TEL：0594-33-1777 / FAX：0594-33-1888
㈱xx （オリコフォレントインシュア用）
同意書兼入居審査申込書 連絡
TEL：0000-00-0000 / FAX：0000-00-0000
事
※ 工事完了前・退去前のお部屋は契約日から2週間以内にお申し 項
付けいただければ、気になる所・設備相違は再手配いたします
改定：2021/7/1弊社使用欄
Ｔ ＴＳ
【お申込いただく前に以下の内容をご確認いただき、☑をつけてください】 □ 6. 審査結果に関わらず審査の詳細に関してはお答えいたしかねます。
□ 1. 理由に関わらずお部屋の仮押さえは行っておりません。本書は正式な申 □ 7. 空き予定・建築中物件の場合、入居時期が延びたり入居いただけなくな込書ですので枠内全部にご記入ください。記入漏れがある場合は受付と った場合でも、損害賠償等の請求には応じられません。
なりません。また虚偽の申込は審査不通過となります。 □ 8. 本人様･保証人様・緊急連絡先様確認のため、弊社および保証会社より、
□ 2. 弊社および貸主は手付け・仮押さえ費用は頂戴いたしておりません。 ご自宅・携帯電話・ご勤務先に電話が入ることがございます。予めご説
□ 3. 約款の調整、賃料交渉、設備の新設をご希望の場合は、申込時に仲介業 明下さい。
者様にお申し出ください。その後のお申し出には対応致しかねます。 □ 9. 申込には保証プランへの加入が必要です。ライフ・オリコ・xx連各社
□ 4. お申し込みが承諾されると、賃貸借人双方の合意がなされたものとみな の中からお好みのプランをお申込みください（テナント・単身除く）。され契約書を作成します。契約書には速やかに署名し期限内に返送をお □ 10. 婚約者様と同居される場合は、契約者様側・同居人様側からそれぞれ連ねがいします。 帯保証人様（緊急連絡先様）を設定願います。
□ 5. 初期費用は審査結果報告書発行日から7日以内にご入金下さい。7日以内 上記に同意の上申し込みます。 年 月 日
に着金しない場合は、キャンセルされたものといたします。
物件名
申込者様ご署名：
号室
契約
希望日 年 月 日
敷金礼金家賃
共益費
賃 駐車料税込（1台目)料
駐車料税込（2台目)
定額水道料 | 円 | ( 入居者 ･ 契約者 ) | 名以上の居住が必要 | ３．飼育希望 | ||
検針水道料(変動費） | 円 | ( 入居者 ･ 契約者 ) | です | 種類： | 頭数： | 匹 |
条
件
円
円 法人様契約の場合は支払者区分を必ず
円 ご記入下さい↓円
円 ( 入居者 ･ 契約者 )円 ( 入居者 ･ 契約者 )
予定入居期間
入居者入替
（法人契約の場合）ペット飼育
飼育可物件で成人2
～半年程度 ・ 半年～１年程度 ・ １年～
※ 申込時点の目安でけっこうです
1. 希望しない
2. 希望する（ 賃料支払者は全て契約者となります ）
１．飼育しない
２．今は飼育しないが将来飼育したい
設備料税込（CATV他)町費 （ 年･期・月 ）xx入会金
名称 ﾌﾘｶﾞﾅ氏名
〒
A 申込者兼借主
円 ( 入居者 ･ 契約者 )円 ( 入居者 ･ 契約者 )円 ( 入居者 ･ 契約者 )
連帯保証人
氏名： TEL：
氏名：
1. 通常の連帯保証人として審査して良い
2. 連帯保証人は金銭債務免除としたい
Ａ以外の入居者
続柄： 勤務先(学校)：
西暦 . . 生( x)続柄： 勤務先(学校)：
現住所
TEL
婚約者様との同居など、第二連帯保証人様設定
TEL：
氏名：
続柄：
西暦 . . 生( 才)勤務先(学校)：
生年月日（設立年月）が必要西暦な場合のみ年記入し月てくださ日い（ 才） TEL：
西暦 . . 生( 才)
担当部署（法人の場合）担当部署TEL
氏名： TEL：
続柄：
勤務先(学校)：
西暦 . . 生( 才)
予定連帯保証人1
※ 原則、70歳以下で３親等内のご親族
ﾌﾘｶﾞﾅ 契約者との関係
氏名
予定連帯保証人2（※基準は連帯保証人1と同じ）
婚約者等別世帯の同居人がある場合同居人様のご親族から1名、法人契約の場合入居者様
ﾌﾘｶﾞﾅ 契約者との関係
氏名
〒
男・女 生年月日 西暦 年 月 日(
名
EL
自宅TEL携帯TEL
住所
性別 勤務先
□世帯主である
□世帯主で無い
第一連帯保証人様情報は保証会社申込書に記入欄がありますので記入不要です
自宅TEL携帯TEL
〒
住所
才) 性別
勤務先名
男・女
□世帯主である
□世帯主で無い
生年月日 西暦 年 月 日( 才)
勤務先T職種
会社員･派遣/ﾊﾟｰﾄ･自営業･年金・その他（
勤務先TEL
) 職種
会社員･派遣/ﾊﾟｰﾄ･自営業･年金・その他（ )
年収 約 万円
勤続年数
年 年収
約 万円
勤続年数 年
住居 自己所有 家族所有 社宅 親元 賃貸（家賃 万円） 住居 自己所有 家族所有 社宅 親元 賃貸（家賃 万円）
(
賃貸借申込内容 | 入居予定者 | 1.代表者 2.代表者及び家族 3.社員 4.社員及び家族 5.その他（ ） | 前家賃 （受領済） | 月分迄受領済 | 賃貸借費用等 | ||||||||||||||||||||||
①家賃 | 円 | ||||||||||||||||||||||||||
契約種別 | 普通借家 | 定期借家はこちらに チェック | ⇒□ | 入居予定 | 20 年 月 日頃 | ②共益費 | 円 | ||||||||||||||||||||
□上旬 □中旬 □下旬 | ③駐車料 | 円 | |||||||||||||||||||||||||
物件所在地 | フリガナ | ④駐車料2台目 | 円 | ||||||||||||||||||||||||
〒 | 県 | ⑤定額水道料 | 円 | ||||||||||||||||||||||||
⑥設備費 | 円 | ||||||||||||||||||||||||||
物件名 | フリガナ | 号室 | 間取り | ⑦月額町費 | 円 | ||||||||||||||||||||||
( )R･K･DK･LDK | ⑧ | 円 | |||||||||||||||||||||||||
㎡ | ⑨変動費 | 支払先からの通知による額 | |||||||||||||||||||||||||
一次金 | 敷金 | 円 | 退去償却 | 円 | ⑩賃貸借費用等合計（ ①～⑧の計+⑨） | 円 | |||||||||||||||||||||
礼金 | 円 | 円 | ⑪支払手数料 (⑩×1％ ) | 円 | |||||||||||||||||||||||
期間町費 | 円 | 町内会入会金 | 円 | ※変動費額により手数料は変わります | |||||||||||||||||||||||
申込者 ・賃借人 | 現住所 | フリガナ | |||||||||||||||||||||||||
〒 | ※建物名・号室までご記入ください | ||||||||||||||||||||||||||
都･道･府･県 | |||||||||||||||||||||||||||
会社名 | フリガナ | 電話 | 代表 | ー | － | ||||||||||||||||||||||
担当部署 | ー | － | |||||||||||||||||||||||||
代表者氏名 | xxxx | ||||||||||||||||||||||||||
担当部署 | 担当名 | ||||||||||||||||||||||||||
業種 | 1.金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関連 6.広告 7.小売/サービス 8.陸運 9.教育 10.医療機関 11.その他( | ) | |||||||||||||||||||||||||
転居理由 | 1.新規雇用 2.転勤 3.事業拡大の為 4.環境 5.手狭 6.賃料 7.従業員の結婚 8.従業員の独立 6.通勤時間 7.その他（ | ） | |||||||||||||||||||||||||
設立日 | 西暦 年 月 | 上場 ・非上場 | 資本金 | 万円 | 年商 | 万円 | 従業員数 | 人 | |||||||||||||||||||
連帯保証人 代表者 ） | 現住所 | フリガナ | |||||||||||||||||||||||||
〒 | ※建物名・号室までご記入ください | ||||||||||||||||||||||||||
都･道･府･県 | |||||||||||||||||||||||||||
氏名 | フリガナ | 続柄（関係） | 性別 | 電話 | 固定 | ー | － | ||||||||||||||||||||
男・女 | |||||||||||||||||||||||||||
携帯 | ー | － | |||||||||||||||||||||||||
生年月日 | 西暦 年 月 日( 歳) | ||||||||||||||||||||||||||
現住居 | 1.賃貸 2.家族所有 3.社宅/寮 4.公営住宅 5.自己所有 6.その他( ) | 運転免許番号 | |||||||||||||||||||||||||
勤務先 | 名称 | フリガナ | 電話 | ||||||||||||||||||||||||
年収 | 万円 | 勤続年数 | 年 | ヶ月 | |||||||||||||||||||||||
部署 | 役職 | ||||||||||||||||||||||||||
住所 | フリガナ | ||||||||||||||||||||||||||
〒 | 都･道･府･県 | ||||||||||||||||||||||||||
備考欄 | 月額賃料等は振込みを希望する |
□はい □いいえ | |
※振込みをご希望でない場合は口座振替でのお支払いとなります。また、振込手数料はお客様負担となります。 | |
管理会社 |
株式会社xx |
xxxxxxxxxxx0000-0 |
TEL：0000-00-0000 |
FAX：0000-00-0000 |
家賃等決済サービス契約 申込書・同意書
P01
（法人用）申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号
物 件 フリガナ
〒 x x
所在地 府 県
物件名 フリガナ 振 込 □はい □いいえ
※お振込を希望しない場合は口座振替
号 x x x でのお支払となります。また、振込
手数料はお客様負担となります。
月 額 前家賃 月分まで
入居予定日 年 月 日 請求xx x（受領済） 年 受 領 済
入居予定者 １. 代表者 ２. 代表者及び家族 ３. 社員 ４. 社員及び家族 ５. その他（ ）
記入不要 | |||||||||
■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）
②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報
③本契約に関する賃料支払状況等の取引情報
④運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
1. 当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため
②本契約の締結及び履行のため
③本契約に基づく立替金請求権及び求償xxの行使のため
④サービスの紹介のため
⑤サービスの品質向上のため
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため
⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため
⑧上記①から⑦の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
1. 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
2. 申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター
x 000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0x問合せ先：00-0000-0000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
●株式会社日本信用情報機構
x 000-0000 xxxxxxxxxxxx00x00 x xxxxxxxxx 0 xxお問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等
第６条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、 第 17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。
第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）
申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
現住所 〒
建物名までご記入下さい。
フリガナ 性 別 続柄（関係） 生年月日（西暦）
氏 名 男・女
連 年 月 日（ 歳
帯 電 話 固 定 - - 携 帯 - -
保 運転免許証番号
証 名 フリガナ 部署・役職
人 お 称 勤続年数
勤 年 ヶ月
め 勤務先電話番号 - - 年 収 万円
先 住 〒
所 建物名までご記入下さい。
管理会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
株式会社xx【本店】
xxxxxxxxxxx0000－0 XXX 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000
店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。
仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
） | |||||||||||||
記入不 | 要 | ||||||||||||
■ お申込にあたって
0000-000-000
0000-000-00 3
項 目 会社名 | 株式会社シー・アイ・シー |
①本契約に係る申込をした事実 | 当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年間 |
株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、
●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。
3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、 別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー
x 000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 xお問合せ先：0000-000-000
ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口
電話番号：0000-000-000
※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
Pi-C2011.02
ご記入日（西暦）
申込者署名欄
（ご本人直筆で署名ください）
２ ０ 年 月 日
※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。
Ag-A2004PT-AH.H.01