FAX ××- ××××
記載例：個人事業者
小規模工事契約事業者登録申請書
様式１
大 x x 市 長
宛
xxx市企業管理者
令和〇年〇月〇日
令和６年度においてxxx市（企業局）が発注する小規模な工事等の契約事業者の登録を
申請します。
事業所の
〒 836- 8666
文字は正確に書いてください。記入はゴム印等で結構です。
小学校区
所在地
代表者の 住民票上の住所
※個人事業者の場合のみ記入
フ リ ガ ナ商号又は名称
xxxxxxx0xx0xx
x 000- 0000
xxxxxxxxxxxxxx
○○○○コウムテン
○○○○工務店
xxx中央
法人は商業登記簿に記載された商号又は名称、個人の場合は通常使用する名称を記入してください。
フ リ ガ ナ
代表者役職名氏 名
ﾀﾞｲﾋｮｳｼｬ ｵｵﾑﾀ ﾀﾛｳ
代表者
x x x x x
事業所 ××- ××××
使用
法人は代表者の役職名
（取締役等）印と氏名、
個人も法人と同様に記入してください。
ＴＥＬ
携 帯 ×××- ××××- ××××
FAX
××- ××××
※使用印は、見積に参加し、契約の締結のために使用する印鑑です。
法人の場合は商号又は名称及び代表者の記載のある印鑑を、個人の場合は代表者の私印等を同時に届け出てください。
資格、許可等を有する場合、その種類・名称等
実務経験証明書が必要（別途参照）です。
登録業種（３業種まで）※水道施設工事は登録業種から除きます。
電気工事士（第１種）
資格、免許等の写しが必要です。
二級造園施工管理技士
造園工事
3
電気工事
2
実務経験士
大工工事
1
登 録 業 種
番 号
※登録を希望する業種に係る資格者証、免許証、実務経験証明書又は建設業許可等の写し
記載例：法人
小規模工事契約事業者登録申請書
様式１
大 x x 市 長
宛
xxx市企業管理者
令和〇年〇月〇日
令和６年度においてxxx市（企業局）が発注する小規模な工事等の契約事業者の登録を
携 帯 ×××- ××××- ××××
ＴＥＬ
ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｵｵﾑﾀ ﾀﾛｳ
代表者役職名
氏 名
フ リ ガ ナ
商号又は名称
フ リ ガ ナ
代表者の 住民票上の住所
※個人事業者の場合のみ記入
xxx中央
事業所の所在地
申請します。
〒 836- 8666
文字は正確に書いてください。記入はゴム印等で結構です。
小学校区
xxxxxxx0xx0xx
x -
xxx市
ユウゲンガイシャ○○○○ケンセツ有限会社○○○○建設
法人は商業登記簿に記載された商号又は名称、個人の場合は通常使用する名称を記入してください。
代表取締役
法人は代
使用
表者の役職名
x x x x x
事業所 ××- ××××
（取締役等）印と氏名、 個人も法人と同様に記入してください。
FAX ××- ××××
※使用印は、見積に参加し、契約の締結のために使用する印鑑です。
法人の場合は商号又は名称及び代表者の記載のある印鑑を、個人の場合は代表者の私印等を同時に届け出てください。
登録業種（３業種まで）※水道施設工事は登録業種から除きます。
建設業許可
資格、免許等の写し又は建設業許
建設業許可
可の写しが必要です。
機械器具設置工事
3
土木工事
2
電気工事
1
資格、許可等を有する場合、その種類・名称等
登 録 業 種
番 号
実務経験
実務経験証明書が必要（別途参照）です。
※登録を希望する業種に係る資格者証、免許証、実務経験証明書又は建設業許可等の写し
＜記載例＞
x x 証 明 書 交 付 申 請 書
（競争入札参加資格審査申請用）
都道府県税事務所長 あてxxx 市区xxx
様式 3-１
〇年 〇月 〇日
住 所 （所在地） | xxxxxxxxxxxxx 法人の場合は印鑑が必要 |
（フリガナ）氏 名 又は法人名及び代表者氏名 | オ オ ム タケンセツ xxx建設㈱ ○印 オ オ ム タ タロウ 代表取締役 xxx xx |
生年月日 | |
電話番号 | ０９４４－１２－３４５６ |
【代理人記入欄】
代理人の方のみ記入してください。
住所
氏名
生年月日電話番号
納税者との関係
※代理人の方が請求される場合は委任状が必要な場合があります。
※ 未納の税額がないことの証明については、他の証明書類にて対応させていただく場合がございますのでご了承ください。
※ 特に、郵送で請求される場合は、未納の税額がないことの証明の対応の可否、手数料の金額及び支払方法等について、請求前に担当部署にご確認ください。
必要な証明書の種類にチェック
下記のとおり、競争入札参加資格審査申請のため納税証明書の交付を申請します。
記
証明書の 種 類 | 6 納税証明（都道府県） | 6 納税証明（市区町村） | 7未納の税額がない証明 （都道府県・市区町村） | 6滞納処分を受けたことがない証明 （都道府県・市区町村） | |||||||||
証明を受け | 6 | 法人都道府県民税 | 6 | 個人市区町村民税及び | |||||||||
ようとする | 6 | 法人事業税及び | 個人都道府県民税 | ||||||||||
税目 | 特別法人事業税 | 6 | 法人市町村民税 | ||||||||||
6 | 個人事業税 | 6 | 固定資産税・都市計画税 | ||||||||||
( 該当する税目にレ点を記入してください) | 6 6 | 自動車税（種別割） 固定資産税・都市計画税 （土地家屋）（xxx 23 区） | 6 6 6 | 軽自動車税（種別割）国民健康保険税 その他（ | ） | ||||||||
6 | 固定資産税（償却資産） | ||||||||||||
（xxx 23 区） | |||||||||||||
6 | その他（ | ） | |||||||||||
自 年 月 日 | 自 | 年 | 月 | 日 | 次の期間について、滞納処分を必受要けたなこ枚と数がなをい記こ入と 自 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||
証明を受け | 年度分 | 至 年 月 日 | 年度分 | 至 | 年 | 月 | 日 | ||||||
年度分 | 年度分 | ||||||||||||
ようとする | 自 年 月 日 | 自 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
地方税等の | 至 年 月 日 | 至 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
年度 | 年度分 | 自 年 月 日 | 年度分 | 自 | 年 | 月 | 日 | ||||||
至 年 月 日 | 至 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
証明を受けようとする事項 | ・納付すべき税額 ・納付済額 ・未納税額 | ・納付すべき税額 ・納付済額 ・未納税額 | 未納の税額がないこと | ||||||||||
証明書の 申 請 枚 数 | 枚 | 枚 | １ 枚 | 枚 | |||||||||
備 考
( その他)
※担当部署記載欄
納税証明（都道府県） | 税目数 | 年度 | 枚 | 円 | 合計 〔内現金 | 円〕円 | 確認者 | 領収担当者印 （サイン） | |
納税証明（市区町村） | 税目数 | 年度 | 枚 | 円 | |||||
未納の税額がない証明 | 枚 | 円 | |||||||
滞納処分を受けたことがない証明 | 枚 | 円 | |||||||
6 本人確認 | 本人確認書類 6 個人番号カード 6 運転免許証 6 旅券（パスポート） 6 官公庁発行の身分・資格証明書（顔写真付）〔 | 6 | その他（ | ） 〕 | 確認者 | ||||
様式４
登録業種ごとに記入して
ください。
実 務 経 験 証 明
書
実際に証明をした年月日を
記入してください。
下記の者は 電 気 工事に関し、次のとおり実務の経験を有することに相
違ないことを証明します。
建設業許可番号等を記入してください。
令和 〇 年 〇 月 〇 日
証 明 者
記載例 ① 建設業許可業者による証明の場合
創業年月日 昭和５０年４月１日
許可年月日 平成２９年６月２８日
許 可 番 号 福岡県知事( 般- 28) 第 000001 号
許 可 業 x x 気 工 事
記
xxx市有明町 ○丁目 ○
㈲ ○○○○
代表取締役 ○○ ○○
技 術 者 の 氏 名 | xxx xx | 勤務期間 | 平成８年 ４月から 令和５年 ３月まで | |
使用者商号又は名称 | ㈲ ○○○○ | |||
職 名 | 実務経験の内容又は工事名 | 実務経験年数 | ||
現場監督 | 電気設備工事の設計、施工監督 | 平成８年 ４月から令和５年 ３月まで | ||
公主共な 、工 | (1 ) xxx市立図書館電気設備工事 | 年 月から 年 月まで | ||
民事 xxを績問 い | (2 ) 病院電気設備工事 | 年 月から 年 月まで | ||
ません 。 | ・ア…高校卒業後 5 年間、大学卒業後 3 年間（ただし、許可xx請建設業月にから 関する学科を履修している場合に限る。）分を記入してください年。 月まで | |||
また、学校の卒業証書等学歴の証明が必要です。 年 月から ・イ…ア以外は10年間分を記入してください。 年 月まで | ||||
証明者から見た被証明者（技術者）とのx | x 月から 年 月まで 係を | |||
使用者の証明を得ることができない場合 | その理由 | 記入してください。 令和○年○月………のため 必ず記入してください。 | 合計 満 ２５年 月 | |
証明者と被証明者との関係 | 元従業員 | |||
記載要領
１ この証明書は登録業種ごとに被証明者１人について、証明者毎に作成してください。
２ 雇用関係のない同業者（建設業許可業者）等からの証明でも結構です。
様式４
登録業種ごとに記入してく
ださい。
実 務 経 験 証 明 書
下記の者は 電 気 工事に関し、次のとおり実務の経験を有することに
記載例 ② 建設業許可業者による証明ではなく、自ら実務経験を証明する場合
相違ないことを証明します。
記入の必要はありません。
令和 〇 年 〇 月 〇 日
証 明 者 創業年月日
実際に証明をした年月日を記入してください。
許可年月日 xxx市○○町 ○丁目 ○
許 可 番 号 ㈲ ○○○○○
許 可 業 種 ○ ○ ○ ○
技 術 者 の 氏 名使用者商号又は名称
xxx xx
㈲ ○○○○○
使用された 期 間
平成８年 ４月から令和５年 ３月まで
職 名 実務経験の内容又は工事名 実務経験年数
現場監督
公主共な
、工民事xxを績問
い
ません
。
電気設備工事の設計、施工監督
(1 ) ○○病院電気設備工事
(2 ) ○○ビル新築電気設備工事
平成８年 ４月から令和５年 ３月まで
年 月から
年 月まで
年 月から
年 月まで
年 月から
・ア…高校卒業後 5 年間、大学卒業後 3 年間（ただし、許可申請建年設業にxxすまるで
学科を履修している場合に限る。）分の契約書・注文書等の添付が必年要です月。から
また、学校の卒業証書等学歴の証明が必要です。
年 月まで
・イ…ア以外は原則として１０年間分の契約書・注文書等の添付が必年要です月。から
年 月まで
そ 使用者の証明を得る のことができない場合 理
由
記載要領
自営業のため
必ず記入してください。
合計 満 ２５年 月証明者と
被証明者 本 人
との関係
１ この証明書は登録業種ごとに被証明者１人について、証明者毎に作成してください。
２ 登録業種毎に、施工実績を確認できる契約書・注文書等を添付してください。（１０年間分）
xxx市長
xxx市企業管理者 宛
誓 約 書
【小規模工事】
xxxxxxx0xx0xx
㈲○○○○建設
代表取締役 xxx xx
住 所
商号又は名称代表 者氏 名
様式５
令和 〇 年 〇 月 〇 日
私は、xxx市がxxx市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札、契約から排除していることを認識したうえで、下記記載事項について、説明を受け、これを了解し、誓約いたします。
なお、これらの事項に反する場合、貴市が行う措置（契約解除、違約金並びに損害賠償の請求、指名停止、事業者名の公表等を含む）について、一切の異議申し立てを行いません。
また、第１項各号の調査・確認のため、貴市が福岡県警察本部に照会することについて承諾します。
記
１ 次の各号のいずれにも該当しません。
( 1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力的組織」という。）であるとき。
( 2) 役員等（受託者が個人である場合にはその者を、受託者が法人である場合にはその法人の役員（役員とし
て登記又は届出がされていないが、事実上経営に参画している者を含む。）をいう。以下同じ。）が、暴力的組織の構成員（構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。）となっているとき。
( 3) 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。
( 4) 暴力的組織又は構成員等であることを知りながら、その者と業務の一部を委任し、又は請け負わせる契約等を締結したとき。
( 5) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織
又は構成員等を利用したとき。
( 6) 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。
( 7) 役員等が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利用したとき、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与したとき。
( 8) 役員等が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有しているとき。
２ 前項各号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。
３ xxx市指名停止等措置要綱に基づく指名停止の措置を受けている者及び第１項各号に該当する者を再委託者としません。
４ 第１項各号に該当する者を再委託者としていて、xxx市から当該再委託契約の解除（当該再委託契約の当事者でない場合は、当事者に対して解除を求めることを含む。以下「解除等」という。）を求められた場合は、解除等の求めに従います。
------------ 暴力団排除条項第１項各号の解釈について- -----------
( 1) 暴力団排除条項第１項第四号関係
暴力団員等である事実を知らずに、暴力団員等を雇用している場合又は暴力的又は暴力団員等である事実を知らずに、その者と再委託契約その他の契約を締結した場合であっても、当該事実の判明後速やかに、解雇に係る手続や契約の解除など適切な是正措置を行わないときは、当該事実を知りながら行っているものとみなす。
( 2) 暴力団排除条項第１項第八号関係
「社会的に非難される関係」とは、例えば暴力団又は暴力団員等を自らが主催するパーティその他の会合に招待するような関係又は暴力団又は暴力団員等が主催するパーティその他の会合に出席するような関係である。
両面印刷
（表）
様式６
xxx市長
xxx市企業管理者 宛
役員等調書及び照会承諾書
住
所
xxxxxxx0xx0xx
商号又は名称
㈲○○○○建設
代表 者氏名
代表取締役 xxx xx
令和 〇 年 〇 月 〇 日
次の役員等調書の記載事項については、事実と相違ないことを誓約するとともに、この調書に記載した者について、xxx市小規模工事契約事業者登録要綱第４条第６号から第１１号に掲げる者に該当するかどうかを確認するため、福岡県警察本部に照会することを承諾します。
役 職 | 氏 名 | xxxx（xxxx記入） | 性別（男・女） | 生年月日 （xxX, xxX, xxX, xxX） |
監査役については、記です。 | 入不要 | |||
【備考】
※ 氏名等この調書に記載されたすべての個人情報は、xxx市個人情報保護条例（平成14年12月27日条例第22号）の規定に基づいて取り扱うものとし、xxx市がxxx市発注工事等からの暴力団等の排除に関する合意書に基づいて実施する暴力団等の排除の措置以外の目的には使用しません。xxx市がこれらの情報をもとに福岡県警察本部から取得した個人情報についても同様です。