずれかに該当した場合は、第９条第１項の規定による決定を取り消すことができる。
(１) 第６条各号のいずれかに該当していると判明したとき。
(２) 偽りその他不正の手段により、当該決定を受けたと認められるとき。
２ 前項の規定により取消しを行った場合は、市長は、xx市犯罪被害者等見舞金支給取消通知書（様式第９号）により申請者に通知するものとする。
（見舞金の返還）
第１２条 見舞金の支給を受けた者が、前条第 1 項の規定により見舞金の支給決定の全部または一部を取り消されたときは、当該見舞金を返還しなければならない。
（報告等）
第１３条 市長は、必要があると認めるときは、申請を行った者その他関係者に対して、必要な事項を報告させ、もしくは文書その他の資料を提出させ、または関係機関等に照会して必要な事項の報告を求めることができる。
（その他）
第１４条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は市長が別に定める。附 則
この規則は、令和６年４月１日から施行する。
様式第１号（第７条関係）
xx市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）支給申請書
年 月 日
xx市長
申請者（支給対象者）住所（申請時）
xx市
住所（犯罪行為発生時） □申請時に同じ
フリガナ氏 名
生年月日 年 月 日生
連 絡 先 － －
遺族見舞金の支給を受けたいので、下記のとおり必要な書類を添えて申請します。
記
１ 犯罪被害申告書（遺族見舞金）（別記第２号様式）
２ 犯罪被害者と申請者の続柄・生計維持関係
□配偶者（事実婚・パートナーシップの関係を含む） □子 □父母 □孫 □祖父母 □兄弟姉妹
※配偶者以外の場合のみ～生計維持関係 □あり □なし
３ 見舞金を支給しない場合に関する確認事項はい いいえ
□ □ 他の地方公共団体から同種の見舞金を受給していません。（他の遺族を含む。）
□ □ 死亡の原因となった犯罪行為が行われたとき、犯罪被害者と加害者、または、遺族と加害者は、親族関係（事実婚・パートナーシップの関係を含む。）にありません。
□ □ 当該犯罪行為において、犯罪被害者または申請者の責めに帰すべき行為（犯罪行為を誘発したなど）はありません。
４ 当該犯罪行為による重傷病見舞金（同種の見舞金を含む）の受給の有無
□なし □あり 受給した地方公共団体名（ ）
受給額 （ 円）
５ 見舞金の返還
□ 見舞金の支給後に、xx市犯罪被害者等見舞金支給規則第 11 条第 1 項（支給決定の取消し）の規 定に該当することが判明した場合、同規則第 12 条の規定に基づき、支給を受けた見舞金を速やかに 返還することに同意します。
６ 暴力団排除の誓約
□ 犯罪被害者または申請者は、xx市暴力団排除条例第２条に規定する暴力団、暴力団員等およびそれらと密接な関係を有する者ではありません。
□ 上記事実の確認のため、警察に照会することおよび警察が回答することに同意します。上記申請内容に間違いありません。
申請者（支給対象者） 氏名 （署名）
代理申請者（※申請者がやむを得ない理由により申請手続ができず、申請者に代わって手続をする場 合のみ記載してください。）
やむを得ない理由
（代理申請者）住 所
氏 名 （署名）
生年月日 年 月 日生
連 絡 先 － －
申請者（支給対象者）との関係 （ ）
添付書類
□ 犯罪被害を受けたときにおいて、申請者がxx市内に住所を有していたまたは居住していたことを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等）
□ 申請時において、申請者が本市に住所を有することを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等）
□ 申請者の氏名、生年月日および犯罪被害者との続柄を証する戸籍の謄本または抄本、その他の証明書
※以下は必要に応じて添付
・ 申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるとき
□その事実を認めることができる書類（住民票の写し、犯罪被害者および申請者の親族、友人、隣人等の申述書等）
・ 申請者が犯罪被害者とパートナーシップの関係にあった者であるとき
□その事実を認めることができる書類（本市発行のパートナーシップ宣誓書受領証の写し等）
・ 申請者が配偶者（事実婚またはパートナーシップの関係を含む。）以外の者であるとき
□第１順位遺族であることを証明することができる書類（先順位の人の死亡を明らかにすることができる戸籍の謄本または抄本）
・ 申請者が生計維持遺族であり、第１順位遺族を決定する際に必要があるとき
□死亡の原因となった犯罪行為が行われた時において、犯罪被害者の収入によって生計を維持 していた事実を認めることができる書類（犯罪被害者の収入を証明する資料、家計簿、住民票の写し等）
・ 第１順位遺族が２人以上いるとき
□xx市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定通知申出書（様式第３号）
□ その他、市長が必要と認める書類
注１ □のある欄は、該当する項目□の✓印を付してください。
２ 申請者に代わって手続きを行う者は、上記書類のほか、申請者との関係を示す書類を提示してください。
様式第２号（第７条関係）
犯 罪 被 害 x x 書（遺族見舞金）
１ 犯罪被害者（犯罪行為が発生した当時）住 所：
職業（勤務先）：氏 名：
生 年 月 日： 年 月 日生（ 歳）
２ 犯罪被害者が亡くなる原因となった犯罪行為の内容罪名（不明の場合は記載不要）：
日 時： 年 月 日 時 分場 所：
加 害 者： □不明（☑した場合は住所・氏名の記載不要）住 所：
フ リ ガ ナ
氏 名： （被害者との関係 ）受けた犯罪行為の内容（警察に届け出た内容等）
３ 事件捜査担当警察署等
（ ）都・道・府・県 （ ）警察署・高速道路交通警察隊
４ 情報提供同意
□ 見舞金の支給に必要な警察が保有する犯罪被害者等の個人情報について、xx市が調査し、警察が回答することに同意します。
申告日 年 月 日申告者 住 所 xx市
氏 名 （署名）
代理申告者 住 所
氏 名 （署名）
申告者との関係
※申告者がやむを得ない理由により署名できない場合のみ記載
様式第３号（第７条関係）
年 月 日
xx市長
代表者 住 所 xx市
氏 名
犯罪被害者との続柄（ ）連 絡 先 － －
xx市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書
私は、遺族見舞金の支給対象者である第１順位遺族を代表し、遺族見舞金を受給する者となったことを申出します。
なお、下記第１順位遺族以外に新たな第１順位遺族が判明した場合は、代表者の責任において解決いたします。
記
私は、上記代表者が遺族見舞金を受給することに同意します。 | |||
上記代表者以外の第１順位遺族 （署 名） | 犯罪被害者との続柄 | 住 所 | 連 絡 先 |
第１順位遺族氏名 | 犯罪被害者との続柄 | 署 名 で き な い 理 由 |
第１順位遺族である者のうち、上記欄に署名等ができない者の理由等（未xx者もしくは所在不明等）については、下記のとおり申出します。
様式第 4 号（第７条関係）
xx市犯罪被害者等見舞金（重傷病見舞金）支給申請書
年 月 日
xx市長
申請者（支給対象者）住所（申請時）
xx市
住所（犯罪行為発生時） □申請時に同じ
フリガナ氏 名
生年月日 年 月 日生
連 絡 先 － －
重傷病見舞金の支給を受けたいので、下記のとおり必要な書類を添えて申請します。
記
１ 犯罪被害申告書（重傷病見舞金）（別記第５号様式）
２ 見舞金を支給しない場合に関する確認事項はい いいえ
□ □ 他の地方公共団体から同種の見舞金を受給していません。
□ □ 犯罪行為が行われたとき、犯罪被害者と加害者は、親族関係（事実婚・パートナーシップの関係を含む。）にありません。
□ □ 当該犯罪行為において、犯罪被害者の責めに帰すべき行為（犯罪行為を誘発したなど）はありません。
３ 見舞金の返還
□ 見舞金の支給後に、xx市犯罪被害者等見舞金支給規則第 11 条第 1 項（支給決定の取消し）の規 定に該当することが判明した場合、同規則第 12 条の規定に基づき、支給を受けた見舞金を速やかに 返還することに同意します。
４ 暴力団排除の誓約
□ 犯罪被害者は、xx市暴力団排除条例第２条に規定する暴力団、暴力団員等およびそれらと密接な関係を有する者ではありません。
□ 上記事実の確認のため、警察に照会がなされる場合があることおよび警察が回答することに同意します。
上記申請内容に間違いありません。
申請者（支給対象者） 氏名 （署名）
代理申請者（※申請者がやむを得ない理由により申請手続ができず、申請者に代わって手続をする場 合のみ記載してください。）
やむを得ない理由
（代理申請者）住 所
氏 名 （署名）
生年月日 年 月 日生
連 絡 先 － －
申請者（支給対象者）との関係 （ ）
添付書類
□ 重傷病に該当することが証明できる医師の診断書
※犯罪行為により負傷しまたは疾病にかかった日、療養期間、入院日数、病名を明記したもの。 ただし、精神疾患に係るものについては、入院日数の記載は要せず、その症状の程度が通算３日以上労務に服することができない程度であったことを明記したもの。
□ 申請者が、重傷病の原因となる犯罪行為が行われたときにおいて、 xx市内に住所を有していたまたは居住していた者であることを証明する書類（住民 票の写し、戸籍の附票の写し等）
□ 申請者が、申請時において、本市に住所を有することを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等）
□ その他、市長が必要と認める書類
注１ □のある欄は、該当する項目□の✓印を付してください。
２ 申請者に代わって手続きを行う者は、上記書類のほか、申請者との関係を示す書類を提示してください。
様式第５号（第７条関係）
犯 罪 被 害 x x 書（重傷病見舞金）
１ 犯罪被害者（犯罪行為が発生した当時）住 所：
氏 名：
生 年 月 日： 年 月 日生（ 歳）
２ 犯罪被害者が重傷病を負う原因となった犯罪行為の内容罪名（不明の場合は記載不要）：
日 時： 年 月 日 時 分場 所：
加 害 者： □不明（☑した場合は住所・氏名の記載不要）
住 所：
フ リ ガ ナ
氏 名： （被害者との関係 ）受けた犯罪行為の内容（警察に届け出た内容等）
３ 事件捜査担当警察署等
（ ）都・道・府・県 （ ）警察署・高速道路交通警察隊
４ 情報提供同意
□ 見舞金の支給に必要な警察が保有する犯罪被害者等の個人情報について、xx市が調査し、警察が回答することに同意します。
申告日 年 月 日生申告者 住 所 xx市
氏 名 （署名）
代理申告者 住 所
氏 名 （署名）
申告者との関係
※申告者がやむを得ない理由により署名できない場合のみ記載
様式第６号（第９条関係）
第 号
年 月 日
様
xx市長
xx市犯罪被害者等見舞金支給決定通知書
年 月 日付けで申請のあったxx市犯罪被害者等見舞金について、下記のとおり支給することを決定したので通知します。
記
１ 見舞金の種類
２ 見舞金の額
円
※ 見舞金の支給後に、次のいずれかに該当した場合は、見舞金の全部または一部の返還を求めることがあります。
(1) xx市犯罪被害者等見舞金支給規則第６条各号のいずれかに該当していると判明したとき
(2) 偽りその他不正の手段により、当該決定を受けたと認められるとき
※ 市長が見舞金の返還を求めたときは、市長が定める日までに見舞金を返還しなければなりません。
様式第７号（第９条関係）
第 号
年 月 日
様
xx市長
xx市犯罪被害者等見舞金不支給決定通知書
年 月 日付けで申請のあったxx市犯罪被害者等見舞金について、下記の理由により、支給しないことに決定したので通知します。
記
理 由
様式第８号（第 10 条関係）
年 月 日
xx市長
受給決定者 住 所 xx市
氏 名
犯罪被害者との続柄（ ）連 絡 先 － －
xx市犯罪被害者等見舞金請求書
年 月 日付け 第 号で決定通知がありましたxx市犯罪被害者等見舞金について、下記のとおり請求します。
記
請 求 金 額 | 円 | |
見 舞 金 の 種 類 | □遺族見舞金 □重傷病見舞金 | |
振 込 口 座 | フ リ ガ ナ | |
口 座 名 x x | ||
x x 機 関 名 | ||
支 店 名 | ||
種 別 | ||
口 座 番 号 | ||
※ 該当する□の枠に✓を付してください。
様式第９号（第 11 条関係）
第 号
年 月 日
様
xx市長
xx市犯罪被害者等見舞金支給取消し通知書
年 月 日付けで支給決定通知したxx市犯罪被害者等見舞金について、xx市犯罪被害者等見舞金支給規則第 11 条第１項の規定に基づき、犯罪被害者等見舞金の支給決定を取り消したので、下記のとおり通知します。
記
１ 取消対象者氏名
２ 取消対象支給額 金 円
３ 取消事由
（1）規則第 11 条第１項第１号に該当したため（規則第６条第 号に該当）
（2）規則第 11 条第１項第２号に該当したため
４ 備考