Contract

情報セキュリティ監査業務委託契約書

１ 委託業務の名称 情報セキュリティ監査業務

２ 履行場所 埼玉県企画財政部情報システム戦略課長が指定する場所

３ 履行期間 契約締結日から令和 年 月 日まで

４ 委託金額 金 円

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 円）

５ 契約保証金 金 円

（又は埼玉県財務規則第 81 条第２項第３号の規定により免除）

上記の委託業務について、委託者埼玉県と受託者●●は、各々の対等な立場における合意に基づいて、別添の条項によってxxな委託契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。

本契約の成立を証するため本書２通を作成し、当事者記名押印の上、各自１通を所持する。

令和 年 月 日

xxxxxxxxxxxxxxxx00x0x委託者 埼玉県

埼玉県知事	x x x	x	印
●●（所在地又は住所）受託者 ●●（商号又は名称） ●●（代表者職氏名）			印

別添

（総則）

第１条 委託者（以下「甲」という。）と受託者（以下「乙」という。）は、この契約書（仕様書を含む。以下同じ。）に従い、日本国の法令を遵守し、この契約を履行しなければならない。

２ 乙は、常に善良なる管理者の注意をもって、契約書記載の委託業務（以下「本件業務」という。）を履行しなければならない。

３ 乙は、本件業務を契約書記載の履行期間（以下「履行期間」という。）内に完了し、契約の目的物がある場合には甲に引き渡すものとし、甲は、その契約金額を支払うものとする。

４ この契約の履行に関して甲と乙との間で用いる言語は、日本語とする。

５ この契約に定める金銭の支払に用いる通貨は、日本円とする。

６ この契約における期間の定めについては、民法（明治29年法律第89号）及び商法

（明治32年法律第48号）の定めるところによるものとする。

７ この契約は、日本国の法令に準拠するものとする。

８ この契約に係る訴訟の提起又は調停の申立てについては、日本国の裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とする。

（監督員）

第２条 甲は、監督員を置いたときは、書面をもって乙に通知しなければならない。その者を変更したときも、同様とする。

（契約の変更）

第３条 甲は、必要があるときは、乙と協議の上、この契約の内容を変更することができる。

（履行期間の延長）

第４条 乙は、その責めに帰することができない理由により、履行期間内に本件業務を履行することができないことが明らかになったときは、甲に対して遅滞なくその理由を明示した書面を提出し、履行期間の延長を求めることができる。

２ 甲は、前項の規定による請求があった場合は、その内容を検討し、正当であると認めたときは、履行期間を延長することができる。

（検査）

第５条 乙は、本件業務を完了したときは、遅滞なく（様式１）業務完了報告書(以下「完了報告書」という。）を甲に提出しなければならない。

２ 甲は、前項の報告書を受けたときは、その日から10日以内又は本件業務の履行期間の末日の属する年度の３月31日のいずれか早い日までに業務の完了を確認するための検査を行わなければならない。甲は当該検査の結果、本件業務を合格と認めるときは、その旨を乙に通知しなければならない。

３ 乙は、前項の検査に合格しないときは、遅滞なく本件業務の補正を行い、甲の再検査を受けなければならない。この場合、補正の完了を業務の完了とみなして前２項の規定を適用する。

（委託金額の支払）

第６条 乙は、前条の規定による検査に合格したときは、甲の指示する手続に従って 支払内訳表に基づき、業務を完了した期間の委託金額の支払を請求するものとする。

２ 甲は、適法な請求書を受理した日から30日以内に、乙に委託金額を支払わなければならない。

（履行遅滞の場合における違約金等）

第７条 乙の責めに帰すべき理由により履行期間内に本件業務を完了できなかったときは、遅延日数に応じ契約金額に年２．５パーセントの割合を乗じて計算した金額を違約金として甲に支払わなければならない。ただし、違約金の総額が100円に満たないときは、この限りでない。

２ 乙は、甲の責めに帰すべき理由により、委託金額の支払が遅れた場合は、その遅延日数に応じ、未受領金額に年２．５パーセントの割合を乗じて計算した額の遅延利息の支払を甲に請求することができる。ただし、遅延利息の総額が100円に満たないときは、甲は、これを支払うことを要しないものとし、その額に100円に満たない端数があるときは、その端数を切り捨てるものとする。

（業務責任者）

第８条 乙は、業務責任者を定め、「（様式２）業務責任者選任（変更）届」により報告しなければならない。その者を変更したときも、同様とする。

（従事者の監督）

第９x xは、本件業務に従事している者（以下「従事者」という。）に埼玉県個人情報保護条例（平成16年埼玉県条例第65号。以下「条例」という。）第９条、第10条、第66条及び第67条の規定の内容を周知し、従事者から「（様式３）誓約書」の提出を受けなければならない。

２ 乙は、前項の規定により従事者から誓約書の提出を受けたときは、甲に対し、その写しを提出しなければならない。

３ 乙は、その取り扱う個人情報の適切な管理が図られるよう、従事者に対して、第

11条第１項により講ずることとした措置の周知及び遵守状況の監督その他の必要かつ適切な監督を行わなければならない。

（損害のために必要を生じた経費の負担）

第10条 本件業務の実施に関し発生した損害（第三者に及ぼした損害を含む。）のために生じた経費は、乙が負担するものとする。ただし、その損害が甲の責めに帰すべき事由による場合は、その損害のために生じた経費は、甲が負担するものとする。

（安全確保の措置）

第11条 乙は、その取り扱う個人情報の漏えい、滅失又は毀損の防止その他の個人情報の適切な管理に関する定めを作成するなど必要な措置を講じなければならない。

２ 乙は、前項の規定により定めを作成するなど必要な措置を講じたときは、甲に対し、その内容を報告しなければならない。

（作業場所、機器等の確保又は準備）

第12条 乙は、本件業務を履行するために必要な作業場所、コンピュータ機器及びその他作業に要する物品等（以下「作業場所等」という。）を、甲の承認の下に、乙の責任において確保又は準備しなければならない。

２ 乙は、作業場所等を特定し、情報セキュリティに必要な措置を講じなければならない。

（資料等の提供）

第13条 乙は、甲に対し本件業務を行うために必要な情報（個人情報を含む。）が記録された資料等（電磁的記録を含む。以下「貸与対象資料等」という。）の提供を要求できるものとする。

２ 前項の規定により、乙が貸与資料等の提供を受けたときは、甲に対し、提供を受けた貸与資料等が特定できる内容、数量等を記載した借用書を提出しなければならない。

（利用及び提供の制限）

第14条 乙は、甲の承認がある場合を除き、その取り扱う個人情報を本件業務以外の目的のために自ら利用し、又は第三者に提供してはならない。本件業務を行わなくなった後においても、同様とする。

（提供を受ける者に対する措置要求）

第15条 乙は、その取り扱う個人情報を第三者に提供する場合において、甲と協議の上、その取り扱う個人情報の提供を受ける者に対し、提供に係る個人情報について、

その利用の目的若しくは方法の制限その他必要な制限を付し、又はその漏えいの防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講ずることを求めなければならない。

（複製等の禁止）

第16条 乙は、その取り扱う個人情報が記録された資料等の複製、持ち出し、送信その他個人情報の適切な管理に支障を及ぼすおそれのある行為をしてはならない。ただし、あらかじめ甲の承認を受けた場合は、この限りでない。

（貸与資料等の返還等）

第17条 乙は、本件業務を行わなくなった場合は、第13条の貸与対象資料等（複製したものを含む。）を速やかに甲に返還しなければならない。ただし、甲が別に指示したときは、その指示に従うものとする。

２ 前項に定める場合のほか、乙は、甲の承諾を受けたときは、甲立会いの下に、貸与対象資料等を廃棄することができる。

３ 甲は、第１項の規定により貸与対象資料等の返還を受けたときは、乙に対し、返還を受けた貸与対象資料等が特定できる内容、数量等を記載した受領書を交付しなければならない。

４ 前３項の規定は、乙が、本件業務を行う上で不要となった貸与資料等について準用する。

（権利義務の譲渡等の禁止）

第18x xは、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、若しくは担保に供し、又は引き受けさせてはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得た場合は、この限りではない。

（再委託等の禁止）

第19条 乙は、本件業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得た場合は、この限りでない。

２ 乙は、前項ただし書の規定により、本件業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせる場合は、この契約の趣旨にのっとり、その取扱を委託され、又は請け負った個人情報の安全管理が図られるよう、委託を受け、又は請け負った者に対して次に掲げる事項を行わなければならない。

(1) 条例第９条、第10条、第66条及び、第67条の適用を受けることの説明

(2) 必要かつ適切な監督

３ 乙が本件業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせる場合においては、当該第三者の行為は、乙自らの行為とみなし、これに対しては、乙が当該第三

者のすべての行為及びその結果についての責任を負うものとする。

（取扱状況の報告等）

第20条 乙は、甲に対し、甲、乙双方の合意に基づき定めた期間、方法及び内容等で、その取り扱う個人情報の取扱状況等について、甲が認めた場合を除き書面により報告しなければならない。

２ 前項の規定にかかわらず、甲は、乙が取り扱う個人情報の取扱状況について、必要に応じ報告を求め、実地に調査をすることができる。

３ 甲は、乙に対し、前２項の規定による報告又は調査の結果に基づき、必要な指示をすることができる。

（履行内容等の検査）

第21条 甲は、必要があると認めるときは、乙の本件業務の履行内容及び履行方法に関して口頭、書面又は立入りによる検査を行うことができる。甲は、乙に対し、本件業務の履行に関し必要な指示をすることができる。

２ 乙は、前項の検査に協力しなければならない。

（設置場所等への立入り）

第22条 乙は、本件業務の履行のために必要がある場合、甲の立会いの下、機器の設置場所等に立ち入ることができる。

２ 前項の規定は、第１９条第１項ただし書きの規定により、乙が、本契約の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせた場合において準用する。この場合「乙」とあるのは「乙から、本契約の全部又は一部を委託され、又は請け負った者」と読み替えるものとする。

（危険負担）

第23条 納入前の成果物に滅失又は毀損が生じた場合には、甲の責めに帰すべき場合を除き、その損害は乙の負担とする。

（契約不適合責任）

第24条 甲は、納入された成果物が契約の内容に適合しないもの（以下「契約不適合」という。）であるときは、乙に対し、修正等の履行の追完を請求することができる。

２ 前項の場合において、甲が相当の期間を定めて履行の追完を催告し、その期間内に履行の追完がないときは、甲は、その不適合の程度に応じて代金の減額を請求することができる。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、催告をすることなく、直ちに代金の減額を請求できる。

(1) 履行の追完が不能であるとき。

(2) 乙が履行の追完を拒絶する意思を表示したとき。

(3) 成果物の性質又は当事者の意思表示により、特定の日時又は一定の期間内に履行しなければ契約をした目的を達することができない場合において、乙が履行の追完をしないでその時期を経過したとき。

(4) 前３号に掲げる場合のほか、甲がこの項の規定による催告をしても履行の追完を受ける見込みがないことが明らかであるとき。

（契約不適合責任期間）

第25条 乙が、契約の内容に適合しない成果物を甲に引き渡した場合において、甲がその不適合を知った日から１年以内にその旨を乙に通知しないときは、甲は、その不適合を理由として履行の追完の請求、損害賠償の請求、代金の減額の請求及び契約の解除をすることができない。ただし、成果物を甲に引き渡したときにおいて、乙がその不適合を知り、又は重大な過失によって知らなかったときは、この限りでない。

（権利の帰属等）

第26条 本件業務により乙が新たに作成したプログラム、データベース、書類等（以下「プログラム等」という。）の著作xx（昭和45年法律第48号）第21条（複製権）、第26条の２（譲渡権）、第26条の３（貸与権）、第27条（翻訳権・翻案xx）及び第 28条（二次的著作物の利用に関する原著作者の権利）に規定する権利及びその他の知的財産権（以下「著作xx」という。）については、甲は、乙から譲り受け、甲に帰属するものとする。

２ 乙は、従来から保有している権利を用いて作成したプログラム等については、著作xxを乙に留保するものとし、乙は、それらを利用して本件業務と同種のプログラム等を作成することができる。

３ 乙が新たに作成したプログラム等に第三者が権利を有する著作物(以下「既存著 作物」という。）が含まれる場合には、原則として、乙は当該既存著作物等の使用 に必要な費用の負担及び使用許諾契約等に関わる一切の手続を行うこと。この場合、乙は、当該既存著作物の内容について甲の承認を得ることとし、甲は、既存著作物 等について当該使用許諾条件の範囲で使用するものとする。

４ 乙は、甲に対し、著作者人格権（著作xx第18条（公表権）、第19条（氏名表示権）及び第20条（同一性保持権））を行使しないものとするとともに、原則として第三者をして行使させないものとする。

（談合等の不正行為に係る損害賠償）

第27条 この契約に関し、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、甲が契約を解除するか否かを問わず、乙は、甲の請求に基づき、委託金額の１０分の２に相当す

る額（この契約締結後、委託金額の変更があった場合には、変更後の委託金額）を賠償金として甲の指定する期間内に支払わなければならない。契約を履行した後も同様とする。

(1) この契約に関し、乙が私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和 22年法律第54号。以下「独占禁止法」という。）第３条の規定に違反し、又は乙が構成事業者である事業者団体が独占禁止法第８条第１号の規定に違反したことにより、xx取引委員会が乙に対し、独占禁止法第７条の２第１項又は第８条の３の規定に基づく課徴金の納付命令（以下「納付命令」という。）を行い、当該納付命令が確定したとき（確定した当該納付命令が独占禁止法第63条第２項の規定により取り消された場合を含む。）。

(2) 納付命令又は独占禁止法第７条若しくは第８条の２の規定に基づく排除措置命令（これらの命令が乙又は乙が構成事業者である事業者団体（以下「乙等」という。）に対して行われたときは、乙等に対する命令で確定したものをいい、乙等に対して行われていないときは、各名宛人に対する命令すべてが確定した場合における当該命令をいう。次号において「納付命令又は排除措置命令」という。）において、この契約に関し、独占禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為の実行としての事業活動があったとされたとき。

(3) 納付命令又は排除措置命令により、乙等に独占禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為があったとされた期間及び当該違反する行為の対象となった取引分野が示された場合において、この契約が、当該期間（これらの命令に係る事件について、xx取引委員会が乙に対し納付命令を行い、これが確定したときは、当該納付命令における課徴金の計算の基礎である当該違反する行為の実行期間を除く。）に入札（見積書の提出を含む。）が行われたものであり、かつ、当該取引分野に該当するものであるとき。

(4) この契約に関し、乙（法人の場合にあっては、その役員又はその使用人を含む。）の独占禁止法第89条第１項に規定する刑が確定したとき。

(5) この契約に関し、乙（法人の場合にあっては、その役員又はその使用人を含む。）の刑法（明治40年法律第45号）第96条の６に規定する刑が確定したとき。

２ 乙は、甲に生じた損害額が前項の規定する賠償額を超える場合は、甲がその超過分について賠償を請求することを妨げるものではない。

３ 乙が前２項の賠償金を甲の指定する期間内に支払わないときは、乙は当該期間を経過した日から支払いをした日までの日数に応じ、年２．５パーセントの割合で計算した額の遅延利息を甲に支払わなければならない。

（催告による契約の解除）

第28条 甲は、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、相当の期間を定めてその履行を催告し、その期間内に履行がないときは、この契約を解除することができる。

ただし、その期間を経過した時における債務の不履行が、この契約及び取引上の社会通念に照らして軽微であるときは、この限りでない。

(1) 正当な理由なく受託した業務に着手すべき期日を過ぎても着手しないとき。

(2) 履行期間内に受託した業務が完了しないとき又は完了する見込みがないと認められるとき。

(3) 納入期限内に成果物を納入しないとき又は納入する見込みがないと認められるとき。

(4) 正当な理由なく、第24条第１項の履行の追完がなされないとき。

(5) 前４号に掲げる場合のほか、この契約の義務を履行しないとき。

（催告によらない契約の解除）

第29条 甲は、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、直ちにこの契約を解除することができる。

(1) 第18条の規定に違反して業務委託料債権を譲渡したとき。

(2) この契約の締結又は履行に当たり、不正の行為をしたとき。

(3) xが、その責めに帰すべき事由により情報漏えい等の事故が発生したとき。

(4) 納入期限内に成果物を納入することができないことが明らかであるとき。

(5) この契約の債務の全部の履行を拒絶する意思を明確に表示したとき。

(6) この契約の債務の一部の履行が不能である場合又は債務の一部の履行を拒絶する意思を明確に表示した場合において、残存する部分のみでは契約をした目的を達することができないとき。

(7) この契約の受託した業務の性質又は当事者の意思表示により、特定の日時又は一定の期間内に履行しなければ契約をした目的を達することができない場合において、乙が履行をしないでその時期を経過したとき。

(8) 前７号に掲げる場合のほか、乙がその債務の履行をせず、甲が前条の催告をしても契約をした目的を達するのに足りる履行がされる見込みがないことが明らかであるとき。

(9) 前８号に掲げる場合のほか、この契約に違反したとき。

(10) 乙からこの契約の解除の申入れがあったとき。

(11) x（乙が共同企業体であるときは、その構成員のいずれかの者。以下この号において同じ。）が次のいずれかに該当するとき。

ア 役員等（乙が個人である場合にはその者を、乙が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下この号において同じ。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成

３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であると認められるとき。

イ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規

定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。

ウ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。

エ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。

オ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。

カ 再委託契約その他の契約（以下「再委託契約等」という。）に当たり、その相手方がアからオまでのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。

キ 乙が、アからオまでのいずれかに該当する者を再委託契約等の相手方としていた場合（カに該当する場合を除く。）に、甲が乙に対して当該再委託契約等の解除を求め、乙がこれに従わなかったとき。

２ 甲は、前項に規定する場合のほか、必要があるときは、乙と協議して契約を解除することができる。

（乙の損害賠償義務等）

第30条 第28条及び前条第１項の規定により、この契約が解除されたときは、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定めるとおりとする。ただし、当該解除の理由が乙の責めに帰することができないものであると甲が認めたときは、この限りでない。

(1) 契約保証金が免除されているとき 乙は、契約金額の１０分の１に相当する額を違約金として甲の請求に基づき甲に納付しなければならない。

(2) 契約保証金が納付されているとき 当該契約保証金は甲に帰属するものとする。ただし、当該契約保証金の額が委託金額の１０分の１に相当する額に満たないときは、乙は、その不足額を違約金として甲の請求に基づき甲に支払わなければならない。

２ 乙は、第28条及び前条第１項の規定により、この契約が解除された場合において、当該解除の日が納入期限後であるときは、納入期限の翌日から解除の日（当該解除が乙からの申入れに基づくときは、甲が当該申入書の提出を受けた日）までの日数に応じ、契約金額に対して年２．５パーセントを乗じて得た額を違約金として甲に納付しなければならない。ただし、違約金の総額が100円に満たない場合及び当該解除の理由が受注者の責めに帰することができないものであると甲が認めたときは、この限りでない。

３ 前２項の場合において、甲に生じた損害の額が、当該契約保証金及び当該違約金の額を超えるときは、その超える額を甲の請求に基づき速やかに甲に納付しなければならない。

４ 第28条及び前条第１項の規定によりこの契約が解除された場合において、解除により乙に損害があっても、甲はその責めを負わないものとする。

（秘密の保持）

第31条 甲及び乙は、本件業務の履行に関して知り得た秘密を第三者に漏らし、又は本件業務の履行以外の目的で利用してはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。

（契約の費用)

第32条 この契約の締結に要する費用は、乙の負担とする。

（暴力団員等からの不当な要求の報告）

第33条 乙は、乙又は再委託契約等の相手方が、この契約又は当該再委託契約等の履 行に当たり、暴力団員又は暴力団関係者（暴力団の活動若しくは運営に積極的に協 力し、又は関与する者その他の暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者をいう。次項において同じ。）から不当な要求を受けたときは、遅滞なく、甲への報告、警 察本部又は警察署への通報（次項において「報告等」という。）をしなければなら ない。

２ 乙は、再委託契約等の相手方に対し、当該再委託契約等の履行に当たり、暴力団員又は暴力団関係者から不当な要求を受けたときは、遅滞なく、報告等をするよう措置を講じなければならない。

（安全確保上の問題への対応）

第34x xは、本件業務の遂行に支障が生じるおそれのある事案の発生を知ったときは、直ちにその旨を甲に報告し、遅滞なく書面により報告しなければならない。

２ 乙は、前項の事案が個人情報の漏えい、滅失又は毀損その他安全確保に係る場合には、直ちに甲に対し、当該事案の内容、経緯、被害状況等を書面により報告しなければならない。

３ 甲は、前２項の規定により報告を受けたときは、乙に対し被害の拡大防止又は復旧等のために必要な措置に関する指示を行い、乙は、その指示に従わなければならない。

４ 乙は、事案の内容、影響等に応じて、その事実関係及び再発防止策の公表、当該事案に係る本人への対応（本人に対する適宜の手段による通知を含む。）等の措置を甲と協力して講じなければならない。

（事業者調査への協力）

第35条 甲が、この契約に係る甲の適正な予算執行を期するため必要があると認めたときは、甲は乙に対し、乙が所有する得意先元帳又はこれに類する帳簿の写し（甲に関する部分に限る。）の提出について、協力を要請することができる。

（定めのない事項等）

第36条 この契約に定めのない事項及びこの契約に関し疑義が生じたときは、甲、乙協議して定めるものとする。

（様式１）第５条第１項関係

業 務 完 了 報 告 書

令和 年 月 日

埼玉県知事

所 在 地商号又は名称

代表者職氏名 印

下記のとおり業務が完了したので報告します。

記

委託業務名	情報セキュリティ監査業務
契 約 金 額	金 円
契 約 期 x	xx 年 月 日 から令和 年 月 日 まで
完了年月日	令和 年 月 日

（様式２）第８条関係

業 務 責 任 者 選 任 (変 更) 届

令和 年 月 日

埼玉県知事

所 在 地商号又は名称

代表者職氏名 印

下記のとおり業務責任者を選任（変更）したので報告します。

記

委託業務名		情報セキュリティ監査業務
選 任	役 職 名
	ふ り が な氏 名
	緊急時連絡先
変更前	役 職 名
	ふ り が な氏 名
	緊急時連絡先

（様式３）第９条第１項関係

x 約 書

私は、本件業務（情報セキュリティ監査業務）に従事するに当たり、その業務を通じて取り扱う個人情報に関し、埼玉県個人情報保護条例（平成16年埼玉県条例第65号）第９条（安全確保の措置）、第10条（従事者等の義務）、第66条及び第67条（罰則）の規定の内容について、下記の者から説明を受けました。

私は、本件業務に従事している間及び従事しなくなった後において、その業務を通じて取り扱う個人情報について、埼玉県個人情報保護条例等の関係法令が適用されることを自覚し、本件業務の従事者として誠実に職務を行うことを誓います。

記

説明した者 ●●（受注者の名称）

●●（受注者の管理責任者等の役職名）●● ●●（氏名）

令和 年 月 日

氏名

（注）「従事者」とは、受注者の組織内において、受注者の指揮命令系統に属し、本件業務に従事している者すべてが含まれる。いわゆるxx職員・社員等に限られず、また、受注者と雇用関係にあることは要件ではない。すなわち、いわゆるアルバイトや派遣労働者、法人（法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものを含む。）の代表者又は法人若しくは人の代理人も含まれる。