１．民間では対応が困難な政策金融やNPOへの助成などにより、福祉と医療の向上を目指します。
福祉貸付資金（直接貸付）
借入申込みの手引き
２０２２年度版・第１版
このたびは、福祉貸付資金（直接貸付）ご利用のご検討をいただきまして、ありがとうございます。この冊子は、お申込書のご作成をいただくにあたり、書き方例や注意事項等を記載したものとなります。
なお、全てのお客様より、お申込み前にご計画内容等を事前にお伺いさせていただくため、ご相談をお願いしております。
ご相談いただいた後にお申込書の作成をご案内しておりますので、 | ご相談 | |
をされていないお客様は、ご作成前に下記連絡先までお知らせください。 | ||
ご不明な点がありましたら、ご遠慮なくお問い合わせください。
独立行政法人福祉医療機構 福祉医療貸付部（本部）
福祉審査課 ＴＥＬ ０３－３４３８－０２０７ ＦＡＸ ０３－３４３８－０６５９
独立行政法人福祉医療機構 大阪支店
福祉審査課 ＴＥＬ ０６－６２５２－０２１６ ＦＡＸ ０６－６２５２－０２４０
独立行政法人福祉医療機構 ＮＰＯリソースセンター
ＮＰＯ支援課 ＴＥＬ ０３－３４３８－４７５６ ＦＡＸ ０３－３４３８－０２１８
【本部のお取扱地域】
北海道、青森県、岩手県、xx県、xx県、山形県、xx県、茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、xx県、xxx、神奈川県、新潟県、富山県、xx県、山梨県、xx県、岐阜県、静岡県、愛知県、三重県
【大阪支店のお取扱地域】
xx県、滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県、鳥取県、島根県、岡山県、広島県、xx県、 徳島県、香川県、愛媛県、高知県、福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、xx県、鹿児島県、沖縄県
※ 地域にかかわらず、ＮＰＯ法人のお客様の窓口はＮＰＯリソースセンターとなります。
私たちは、国の政策効果が最大になるよう、地域の福祉と医療の
向上を目指して、お客さまの目線に立ってお客さま満足を追求することにより、福祉と医療の民間活動を応援します。
１．民間では対応が困難な政策金融やNPOへの助成などにより、福祉と医療の向上を目指します。
２．専門性を磨き、民間活動への支援の質を高め、福祉と医療の向上を目指します。
３．機構の持つ総合力を発揮し、福祉と医療の連携を支援します。
４．公共性、透明性及び自主性を発揮し、コンプライアンスを徹底することにより、健全性を確保します。
５．コスト意識を徹底し、効率的な業務運営を行います。
６．強く明るい職員を目指し、自ら働きがいのある組織として、お客さま満足を追求します。
民間活動応援宣言は、私たち福祉医療機構が、国の政策として示された中期目標等を達成するにあたっ
ての心構えを示すとともに、業務を進めていく上での指針として作成したものです。
福祉医療機構 民間活動応援宣言
■福祉貸付事業にかかる顧客情報の取扱について
１ ご本人さま確認のため
２ ご融資に関する判断及びご融資後の管理のため
３ 郵送等による機構が提供するサービスのご案内
４ 市場調査、データ分析及びアンケートの実施等によるサービスの研究や開発のため
５ （特約火災保険に加入をご希望・ご検討の方のみ）
機構の特約火災保険制度に係る事務手続きのためと機構と取扱代理店及び引受幹事保険会社との間における情報交換のため
6 （団体信用生命保険に加入をご希望・ご検討の方のみ）
団体信用生命保険に係る事務手続きのためと機構と保険契約者及び引受保険会社との間における情報交換のため
7 事務又は事業の遂行に必要な限度で顧客情報を内部で利用する場合
※1 顧客情報のほか、融資業務において知り得たお客さまの情報についても、上記と同様の目的・使途で利用させていただきます。
※2 業務上知り得たお客さまに関する情報は定められた場所に保管するとともに、当該情報が不要になった場合には、当該保有顧客情報の復元又は判読が不可能な方法により当該情報の消去又は当該媒体の廃棄を行っています。
詳細は、当機構のホームページ（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xx/）「顧客情報の取扱いについて」をご覧ください。
独立行政法人福祉医療機構の福祉貸付事業において、ご提供いただく顧客情報は、下記目的のために利用いたします。
■反社会的勢力との関係遮断に関する取り組みについて
独立行政法人福祉医療機構では、反社会的勢力を排除しこれに適切に対応するため、平成２４年４月１日以降に借入手続きを行うものから福祉貸付事業及び医療貸付事業に係る金銭消費貸借契約証書に暴力団排除条項を導入いたしました。
これは、契約時に借入者（債務者）、保証人又は担保提供者が過去５年間にわたり暴力団等の反社会的勢力ではないこと又は将来にわたりこれに該当しないことを表明し保証させるとともに、機構に対して不当要求行為等をしないことを確約させ、これらに反した場合に当機構の判断により繰上償還請求をさせていただくこと等の措置を定めた条項です。
当機構では、国の政策効果が最大になるよう、地域の福祉と医療の向上を目指して、お客さまの目線に立ってお客さま満足を追求することにより、福祉と医療の民間活動を応援します。
詳細は、当機構ホームページ（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xx/）「反社会的勢力との関係遮断に関する取り組みについて」をご覧ください。
福祉貸付資金借入申込書類（総合チェックリスト）
区分 | 書類 番号 | 様式 | 借 入 申 込 書 及 び 添 付 書 類 | 該 当 提 出 事 項 等 | ☑欄 (紙) | ☑欄 (電子) | |
借入申込書等 | 0 | ○ | 主な説明項目 | 融資相談時等において提出されていない場合は 忘れずに添付してください。 | |||
1-1 | ○ | 借入申込書 | 書類番号1-1から1-3はセットの書類になるので添付漏れがないようにしてください。 ※経営資金用借入申込書は、借入申込計画概要（1-2）及び積算内訳（1-3）が1枚にまとめられています。 | ||||
1-2 | ○ | 借入申込計画概要 | |||||
1-3 | ○ | 積算内訳 | |||||
2-1 | ○ | 都道府県•市区町村意見書（原本） | 書類番号2-1、2-2はセットの書類になるので添付漏れがないようにしてください。 | ||||
2-2 | ○ | 意見書別添 | |||||
申込者の概要 | 3-1 | ● | 法人役員の一覧 | 役員及び監事についてご記入ください。 | |||
3-2 | ● | 法人評議員の一覧 | 評議員についてご記入ください。 | ||||
3-3 | ○ | 開設施設の状況 | |||||
3-4 | ● | 法人の主な概要 | |||||
3-5 | ○ | 借入申込時確認シート | |||||
4 | 法人登記簿謄本又は登記事項証明書（原本） | 創設法人の場合は認可申請書及び法人設立時の 財産目録を添付してください（案でも可）。 | |||||
5 | 理事長の履歴書（創設法人の場合は予定者） | ||||||
6 | 直近１ヵ年の全ての決算書 （拠点別•事業別明細を含む） | 既設法人で借入実績がない場合は２ヵ年の決算 書を添付してください。 | |||||
申込計画の概要 | 建物及び敷地の概要 | 7 | ○ | 建築工事費等見積書（原本） | 融資率や貸付利率が異なる施設を整備する場合 は施設ごとに分けて作成してください。 | ||
8 | 建物の配置図•平面図•施設(事業)別部屋別x x表 | ||||||
9 | 敷地の権利関係を示す書類「贈与•売買契約書」 「地上権、賃借権及び定借xx設定契約書」（写） | 贈与•売買契約書：xx事業で新たに取得する土地•建物 地上権、賃借権及び定借xx設定契約書：xx事業で貸 借する（既にしている）土地•建物 | |||||
資金調達 | 10 | ● | 建築資金等の贈与者（共募受配者指定寄付含 む）の状況 | ||||
11 | 建築資金等贈与契約書（写） | ||||||
12 | 贈与者の預金残高証明書（原本） | 発行元に確認する場合があります。 | |||||
13 | ○ | 当機構宛て情報交換承諾書（原本）及び協調融 資金融機関宛て同承諾書（写） | 協調融資による民間金融機関借入が含まれてい る場合は添付してください。 | ||||
償還 | 14 | ● | 資金収支見込計算書 | 積算根拠を添付してください。 | |||
15 | ○ | 既往借入金の状況（法人全体） | |||||
担保 •保証人 | 16 | ○ | 敷地、建物、担保予定の状況 | ||||
17 | 公図上の建物配置図 | ||||||
18 | 借入、担保提供及び保証人に関する借入申込法人理事会議事録(創設法人は準備委員会)（写） | 「○○千円を借入申込する」「償還期間○年•据置期間○年•変動/固定金利」「○○の土地•○○の建物を担保提供する」 「○○を連帯保証人とするor連帯保証人不要制度を利用する」 の内容について諮り、承認を得たことが明示されたもの。 | |||||
19 | 担保物件の登記簿謄本又は登記事項証明書（写し、登記情報提供サービス（全部事項）でも可） | ||||||
20 | 借地の登記簿謄本又は登記事項証明書（写し、登記情報提供サービス（全部事項）でも可） | 計画敷地が借地で担保提供できない場合に該当 するものです。 | |||||
21 | 地番付き道路の登記簿謄本又は登記事項証明書 （写し、登記情報提供サービス（全部事項）でも可） | 進入路部分に接する土地に公図上地番が設定さ れている場合に添付してください。 | |||||
22 | ○ | 借地に係る施設建築及び抵当権設定にかかる確認書 （写） | xx計画敷地が借地の場合に作成してください。 ※原則として敷地全体が公有地の場合はご提出不要で す。 | ||||
23 | 担保物件の評価書類（原本） | （既存）建物：固定資産管理台帳等決算の明細書 等土地：自治体が発行する固定資産評価証明 等 | |||||
24 | ○ | 連帯保証人承諾書（原本） | 連帯保証人の場合に提出してください。 | ||||
そ の 他 | 福祉医療機構が必要に応じて求める書類 | 建築確認申請書（第一面～第六面）、確認済証、直近の合計残高試算表（資金収支、事業活動、貸借）、公募要 項等 | |||||
（注１）「様式」欄が○になっている書類は機構が指定する様式で作成願います。「様式」欄が●になっている書類は機構が指定している様式はありますが、補助金の協議書類に同様の書類があればその書類を代用しても構いません。
（注２）「☑欄（電子）」に斜線が入っていない書類については、CD-ROM、DVD-ROM等を用いて電子ファイル（Word、Excel、PDF等）で提出しても構いません。
借入申込書作成の前に
必ず『主な説明項目』の確認をお願いします
『主な説明項目』について
事前着工に係る事項に
ついて、チェックボックスにチェックをお願い
します。
ご確認された方の氏名等
をご記入ください。
※確認者ご本人様の自書
でご記入ください。
独立行政法人福祉医療機構では、借入申込みをされるお客様に対し、当機構融資制度についてお客様が十分に理解された上でお申込みいただくよう努めております。
その一環としまして、お申込み前に、当機構融資制度において特に重要である事項を記載しました『主な説明項目』を『融資のごあんない』（当パンフレットは当機構 HP に掲載しております。）とともに必ずお読みいただきご確認ください。その後、ご確認された方の氏名等をご記入いただきました『主 な説明項目』を借入申込書とともにご提出いただきます。
なお、融資相談時等、借入申込み前に『主な説明項目』についてご確認、 ご提出いただきましたお客様につきましては、改めてのご提出は不要です。
ご不明な点や改めてご説明が必要な点がございましたらお手数ですがご連絡くださるようお願い申し上げます。
－1－ －2－
書類番号１－１．借入申込書（原本）
【借入申込者の概要】
①法人登記簿謄本（または登記事項証明書）の「主たる事務所」の住所を記入してください。
（法人設立認可前の場合は、登記予定の住所）
②法人登記簿謄本の法人名称を記入してください。
（法人設立認可前の場合は、設立申請に用いた設立準備委員会の名称）
（例）「社会福祉法人○○○福祉会 設立準備委員会」
③法人登記簿謄本に記載された「法人成立の年月日」を記入してください。（法人設立認可前は、認可見込日）
【借入希望条件等】
※担保等の条件によりご希望に添えない場合があります。
○ 償還期間
区 分 | 償 還 期 間 | |||
貸付金の種類 貸付金額 | 設 置 ・ 整 備 資 x | |||
x 築 資 金 | 設備備品整備資金 | 土地取得資金 | ||
耐火構造 （準耐火含む） | 耐火構造以外 | |||
500 万円以下 | 5 年以内 | 5 年以内 | 5 年以内 | 5 年以内 |
500 万円超 1,000 万円以下 | 10 年 〃 | 10 年 〃 | 10 年 〃 | 10 年 〃 |
1,000 万円超 1,500 万円以下 | 15 年 〃 | 15 年 〃 | 15 年 〃 | 15 年 〃 |
1,500 万円超 2,000 万円未満 | 19 年 〃 | 15 年 〃 | 15 年 〃 | 19 年 〃 |
2,000 万円以上 | 20 年 〃 | 15 年 〃 | 15 年 〃 | 20 年 〃 |
※特別養護老人ホーム、養護老人ホームおよびケアハウスで耐火構造の場合、「30 年以内」となります。
※ユニット型特別養護老人ホームで準耐火構造の場合、「25 年以内」となります。
※貸付金の種類が２種類以上ある場合の償還期間は、償還期間の長期のものを適用し、その場合の貸付金額は合計額によります。
○ 資金交付希望時期
借入申込時点から少なくとも４か月以上の期間を設けてください。（入札時期、審査期間等によりご希望に添えない場合もございます。）
○ 元金据置期間
区 分 | 償還期間 5 年以内 | 償還期間 5 年超 20 年以内 | 償還期間 20 年超 30 年以内（※） |
据置期間 | 1 年以内 | 2 年以内 | 3 年以内 |
※特別養護老人ホーム、養護老人ホームおよびケアハウスの耐火構造の場合、ならびにユニット型特別養護老人ホームの準耐火構造の場合の償還期間が該当するもの。
※いずれの償還期間も元金据置期間を少なくとも６ヶ月取得してください。
○ 償還方法
元金の償還方法及び利息の支払い方法は、原則、毎月償還としていただいております。
○ 金利制度
金利制度の種類を選択してください（貸付契約を締結するまでの間は変更することができます）。
○ 借入申込施設
開設（予定）地は整備を予定されている場所の住所をご記入ください。
【事務担当者】
①借入申込みに関する照会に対して、ご回答頂ける法人の事務担当者のお名前および電話番号等を正確に記入してください。
※設計業者やコンサルタント業者等を、連絡先とすることは出来ません。
②新設法人の場合は、文書発送先を正確に記入してください。
※施設の開設等で記載内容に変更があった場合は、必ず連絡してください。
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書類番号１－２．借入申込計画概要
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【資金計画】
① 借入申込施設が複数ある場合は、融資率と貸付利率の組合せが同じものをグループ化して、グループ別に記入してください。
② 建築工事費等は、積算内訳（書類番号１－３）および建築工事費等見積書（書類番号７）の額に合わせ てください。
③ 定期借地権設定に際して土地所有者に支払われる一時金（賃料の前払いとして授受されるものに限り、保証金は含みません。）については、土地取得費に記入してください。
④ その他費用は、施設ごとに下記の費用がかかるため必ず見込額を記入してください。保有現預金から賄う場合であっても、xx計画に係る経営資金・その原資としての自己資金等を記入してください。
＜施設の新設計画＞
計画施設の開設後２か月分の運営経費（※）＋登記費用や施設開設前に採用する職員の先行人件費等 開設までの諸費用
＜既存施設の増員計画＞
計画施設の増員部分にかかる開設後２か月分の運営経費（※）＋登記費用や増築までに採用する職員の先行人件費等開設までの諸費用
＜定員の増を伴わない既存施設の内部改修計画＞
引っ越し代・登記費用等、諸経費を見込んでください。
※介護関連施設および自立支援給付の対象施設事業の場合はおおむね計画施設の開設後 2 か月分、保育所、認定こども園及びその他の措置施設は、おおむね計画施設の開設後１か月分の運営経費を見込んでください。
⑤ 贈与金および共同募金は、建築資金等の贈与者の状況（書類番号１０）の内容と合わせてください。
⑥ 対象外事業費は、病院等を合築する場合の医療貸付分など、福祉貸付資金の対象外となる施設の建築工事費等や、先行して着工した造成工事費、コンサルタント料や事務代行費用（設計監理業務契約等に含まれるものも含む）などxx借入申込の対象とならない事業費を指します。
【その他の借入金の内訳】
① 機構以外の借入金を利用する場合には、それぞれの借入ごとに借入条件、償還財源（主要なもの）を記入してください。
② 協調融資に該当する場合は、協調融資欄に○を記入してください。
③ 協調融資金融機関の抵当権設定の有無について記入してください。
《協調融資》
次のすべてを満たす場合に利用可能です。（利用予定の金融機関にご確認ください） a 当機構と協調融資の覚書を締結した金融機関であること
b 当機構に担保提供する基本財産と同一物件を、金融機関にも担保提供する借入であること
c 金融機関が設定する抵当権が普通抵当権であり、順位は当機構の抵当権を優先順位とすること
＜参考＞社会福祉法人定款例
（基本財産の処分）
第二九条 基本財産を処分し、又は担保に供しようとするときは、理事会及び評議員会の承認を得て、〔所轄庁〕の承認を得なければならない。ただし、次の各号に掲げる場合には、〔所轄庁〕の承認は必要としない。
一 独立行政法人福祉医療機構に対して基本財産を担保に供する場合
二 独立行政法人福祉医療機構と協調融資（独立行政法人福祉医療機構の福祉貸付が行う施設整備のための資金に対する融資と併せて行う同一の
財産を担保とする当該施設整備のための資金に対する融資をいう。以下同じ。）に関する契約を結んだ民間金融機関に対して基本財産を担保に供する場合（協調融資に係る担保に限る。）
※協調融資でない場合や〔所轄庁〕の承認の必要有無等詳細については所轄庁にお問い合わせください。
※計画する建物の延床面積が5,000㎡を超える場合は、一部の例外を除き原則、協調融資制度のご利用をお願いしておりますので、該当する場合は別途ご連絡ください。
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書類番号１－３．積算内訳
【１．建築資金及び設備備品整備資金】
（１）実際事業費
① 項目１～４は建築工事費等見積書（書類番号７）から転記してください。
② 大型設備等工事費は、該当する工事を行う場合に建築工事と分けて計上すると、機構基準事業費に別途加算することができます。加算をする場合には、建築工事費等見積書の記入も建築工事と大型設備等工事の額を分けて計上してください。
③ 項目４設備備品整備費は必要な額とし、借入申込計画概要（書類番号１－２）の資金計画欄と合わせてください。
（２）機構基準事業費
① 項目１は下欄≪機構基準事業費の算出内訳≫の「本体」の合計額と合わせます。
施設種類、加算項目に応じた単価は、「２０２２年度福祉貸付事業融資のごあんない」１７～１８ページの単価表にてご確認の上ご記入ください。
項目２・３は、下欄≪機構基準事業費の算出内訳≫の「大型設備等工事費」、「解体撤去工事費」、「仮設施設整備工事費」の額（いずれも実額を記入）を転記します。
② 項目３設計監理費は、建築工事費、大型設備等工事費、仮設施設整備工事費の合計額の５％(千円未満切捨)とします。
（３）申込金額の算定
① 控除する補助金の主な考え方（書類番号２－２「意見書別添様式」と合わせてください）
補助金の種類 | 控除の扱い |
国庫補助金（社会福祉施設等施設整備費補助金） | 都道府県からの補助（交付）決定額を控除する |
都道府県・指定都市・中核市補助金 | 当該自治体からの補助（交付）決定額を控除する |
地域介護・福祉空間交付金、地域医療介護総合確保基金 | 市区町村からの補助（交付）決定額の 1.5 倍までを控除する。 地方公共団体からの上乗せ補助金がない場合は市区町村からの補助金交付決定額を控除する。 |
都道府県交付x | x道府県からの補助（交付）決定額を控除する |
安心こども基金、保育所等整備交付金 | 市区町村からの補助（交付）決定額を控除する |
次世代育成交付x | x道府県からの補助（交付）決定額を控除する |
自治体の単独（xx）補助金 | 上記、補助金・交付金に対する補助（交付）決定額以外に別 途、補助（交付）決定されている金額については控除しない |
民間補助金（日本財団・ＪＫＡ等） | 補助団体からの補助（交付）決定額を控除する |
施設開設準備経費助成金 | 設備備品整備費に充当する金額の 1.5 倍までを控除する。地方公共団体からの上乗せ補助金がない場合は市区町村か らの補助金交付決定額を控除する。 |
他の種類の補助金がある場合は、機構までご相談ください。
② 借入申込金額は端数切捨により10万円の倍数（特定有料老人ホームについては、200万円の倍数）としてください。
③ 無利子貸付の対象となる事業については、当該整備事業にかかる補助金額のうち無利子分対象額に３分の４を乗じた額を基準事業費とします。
【２．土地取得資金】
※定期借地権設定に際して土地所有者に支払われる一時金（賃料の前払いとして授受されるものに限り、保証金は含みません。）については、土地取得資金に記入してください。
（１）実際事業費と機構基準事業費の比較表
① 取得費は購入費のみとし(測量調査費、仲介手数料、諸経費は除く。)、面積は実測面積としてください。
② 融資限度面積はxx購入する土地の上に建築する建物の建築確認上の延床面積の３倍としてください。なお、ここで算出した融資限度面積と実際に購入する土地の実測面積（xx購入する土地以外に当該施設又は事業の用に供する土地がある場合は、当該土地面積を含む）とを比較して小さい方を基準事業費の面積としてください。
③ 機構基準事業費の単価は実際の購入額と同額にしてください。
④ 施設種類（融資条件）が異なるため当該書類を分けて作成する場合や、融資対象外の施設が含まれている場合は、面積や取得費を按分して算出してください。
（２）借入申込金額の算定
控除する補助金は土地を対象として交付される補助金等とし、控除・非控除の区分は施設整備補助金に準じます。
※上記算定による融資限度額より担保評価額の70％が低い場合は、担保評価額の70％が融資限度額となります。
※償還財源（収支差額）の見込みによっては、上記算定による融資限度額でのご融資ができない場合があります。
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借入申込みにあたっては、「都道府県知事（指定都市又は中核市の長）の意見」「市区xxxの意見」が必要です。
（施設整備する場所の都道府県・指定都市中核市及び市区町村に意見書の発行を依頼する際、必要に応じて行政の担当者にお渡しください。）
書類番号２－１．都道府県・市区町村意見書（原本）
※「事業概要及び資金計画」、「事業の特殊性」および「意見」欄は、都道府県・指定都市・中核市又は市区町村
において内容確認いただき、チェックまたは記入してください。
※整備地が指定都市及び中核市でない場合、整備地の市区xxxの意見に加えて都道府県知事の意見も原則必要です。
【事業の概要】
① 施設種類および施設名称は、借入申込書（書類番号１）の「借入申込施設」と合わせてください。
② 機構借入金は借入申込書（書類番号１）の「借入申込金額」の金額と同額になるようにしてください。
③ 事業の特殊性は該当する場合、□に✔を記入してください。
【都道府県知事（指定都市または中核市の長）の意見】
① 都道府県の各種計画等との整合性、事業者の適格性（※）、当該事業に対する補助、当該事業の必要性については、該当する項目の□に✔を記入してください。
※施設整備の行政庁と法人所管の所轄庁が異なる場合は、施設整備の行政庁より法人所轄庁にヒアリングの上事業者の適格性欄を記入してください。
② 当該事業に対する補助の補助予定額欄は、借入申込者に直接補助を行う「補助予定額」を記入してくだ さい。国もしくは都道府県が市区町村の計画に対して補助金を交付し、市区町村が借入申込者に補助金を交付する場合は市区町村の補助予定額欄に金額を記入してください。（特記事項欄は、今回の施設整備等に対し、都道府県・市区町村のいかなる補助金等も交付される予定がない場合に限り、開設許可を担当する自治体が必要性を記載する欄です。）
③ 各項目の特記事項欄については別途、意見すべき事項がある場合に記入してください。
【市区xxxの意見】
① 市町村等の各種計画等との整合性、事業者の適格性（※）、当該事業に対する補助、当該事業の必要性については、該当する項目の□に✔を記入してください。
※施設整備の行政庁と法人所管の所轄庁が異なる場合は、施設整備の行政庁より法人所轄庁にヒアリングの上事業者の適格性欄を記入してください。
② 当該事業に対する補助の補助予定額欄は、借入申込者に直接補助を行う「補助予定額」を記入してくだ さい。国もしくは都道府県が市区町村の計画に対して補助金を交付し、市区町村が借入申込者に補助金を交付する場合は市区町村の補助予定額欄に金額を記入してください。（特記事項欄は、今回の施設整備等に対し、都道府県・市区町村のいかなる補助金等も交付される予定がない場合に限り、開設許可を担当する自治体が必要性を記載する欄です。）
③ 各項目の特記事項欄については別途、意見すべき事項がある場合に記入してください。
【押印】
記名・押印については、委任された方で差し支えありません（例：xx主管部長）。ただし、その職責における公印が存在しない場合には、市区xxxの印とし、個人印での押印はご遠慮ください。
※都道府県等と市区町村の意見書の日付が同日である必要はありません。
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国庫補助金等、都道府県補助金、市区町村補助金、安心こども基金、介護関連交付金が交付される場合に必要です。
※補助金を総括する担当行政者の方に作成を依頼してください。
書類番号２－２．意見書別添様式
本様式への押印は、不要です。
－11－
【補助内容及び補助額】
「区分」欄について、該当する補助金の種類の□に✔を記入してください。
国庫補助金等の額には、自治体の負担額(国や県の基準額に対し市区町村が負担する分)も含めて記入してく ださい。
都道府県（単独）補助金等欄は、自治体が独自に要綱を定めて交付する補助金（国庫補助金等の要綱とは別に定めている補助金）がある場合に記入し、できるだけ当該要綱の写しを添付してください。
☞ 保育所を整備する場合において、国から保育所等整備交付金を受け、さらに別途交付要綱を設け都道府県若しくは市区町村から保育所等整備交付金を財源としない自治体単独の補助を行う場合は、保育所等整備交付金（自治体負担分を含む）の額と自治体単独補助の額を分けて記入してください。（あくまで例ですので、保育所以外の施設についても同様に記入をお願いします。）
☞ 小規模多機能型居宅介護事業所を整備する場合において、都道府県から地域医療介護総合確保基金の交付を受け、さらに別途交付要綱を設け市区町村から地域医療介護総合確保基金を財源としない自治体単独の補助を行う場合は、地域医療介護総合確保基金の額と自治体単独補助の額を分けて記入してください。（あくまで例ですので、小規模多機能型居宅介護事業所以外の施設についても同様に記入をお願いします。）
☞ 地域医療介護総合確保基金における介護施設等の施設開設準備経費等支援事業のメニューにおいては、備 品購入費（備品設置に伴う工事請負費を含む）に対する補助額については、「設備備品整備資金」に記入し、備品購入費以外の費用に対する補助額については、「経営資金」に記入してください。
なお、資金使途が確定していない場合は補助額全額を「設備備品整備資金」に記入してください。
☞ 定員が 30 名以上の特別養護老人ホーム・養護老人ホーム・ケアハウスの施設整備補助金は、都道府県（単独）補助金等欄に記載し、一般市区町村からの上乗せ補助がある場合は、市区町村単独補助金欄に記入してください。
☞ 福祉医療機構等からの借入金に対する元利補助の金額の記載は不要です。
【建築資金の国庫補助金等が民老等に該当する場合】
無利子貸付等を行うための確認書類となりますので、民老等に該当する場合は必ず該当補助金額等を記入してください。なお、当該補助金額についても必ず自治体負担分も合算して記載し、当該民老等該当額の算出根 拠資料を別紙（国庫補助等協議資料もしくは民老補助シート）にて添付してください。
また、必要に応じて老朽度数または現存率、民老等に該当する補助金額の内訳・根拠となる書類の写しを添付していただくようお願いする場合があります。
－12－
書類番号３－１．法人役員の一覧、書類番号３－２．法人評議員の一覧
３－１に役員を、３－２に評議員を記載してください。
【住所】
現住所を記載してください。なお、住所は市区町村までとし、番地の記入は不要です。
【役員及び評議員の資格・現在の勤務先等】
○を付した根拠が分かるように、職歴や勤務先、福祉経験等具体的な内容（社会福祉法人○○会理事長、 株式会社○○不動産代表取締役等）を記入してください。
－13－ －14－
書類番号３－３. 開設施設（事業）の状況
既に開設している施設（事業）※、今回の借入申込み施設以外に開設を予定している施設について記載してください。
【施設の記入順】
必ず開設年月順としてください。
【定員数の表記】
地方公共団体から施設及び事業を受託しているまたは指定管理を受けている場合は、定員数を（ ）で囲んでください。
【前年度の平均利用率】
次の算式により算出してください。
① 保育所
月別在所児数の年間合計定員数×12
×100
※定員の弾力運用を行っている場合、100％を超える場合があります。
② 小規模多機能型居宅介護事業所
年間延べ登録者数年間延べ定員数
③ 上記以外
×100
年間延べ利用者数年間延べ定員数
× 100
※年間延べ定員数とは「年間営業日数×定員数」です。
（例１）入所系施設
① 年間通じて定員 50 名の場合：50 名×365 日＝18,250 名
② 前年度 6 月 1 日から定員 30 名で開始した場合：30 名×304 日＝9,120 名
③ 前年度 4 月 1 日～前年度 7 月 31 日は定員 60 名、前年度 8 月 1 日～定員 80 名の場合： 60 名×122 日＋80 名×243 日＝26,760 名
（例２）通所系施設
① 定員 20 名で年間営業日数が 300 日の場合：20 名×300 日＝6,000 名
② 前年度 12 月 1 日から定員 10 名で開始し、年間営業日数が 80 日の場合：10 名×80 日＝800 名
③ 前年度 4 月 1 日～前年度 8 月 31 日は定員 25 名で営業日数が 125 日、
前年度 9 月 1 日～前年度 3 月 31 日は定員 15 名で営業日数が 175 日の場合： 25 名×125 日＋15 名×175 日＝5,750 名
【施設等の表記】
過去に開設し、現在では廃止となった施設は前年度末の定員に×を記入してください。
【施設変更の表記】
障害施設の新体系化など、開設時と現在の施設種類が異なる場合は、次のとおりとしてください。
① 施設種類：二段書きとし、旧種類の種別を（ ）で上段に、前年度の施設種類を下段に記入
② 定員数：旧種類と現在の種類を同一施設とみなして開設定員と現在定員を記入
－15－ －16－
書類番号３－４. 法人の主な概要について
※必要に応じて補助金等の協議書類や法人ホームページの掲載内容等を添付下さい。
【法人役員の状況について】
既設法人の場合は…
① 理事長の就任経緯
② 歴代の理事長（就任年月、交替事由）
③ 役員構成に関する特色新設法人の場合は…
① 理事長の、社会福祉事業に関する経験
② 理事長と役員との関係
【ガバナンス体制について】
① 理事会・評議員会の開催回数
② 施設の運営状況の把握や職員との意思疎通の方法等について
【法人役員の沿革について】
既設法人の場合は…
① 法人設立時の成り立ち経緯
② その後の沿革新設法人の場合は…
① 法人設立動機（施設（事業）運営に至った経緯）
② 関連法人・施設の沿革
【事業計画の概要について】計画施設の定員等は…
借入申込施設（事業）とあわせて整備する施設（事業）の種類と定員を具体的に記入してください。
※必要に応じて定員数が分かる書類のご提出をお願いする場合がございます。
＜例＞・特別養護老人ホームに併設する老人デイサービス事業や小規模多機能型居宅介護事業など
・障害福祉サービス事業を整備する場合の生活介護、就労支援、機能訓練、自立訓練等日中サービスと施設入所支援の夜間サービスなど
・障害者通所支援事業を整備する場合は放課後等デイサービス、児童発達支援など新規に施設を開設する場合は…
① xxの施設（事業）種類を選択された理由（公募の有無、利用者ニーズ）
② 当該定員規模にされた理由（利用者ニーズ等）。
③ 当該計画地を選択された理由。
④ 運営（経営）戦略上、なぜ新規事業展開（設備投資）にいたったか。既存施設の建替え・増築・改修等を行う場合は…
① 建替えを計画された理由（公募の有無）。運営（経営）戦略上、なぜ設備投資にいたったか。
② 当該定員規模（増員、減員）にされた理由。
（定員に増減がない場合であっても、増員したかったができなかった等の事項があれば記載ください）
③ 既存建物の築年月
【職員の確保について】
① 直接処遇職員の採用予定人数、確保方法、スケジュールについて記入してください。
※確保済みと今後確保予定の人数の合計は、書類番号 14「資金収支見込計算書」の別シート「人件費内訳」の「小計（借入申込施設）」欄の合計と一致するようご作成ください。
－21－
－17－ －18－
書類番号３－５. 借入申込時確認シート
－19－
社会福祉事業・施設を経営する事業者のみなさまに、借入申込時において、法人ガバナンスへの対応状況に係る以下の項目について、別紙『借入申込時確認シート』をご作成いただきます。
確認項目につきましては、以下の大項目にて分類しております。中項目以降につきましては、当シートにてご確認いただきますようお願いいたします。なお、借入申込後に、当シートへの記載に関し、その詳細を代表者の方に確認させていただくことがございますので、予めご留意いただきますようお願いいたします。
＜確認項目＞
① 経営管理体制
② コンプライアンス（法令遵守）体制
③ 職員への処遇xxxにかかる取り組み
④ その他、法人経営に関する事項
なお、④（１）（２）で「はい」の場合は、自治体からの文書及び改善報告書の写しを添付してください。また、（３）、④（１）（３）（４）にて「はい」もしくは「いいえ」を選択いただいた際、備考欄に記載をお願いしている項目がございますので、ご留意ください。
上記①～③及び④（４）の事項につきましては、全ての法人にご回答いただくこととなります。なお、法人を新たに設立して整備する計画の場合は、「～する予定としているか。」と読み替えてご回答いただきますようお願いいたします。
また、④の他の事項へのご対応いただく事業者は以下のとおりとなります。
（１）は既設の社会福祉法人のみ
（２）は社会福祉事業・施設を既に運営する事業者のみ
（３）は社会福祉法人以外の事業者のみ
＜確認項目への対応xx表＞…以下の表において、○が付している項目の作成をお願いします。
既設法人 | 新設法人 | ||||
社会福祉法人 | その他の法人 | 社会福祉法人 | その他の法人 | ||
①～③ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
④ | （１） | ○ | × | × | × |
（２） | ○ | ○ | × | × | |
（３） | × | ○ | × | ○ | |
（４） | ○ | ○ | ○ | ○ | |
同一年度内に複数の借入申込を行なわれる場合は、原則として、初回の借入申込時のみ当シートの作成をお願いいたします。（記載内容に変更等があった場合は、変更後の内容に修正の上、再提出をお願いすることがございます。）
－20－
書類番号７．建築工事費等見積書（原本）
【作成枚数】
○ １枚でよい場合
工事の見積業者が１社であって、建築工事面積に融資対象外となる部分がない。
工事の見積業者が 1 社であって、融資率および貸付利率に異なる施設または事業がない。
○ 複数枚必要な場合
次のいずれかに該当する場合となります。
①xx整備計画に機構の資金を利用しない部分（融資対象外部分）が含まれる。
機構の資金を利用しない（融資対象外）部分の
「建築工事費等見積書」
機構の資金を利用する部分の「建築工事費等見積書」
全体の「建築工事費等見積書」
②建築、造成などの工事によって見積業者が異なる。
解体撤去工事にかかる
「建築工事費等費見積書」敷地造成工事にかかる
「建築工事費等見積書」建築工事のみにかかる
「建築工事費等見積書」
③すべての施設・事業が機構の融資対象であっても、融資率及び貸付利率が異なる施設・事業を建築する場合。
融資率がＢの場合の
「建築工事費等見積書」
融資率がＡの場合の
「建築工事費等見積書」全体の「建築工事費等見積書」
【注意：容積率について】
「都市部における民有地等の借地を利用した介護施設の整備に係る優遇融資」の「②都市部の借地に施設整備する場合の費用に対する融資」の要件の一つである「建築基準法に定める容積率に対し、整備する建物の延床面積が７０％以上利用されていること」とは次の数式を満たすことを指します。
※以下の点にご注意ください。
【建築工事費】
①設備備品整備費は含めないでください。
②敷地造成工事を行う場合には、「敷地造成工事費」および「造成面積」を必ず記入してください。なお、複数枚の見積書となる場合には、敷地造成工事費も延床面積の按分比率に応じて、見積書ごとに割り振ってください。
【特別工事費】
大型設備工事費については、（注２）～（注４）を参考に該当する箇所に金額を記載してください。また、詳細についても、該当項目に〇を付けてください。
【作成枚数が複数必要な場合の按分方法】
融資率・貸付利率の組合せにおける施設等の延床面積により、各工事費を按分してください。但し、特別工事費のうち、融資対象部分または融資対象外部分のどちらかに限定されている工事費については、按分する必要はありません。
【本内訳書と「積算内訳」との一致】
本内訳書の各工事額と「積算内訳（書類番号１－３）」は対応することとなります。融資率・貸付利率の組合せにより複数枚を作成する場合は、同じ組合せの「積算内訳」に対応します。
容積率 許容容積率
＞70％ 。 前頁の事例では、
96.1％
150.0％
＝64.1％となり、優遇対象とはなりません。
－25－
－25－
－27－
－21－ －22－
書類番号 10．建築資金等の贈与者の状況
建築資金など施設整備までに贈与するもの（償還金ではない贈与）がある場合に提出してください。
【確認書類の添付】
状況一覧の記入内容と確認書類とを照合します。
確認書類
①建築資金等贈与契約書（写）・・書類番号１１
②贈与者の預金残高証明書＜申込時点で未贈与の場合＞（原本）・・書類番号１２
※複数人が贈与する場合は、添付書類である預金残高証明書の現在日（令和○年△月□日現在残高）を、同一の日付に統一してください。
その他必要に応じて求める書類
＜一般贈与の場合＞
○ 贈与者の所得証明書（原本）
○ 贈与者の直近２ヵ年の決算書（写）
○ 贈与者の印鑑証明書（原本）
○ 贈与実施についての贈与者議決機関議事録（写）
○ 贈与者の定款（寄付行為、会則、規約等）＜贈与者が法人・団体の場合＞
○ 贈与xが入金されたことを確認できる預金通帳の該当ページ（写）＜申込時点で贈与済の場合＞
○ 借入申込法人から贈与者に対して発行する領収書（写）＜申込時点で贈与済の場合＞
＜共同募金会の受配者指定寄付制度を通して贈与を行う場合＞
○ 共同募金会から発行された寄付者に対する審査結果通知書（写）
○ 寄付者から都道府県共同募金会に提出した寄付申込書（写）
○ 受配者から都道府県共同募金会に提出した配分申請書（写）
※上記以外の場合でも必要に応じて、確認書類の提出依頼、照会、贈与者の意思確認を行う場合があります。
【贈与上の制約】
贈与には期限、利害関係者の贈与など様々な制約があります。機構では、必要に応じて贈与金の入金等を貸付契約の条件とする場合があります。
なお、贈与者が法人であって、その代表者が贈与を受ける側の代表者と同一人物の場合は、「利益相反行為」に該当し、贈与を行う側において理事会における承認及び報告（社会福祉法人・医療法人）、特別代理人の選任等の 手続を行う（学校法人）必要があるため、あらかじめご注意ください。
－23－ －24－
書類番号１４．資金収支見込計算書
収入見込みの積算根拠資料として、以下の項目（例示）にかかる資料を頂く場合があります。また、収入見込みを作成される際のご参考として下さい。
【介護関連施設】
・利用者の平均介護度（または、介護度別の利用者数の想定）
・利用率・稼働率（新規：近隣施設の状況等想定根拠、既存：現施設の利用率からの増減とその想定根拠）
・体制に拠る加算の有無（看護体制、夜勤配置体制、サービス提供体制、医療連携体制等各種加算）
・利用者負担の価格設定（居住費、食費、日常生活費、小規模多機能：泊まり、グループホーム：家賃等）
※特養で基準費用額を超える居住費・食費設定とする場合には利用者所得階層の想定を含む
・施設の定員の内訳（小規模多機能：泊まり定員・通い定員、特養：ユニット、多床室、従来型個室の別）
・開設時間、年間開設日数（老人デイ等居宅サービスを併設する場合）
【障害福祉サービス事業（障害者支援施設）】
・支援区分別の利用者数の想定
・利用率・稼働率（新規：近隣施設の状況等想定根拠、既存：現施設の利用率からの増減とその想定根拠）
・体制に拠る加算の有無（重度障害者支援、夜勤配置体制、サービス提供体制、医療連携体制等各種加算）
・利用者負担の価格設定（ケアホーム・グループホーム、施設入所支援：家賃・食費等、またそれに対する助成）
【保育所・幼保連携型認定こども園】
・利用率・稼働率（児童の年齢別の受入予定等）
・保育所運営費及び民改費の見込（加算率と年齢別の内訳の想定根拠）
※別途＜民間施設給与等改善費試算シート＞を提出ください
・保育所運営費以外の経常経費補助金収入の内容
【養護老人ホーム】
・利用率・稼働率（既存：現施設の利用率からの増減とその想定根拠）
・運営費及び民改費の見込（加算率の想定根拠、特定施設の適用がある場合は契約者と非契約者の想定）
※別途＜民間施設給与等改善費試算シート＞を提出ください
・特定施設入居者生活介護による介護報酬の見込（外部サービス利用型の内容、適用定員等）
【ケアハウス】
・利用率・稼働率（既存：現施設の利用率からの増減とその想定根拠）
・管理費設定（管理費設定の根拠等）
・自治体からの経常経費補助金の金額
・特定施設入居者生活介護による介護報酬の見込（適用定員等）
【その他の措置施設（児童関連施設等）】
・利用率・稼働率（既存：現施設の利用率からの増減とその想定根拠）
・措置費及び民改費の見込（措置児童が一定割合いる場合は措置児、契約児の割合別見込）
※別途＜民間施設給与等改善費試算シート＞を提出ください
（全施設共通）
・人件費以外の経費に係る積算根拠
・元利金補助があればその交付の条件と金額
・事業外の収入があればその金額の見込み
・必要に応じて、元利金負担額が最多となる年度までの間の収支見込についても提出していただく場合があります。
－25－ －26－
借入申込施設の職種ごとの職員配置予定数を左表にご記載ください。
※「小計（借入申込施設）」欄の合計と書類番号 3－4「法人の主な概要について」中、3「事業計画の概要について」でご記入いただく確保済みと今後確保予定の人数の合計が一致するようご作成ください。
※「xx施設年間人件費総額」欄の金額と書類番号 14「資金収支見込計算書」の「人件費」欄の金額が一致するようご作成ください。
※採用のスケジュールや手法について、確認できる資料がある場合には併せて添付いただきますようお願いいたします。
－27－ －28－
【保育所・認定こども園】【養護老人ホーム】【その他の措置施設】はこのシートを提出してください。
－29－
◎処遇改善等加算基礎分相当額を記入するにあたり、従うべき指導通知等とは次のものです。
【保育所の場合】
・平成 27 年 9 月3 日府子本第 254 号雇児発号 0903 第 6 号
「子ども・子育て支援法附則第６条の規定による私立保育所に対する委託費の経理等について」（局長通知）
運営の透明性にかかる要件等を満たした場合、保育所の委託費の３か月分に相当する額を上限として、保育所整備のための借入金の元金利息の返済及び賃借料に充てることができることとなっております。
処遇改善等加算基礎分相当額で、今回のご返済が厳しいお客様は、上記を管轄する行政にご確認いただき、該当する場合には、左ページの試算シートの上にある□に✔を入れてください。
【養護老人ホーム、その他の措置施設の場合】
・平成 16 年 3 月 12 日雇児発第 0312001 号社援発第 0312001 号老発第 0312001 号
「社会福祉法人が経営する社会福祉施設における運営費の運用及び指導について」（局長通知）
・平成 16 年 3 月 12 日雇児xx第 0312002 号社援基発第 0312002 号障障発第 0312002 号
老発第 0312001 号
「社会福祉法人が経営する社会福祉施設における運営費の運用及び指導について」（課長通知）
－30－
書類番号１５．既往借入金の状況(法人全体)
昨年度に償還実績がある（または今年度借入がある）場合にご記入ください
※ 右ページのアルファベットは左ページのアルファベットと一致します。
１ 元金残高の合計額、昨年度償還額（元金・利息）及び県・市・町・村助成金等（借入金利息補助xx 入）が昨年度末の決算書（貸借対照表や資金収支計算書等）の数字と一致するよう記入してください。
２ 短期運営資金借入金も記入してください。
３ 今年度以降償還（元金・利息）が発生する昨年度決算確定後の借入金、または昨年度償還（元金・利息）が発生しているが、昨年度中に完済し、期末残高はない借入金も記入して下さい。
４ 新社会福祉法人会計基準による１年基準（ワンイヤー・ルール）を適用している場合は、期末残高の 合計は「１年以内返済予定設備資金借入金」等流動負債に計上された残高を合算してください（Ａ、 Ｂ）。
（例示：社会福祉法人新会計基準の場合）
貸 | 借 対 照 令和○年○月○日現在 | 表 | 第 3 号の 1 様式 （単位：円） | |
負債の部 | ||||
当年度末 | 前年度末 | 増減 | ||
流動負債 | ****** | ****** | ****** | |
短期運営資金借入金 | Ｅ Ａ Ｃ **** | **** **** **** **** | **** **** **** **** | |
1 年以内返済予定設備資金借入金 | ||||
1 年以内返済予定長期運営資金借入金 | ||||
1 年以内返済予定役員等長期借入金 | ||||
固定負債 | ****** | ****** | ****** | |
設備資金借入金 長期運営資金借入金役員等長期借入金 | Ｂ Ｄ **** | **** **** **** | **** **** **** | |
第 1 号の 1 様式 資金収支計算書 （自）平成○年○月○日 （至）令和○年○月○日 （単位：円） | |||||
勘定科目 | 予算(A) | 決算(B) | 差異(A)-(B) | ||
事業活動 による収支 | 収入 | 借入金利息補助金収入 | ****** | Ｋ※1 | ***** |
支出 | 支払利息支出 | ****** | Ｊ※1 | ***** | |
施設整備等による収支 | 収入 | 施設整備等補助金収入 | ****** | Ｉ※2 | ***** |
支出 | 設備資金借入金元金償還支出 | ****** | Ｆ | ***** | |
その他の活動による収支 | 支出 | 長期運営資金借入金元金償還支出 | ****** | Ｇ | ***** |
※1 借入金利息補助金収入や支払利息支出の内訳（設備資金借入金、長期運営資金借入金等）は借入金明細書等にてご確認ください。
※2 施設整備等補助金収入に含まれる、設備資金借入金元金償還補助金収入の額については拠点区分資金収支計算書（第 1 号の 4 様式）等にてご確認ください。
－31－ －32－
書類番号１６．敷地･建物･担保予定の状況
計画地に存在する総ての土地、建物、地上権、及び担保提供物件を記入してください。
（計画地には建築確認申請上の敷地の他、駐車場、施設認可申請（事業所届出）上必要な土地を含みます）
１ 整理番号
全ての物件に、通し番号を振ってください。
２ 所在、物件の表示
登記簿謄本（登記事項証明書）の表示と合わせてください。
３ 所有権者又は地上権者
①今回の計画で変更がない場合は、登記簿謄本の表示と合わせてください。
②今回の計画に合わせて所有権の変更が発生する場合は、予定後の所有者にしてください。
例えば、借入申込時点では「福祉xx」氏の所有だが、売買により法人所有となる場合は「当法人」と記入してください。
４ 計画敷地の該当（土地、地上権のみ記入）
①今回の計画建物の敷地および敷地の地上権である場合には○を記入してください。
②今回の計画建物の敷地等ではなく、担保提供のために記入している場合は×を記入してください。
５ 担保予定状況
①担保提供可能物件には○を記入してください。提供不可物件には×を記入してください。
②当初順位
当初順位とは借入申込み時点での登記簿における最後順位債権の次順位を言い、具体的には次のとおりです。
・既存建物、既存土地の場合は、原則として現在登記されている最後順位の抵当権の次順位（例えば現在２つ抵当権が設定されていると、第３順位となります。）
・新築建物で登記簿が未作成の場合は、xx機構抵当権の設定予定順位（融資対象建物は第１順位）
③最終順位
最終順位とは、お客様が予定している最終的なxx機構抵当権の順位をいい、具体的には次のとおりです。
・融資対象となる施設（事業）の敷地、地上権および建物は第１順位（最優先の順位）
なお、融資対象建物に当機構の他の抵当権が設定されている場合にはその後の順位、他の金融機関の抵当xxがある場合は、当該抵当権よりも前の順位となります（注）
・その他の既存物件は、融資対象物件の担保力があれば設定済抵当xxの後順位で可
（注）抵当xxの順位変更について
新たに設定を予定している抵当xxを、既に設定されている抵当xxよりも前の順位とする場合には、「順位変更」の手続きが必要です。融資対象物件に、他機関の抵当権を設定されている場合には、xx機構の抵当権が最優先順位となるように順位変更をしていただきます。
なお、順位変更にあたっては、借入申込み前に相手方となる債権者（金融機関等）の承諾を得てください。
６ 備考
借地の場合には土地の所有者と法人の関係を記入してください。既往債権が設定されている場合には先順位抵当権の抵当権者、抵当金額を記入してください。（記載例参照）
７ 質権の設定
担保提供いただく建物には当該建物の時価を保険金額とする火災保険を掛けていただき、機構が保険金請求権に質権を設定いたします。
不明な点、お困りの点があれば事前にご相談ください。
－33－
－40－
－34－
書類番号１７．公図上の建物配置図
（複 写 機 に よ り x x）
（注）地図に準ずる図面は、土地の区画を明確にした不動産登記法所定の地図が備え付けられるまでの間、これに代わるものとして備え付けられている図面で、土地の位置及び形状の概略を記載した図面です。
これは地図に準ずる図面の写しである。
○○年○○月○○日
登記官 △△ ○○
印
ここでいう公図とは・・・
➥不動産登記法第14条第１項に定める地図、または不動産登記法第14条第4項に定める「地図に準ずる図面」
※敷地を担保提供しない場合でも作成は必要です。
《 作成フロー図 》 《 説 明 》
公図
公図
合体
敷地地番図
⑴ 登記所で整備建物の全敷地分の公図を取得する。
※公図は登記官の印のあるものに限ります。
⑵ 複数枚の場合は貼り合せる等で１枚にまとめる。
※敷地が分離されている場合は、別途土地合成図の作成をお願いする場合があります。
⑶ １枚で全敷地を網羅した敷地地番図が完成する。
敷地地番図（敷地枠記入）
公道
敷地地番図（公道明示）
敷地地番図（融対建物記入）
敷地地番図（既存建物記入）
⑷ xx計画建物の敷地部分を蛍光ペンで囲む。（図①）
◎建築基準法の該当敷地を基本とし、xx計画施設に 必要な駐車場、保育所園庭等認可（届出）上必要な土地も含めて記載
※他施設敷地と一筆書で囲める場合は全部の敷地につ
いてお願いいたします。
⑸ 既存建物の外郭線を図示する。（図②）
※敷地上の建物はすべて記載
※既存建物の用途、家屋番号を記入
※地番が見えるように図示してください。
⑹ xx融資対象建物を記入する。（図③）
※xx融資対象建物を記入してください。
※増築計画等は融対部分を網掛け等で融対外と区別してください。
請求部分 | 所 在 | △ △市 □□町 | 地 番 | 余 白 | |||
余 白 | 余 白 | ||||||
縮 尺 | 1／ 500 | 補記事項 | 余 白 | ||||
⑺ 敷地に接する公道を明示する。（図④）
※水路（いわゆる青道）は青く塗ってください。
※xx（いわゆる赤道）は赤く塗ってください。
敷地地番図（進入経路記入）
公道
※地番付道路の場合は、登記簿謄本又は登記事項証明書（書類番号21）を添付してください。
⑻ 公道から敷地への進入経路を矢印で記入する。（図⑤）
－35－ －36－
書類番号２２．施設建築及び抵当権設定にかかる確認書（写）
xx計画敷地に借地がある場合に必要となる書類です。
－37－
※本書類は、所有権者様から申込者たるお客様あて作成いただき、写しを機構あて提出いただくとともに、原本は法人様でご保管ください。
（１）作成対象となる条件
①原則として、建築予定建物の底地となる借地が対象です。ただし、市xxなどの公有地は除きます。
※底地とは、その土地の上に建物が建っているものをいいます。
これに対し、敷地は施設のために必要な土地であり、建物が建っているとは限りません。
※法人等からの借地を担保提供する場合は、xxである法人等の議決機関（理事会など）の議事録の写しを併せてご提出ください。（施設建設、地番、機構への担保提供の可否が記録されている議事録）
（２）作成上の注意
①土地の貸主（xx）からお客様あてに作成してください。
②項目２．の「抵当権の設定承諾」の記述は、借主が建築する建物が機構に担保提供されることへの、地主としての同意です。この同意が得られない場合は、融資対象となる物件が担保提供されないこととなりますので、原則として融資ができなくなります。
③項目４．の「抵当権の設定承諾」の記述は、xxの方が自分の所有物件を担保提供するか否かの意思表明です。
④貸主（xx）が個人であって、項目４．で抵当権設定を承諾された場合、原則として、所有者ご 本人に、電話・面接等により担保提供の意思を直接確認させていただきます。
（３）添付書類
書類一覧にもありますが、次の書類が必要となります。
・借地の登記簿謄本（土地の担保提供に関係なく）
・土地の貸借契約書の写し（土地の担保提供に関係なく）
※貸借期間が今回借入金の償還期間以上で設定されているもの
・土地の評価書類（土地が担保提供される場合のみ）
・第三者（法人）の担保提供に係る議決機関議事録（写）（第三者法人からの担保提供がある場合）
（４）担保提供上の制約
・担保提供者が法人の場合で、その代表者が貸付を受ける側の代表者と同一人物の場合は、「利益相反行為」に該当し、担保提供を行う側において特別代理人や職務を代理する他の理事を選任する必要があるため、あらかじめご注意ください。
・担保提供者が宗教法人の場合、当該法人の規則に則りxxx上部組織への承認や事前の公告が必要な場合があるため、あらかじめご注意下さい。
・上に該当する場合、それら手続きの内容を確認する書類の提出を求める場合があります。予めご了承ください。
－38－
書類番号２４．連帯保証人承諾書（原本）
－39－
保証人については、次のいずれかを選択していただきます。
１ 保証人不要制度（※）を利用する。
２ 法人代表者等、個人の連帯保証人を立てる。
※保証人不要制度とは、貸付利率に一定の利率を上乗せすることで、連帯保証人を不要とする制度のことです。
【記載方法について】
・連帯保証人となる方の住所・氏名等のうち太枠内の記載については本人の自書として下さい
・住所、氏名等については印鑑証明の記載に一致させて下さい
【連帯保証人の条件】
・原則として理事長（法人代表者）であること
【保証意思および記載内容等の確認について】
・連帯保証人となられるご本人に、電話・面接等により保証意思を直接確認させていただきます。
・必要に応じて内容を確認するための書類をご提出いただきます。
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<福祉医療機構が必要に応じて求める書類>
『福祉医療機構が必要に応じて求める書類』の主な書類の例は以下のとおりとなります。借入申込書のご提出の時点では添付は不要ですが、後日ご提出をお願いすることがあります。また、この一覧に記載されていない書類についてもご提出をお願いすることがありますので、予めご了承ください。
場合
区分 | 必要に応じて求める書類（例） | 備 考 | |
事業計画等 | 1 | 経営資金明細表（所定様式）及びその算出根拠の明細（任意様式） | 経営資金の申込をする場合 |
2 | 合併契約書・合併認可申請書、事業譲渡にかかる契約書・認可（廃止）にかかる各種申請書（写） | 社会福祉法人が合併・事業譲渡する場合 | |
3 | 合併・事業譲渡の相手先法人の決算書、社会福祉法人現況報告書等（写） | ||
4 | 認可化移行可能性調査結果、資格取得計画、認可移行計画書（写） | 認可を目指す認可外保育施設の場合 | |
5 | 安心こども基金、保育所等整備交付金にかかる補助申請書類、補助内示書（写） | ||
6 | 市町村が定める小規模保育事業の基準（条例等、写） | 小規模保育事業の場合 | |
7 | 安心こども基金、保育所等整備交付金にかかる補助申請書類、補助内示書（写） | ||
8 | 感染症対策を伴う整備事業となる理由書 | 感染症対策に伴う整備事業に係る貸付けの特例を受ける | |
申込者の概要 | 9 | 理事長が代表を務める別法人の決算書 | 理事長が他の法人の代表を務める場合 |
10 | 法人のパンフレット | 既設法人の場合 | |
11 | 直近２ヵ年の全ての決算書 | ||
12 | 直近の残高試算表 | ||
13 | 法人認可申請書（写）及び法人設立時の財産目録 | 創設法人の場合 | |
14 | 関連法人の直近の決算書 | ||
15 | 固定資産管理台帳 | ||
16 | 定款、寄付行為 | 社会福祉法人以外の場合 | |
建物及び敷地 | 17 | 建築確認済証（写） | |
18 | 建築確認申請書（第一面～第六面）（写） | ||
19 | 工事工程表 | ||
20 | 地方公共団体の所有するxxx水路の使用許可にかかる書類（写） | ||
21 | 敷地面積求積表（地番別実測面積表） | 土地購入資金が借入対象の場合 | |
資金調達 | 22 | 贈与者の所得証明書（原本） | 一般贈与の場合 |
23 | 贈与者の直近２ヵ年の決算書（写） | ||
24 | 贈与者の印鑑証明書（原本） | ||
25 | 贈与実施についての贈与者議決機関議事録（写） | ||
26 | 贈与者の定款（寄付行為、会則、規約等） | ||
27 | 贈与金が入金されたことを確認できる預金通帳の該当ページ（写） | ||
28 | 借入申込法人から贈与者に対して発行する領収書（写） | ||
29 | 共同募金会から発行された寄付者に対する審査結果通知書（写） | 共同募金会の受配者指定寄付の場合 | |
30 | 寄付者から都道府県共同募金会に提出した寄付申込書（写） | ||
31 | 受配者から都道府県共同募金会に提出した配分申請書（写） | ||
32 | 補助金の内定通知書（写） | ||
33 | 根拠となる補助金の交付要綱（写） | ||
33 | 根拠となる市区町村単独補助金の交付要綱（写） | 市区町村による単独補助金がある場合 | |
34 | 協調融資制度を利用しない理由書 | 融資対象面積が5,000㎡を超える借入申込で民間金融機関のご融資を受けることが困難である状況を記載した「理事会議事録」の提出がない場合 | |
借入金の償還財源 | 35 | 償還金贈与者の内訳（所定様式） | 償還金の財源に贈与金が含まれる場合 |
36 | 償還金贈与契約書（写） | ||
37 | 償還金贈与者（承継者）の印鑑証明書（原本） | 贈与者が個人の場合 | |
38 | 償還金贈与者（承継者）の前年度の所得証明書（原本） | ||
39 | 償還金贈与者の直近２ヵ年の決算書 | 贈与者が法人又は後援会等の場合 | |
40 | 償還金贈与実施についての贈与者決議機関議事録（写） | ||
41 | 償還金贈与者の定款（寄付行為、会則、規約等） | ||
42 | 【保育所の場合】運営費請求書（写）又は収支計算分析表(写） | 既存法人で償還金の財源に民間施設給与等改善費を見込んでいる場合 | |
43 | 【保育所以外の措置施設の場合】民間施設給与等改善費の実績を確認できる資料（写）又は収支計算分析表 (写） | ||
44 | 根拠となる市区xxx金助成（又はxx補給）の要綱（写） | 行政による制度的な元金（又はxx）助成がある場合 | |
45 | 地方公共団体の債務負担行為議決書抄本 | ||
46 | 債務負担行為の根拠となる条例又は要綱（写） | ||
担保 | 47 | 担保提供承諾書（所定様式） | 法人が所有していない不動産を担保提供する場合 |
48 | 抵当xx抹消確約書（写） | 敷地に抹消予定債権の抵当xxが設定されている場合 | |
49 | 第三者機関の担保提供に係る議決機関議事録（写） | 第三者機関からの担保提供がある場合 | |
50 | 第三者機関の定款（寄付行為、会則、規約、xx等） | ||
51 | 第三者機関等において財産処分に係る手続きが完了したことを確認できる書類（写） | ||
書類番号２２．第三者（法人）からの担保提供がある場合の参考
取 締 役 会 議 事 録（第三者（法人）からの担保提供）
令和●●年●●月●●日、午前●●時●●分、当会社本店にて取締役会を開催した。
取締役総数●名、出席取締役●名
上記のとおり、定足数に足る取締役の出席があったので、取締役●●●●は、選ばれて議長席に着き、議事に入った。
議案 不動産担保の提供について
議長は、当会社の下記の不動産を担保提供して、社会福祉法人●●会を債務者とする下記内容抵当権設定契約を独立行政法人福祉医療機構との間に締結して、これに基づく登記申請手続きをする必要がある旨を詳細に説明し、その可否を諮ったところ全員異議なく承認可決した。
記
１．登記の目的 抵当権設定
２．被担保債権の内容
(1)債権発生の原因 金銭消費貸借契約
(2)債権額 ●億●千万円
(3)債務者 住所 ●●県●●市●●町●丁目名称 社会福祉法人●●会
(4)債権者 住所 xxx港区虎ノ門四丁目３番１３号名称 独立行政法人福祉医療機構
３．抵当権者 住所 xxx港区虎ノ門四丁目３番１３号
名称 独立行政法人福祉医療機構
４．抵当権設定者 住所 ●●県●●市●●町
名称 株式会社●●●●
６．抵当権の目的たる不動産の表示
（別紙のとおり）
以上をもって、本日の議事を終了した旨を述べ、午前●●時●●分閉会した。
上記の決議を明確にするため、この議事録を作成し、議長及び出席取締役が次に記名押印する。
令和●●年●●月●●日
株式会社●●●● 取締役会
議長 代表取締役 ●● ●● 届出印
出席取締役 ●● ●● 実印
出席取締役 ●● ●● 実印
以 上
書類番号１８．法人理事会の議事録（写）
理 事 会 議 事 録（記載例） | |||||
令和●●年●月●日 | |||||
日時 場所 出席者 | 令和●●年●月●日（●曜日）午前●時●分～午前●時●分社会福祉法人●●会 特別養護老人ホーム●● 会議室 理事総数●名中●名出席 | 理事長 理事 | ●● ●● | ●● ●● | 実印 実印 |
理事 | ●● | ●● | 実印 | ||
本法人定款第●●条により理事長●●●●が議長として、理事●名中●名出席のため理事会が成立する旨報告し、開会を宣言し議事に入った。
第●号議案 特別養護老人ホーム●●改築に伴う資金計画、担保提供及び連帯保証人加入の件
議長は、特別養護老人ホーム●●改築に伴う資金計画について、総事業費は
●●百万円となり、その財源として、独立行政法人福祉医療機構より●●百万円（●●年償還、据置●●ヶ月、固定金利●●％（契約締結時の金利を適用））、●●銀行（●●年償還、据置●●ヶ月、変動金利●●％（予定））より
●百万円の借り入れを行い、自己資金として●百万円を充当する旨の説明を行った。
また、独立行政法人福祉医療機構及び●●銀行の借り入れに対する担保として下記物件を提供し、担保順位については、独立行政法人福祉医療機構第一順位、●●銀行第二順位とすること及び、上記借り入れの連帯保証人として理事長●●●●が加入する旨説明した。
一同協議の結果、全員一致をもって承認可決した。
・ 担保に提供する物件の表示
（別紙の通り）
※必ず担保物件全てについて抵当権設定をする旨をお諮り下さい。
以上をもって本日の議事を終了したので、午前●時●分議長は閉会を宣した。
上記議事の経過及び結果を明確にするため本議事録を作成し、出席社員全員がこれに記名押印する。
理事 ●● ●● 実印
以 上
※１ 機構から借り入れを行うこと、機構及び銀行への融資申込金額、担保、 連帯保証人について、必ず記載をお願いいたします。
※２ 機構借入金額が相談時から変更になる可能性がございますので、事前に機構と借入申込金額の調整を行った上で、理事会（取締役会・社員総会）を開催、議事録をご作成ください。
※３ 計画する建物の延床面積が 5,000 ㎡を超える場合は、一部の例外を除き原則、協調融資制度の利用をお願いしておりますので、該当する場合は別途ご連絡ください。