（兼 外国PEPs の確認書）
（融資用）
沖縄県労働金庫 御中
（取扱店： ）
（兼 外国PEPs の確認書）
【反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意】
私（本融資申込の名義人（代理人を含み、融資申込人が団体の場合には当該団体の役員等を含む。））は、私、連帯債務者または保証人が次の（１）に定める暴力団員等および同各号のいずれかに該当し、もしくは（２）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（１）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、通知によりこの融資の期限の利益を喪失されても異議を申しません。 また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
（１）労働金庫との取引に際し、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）および次の各号のいずれにも該当しないこと、および将来にわたっても該当しないことを表明し、これを確約いたします。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
③ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
（２）自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
① 暴力的な要求行為
② 法的な責任を超えた不当な要求行為
③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて労働金庫の信用を毀損し、または労働金庫の業務を妨害する行為
⑤ その他前各号に準ずる行為
【外国PEPs の確認】
外国PEPs（親族・支配者含む）でないことを申告のうえ申込みます。外国PEPs（親族・支配者含む）に該当する場合は申し出ます。
● 外国PEPs とは、外国政府等において重要な公的地位にある方（過去にその地位にあった方を含む）およびその親族（家族）の方です。
● 融資申込時における外国PEPs の確認は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」で義務付けられたものです。
● 支配者とは、法人による融資申込の場合で、その法人の（実質的）支配者が外国PEPs に該当する場合のことです。
● 外国PEPs に該当される（お申出いただいた）場合は、別途「外国PEPs の自己申告書」をご提出いただきます。
ご記入日
年
月
日
ご 署 名
㊞
81BG0110(1610)Y5(了)