Contract
宝塚市国民健康保険診療報酬明細書点検等業務（単価契約）委託仕様書
１ 履行期間
令和 ５ 年 ４ 月 １ 日から令和 ８ 年 ３ 月 ３１ 日まで
２ 業務場所
宝塚市東洋町１番１号 宝塚市役所内指定場所
(注) 診療報酬明細書及び被保険者個人情報の点検等作業場所外への持ち出し禁止
３ 業務内容等
(１) 診療報酬明細書 内容点検
ア 委託対象となる診療報酬明細書等（以下「レセプト」という。）医科・歯科・調剤及び訪問看護レセプト
○ 対象月：令和 ５ 年 ２ 月審査分 ～ 令和 ８ 年 １ 月審査分
○ 内容点検予定件数（１２ヶ月分）：８５０，０００件（予定数量）
イ 業務内容
兵庫県国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）が提供するレセプト管理システム
（以下「レセ管」という。）の目視及び受託者が開発した診療報酬明細書自動点検システム（以下
「自動点検システム」という。）にて、以下の点検業務を行う。
なお、業務の実施にあたっては、レセプト再審査の請求期限（請求月から６ヶ月以内）までに完了させること。
(ア) 同一人の１ヶ月分のレセプトの点検
① 初診料・再診料・各指導管理料・入院料・入院時医学管理料等の算定の妥当性の確認
② 調剤レセプトとの突合による傷病名との適応、投薬回数及び薬剤等の妥当性の確認
③ 医療給付情報突合リストを活用した介護給付との調整確認
④ 訪問看護療養費明細書との突合による往診料・各指導管理料等の算定の妥当性の確認
⑤ 宝塚市の指定する条件で特記事項に第三者と記載されていない第三者行為の疑いがあるレセプトの抽出
⑥ 同一人の複数医療機関等受診による過剰算定の確認
⑦ 高額レセプトのシステム及び目視による二重点検
⑧ 査定・一部査定の多い医療機関等の点検 ほか
(イ) 当該業務は各月５日（土曜日・日曜日・休日の場合は直前の開庁日）午前中までに再審査依頼登録等を完了させること。
(ウ) 再審査の結果に対し連合会に再度の考案を求める場合は、連合会の結果公開月の業務開始日の翌日午前中までに対象となるレセプトを宝塚市に提出すること。（宝塚市より連合会へ１
０日中に依頼を行う必要があるため。）
ウ 点検後の処理
(ア) 内容に疑義のあるものについては、レセ管にて再審査依頼登録を行う。なお、過誤理由にあたると思われるものについては、レセ管にて過誤付箋を作成する。
また、医科点数表の解釈等により明らかに算定できない事項に関する申出については、「事務的」欄にチェックを入力すること。
(イ) 再審査依頼登録したレセプトは写しの印刷を行い、被保険者証番号順に並び替えのうえ簿冊編冊を行い宝塚市へ提出する。
(ウ) 連合会から送付される審査結果データについて、査定・一部査定のレセプトを医療機関等毎に整理した上で効率的な点検のために管理データを作成し、当該データを活用して点検を行うこと。
(エ) 第三者行為の疑いがあるレセプトを打ち出し、被保険者証番号順に並び替えて、宝塚市に提出すること。
(２) 診療報酬明細書 縦覧点検ア 委託対象となるレセプト
医科・歯科・調剤及び訪問看護レセプト
※ 同一人のレセプトについて過去のレセプト(３ヶ月)を遡及して毎月縦覧点検を行う。
○ 対象月：令和 ５ 年 ２ 月審査分 ～ 令和 ８ 年 １ 月審査分
○ 縦覧点検件数（１２ヶ月分）：４５０，０００件（予定数量）
※ 過去に遡及してレセプトの縦覧点検を行った場合であっても、１件とカウントする。
イ 業務内容
レセ管にて、以下の点検業務を行う。
なお、業務の実施にあたっては、レセプト再審査の請求期限（請求月から６ヶ月以内）までに完了させること。
(ア) 同一人、同一医療機関等の過去のレセプトの点検（縦覧点検）
① 初診料・再診料・各指導管理料・投薬料・手術料・検査料・入院料・入院管理料等の連月での算定の妥当性の確認
② 重複受診、算定過剰の確認
③ 調剤レセプトとの突合による長期投薬等の妥当性の確認
④ 医療給付情報突合リストを活用した介護給付との調整確認
⑤ 査定・一部査定の多い医療機関等の点検 ほか
(イ) 当該業務は各月５日（土曜日・日曜日・休日の場合は直前の開庁日）午前中までに再審査依頼登録等を完了させること。
(ウ) 再審査の結果に対し連合会に再度の考案を求める場合は、連合会の結果公開月の業務開始日の翌日午前中までに対象となるレセプトを宝塚市に提出すること。（宝塚市より連合会へ１
０日中に依頼を行う必要があるため。）
ウ 点検後の処理
(ア) 内容に疑義のあるものについては、レセ管にて再審査依頼登録を行う。なお、過誤理由にあたると思われるものについては、レセ管にて過誤付箋を作成する。
また、医科点数表の解釈等により明らかに算定できない事項に関する申出については、「事務的」欄にチェックを入力すること。
(イ) 再審査依頼登録したレセプトは写しの印刷を行い、被保険者証番号順に並び替えのうえ簿冊編冊を行い宝塚市へ提出する。
(ウ) 連合会から送付される審査結果データについて、査定・一部査定のレセプトを医療機関等毎に整理した上で効率的な点検のために管理データを作成し、当該データを活用して点検を行うこと。
(３) 診療報酬明細書 資格点検ア 委託対象となるレセプト
医科・歯科・調剤及び訪問看護レセプト
○ 令和 ５ 年 ３ 月審査分 ～ 令和 ８ 年 ２ 月審査分
※ 遡及脱退者等の点検については、対象期間外のレセプトを含む。
○ 資格点検件数（１２ヶ月分）：１８，０００件（予定数量）
イ 業務内容
宝塚市では、連合会より送付されるレセプトデータと宝塚市国民健康保険（以下「宝塚市国保」という。）資格データベースを電算処理により突合させ、資格喪失後受診や負担区分誤り等に関する疑いのあるものについて各種エラーリストを出力している。
レセ管及び宝塚市国保オンライン端末（以下「国保端末」という。）を使用し、以下の点検業務を行う。
(ア) エラーリストに基づき資格情報を国保端末で確認し、医療機関等に返戻する必要がない軽微なエラーについて国保端末に修正登録を行い、その結果を宝塚市へ報告する。（エラーのうち、高額療養費の算定に含めるレセプトデータを特定する。）
(イ) 返戻が必要な場合で、宝塚市国保資格喪失後の新たな保険の資格情報が必要なものを抽出し、国保端末にて資格確認を行う。また、転出により他市町村国民健康保険に加入していると考えられる者について、転出先へ電話照会を行う。
(ウ) 返戻するもののうち、医療機関等の同意が必要なものについては医療機関等へ電話照会を行う。
(エ) 返戻するものについては、レセ管で返戻登録を行う。
(オ) 医療機関等への返戻が受け入れられなかったものについては、被保険者へ返還請求を行うため、対象レセプトを宝塚市へ報告する。
(カ) 返戻するもの及び被保険者へ返還請求するものについて処理が完了したものは、レセプトの写しに処理内容及びコメントを記入し、訂正連絡票（紙媒体）を添えて宝塚市へ提出する。
(キ) 当該業務の毎月開始日はエラーリストの出力後（各月１０日頃）とし、(ア)については各月
２０日頃の午前中、その他については各月月末（土曜日・日曜日・休日の場合は直前の開庁
日）の午前中までに完了するものとする。
なお、各月業務終了後から翌月５日までは返戻登録を行わないこと。
ウ 点検後の処理
各月月末の午前中までに処理の完了した訂正連絡票及び返戻を受け入れられなかったレセプトの写しを宝塚市へ提出する。なお、レセプトの写しについては、被保険者証番号順にソートしたうえで提出するものとする。
(４) 柔道整復施術療養費支給申請書 整理業務
ア 委託対象となる柔道整復施術療養費支給申請書（以下「xx療養費支給申請書」という。）
○ 令和 ５ 年 ３ 月審査分 ～ 令和 ８ 年 ２ 月審査分
※ 市の指定する日（毎月初旬）に業務にあたること。
○ 整理業務数量（１２ヶ月分）：２４，０００件（予定数量）イ 業務内容
(ア) 到着したxx療養費支給申請書（段ボール約１箱分）を段ボールから取り出し、全xx療養費支給申請書を療養費審査結果一覧票との照合のうえ、被保険者証番号順に並び替え、簿冊編冊を行う。
(イ) エラーリストに基づいて、エラーとなったxx療養費支給申請書を抽出する。（抽出件数約
１，４００枚）
(ウ) (イ)により抽出した申請書の内、内容点検を要する申請書について、下記(５)の点検業務を実施する。
(５) xx療養費支給申請書 資格等点検ア 委託対象となるxx療養費支給申請書
○ 令和 ５ 年 ３ 月審査分 ～ 令和 ８ 年 ２ 月審査分
○ 資格点検数量（１２ヶ月分）：６００件（予定数量）イ 業務内容
宝塚市では、連合会より送付されるxx療養費支給申請書データと宝塚市国保データベースを電算処理により突合させ、資格喪失後受診や負担区分誤り等に関する疑いのあるものについて各種エラーリストを出力している。
xx申請書、レセ管及び国保端末を使用し、以下の点検業務を行う。
(ア) エラーリストに基づき資格情報を国保端末で確認し、施術機関に返戻する必要がない軽微なエラーについて国保端末に修正登録を行い、その結果を宝塚市へ報告する。
(イ) 返戻するものについては、レセ管に返戻理由を入力し過誤付箋を作成する。返戻をせずに被保険者証番号・保険者番号等を変更する場合は、xx申請書に変更部分を書き加える。
(ウ) 過誤の可否を判断するにあたり施術機関等に問い合わせが必要なものについては、施術機関等への電話による照会を行う。
(エ) 返戻するものについて処理が完了したものは、訂正連絡票（紙媒体）を作成して宝塚市へ提出する。
(オ) (４)の業務を含め、各月１０日（土曜日・日曜日・休日の場合は直前の開庁日） までに業務を完了させること。
ウ 点検後の処理
処理の完了した訂正連絡票・作成した過誤付箋・xx申請書を宝塚市へ提出する。なお、作成 した過誤付箋はxx申請書にホッチキス止めし、被保険者証番号順にソートしたうえで提出する。返戻しないxx申請書と変更部分のあったxx申請書は、簿冊へ綴じること。
(６) 鍼灸、あんま・マッサージ施術療養費支給申請書 資格点検ア 委託対象となる療養費申請書
○ 令和 ５ 年 ３ 月受領分 ～ 令和 ８ 年 ２ 月受領分
○ 資格点検数量（１２ヶ月分）：１，８００件（予定数量）イ 業務内容
(ア) 施術所等より申請を受けた鍼灸、あんま・マッサージ施術療養費支給申請書の件数・保険者名称・費用額等を総括表と照合させる。
(イ) 鍼灸、あんま・マッサージ施術療養費支給申請書の次の項目について、被保険者の資格情報を国保端末で確認し、軽微な誤りであれば訂正する。
【確認項目】
被保険者証番号、氏名、生年月日、続柄、初療年月日、施術期間、実日数、傷病名、給付割合、施術料、往療料（往療内訳表）、施術報告書交付料（施術報告書の写し）、1 年以上月 16 回以上施術継続理由状態記入書・登録記号番号（受領委任契約の有無）、同意日（同意書）、振込先口座、被保険者の署名等
(ウ) 施術所に返戻すべきものは照会付箋を作成する。
(エ) 過誤の可否を判断するにあたり施術所等に問い合わせが必要なものについては、施術所等への電話による照会を行う。
(オ) 各月５日頃までに業務を完了させること。
ウ 点検後の処理
〔返戻対象の申請書〕
鍼灸、あんま・マッサージ施術療養費支給申請書に照会付箋を添付し、各月５日頃までに宝塚市へ提出する。
〔返戻対象にならない申請書〕
鍼灸、あんま・マッサージ施術療養費支給申請書 1 件毎に、国民健康保険療養費支給申請書の次の項目を記載のうえ添付する。
【記入項目】
被保険者番号、氏名、生年月日、個人コード、一般・退職の種別、続柄、給付割合、宝塚市国保資格取得日、療養の種別、入外区分、療養期間(日数)、初検日、療養に要した費用、申請者名、振込先口座等
① あんま・マッサージ施術療養費支給申請書は、割合別、被保険者証番号順に並べ替え、
各月５日頃までに宝塚市に提出する。
② 鍼灸施術療養費支給申請書は、下記(９)の業務を行う。
(７) xxレセプト及び鍼灸等の療養費支給申請書に係る内容点検ア 委託対象となるレセプト
xxレセプト及び鍼灸等の療養費支給申請書
○ 令和 ５ 年 ３ 月審査分 ～ 令和 ８ 年 ２ 月審査分
※ 遡及脱退者等の点検については、対象期間外のレセプトを含む。
○ 内容点検件数（１２ヶ月分）：１８，０００件（予定数量）
※ なお、総医療費が４，０００円を超えるレセプト及び療養費支給申請書を対象とする。
イ 業務内容
xxレセプト及び鍼灸等の療養費支給申請書にて、以下の点検業務を行う。
なお、業務の実施にあたっては、レセプト再審査の請求期限（請求月から６ヶ月以内）までに完了させること。
(ア) 点検内容
① 署名欄の署名と世帯主氏名の整合性
② 初検等の算定について
③ 部位・往診に係る算定の妥当性
④ 往診に係る算定の妥当性
⑤ 日数及び回数の妥当性
⑥ 負傷原因と負傷箇所の整合性
⑦ xx、鍼灸、アンマ・マッサージの併給受療
⑧ 医療との併療の疑義
⑨ その他
(イ) 点検の結果、国保連への再審査請求となるxxレセプト及び鍼灸等の療養費支給申請書については、再審査依頼内容を記入し過誤依頼書を作成すること。なお、返戻すべき遡及レセプトについては、施術機関に連絡し、了承を得ること。
(８) 療養費支給申請書に係る照会業務及び回答書と療養費支給申請書との突合点検ア 委託対象となるレセプト
（７）の点検にて、以下の基準に該当したxxレセプト及び鍼灸等の療養費支給申請書
○ 件数（１２ヶ月分）：１，８００件（予定数量）
【照会の対象とする基準】
① ３ヶ月以上の長期にわたり継続して受療しているもの
② 同一月に１０回以上受療しているもの
③ その他の照会の対象とする基準は、宝塚市と受託者の協議により選定する。イ 業務内容
上記(ア)の基準に該当した対象レセプト及び療養費支給申請書等について、施術状況を確認する調査票を作成し送付する。調査票の送付により、被保険者から問い合わせがあった際は、受託者で対応するものとする。また、調査票の郵送に関する郵便料等は、受託者の負担とする。
再審査請求
照会結果と申請書の内容が異なる場合は、施術機関に対し申請書を返戻する旨を連絡するとともに、再審査請求を行う。また、再審査請求をした場合、その旨を宝塚市に連絡する。
(９) 鍼灸施術療養費支給申請書にかかるレセプトの写しの印刷ア 委託対象となる療養費支給申請書
上記(６)で資格点検後、返戻対象にならなかった鍼灸施術療養費支給申請書
○ 申請書数量（１２ヶ月分）：１，２００件（予定数量）イ 業務内容
鍼灸施術療養費支給申請書に記載の療養を受けた被保険者の施術年月と同じ診療年月で、内服薬が処方されているレセプト（歯科を除く）を印刷し、鍼灸施術療養費支給申請書の後ろに添付する。
ウ 印刷後の処理
給付割合別、被保険者証番号順に並べ替え、各月５日頃までに宝塚市へ提出する。
４ 自動点検システムを使用した点検
(１) 上記「３ 業務内容等」の(１)及び(２)に関する業務について、自動点検システムを使用した点検及び対象者抽出を行う際には、連合会が作成する「レセ電コード情報ファイル」を宝塚市が受託者へ提供し行うこととする。
(２) 自動点検システムにより抽出されたエラー確認の結果データ（以下「エラー確認データ」という。）については、受託者は宝塚市が用意したＵＳＢフラッシュドライブに出力したうえで宝塚市へ提出し、宝塚市が業務に使用する各レセ管にエラー確認データを移すこととする。
なお、保存媒体中のデータにはパスワード等を設定し受託者と宝塚市以外が閲覧できないようにすること。ＵＳＢフラッシュドライブに保存したデータは、使用後に必ず消去すること。
また、ＵＳＢフラッシュドライブは、執務室以外には持ち出してはならない。
(３) システム上、抽出できない内容については目視による点検を行い、点検漏れがないように十分に留意すること。
(４) 自動点検システムに関する経費（連合会から宝塚市に提供される「レセ電コード情報ファイル」の費用を除く）は受託者負担とする。
５ 秘密の保持
業務の実施に伴い知り得た情報については、宝塚市個人情報保護条例等の法令を遵守し、秘密を保持しなければならない。契約締結後は、秘密保持に関する誓約書を宝塚市へ提出すること。
また、業務に従事する者の氏名をあらかじめ届け出るとともに、作業の際は従事者名を報告し、その身分が明らかになるようにすること。
６ 受託者は、委託業務の全部若しくはその主たる部分または他の部分から独立して機能を発揮する部分を一括して第三者に委託し、又は請け負わせないようにすること。
７ 目的外使用の禁止
レセプト情報及び被保険者情報等の点検目的以外の使用及び第三者への提供を禁止する。
８ 完了報告
各月毎に業務完了後、業務完了報告書を提出すること
９ 支払方法
各月毎に業務完了確認後、業務毎の単価及び数量に応じて支払うものとする。
１０ その他
(１) 各月毎に業務スケジュール応じた人員配置計画書を作成し、前月末までに提出すること。
(２) 本業務に必要なレセ管端末機６台（宝塚市国民健康保険オンラインシステムについても使用可能）、レセ管端末プリンタ１台、コピー用紙、プリンタトナー、電話機２台、事務用机、椅子は宝塚市が用意するものとする。
(３) 返戻にかかる電話使用料は宝塚市が支払うこととする。
(４) レセプトの写し及び照会に関する文章以外の印刷はしてはならない。
(５) 本業務の従事者は、業務に必要としない携帯電話・スマートフォン・カメラ・録音機器等の電子機器（以下「電子機器等」という。）を点検業務の場所へ持ち込んではならない。持ち込んではならない電子機器等はロッカーにて保管し、電子機器以外の貴重品はクリアバッグに入れたうえで、点検業務の場所へ入室するものとする。なお、当該ロッカーとクリアバッグについては、従事者数に応じて宝塚市が用意するものとする。
(６) レセ管及び国保端末を使用する際に必要なＩＣカードは、宝塚市から受託者へ貸与する。受託者は、ＩＣカードの管理簿を作成し、ＩＣカードの使用者を明確にすること。また、当該管理簿は毎月、宝塚市へ提出しなければならない。
(７) エラーリスト、作成した過誤付箋、資格点検で使用する訂正連絡票及びレセプトの写し等は、当該業務の完了までの間、外部へ持ち出してはならない。廃棄するレセプトは業務完了後にまとめて国民健康保険課担当職員（以下「国保担当職員」という。）に提出するものとする。
(８) 「３ 業務内容」の(１)及び(２)に関する業務で使用する自動点検システムのために利用するパソコン（以下「自動点検システムＰＣ」という。）の設置にあたっては、受託者が自動点検システムを使用できる状態で持ち込むこととする。自動点検システムＰＣは、万全のセキュリティ対策措置を講じることとし、自動点検システム製造仕様書とともにセキュリティ対策措置を講じた旨の証明書を宝塚市へ提出しなければならない。
(９) 受託者は、契約期間中、点検場所の宝塚市が指定する位置に自動点検システムＰＣをワイヤーロック等で固定する。メンテナンス等やむをえない事情により外部へ持ち出す場合は、事前に宝塚市の承認を得るものとする。
(10) 自動点検システムＰＣは本業務の契約完了後、契約期間に蓄積されたデータを宝塚市が指定する方法で完全消去することとし、消去が完了した証明書を受託者は宝塚市へ提出しなければならない。
(11) 疑義が生じた場合、国保担当職員に連絡協議のうえ、作業を行うものとする。