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46-16-00 災害時における住家の被害認定に関する包括協定書 県福祉保健総務課その１ 県－一般社団法人和歌山県建築士会・一般社団法人和歌山県建築士事務所協会・公益社団法人日
本建築家協会
災害時における住家の被害認定に関する包括協定書
一般社団法人和歌山県建築士会
和歌山県（以下「甲」という。）と 一般社団法人和歌山県建築士事務所協会 （以下「乙」という。）とは、大
公益社団法人日本建築家協会
規模な災害発生時における乙の社会貢献活動の一環として実施する災害時における住家の被害認定調査（以下「住家被害認定調査」という。）に係る協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、県内で地震、風水害その他の大規模な災害が発生し、災害救助法（昭和２２年法律第１１８号）が適用され、かつ市町村から甲に対して住家被害認定調査に係る派遣要請があった場合において、甲が乙に対して行う住家被害認定調査の要請に関する手続等について定めるものとする。
（支援の要請）
第２条 甲は、住家被害認定調査を実施する上で乙の応援を必要とするときは、｢住家被害認定調査要請書（別記第１号様式）｣により要請するものとする。ただし、緊急の場合は、口頭で要請し、その後速やかに文書を送付するものとする。
２ 乙は甲からの要請に基づき、和歌山県住家被害認定士制度要綱による養成研修を過去に受講した乙の会員のうちから派遣する者を決定し、｢住家被害認定調査要請承諾書（別記第２号様式）｣により報告するものとする。ただし、緊急の場合は、口頭で要請し、その後速やかに文書を送付するものとする。
３ 前項の条件を満たす者だけでは対応が困難な場合は、乙は甲に前項の条件を満たさない者の情報を報告した上で、派遣する者に加えられるものとする。
４ 乙は、甲の要請に基づき可能な限り協力に応ずるものとする。
（支援協力の実施）
第３条 派遣された乙の会員は、内閣府で定める「災害に係る住家の被害認定基準運用指針」に基づき、住家被害の認定調査を実施するものとする。
（経費の負担）
第４条 甲は、前条の支援協力に対する費用を負担しない。
２ 乙が認定調査を実施する上で必要な経費等の取扱いは、乙と市町村とで別途締結する派遣協定（別記第３号様式）により定めるものとする。
３ 前項で定めた別記第３号様式は、乙と市町村とで協議の上変更することができる。
（連絡責任者）
第５条 この協定に関する連絡責任者は、甲においては福祉保健総務課長、xxxx ては事務局長とする。
（秘密の保持）
第６条 乙及び乙の会員は、認定調査の実施によって知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。
（協定の有効期間）
第７条 この協定の有効期間は、協定締結の日から平成２７年３月３１日までとする。ただし、期間の満了の１か月前までに甲又は乙が各相手方に対し特段の意思表示をしないときは、この協定は、期間満了の翌日から更に１年間同一の条件をもって更新するものとし、以後もこれと同様とする。
（協議事項）
第８条 この協定の実施に関し必要な事項及び疑義が生じた場合は、その都度甲乙協議して定めるものとする。この協定の証として、この証書２通を作成し、甲乙それぞれ記名押印の上、各自その一通を保有する。
平成２６年１２月２６日
甲 和歌山県知事 x x x x
乙 xxxxxxx00xx
一般社団法人 和歌山県建築士会会 x x x x x
xxxxxxx00xx
一般社団法人 和歌山県建築士事務所協会会 長 x x x
xxxxx区神宮前二丁目３番１８号公益社団法人 日本建築家協会代表理事 x x x x
その２ 県－一般社団法人和歌山県不動産鑑定士協会
災害時における住家の被害認定に関する包括協定書
和歌山県（以下「甲」という。）と一般社団法人和歌山県不動産鑑定士協会（以下「乙」という。）とは、大規模な災害発生時における乙の社会貢献活動の一環として実施する災害時における住家の被害認定調査（以下「住家被害認定調査」という。）に係る協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、県内で地震、風水害その他の大規模な災害が発生し、災害救助法（昭和２２年法律第１１８号）が適用され、かつ市町村から甲に対して住家被害認定調査に係る派遣要請があった場合において、甲が乙に対して行う住家被害認定調査の要請に関する手続等について定めるものとする。
（支援の要請）
第２条 甲は、住家被害認定調査を実施する上で乙の応援を必要とするときは、｢住家被害認定調査要請書（別記第１号様式）｣により要請するものとする。ただし、緊急の場合は、口頭で要請し、その後速やかに文書を送付するものとする。
２ 乙は甲からの要請に基づき、和歌山県住家被害認定士制度要綱による養成研修を過去に受講した乙の会員のうちから派遣する者を決定し、｢住家被害認定調査要請承諾書（別記第２号様式）｣により報告するものとする。ただし、緊急の場合は、口頭で要請し、その後速やかに文書を送付するものとする。
３ 前項の条件を満たす者だけでは対応が困難な場合は、乙は甲に前項の条件を満たさない者の情報を報告した上で、派遣する者に加えられるものとする。
４ 乙は、甲の要請に基づき可能な限り協力に応ずるものとする。
（支援協力の実施）
第３条 派遣された乙の会員は、内閣府で定める「災害に係る住家の被害認定基準運用指針」に基づき、住家被害の認定調査を実施するものとする。
（経費の負担）
第４条 甲は、前条の支援協力に対する費用を負担しない。
２ 乙が認定調査を実施する上で必要な経費等の取扱いは、乙と市町村とで別途締結する派遣協定（別記第３号様式）により定めるものとする。
３ 前項で定めた別記第３号様式は、乙と市町村とで協議の上変更することができる。
（連絡責任者）
第５条 この協定に関する連絡責任者は、甲においては福祉保健総務課長、乙においては会長とする。
（秘密の保持）
第６条 乙及び乙の会員は、認定調査の実施によって知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。
（協定の有効期間）
第７条 この協定の有効期間は、協定締結の日から平成２８年３月３１日までとする。ただし、期間の満了の１か月前までに甲又は乙が各相手方に対し特段の意思表示をしないときは、この協定は、期間満了の翌日から更に１年間同一の条件をもって更新するものとし、以後もこれと同様とする。
（協議事項）
第８条 この協定の実施に関し必要な事項及び疑義が生じた場合は、その都度甲乙協議して定めるものとする。この協定の証として、この証書２通を作成し、甲乙それぞれ記名押印の上、各自その一通を保有する。
平成２７年１２月２２日
甲 和歌山県知事 x x x x
乙 xxxxxxx00 xxxxxxx0x 一般社団法人 和歌山県不動産鑑定士協会会 長 名 手 x x
46-17-00 災害時の歯科口腔保健に係る医療救護班の派遣についての協定書
和歌山県（以下「甲」という。）と一般社団法人和歌山県歯科医師会（以下「乙」という。）とは、災害時の歯科口腔保健に係る医療救護活動（以下「歯科保健活動」という。）について、次のとおり協定を締結する。
（総則）
第１条 この協定書は、和歌山県地域防災計画に基づき、甲が災害時に行う医療救護活動に対する乙の協力に関し、必要な事項を定める。
２ 乙は、一般社団法人和歌山県歯科技工士会、一般社団法人和歌山県歯科衛生士会に対し、前項に定める医療救護が円滑に行われるよう、必要な調整を行うものとする。
（派遣要請等）
第２条 甲は、必要に応じて、乙に歯科医師、歯科技工士、歯科衛生士等で編成する歯科保健活動に係る医療救護班（以下「歯科保健班」という。）の派遣を要請するものとする。
２ 乙は、甲からの要請を踏まえ、歯科保健班の派遣が可能と判断したときは、歯科保健班を編成し、派遣するものとする。
３ 乙は、緊急やむを得ない事情により、甲の要請を受ける前に歯科保健班を派遣したときは、速やかに甲に報告し、その承認を得なければならない。
４ 前項の規定により甲が承認した歯科保健班の派遣は、甲の要請に基づく派遣とみなす。
（業務）
第３条 乙が派遣する歯科保健班は、甲が指定する救護所又は避難所等において歯科保健活動を行う。
２ 歯科保健班の業務は、次のとおりとする。
（１）顎顔面口腔領域を主とした傷病者の重傷度の判定（トリアージ）
（２）顎顔面口腔領域を主とした傷病者に対する応急処置及び必要な医療
（３）医療機関への転送の要否及び順位の決定
（４）その他歯科保健活動に関する必要な措置
（指揮命令系統等）
第４条 歯科保健班に対する指揮命令及び活動の連絡調整は、甲が指定する者が行うものとする。
２ 被災都道府県からの要請を受けて歯科保健班を派遣する場合には、被災都道府県の歯科保健班受け入れに係る体制の中で活動するものとする。
３ 前２項の規定に関わらず、歯科保健班の業務を行う者の身分については、乙の管理下にあるものとする。
（歯科保健班の輸送）
第５条 歯科保健班は、原則として乙又は乙の会員の所有する車両等により、甲の指定す
る場所へxxするものとする。
２ 甲は、歯科保健活動が円滑に実施できるよう、歯科保健班の輸送について必要な措置を取るものとする。
（医薬品等の供給）
第６条 乙が派遣する歯科保健班が使用する医薬品等は、当該歯科保健班が携行するものとし、それぞれの医療機関が所有する医薬品等を繰替使用する。
ただし、所持品が不足したときは、甲において供給するものとする。
（医療費）
第７条 第３条に規定する活動場所における医療費は、無料とする。
２ 歯科医療機関における医療費は、原則として患者負担とする。
（費用弁償）
第８条 甲の要請に基づき、乙が歯科保健活動を実施した場合に要する次の費用は、甲が弁償するものとする。
（１）歯科保健班が携行した口腔歯科医薬品等を使用した場合の実費
（２）前号に定めるもののほか、この協定の実施のために要した経費のうち甲が必要と認めた経費
（災害救助法適用時の実費弁償）
第９条 甲の要請に基づき乙が派遣した歯科保健班が、災害救助法（昭和２２年法律第１
１８号）第７条の規定による救助に関する業務に従事した場合には、甲は、災害救助法第
１８条及び災害救助法施行令（昭和２２年政令第２２５号）第５条の定めるところにより費用を弁償するものとする。
（待機に係る費用）
第１０条 歯科保健班派遣のための待機に要する費用は、県からの要請の有無にかかわらず乙の負担とする。
（損害賠償）
第１１条 甲は、甲の要請に基づき乙が派遣した歯科保健班員が、その業務に従事したために負傷し、若しくは疾病にかかり、又は死亡したときには、災害応急措置の業務に従事した者の損害補償に関する条例（昭和３９年和歌山県条例第２７号）に定めるところによりその損害を賠償するものとする。
２ 甲は、甲の要請に基づき乙が派遣した歯科保健班の活動における事故等に対応するため傷害保険に加入するものとする。
（医事紛争の処理）
第１２条 歯科保健班が歯科保健活動の実施に当たり、診療した患者との間に医事紛争が
生じた場合は、乙は直ちに甲に連絡するものとする。
２ 甲は、前項の連絡を受けたときは、速やかに調査し、甲乙協議の上解決のため適切な措置を取るものとする。
（有効期間）
第１３条 この協定の有効期間は、協定締結の日から平成３１年３月３１日までとする。ただし、この協定の有効期間の終了する１か月前までに、甲又は乙が相手方に対し別段 の意思表示をしないときは、この協定は、期間満了の日の翌日から更に１年間同一の条件
をもって更新するものとし、以降もこれと同様とする。
（その他）
第１４条 この協定について疑義のあるとき、又はこの協定に定めのない事項で必要な事項は、甲乙協議の上、定めるものとする。
この協定の証として、この証書２通を作成し、甲乙それぞれ記名押印の上、各自その１通を保有する。
平成３１年２月２１日
甲 和歌山県知事 x x x x 乙 一般社団法人和歌山県歯科医師会
会 長 x x x x
災害弔慰金等支給及び援護資金等貸付計画
災害弔慰金 | 当該災害により死亡（災害後３か月間生死不明の場合を含む）した者の遺族 |
災害障害見舞金 | 当該災害により重度の障害（両眼失明、要常時介護、両上肢ひじ関節以上切断等）を受けた者 |
区 分 | 生計維持者 | そ の 他 |
災害弔慰金 | ５００万円 | ２５０万円 |
災害障害見舞金 | ２５０万円 | １２５万円 |
災害の種類及び程度 | １世帯当たりの貸付限度額 | |
世帯主の１か月以上の負傷 が あ る 場 合 | 世 帯 主 の １ か 月 以 上の 負 傷 が な い 場 合 | |
家財等の損害がない場合 | １５０万円 | |
家財等１／３以上の損害がある場合 | ２５０万円 | １５０万円 |
住居が半壊した場合 | ２７０万円 | １７０万円 |
上記の場合で住居の残存部分を取り壊さざるを得ない場合等特別の事情がある場合 | ３５０万円 | ２５０万円 |
住居が全壊した場合 | ３５０万円 | ２５０万円 |
上記の場合で住居の残存部分を取り壊さざるを得ない場合等特別の事情がある場合 | ３５０万円 | |
住居の全体が滅失若しくは流失した場合 | ３５０万円 | |
47-01-00 災害弔慰金・災害援護資金等実施基準等 県福祉保健総務課
種類 | 支給・貸付対象となる災害の規模 | 支給・貸付対象者及び支給・貸付限度額 |
災 災 害 害 障 弔 害 見 慰 舞 金 金 | 下記の自然災害 | 支給・貸付対象者 支給・貸付限度額 |
(１) 市町村において住居が５世帯以上滅失した災害 (２) 都道府県において住居が５世帯以上滅失した市町村が３以上ある場合の災害 (３) 都道府県内において災害救助法が適用された市町村が１以上ある場合の災害 (４) 災害救助法が適用された市町村をその区域内を含む都道府県が２以上ある場合の災害 | ||
災害援護資金 | 都道府県内で災害救助法の適用された市町村が１以上ある災害 | 市町村の住民のうち、当該都道府県内で次の被害を受けた世帯の世帯主 注 (1) 所得制限有り (2) 利率 延滞の場合を除き、年３％以内で条例で定める率 （据置期間中は無利子） (3) 据置期間 ３年（特別の場合は５年） (4) 償還期間 １０年（据置期間を含む） (5) 償還方法 年賦、半年賦又は月賦 |
47-02-00 生活福祉資金貸付条件 県福祉保健総務課
資金の種類 | 資金の使途 | 貸付限度額 | 据置期間 | 償還期間 | 貸付xx | |
総合支援資金 | 生活支援費 | 生活再建までの間に必要な生活費用（貸付期間は原則３月、最長１２月） | （単身世帯） １５万円/月 （二人以上） ２０万円/月 | ６月以内 | 据置期間終了後 １０年以内 | 連帯保証人あり ・・・無利子 連帯保証人なし ・・・年１．５％ |
住宅入居費 | 敷金や礼金など、住宅の賃貸契約を結ぶために必要な費用 | ４０万円 | ||||
一時生活再建費 | 生活再建のため一時的に必要で、日常生活費では賄うことが困難な費用 | ６０万円 | ||||
福祉資金 | 緊急xx資金 | 緊急かつ一時的に生計の維持が困難となった場合に必要な生活費用 | １０万円 | ２月以内 | 据置期間終了後 １２月以内 | 無利子 |
福祉費 | 資金の主な使途 ①生業を営むために必要な経費 ②技能習得に必要な経費 ③住宅の増改築等に必要な経費 ④負傷又は疾病の療養に必要な経費 ⑤災害を受け臨時に必要な経費 ⑥冠婚葬祭に必要な経費 ⑦住居の移転等に必要な経費 ⑧福祉用具等の購入に必要な経費 ⑨障害者用自動車の購入に必要な経費 ⑩その他日常生活上一時的に必要な経費 （資金の使途に応じ、貸付限度額及び償還期限の目安を設定） | ①４６０万円 ②５８０万円 ③２５０万円 ④２３０万円 ⑤１５０万円 ⑥５０万円 ⑦５０万円 ⑧１７０万円 ⑨２５０万円 ⑩５０万円 ※いずれも目安 | ６月以内 | 据置期間終了後 ①２０年以内 ②８年以内 ③７年以内 ④５年以内 ⑤７年以内 ⑥３年以内 ⑦３年以内 ⑧８年以内 ⑨８年以内 ⑩３年以内 ※いずれも目安 | 連帯保証人あり ・・・無利子 連帯保証人なし ・・・年１．５％ | |
教育支援資金 | 教育支援費 | 低所得世帯の方が高等学校、大学等に就学するために必要な経費 | （高校） ３．５万円/月 （高専） ６．０万円/月 （短大） ６．０万円/月 （大学） ６．５万円/月 | 卒業後 ６月以内 | 据置期間終了後 ２０年以内 | 無利子 |
就学支度費 | 低所得世帯の方が高等学校、大学等に入学する際に必要な経費 | ５０万円 | ||||
不動産担保型生活資金 | 一般世帯向け | 低所得の高齢者世帯において必要な生活費用（一定の居住用不動産を担保として貸付） | 土地の評価額の７割程度 かつ ３０万円/月 | 契約終了後 ３月以内 | 据置期間終了時 | 年利３％又は銀行の長期プライムレートのいずれか低い利率 |
要保護世帯向け | 生活保護を受けている高齢者世帯において必要な生活費用（一定の居住用不動産を担保として貸付） | 土地及び建物の評価額の７割（集合住宅の場合は５割）程度 かつ 生活扶助額の１．５倍以内 | ||||
48-00-00 和歌山県広域火葬実施要綱
県食品・生活衛生課
和歌山県広域火葬実施要綱
（趣旨）
第１条 次の場合（以下「大規模災害等」という。）において、この要綱に定めるところにより遺体の円滑な火葬に努めるものとする。
(1)大規模災害の発生 (2)感染症のまん延
(3)その他、広域火葬を必要とする事態の発生
（定義）
第２条 この要綱において「広域火葬」とは、大規模災害等により、被災市町村が平常時に使用している火葬場の火葬能力だけでは当該市町村の遺体の火葬を行うことが不可能となった場合（当該火葬場が被災して稼働できなくなった場合を含む。）において、他の火葬場を活用して広域的に火葬を行うことをいう。
（実施の体制）
第３条 広域火葬が必要である場合、県環境生活部県民局食品・生活衛生課（法に基づく災害対策本部が設置されている場合は、同本部とする。）は、情報の収集及び災害規模等に応じた応援可能な火葬場の選定を行い、効率的な広域火葬を推進するものとする。
（被害状況の把握及び報告）
第４条 大規模災害等の被害を受けた市町村（以下「被災市町村」という。）は、大規模災害等発生後、速やかに区域内の死者数並びに火葬場の被災状況、火葬要員の安否及び出動可能性並びに火葬場の火葬能力の把握を行い、県に報告するものとする。
２ 県は、被災市町村からの報告に基づき被害状況をとりまとめ、速やかに厚生労働省に報告するものとする。
（広域火葬の応援・協力の要請）
第５条 被災市町村は、広域火葬が必要と判断したときは、県に対し、広域火葬の応援要請をするものとする。
２ 県は、前項の規定による応援要請又は自らの判断により、応援可能な市町村若しくは火葬場（以下（応援市町村等」という。）、又は近隣府県に対し、広域火葬協力依頼をするとともに、厚生労働省にその旨を報告するものとする。
３ 県及び市町村は、県内又は近隣府県で大規模災害等が発生したときは、速やかに広域火葬の応援体制を整え、積極的にこれに対応するものとする。
（火葬場の選定）
第６条 県は、被災市町村又は近隣府県の広域火葬の協力承諾の状況を整理し、広域火葬の応援要請を行った被災市町村（以下、「応援要請市町村」という。）ごとに協力承諾のあった火葬場の割り振りを行い、応援要請市町村に通知するとともに、協力承諾のあった応援市町村等又は都道府県に対し協力依頼の通知を行う。
２ 応援要請市町村は、県の割り振りに基づき、遺体安置所に安置されている遺体及び遺族が保管している遺体について、火葬場の割り振りを行い、遺族に遺体搬送についての同意を得ることに努めるとともに、
応援市町村等と火葬の実施方法等についての調整を行う。
（遺体の取扱い）
第７条 被災市町村は、遺体の取り扱いについて次の措置を講じるものとする。
(1) 遺体数に応じた十分な遺体安置所の確保
(2) 遺体の保存のために必要な物資の調達
(3) 作業要員の確保
(4) その他必要事項
２ 前項各号の規定による措置を講じることが困難である場合、被災市町村は、県に支援要請することができる。
３ 県は、前項の規定により支援要請があったときは、これに応じるものとする。
（遺体の搬送）
第８条 被災市町村は、火葬場までの遺体保存のための資機材の搬入車両及び遺体を火葬場まで搬送する車両は、あらかじめ県公安委員会の確認を受けた緊急車両を用いるものとする。
２ 被災市町村は、緊急車両が十分に確保できない場合は、自衛隊、関係業者等の協力を県に要請するものとする。
（住民への情報提供）
第９条 応援要請市町村は、広域火葬を円滑に実施するために相談窓口を設置し、住民に広域火葬に係る情報提供を行うものとする。
（災害以外の事由による遺体の火葬）
第１０条 応援要請市町村は、当該市町村の区域内の自然死、病死等災害以外の事由による遺体の火葬についても広域火葬の対象とし、相談窓口において火葬の申込を受け付けるものとする。
（火葬に係る特例的取扱い）
第１１条 被災市町村は、被災市町村が迅速な火葬許可事務の実施が困難であると認められる場合には、戸籍確認の事後の実施等、実態に応じた事務処理を行うものとする。
（火葬状況の報告）
第１２条 応援市町村等は、自ら設置する火葬場における火葬実績及び近隣被災市町村から搬入した広域火葬実績を大規模災害等による遺体とその他の原因による遺体とに区分して、県に報告するものとする。
２ 前項の報告を行った市町村等以外の市町村又は火葬場は、大規模災害等による遺体とその他の原因による遺体とに区分して、県に報告するものとする。
３ 県は、県内の火葬場別に報告をとりまとめ、厚生労働省に報告するものとする。
（引取者のいない焼骨の保管）
第１３条 引取者のいない広域火葬による焼骨については、応援要請市町村が保管するものとする。
附 則
この要綱は、平成１１年１０月１３日から適用する。附 則
この要綱は、平成１２年４月１日から適用する。附 則
この要綱は、平成１５年４月１日から適用する。附 則
この要綱は、平成２０年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２２年４月１日から適用する。
48-01-00 和歌山県遺体処理に係る支援事務処理要領
和歌山県遺体処理に係る支援事務処理要領
（目的）
県食品・生活衛生課
第１条 この要領は、大規模災害等により多くの遺体が発生した場合に、被災市町村が遺体処理を行うのに必要な葬祭用品の提供や遺体処理に係る役務の提供、遺体の搬送、遺体安置所の提供等の支援を食品・生活衛生課（以下、「県」という。）を通じて災害時応援協定締結団体（以下、「団体」という。）に要請するに当たり必要な事項を定める。
（要請先）
第２条 被災市町村は、大規模災害等により発生した遺体を処理するに当たり、葬祭用品の提供や遺体処理に係る役務の提供、遺体の搬送、遺体安置所の提供等の支援が必要であると判断した場合には、県立保健所を通じて県に支援を要請するものとする。ただし、和歌山市は直接、県に要請するものとする。
（要請方法）
第３条 被災市町村が支援を要請する場合には、「遺体の処理に係る支援要請」（第１号様式）により行うものとする。
２ 追加で支援が必要となった場合には、その都度、前項の様式により追加の要請を行うものとする。
（支援決定通知）
第４条 県は、第２条の要請を受けた場合は、団体に支援要請を行うものとし、団体と調整のうえ、各被災市町村ごとの支援内容を決定し、「遺体の処理に係る支援決定通知」（第２号様式）により、要請のあった被災市町村を支援する団体名及び支援内容を通知するものとする。
２ 前条第２項の要請があった場合も、前項の第２号様式により被災市町村を支援する団体名及び支援内容を通知するものとする。
３ 前２項の通知は被災市町村を所管する保健所を通じて行うものとする。ただし、和歌山市には県から直接、通知するものとする。
（県の判断による要請）
第５条 前条第１項の規定にかかわらず、団体による支援が必要であると県が判断した場合には、県は団体に支援要請を行うものとする。
（その他）
第６条 この要領の実施に関しその他必要な事項は、県が適宜被災市町村と協議し、別に定めるものとする。
附 則
この要領は、平成２５年４月８日から施行する。
- 1 -
災害緊急
第１号様式
平成 年 月 日
和歌山県災害対策本部長 様
（環境生活部県民局食品・生活衛生課扱い）
（ ）市町村災害対策本部長
遺体の処理に係る支援要請（第 報）
当市町村内において多数の死亡者が発生したため、その遺体の処理のため以下のとおり支援を要請します。
災害発生場所 □市町村全域 □一部地域（ ） | |||||||||
遺体数 【 ※災害以外の 死亡を含む。 | 月 | 日 | 時現在】 人 | 大人： | 人 | ||||
遺体数 | 小人： | 人 | |||||||
内訳 | 胎児： | 人 | |||||||
不明： | 人 | ||||||||
要請する支援内容 | |||||||||
棺等の葬祭用品の供給 | |||||||||
供給場所①（住所) ： | ( ) | ||||||||
品 名 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ||||
数 量 | |||||||||
供給日 | |||||||||
供給場所②（住所) ： | ( ) | ||||||||
品 名 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ||||
数 量 | |||||||||
供給日 | |||||||||
供給場所③（住所) ： | ( ) | ||||||||
品 名 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ||||
数 量 | |||||||||
供給日 | |||||||||
遺体の処理に関する役務の提供 （遺体の搬送・遺体の処置等） | 役務の内容① | ||||||||
必要人数 | |||||||||
実施期間 | ～ | ||||||||
実施場所（住所） | （ | ） | |||||||
役務の内容② | |||||||||
必要人数 | |||||||||
実施期間 | ～ | ||||||||
実施場所（住所） | （ | ） | |||||||
遺体安置所の提供 | 必要収容人数 | ||||||||
その他の支援 | |||||||||
（具体的に記載すること） | |||||||||
※和歌山市以外は保健所を経由して、和歌山市は直接、県食品・生活衛生課に提出すること。
※第２報以降は追加が必要な支援内容について記載すること。（追加分のみ記載）
- 2 -
災害緊急
第２号様式
平成 年 月 日
（ ）市町村災害対策本部長 様
（和歌山県立 保健所長）
和歌山県災害対策本部長
（環境生活部県民局食品・生活衛生課扱い）
遺体の処理に係る支援決定通知
年 月 日付け第 報で要請のありました支援について、以下のとおり支援を決定しましたので、通知します。
なお、追加の支援が必要な場合には第１号様式で和歌山県災害対策本部長あて要請を行うものとし、支援を実施する業者に直接要請することのないようお願いします。
支援実施協定先：
実施する支援内容 | |||||||
棺等の葬祭用品の供給 | |||||||
供給場所①（住所) ： | ( ) | ||||||
品 名 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ||
数 量 | |||||||
供給日 | |||||||
供給場所②（住所) ： | ( ) | ||||||
品 名 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ||
数 量 | |||||||
供給日 | |||||||
供給場所③（住所) | ( ) | ||||||
品 名 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ||
数 量 | |||||||
供給日 | |||||||
遺体の処理に関する役務の提供 （遺体の搬送・遺体の処置等） | 役務の内容① | ||||||
支援人数 | |||||||
実施期間 | ～ | ||||||
実施場所（住所） | （ ） | ||||||
役務の内容② | |||||||
支援人数 | |||||||
実施期間 | ～ | ||||||
実施場所（住所） | （ ） | ||||||
遺体安置所の提供 | 遺体安置場所① （住所） | （ | ） | ||||
収容可能人数 | |||||||
遺体安置場所② （住所） | |||||||
収容可能人数 | |||||||
その他の支援 | |||||||
- 3 -
48-02-00 大規模災害時等における葬祭用品の供給及び遺体の処理等に関する協定・実施細目
県食品・生活衛生課
大規模災害時等における葬祭用品の供給及び遺体の処理等に関する協定
和歌山県（以下「甲」という。）と、全日本葬祭業協同組合連合会（以下「乙」という。）及びきのくに葬祭事業協同組合（以下「丙」という。）は、和歌山県域において、和歌山県広域火葬実施要綱第 1 条で定める大規模災害等（以下「大規模災害等」という。）の発生により、多数の死者が集中的に発生した場合における棺及び葬祭用品の供給及び遺体の処理 等（以下「遺体の処理等」という。）の協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第 1 条 この協定は、「和歌山県地域防災計画」及び「和歌山県広域火葬実施要綱」に基づき、遺体の処理等を円滑に実施するため、乙及び丙の甲に対する協力に関し、必要な事項を定めるものとする。
（協力要請）
第 2 条 甲は、大規模災害等の発生により次に掲げる遺体の処理等の応援を必要とするときは、丙に対し協力を要請するものとする。
（１） 棺（付属品を含む。）及びドライアイス、防腐剤、骨つぼその他葬祭用品の供給
（２） 遺体の処理（洗浄・消毒・防腐）に関する役務の提供
（３） 遺体安置施設等の提供
（４） 火葬場までの遺体の搬送
（５） その他必要な事項
（実施）
第 3 条 丙は、甲から前条の規定に基づく要請を受けたときは、要請事項を実施するための措置を速やかにとるものとする。
ただし、大規模災害等により甚大な被害が生じ、丙のみでの対応が困難な場合は、丙は乙に対し、応援を要請することができるものとする。
2 乙は、前項の規定により丙から応援の要請を受けたときは、要請事項を実施するための措置を速やかにとるものとする。
（報告）
第 4 条 丙は、前条の規定に基づき業務を実施したときは、速やかに実施内容を甲に報告するものとする。
（経費の負担）
第 5 条 第 2 条の要請にかかる経費は、甲が負担するものとする。
（経費の請求）
第 6 x xは、業務が完了したときは、甲の要請にかかる会員の業務実績を集計し、甲に一括して請求するものとする。
2 乙又は丙が遺族等の要請により、甲の要請事項の範囲を超える協力を行った場合、その経費は、当該要請を行った遺族等に請求する。
（経費の支払い）
第 7 条 甲は、前条の規定に基づき、丙から経費の支払いの請求があったときは、丙に対して速やかにこれを支払うものとする。
（価格の決定）
第 8 条 甲が負担する経費の価格は、災害時等の直前における災害救助法（昭和２２年法律第１１８号）の基準額及び市場の適正価格を基準として、甲丙協議の上、決定するものとする。
（支援体制の整備）
第 9 条 乙及び丙は、大規模災害等の発生時における円滑な協力体制がとれるよう、広域的な応援体制及び情報伝達体制等の整備に努めるものとする。
（実施細目）
第 10 条 この協定の実施に関し必要な手続きその他の事項は、実施細目で定めるものとする。
（その他）
第 11 条 この協定に定めのない事項又はこの協定の定める事項に関し疑義や変更が生じた場合は、甲乙丙協議の上決定するものとする。
（実施日）
第 12 条 この協定は、協定締結の日から実施する。
附 則
1 この協定の有効期間は、協定締結の日から平成 25 年 3 月 31 日までとする。
ただし、期間満了の 2 ヶ月前までに、甲乙丙から書面による解約の申し出がないとき
は、なお 1 年間効力を有するものとし、以降も同様とする。
2 この協定の成立を証するため、本書 3 通を作成し、甲乙丙記名押印の上、各 1 通を保有する。
平成 25 年 1 月 22 日
甲 和歌山県和歌山市xxxxx丁目一番地
和歌山県知事 x x x x
乙 xxxxxxx 0 xx 0 x 00 x xxXXxx0x全日本葬祭業協同組合連合会
会 x x x x x丙 xxxxxxxxxxxxx 000 xx
きのくに葬祭事業協同組合
代表理事 x x x x
48-02-00 県食品・生活衛生課
大規模災害時等における葬祭用品の供給及び遺体の処理等に関する協定実施細目
（趣旨等）
第 1 条 この実施細目は、大規模災害時等における葬祭用品の供給及び遺体の処理等に関する協定（以下「協定」という。）第 10 条の規定に基づき、協定の実施に関し必要な手続きその他の事項を定めるものとする。
2 この実施細目における用語の意義は、協定の例による。
（連絡責任者）
第 2 条 この協定に関する連絡責任者は、甲にあっては和歌山県環境生活部長とし、乙にあっては全日本葬祭業協同組合連合会会長、丙にあってはきのくに葬祭事業協同組合代表理事とする。
（要請手続き）
第 3 条 協定第 2 条に規定する甲から丙への要請は、様式１の協力要請書に次に掲げる事項を記載のうえ、メール・ＦＡＸで送信するなどによって行い、事後速やかに押印した協力要請書を提出するものとする。
（１） 要請を行った者の職、氏名
（２） 要請の理由
（３） 要請の内容（棺等の葬祭用品の必要数を含む）
（４） 履行の場所
（５） 履行の期日又は期間
（６） その他必要な事項
2 甲は、丙の業務が円滑に行われるよう、前項の要請に係る事項に関して重要な変更が生じたときは、その都度丙に通知するものとする。
（緊急要請）
第 4 条 前条の規定による協力要請において、やむを得ない事情により、甲が丙と連絡が 取れない場合は、甲は直接丙の会員に対し、協力を要請することが出来るものとする。
（応急救助）
第 5 条 協定第６条第２項に規定する「要請事項の範囲」は次に掲げる（１）から（６）までの業務をいう。
（１） 棺（付属品を含む。）の提供
（２） 遺体の処理（洗浄、消毒、ドライアイス・防腐剤による防腐処理）
（３） 死装束の提供及び着衣
（５）火葬場までの遺体の搬送
（６）骨壺・骨箱の提供
（協会員の名簿）
第 6 x xは、協定第 2 条の業務に協力するために、毎年 3 月末までに、会員の名簿を甲に提出するものとする。
（業務実績報告書）
第 7 条 協定第 4 条に規定する丙から甲への報告は、様式 2 の業務実績報告書に次に掲げる事項を記載のうえ、提出することによって行うものとする。ただし、甲から必要に応じて履行状況についての報告を求められた場合には様式 2 によりメール・ＦＡ Ｘ等により報告するものとする。
（１） 棺等の葬祭用品の供給状況
（２） 遺体の処理に関する役務の提供状況
（３） 遺体安置所の提供状況
（４） その他必要な事項
（経費の請求方法）
第 8 条 協定第 6 条に規定する経費の請求は、積算根拠を示す資料を添付した請求書により行うものとする。
（災害時の情報提供）
第 9 条 乙及び丙は、業務中に現認した大規模災害時等に関する情報を、積極的に甲に提供するものとする。
附 則
この実施細目の有効期間は、協定の有効期間と同様とする。
第 号
年 月 日
きのくに葬祭事業協同組合 様
和 歌 x x x 事
協 x x 請 書（第 報）
要請担当者 | 職 名 電話番号（ ） － FAX 番号（ ） － |
メール・FAX 等による要請の日時 | 年 月 日 時 分 頃 |
要請の理由 | |
要請の内容 | |
履行の場所 | |
履行の期日又は期間 | |
備考 |
広域火葬時における葬祭用品の供給及び遺体の処理等に関する協定第 2 条の規定により、次のとおり要請します。
注：要請内容の欄には、棺及び葬祭用品の必要数も記載すること。
第 号
年 月 日
和 歌 x x x 事 様
きのくに葬祭事業協同組合代表理事
業 務 実 績 報 告 書
要請依頼番号及び日時 | 年 | 月 日付 第 | 号（ 報） | ||
実施業務内容 | 履 行 状 況 | ||||
棺等の葬祭用品の供給 | 品 名 | ||||
供 給 日 | |||||
場 所 | |||||
数 量 | |||||
遺体の処理に関する役務の提供 | 履行場所 | ||||
履行期間 | ～ | ～ | ～ | ||
延べ 従業員数 | |||||
提供した遺体安置所 | 期 間 | ～ | ～ | ～ | |
施 設 名 | |||||
その他 | |||||
報告者氏名 | |||||
協力要請のあった遺体の搬送等に関する実績について、広域火葬時における葬祭用品の供給及び遺体の処理等に関する協定第 4 条の規定により、次のとおり報告します。
48-03-00 大規模災害時等における協力に関する協定書 県食品・生活衛生課
大規模災害時等における協力に関する協定書
和歌山県（以下「甲」という。）と、社団法人全日本冠婚葬祭互助協会（以下「乙」という。）は、和歌山県域の大規模災害時等における支援協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第 1 条 この協定は、「和歌山県地域防災計画」及び「和歌山県広域火葬実施要綱」に基づき、甲に災害対策本部が設置される災害時（以下「大規模災害時等」という。）に多数の死者及び被災者が一時的または集中的に発生する場合の迅速かつ円滑な応急対策を行うため、必要な手続きについて定めるものとする。
（協力）
第 2 条 甲は、大規模災害時等に乙の協力が必要と認めるときは、次に掲げる事項について乙に要請し、乙はやむ得ない事由のない限り、通常業務に優先して協力するものとする。
（１） 遺体の収容及び安置に必要な機材、資材及び消耗品並びに作業等の役務の提供
（２） 遺体を安置する施設（葬儀式場等）の提供
（３） 遺体搬送用寝台車及び霊柩車等による遺体搬送
（４） 帰宅困難者に対する避難場所の提供（結婚式場等）
（５） 甲が設置した一時避難所及び、乙が提供する避難場所における、被災者に対する炊き出しや継続的な食事等（弁当等）の提供
（６） その他甲の要請により乙が応じられる事項
（要請）
第 3 条 前条の要請は、次に掲げる事項を記載した文書をもって行うものとする。ただし、やむ得ない事態が発生したときは、電話、ファクシミリ等で要請し、その後速やかに災害協力要請書（第１号様式）を乙に送付するものとする。
（１） 要請を行った者の職氏名及び担当者名
（２） 要請の理由
（３） 要請の内容
（４） 協力を要請する期間
（５） その他要請に必要な事項
2 甲は、乙の業務が円滑に行われるよう、前条の要請に係る事項に関して重要な変更が生じたときは、その都度乙に通知するものとする。
（緊急要請）
第 4 条 前条の規定による協力要請において、やむ得ない事情により、甲と乙と連絡が取れない場合は、甲は直接第１２条に定める乙の連絡責任者に対する連絡により乙の会員に対し、協力を要請することができるものとする。
（協力の方法）
第5条 乙は第２条の規定による甲の要請があった場合、乙のできうる範囲において、甲の指示に従い、第２条各号の協力を行うものとする。
（報告）
第 6 x xは、第 2 条各号の協力をしたときは、次に掲げる事項を災害時要請業務実施報告書（第２号様式）をもって甲に報告するものとする。ただし、甲から必要に応じて履行状況についての報告を求められた場合には、（第２号様式）によりメール・ファクシミリ等により報告するものとする。
（１） 遺体の収容及び安置に必要な機材、資材及び消耗品の数量並びに当該作業に従事した者の氏名及び住所
（２） 遺体を安置した施設（葬儀式場等）の使用した部屋の数及び使用した日数
（３） 避難所に供給した食事等の数量
（４） 生活支援等の各種サービスの内容
（５） その他甲が乙に指示した事項
（経費の負担）
第 7 条 甲は、第２条の規定による乙の負担があった場合、甲の要請に相違ないことを確認の上、乙が要した経費について、甲が負担するものとする。
（経費の請求）
第 8 条 乙は、前条の経費を甲に請求する場合は、積算根拠を示す資料を添付した請求書により、一括して請求するものとする。
2 乙が遺族等の要請により、甲の要請事項の範囲を超える協力を行った場合、その経費は当該要請を行った遺族等に請求する。
（経費の支払い）
第 9 条 甲は、前条の規定に基づき乙からの請求があった場合には、乙が指定する支払先に速やかに支払うものとする。
（価格の決定）
第 10 条 遺体の収容及び安置に必要な機材、資材及び消耗品並びに遺体を安置した施設の使用料等の価格は、災害の発生直前における災害救助法（昭和２２年法律第１１８号）の基準額及び市場の適正価格を基準として、甲、乙協議して決定するものとする。
（支援体制の整備）
第 11 条 乙は、大規模災害時等における円滑な協力体制がとれるよう、広域的な応援体制及び情報伝達体制等の整備に努めるものとする。
（連絡責任者）
第 12 条 この協定の円滑な実施を図るため、甲、乙それぞれ連絡責任者を置き、甲にあっては環境生活部長を、乙にあっては全日本冠婚葬祭互助協会近畿ブロック和歌山地区本部長の職にあたる者を当該責任者とする。
（災害時の情報提供）
第 13 条 乙は、協力義務の実施中に得た災害情報を、積極的に甲に提供するものとする。
（守秘義務）
第 14 条 乙は、支援を行う場合において知り得た災害に係わる情報を、甲以外の者に漏らしてはならない。
（通知）
第 15 条 乙は、災害時における円滑な協力が図れるよう、この協定により協力できる乙の会員名簿を毎年 3 月末までに、甲に通知するものとする。
（協議）
第 16 条 この協定に定めのない事項及び疑義が生じた事項は、その都度、甲、乙協議して定めるものとする。
（効力）
第 17 条 この協定は、協定締結の日から効力を発生するものとし、平成 25 年 3 月 31 日ま
でとする。ただし、期間満了の 2 ヶ月前までに、甲又は乙から書面による解約の申
し出がないときは、なお、1 年間効力を有するものとし、以降も同様とする。
この協定の成立を証するため、本書 2 通を作成し、甲乙記名押印の上、各 1 通を保有する。
平成 25 年 1 月 22 日
甲 和歌山県和歌山市xxxxx丁目一番地
和歌山県知事 x x x x乙 xxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
xxxxxxxx 0 x
社団法人全日本冠婚葬祭互助協会
会 長 x x x x x
第１号様式
第 号
年 月 日
一般社団法人全日本冠婚葬祭互助協会 会長 様
和 歌 x x x 事
災 害 協 x x 請 書
大規模災害時等における協力に関する協定第３条の規定により、次のとおり要請します。
要請担当者 | 所属 職名・氏名電話番号 | |||||||
電話、ファクシミリ等による要請の日時 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分頃 | |||
要請の理由 | ||||||||
要請の内容 | ||||||||
履行の場所 | ||||||||
履行の期日又は期間 | 期日：期間： | 年年 | 月月 | 日日 | ～ | 年 | 月 | 日 |
備考 | ||||||||
第２号様式
年 月 日
和歌山県知事 様
一般社団法人全日本冠婚葬祭互助協会会長
業 務 実 施 報 告 書
大規模災害時等における協力に関する協定第６条の規定により、次のとおり報告します。
報告担当者 | 所属 職名・氏名電話番号 | |||||||
電話、ファクシミリ等による要請の日時 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分頃 | |||
文書要請日、文書番号 | 年 | 月 | 日付 | 第 | 号 | |||
要請の内容 | ||||||||
従事者氏名 | 会社名 従事者氏名電話番号 | |||||||
履行の場所 | ||||||||
履行の期日又は期間 | 期日：期間： | 年年 | 月月 | 日日 | ～ | 年 | 月 | 日 |
備考 | ||||||||
48-04-00 広域火葬時における霊柩自動車輸送の協力に関する協定 県食品・生活衛生課
広域火葬時における霊柩自動車輸送の協力に関する協定
和歌山県（以下「甲」という。）と、一般社団法人全国霊柩自動車協会（以下「乙」という。）は、和歌山県域において、和歌山県広域火葬実施要綱第 1 条で定める大規模災害等（以下「大規模災害等」という。）の発生により、多数の死者が集中的に発生した場合における霊柩自動車輸送の協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（総則）
第 1 条 この協定は、「和歌山県地域防災計画」及び「和歌山県広域火葬実施要綱」に基づき、広域火葬を円滑に実施するため、乙の甲に対する協力に関し、必要な事項を定めるものとする。
（協力要請）
第 2 条 甲は、広域火葬を実施する際に、遺体搬送のための車両を必要とするときは、乙に対して輸送の協力を要請するものとする。
（実施）
第 3 条 甲の要請により、乙の協会員は、要請者の指示に従い、斎場等への遺体の輸送業務に従事するものとする。
（報告）
第 4 条 乙は、前条の規定に基づき業務を実施したときは、速やかに実施内容を甲に報告するものとする。
（経費の負担）
第 5 条 第 2 条の要請にかかる経費は、甲が負担するものとする。
（経費の請求）
第 6 条 乙は、業務が完了したときは、甲の要請にかかる協会員の業務実績を集計し、甲に一括して請求するものとする。
2 乙が遺族等の要請により、甲の要請事項の範囲を超える協力を行った場合、その経費は当該要請を行った遺族等に請求する。
（経費の支払い）
第 7 条 甲は、前条の規定に基づき、乙から経費の支払いの請求があったときは、乙に対して速やかにこれを支払うものとする。
（価格の決定）
第 8 条 甲が負担する経費の価格は、乙が近畿運輸局長に届出している運賃及び料金を基準として、甲乙協議の上、決定するものとする。
（支援体制の整備）
第 9 条 乙は、大規模災害等の発生時における円滑な協力体制が図れるよう、近畿各府県霊柩自動車協会のほか、広域応援態勢及び情報伝達体制等の整備に努めるものとする。
（実施細目）
第 10 条 この協定の実施に関し、必要な手続きその他の事項は、実施細目で定めるものとする。
（実施日）
第 11 条 この協定は、協定締結の日から実施する。
附 則
1 この協定の有効期間は、協定締結の日から平成 25 年 3 月 31 日までとする。
ただし、期間満了の 2 ヶ月前までに、甲又は乙から書面による解約の申し出がないと
きは、なお 1 年間効力を有するものとし、以降も同様とする。
2 この協定の成立を証するため、本書 2 通を作成し、甲乙記名押印の上、各 1 通を保有する。
平成 25 年 1 月 22 日
甲 和歌山県和歌山市xxxxx丁目一番地
和歌山県知事 x x x x乙 xxxxxxxx 0 xx 00 xx
xxxx0x
一般社団法人全国霊柩自動車協会
会 x x x x
広域火葬時における霊柩自動車輸送の協力に関する協定実施細目
（趣旨等）
第 1 条 この実施細目は、広域火葬時における霊柩自動車輸送の協力に関する協定（以下
「協定」という。）第 10 条の規定に基づき、協定の実施に関し必要な手続きその他の事項を定めるものとする。
2 この実施細目における用語の意義は、協定の例による。
（連絡責任者）
第 2 条 この協定に関する連絡責任者は、甲にあっては和歌山県環境生活部長とし、乙にあっては近畿霊柩自動車協会会長とする。
（要請手続き）
第 3 条 協定第 2 条に規定する甲から乙への要請は、次に掲げる事項を口頭又は電話等を
もって行うものとし、事後、速やかに様式第 1 で定める協力要請書を提出するものとする。
（１） 要請を行った者の職、氏名
（２） 要請の理由
（３） 要請の内容
（４） 履行の場所
（５） 履行の期日
（６） その他必要な事項
2 甲は、乙の業務が円滑に行われるよう、前項の要請に係る事項に関して重要な変更が生じたときは、その都度乙に通知するものとする。
（協会員の名簿）
第 4 条 乙は、協定第 3 条の業務に協力するために、毎年 3 月末までに、協会員の名簿を甲に提出するものとする。
（輸送協力報告書）
第 5 条 協定第 4 条に規定する乙から甲への報告は、次に掲げる事項を口頭又は電話等を
もって行うものとし、事後、速やかに様式第 2 で定める業務実績報告書を提出するものとする。
（１） 遺体の搬送に従事した車両及び従事者名簿
（２） 遺体の搬送に従事した期間、日数、期日及び走行距離
（３） その他必要な事項
（経費の請求方法）
第 6 条 協定第 6 条に規定する経費の請求は、「霊柩自動車緊急配車運賃計算書」により行うものとする。
（災害時の情報提供）
第 7 条 乙は、輸送活動中に現認した大規模災害等に関する情報を、積極的に甲に提供するものとする。
附 則
この実施細目の有効期間は、協定の有効期間と同様とする。
様式第 1（実施細目第 3 条関係）
第 号
年 月 日
一般社団法人全国霊柩自動車協会 会長 様
和 歌 x x x 事
協 x x 請 書（第 報）
要請担当者 | 職 名 電話番号（ ） － FAX 番号（ ） － |
口頭、電話等による要請の日時 | 年 月 日 時 分 頃 |
要請の理由 | |
要請の内容 | |
履行の場所 | |
履行の期日又は期間 | |
備考 |
広域火葬時における霊柩自動車輸送の協力に関する協定第 2 条の規定により、次のとおり要請します。
注：要請内容の欄には、遺体搬送用車両の必要数を記載すること。
様式第 2（実施細目第 5 条関係）
第 号
年 月 日
和 歌 x x x 事 様
一般社団法人全国霊柩自動車協会会長
業 務 実 績 報 告 書
要請依頼番号及び日時 | 年 | 月 | 日付 第 | 号（ | 報） | ||||||||
従事車両 （内 訳） | 走行距離 | ||||||||||||
従 | 事 | 者 | 氏 | 名 | 別添名簿のとおり | ||||||||
履行の場所 | |||||||||||||
履行の期日又は期間 | 期日 期間 | 年 年 | 月 月 | 日から 日～ | 年 | 月 | 日 | ||||||
報 | 告 | 担 | 当 | 者 | 氏名 期間 | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 | ||
備考 | |||||||||||||
協力要請のあった遺体の搬送等に関する実績について、広域火葬時における霊柩自動車輸送の協力に関する協定第 4 条の規定により、次のとおり報告します。
カ ル キ (さらし粉) | 生 石 灰 | ク レ ゾ ール 石 け ん | エタノール | 消 毒 用 エタ ノ ー ル | グ ル タ ラ ー ル | 塩化ベンザルコニウム | ク ロ ル ヘキ シ ジ ン | 次 亜 塩 素酸Ｎａ | フンム機 (肩掛け式) | ミ ス ト フ ァ ン | 四 兼 器 | 動 カ フ ン ム 機 | イ ソ ブ ロ ビ ルア ル コ ー ル | |
kg | kg | ℓ | ℓ | ℓ | ℓ | ℓ | ℓ | ℓ | 台 | 台 | 台 | 台 | ℓ | |
和 歌 山 市 | 150.0 | 467.0 | 2.0 | 10.0 | 2.0 | 1.0 | 1.0 | |||||||
県下各市町村 (和歌山市を除く) | 43.0 | 66.9 | 548.5 | 2,784.8 | 464.4 | 1.0 | 216.4 | 164.0 | 9.0 | 53.0 | 104.0 | |||
x x Ｈ Ｃ | 10.0 | 13.9 | 9.5 | 1.0 | ||||||||||
x x Ｈ Ｃ | 30.0 | 100.0 | 7.0 | 7.0 | 3.0 | |||||||||
海 南 Ｈ Ｃ | 10.0 | 5.0 | 10.4 | 2.0 | ||||||||||
x x Ｈ Ｃ | 5.0 | 2.0 | 3.0 | |||||||||||
御 坊 Ｈ Ｃ | 7.5 | 3.0 | 3.0 | 3.0 | 2.0 | |||||||||
x x Ｈ Ｃ | 40.0 | 2.5 | 2.5 | 3.0 | 2.0 | |||||||||
x x Ｈ Ｃ | 3.5 | 3.0 | 3.0 | 2.0 | ||||||||||
x x Ｈ Ｃx x x 所 | 4.0 | 2.5 | 3.0 | 2.0 | ||||||||||
計 | 43.0 | 76.9 | 578.5 | 3,109.8 | 972.7 | 1.0 | 243.4 | 195.0 | 11.0 | 1.0 | 62.0 | 104.0 |
令和４年４月１日現在
市町村 | カ ル キ (さらし粉) | 生 石 灰 | ク レ ゾ ール 石 け ん | エタノール | 消 毒 用 エタ ノ ー ル | グ ル タ ラ ー ル | 塩化ベンザルコニウム | ク ロ ル ヘキ シ ジ ン | 次 亜 塩素酸Ｎａ | フンム機 (肩掛け式) | ミ ス ト フ ァ ン | 四 兼 器 | 動 カ フ ン ム 機 | イ ソ ブ ロ ビ ルア ル コ ー ル |
紀 の 川 市 | 104.8 | 12.0 | 10.0 | 24.0 | ||||||||||
x x 市 | 5.0 | 25.0 | 80.0 | 40.0 | 2.0 | 4.0 | ||||||||
x x 市 | 11.0 | 5.0 | ||||||||||||
か つ ら ぎ 町 | 30.0 | 6.0 | 5.0 | |||||||||||
九 度 山 町 | 75.0 | 3.0 | 1.0 | |||||||||||
x x 町 | 3.0 | 2.0 | 15.0 | 6.0 | ||||||||||
海 南 市 | 56.5 | 10.8 | 6.0 | 4.0 | 3.0 | |||||||||
x x 野 町 | 40.0 | 7.0 | 1.0 | |||||||||||
x x 市 | 1.5 | 6.0 | 7.0 | 3.0 | ||||||||||
x x 町 | 2.0 | 3.0 | 1.0 | |||||||||||
x x 町 | 20.0 | 36.0 | 20.0 | 1.0 | ||||||||||
x x 川 町 | 65.0 | 4.0 | ||||||||||||
御 坊 市 | 114.0 | 30.0 | 10.0 | 2.0 | 100.0 | |||||||||
美 浜 町 | 2.5 | 188.0 | 7.5 | 75.0 | 3.0 | 2.0 | ||||||||
x x 町 | 98.0 | 4.5 | 6.0 | |||||||||||
x x 町 | 0.4 | 16.5 | 0.8 | 22.0 | 1.0 | 3.0 | 3.0 | |||||||
x x 川 町 | 3.0 | 16.0 | 4.0 | |||||||||||
x x x | 0.0 | 10.0 | 1.0 | 2.0 | 3.0 | 4.0 | ||||||||
x x 市 | 3.0 | 26.0 | 39.0 | 4.0 | ||||||||||
み な べ 町 | 110.0 | 30.0 | 15.0 | 2.0 | 1.0 | |||||||||
白 浜 町 | 17.5 | 2.5 | 32.1 | 12.0 | 12.0 | |||||||||
上 x x 町 | 56.0 | 3.0 | 2.4 | 8.0 | ||||||||||
す さ み 町 | 252.0 | 4.5 | 2.0 | |||||||||||
串 本 町 | 18.0 | 25.0 | 1.0 | |||||||||||
古 座 川 町 | 15.0 | 86.0 | 50.0 | 3.0 | ||||||||||
x x 市 | 1,700.0 | 10.0 | 40.0 | 3.0 | 1.0 | |||||||||
那 智 x x 町 | 20.0 | 20.0 | 20.0 | 130.0 | 10.0 | 7.0 | 9.0 | |||||||
x x 町 | 85.5 | 13.0 | 4.0 | |||||||||||
x x 村 | 49.7 | |||||||||||||
合 計 | 43.0 | 66.9 | 548.5 | 2,784.8 | 464.4 | 1.0 | 216.4 | 164.0 | 9.0 | 53.0 | 104.0 |
令和４年４月１日現在
50-00-00 県循環型社会推進課
大規模災害時における災害廃棄物の処理等に関する協定書
和歌山県(以下「甲」という。)と社団法人和歌山県産業廃棄物協会（ 以下「乙」という。）とは、地震等の大規模災害の発生時における災害廃棄物の処理等に関して、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、和歌山県内における大規模災害に伴い発生した災害廃棄物の処理について、甲が乙に協力を要請するための必要な事項を定める。
（定義）
第２条 この協定において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１）大規模災害
災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）第２条第１号に規定する災害のうち、大規模な被害を生ずるものをいう。
（２）災害廃棄物
大規模災害により、倒壊し、焼失した建築物等構造物の解体撤去に伴って発生する木くず、コンクリート塊、金属くず等及びこれらの混合物並びに災害に伴い緊急に処理をする必要が生じた廃棄物をいう。
（３）災害廃棄物の処理
災害廃棄物の撤去、収集運搬、処分及びこれらに関連する事項をいう。
（協力要請）
第３条 甲は、県内の被災地域の市町村及び一部事務組合（以下「被災市町村」という。） が実施する災害廃棄物の処理に関し、被災市町村からの協力要請 があるときは、乙に協力を要請するものとする。
２ 甲は、前項の協力要請に当たっては、次の各号に掲げる事項を記載した文書で行うものとする。ただし、緊急を要する等文書による要請が困難な場合は、口頭で要請し、後に速やかに文書で通知するものとする。
（１） 市町村名
（２） 協力内容
（３） その他必要な事項
（災害廃棄物の処理等の実施）
第４条 乙は、甲から要請があったときは、要請内容に基づき必要な人員、車両、資機材を調達し、被災市町村が実施する災害廃棄物の処理等に可能な限り協力するものとする。
２ 乙は、被災市町村の指示に従い､災害廃棄物の処理等に関する協力を行うものとする。
３ 乙は、災害廃棄物の処理等の実施に当たっては、次の各号に掲げる事項に留意するものとする。
（１） 周囲の生活環境を損なわないように十分に配慮すること。
（２） 災害廃棄物の再生利用及び資源化に配慮し､その分別の徹底等に努めること。
（情報の提供）
第５条 甲は、災害廃棄物の処理等に円滑な協力が得られるように、県内の被災状況及び復旧状況その他必要な情報を、乙に提供する。
２ 乙は、災害廃棄物の処理等に関し、協力可能な会員の状況を甲へ報告する。
（実施報告）
第６条 乙は、災害廃棄物の処理等を実施したときは、次の各号に掲げる事項を文書で甲へ報告する。
（１） 市町村名
（２） 実施内容
（３） その他必要な事項
（費用の負担）
第７条 第３条に規定する要請に基づき乙が実施した災害廃棄物の処理等に要した費用については、原則として当該処理等に係る被災市町村が負担する。
２ 前項の費用の額については、乙と当該市町村が協議の上決定する。
（損害補償）
第８条 第３条に規定する要請に基づき災害廃棄物の処理等に従事した乙の会員が、そのために死亡し、負傷し又は疾病にかかった場合の損害補償については、労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）その他の法令による。
（連絡窓口）
第９条 この協定の業務に関する連絡窓口は、次のとおりとする。
（１） 甲においては、和歌山県環境生活部環境政策局廃棄物対策課
（２） 乙においては、社団法人和歌山県産業廃棄物協会事務局
（協会員の状況等の報告）
第１０条 乙は、この協定に基づく災害廃棄物の処理が円滑に行われるよう、協会員ごとの収集運搬車両その他必要な資機材の確保可能数等を、３年ごとに甲に報告するものとする。ただし、甲が必要と認めた場合は、乙に対し随時報告を求めることができる。
（他の被災都道府県への応援）
第１１条 甲は、災害廃棄物の処理に関し、被災した他の都道府県から協力要請があるときは、この協定に準じて乙に協力を要請するものとする。この場合、乙は、可能な限り協力するものとする。
（協議）
第１２条 この協定に疑義が生じた事項又はこの協定に定めのない事項その他必要な事項は、必要に応じて甲乙協議のうえ、定めるものとする。
（その他）
第１３条 この協定を円滑に運用するために、甲が必要と認めたときは、乙及び被災市町村との調整を行うものとする。
（適用）
第１４条 この協定は、平成１８年７月２６日から適用する。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙各１通を保有するものとする。平成１８年７月２６日
甲 和歌山県知事
乙 和歌山市xxxx１丁目１番１１号xxビル６階社団法人和歌山県産業廃棄物協会
会 長
（備考）令和元年７月１日現在
１ 乙の名称 一般社団法人和歌山県産業資源循環協会
２ 乙の住所 和歌山市十三番丁３０番地酒直ビル１階
３ 県の連絡窓口 和歌山県環境生活部環境政策局循環型社会推進課
50-02-01 清掃施設等の状況 県循環型社会推進課
(環境省一般廃棄物処理実態調査【令和元年度実績】)
ア ごみ焼却施設及びごみ燃料化施設
管轄保健所等 | 設置主体 | 施設名称 | 処理能力 (t/日) | 所在地 | 電話番号 |
xxxx | xxxx | xxxxxxxxxxx | 000 | xxxxx0000-0 | 073-428-4153 |
xx保健所 | xxx | xxxxxxxxxx | 00 | xxxxx0000-0 | 0736-62-0814 |
紀の海広域施設組合 | 紀の海クリーンセンター | 135 | xxxxxxxxx0000-00 | 0736-66-1813 | |
橋本保健所 | xx周辺広域市町村圏組 合 | xx周辺広域ごみ処理場 | 101 | xxxxxxxxx0000-00 | 0736-42-5300 |
湯浅保健所 | 有田周辺広域圏事務組合 | xx周辺広域圏事務組合環境センター | 100 | xxxxxxxxxx000 | 0737-52-5384 |
御坊保健所 | 御坊広域行政事務組合 | 御坊広域清掃センター | 147 | xxxxxxxx0000-0 | 0738-29-3030 |
御坊広域行政事務組合 | 御坊広域清掃センター※ | 4.9 | xxxxxxxx0000-0 | 0738-29-3030 | |
田辺保健所 | xxx | xxxxxxxx | 000 | xxxxx0000-0 | 0739-24-6218 |
白浜町 | 白浜町清掃センター | 55 | xxxxxxxxx000 | 0739-45-3800 | |
すさみ町 | すさみ町ゴミ焼却場 | 15 | xxxxxxxxxxx0000 | 0739-55-3200 | |
xx保健所 | xxx | xxxxxxxxxxx | 00 | xxxxxxxxxx000-00 | 0735-28-5337 |
那智xxx | xxxx町清掃管理事務所 （那智xx町クリーンセンター） | 50 | xxxxxxxxxxx0000 | 0735-52-4564 | |
xx保健所串本 支所 | 串本町古座川町衛生施設 事務組合 | 宝嶋クリーンセンター | 30 | xxxxxxxxxxxx0000-0 | 0735-74-0017 |
合計 | 1,237 |
※ごみ燃料化施設 令和4年7月時点での休止中及び廃止済みを除く
イ 粗大ごみ処理施設
管轄保健所等 | 設置主体 | 施設名称 | 処理能力 (t/日) | 所在地 | 電話番号 |
xxxx | xxxx | xxxxxxxxxxx | 00 | xxxxx0000-0 | 073-428-4153 |
湯浅保健所 | 有田周辺広域圏事務組合 | xx周辺広域圏事務組合環境センター | 30 | xxxxxxxxxx000 | 0737-52-5384 |
xx保健所 | xxx | xxxxxxxxxxx | 0 | xxxxxxxxxx000-00 | 0735-28-5337 |
合計 | 96 |
ウ し尿処理施設・汚泥再生処理センター
管轄保健所等 | 設置主体 | 施設名称 | 処理能力 (kL/日) | 所在地 | 電話番号 |
xxxx | xxxx | xxxxxxxxxxxx | 000 | xxxxx0000 | 073-422-4732 |
海南保健所 | 海南海草環境衛生施設組 合 | 海南海草環境衛生センター | 130 | xxxxx0-00 | 073-483-7030 |
xx保健所 | 那賀衛生環境整備組合 | 那賀衛生環境整備組合し尿処理施設 | 165 | 紀の川市桃山xx月12 | 0736-66-1851 |
橋本保健所 | xxxx衛生施設組合 | xx環境管理センター | 150 | xxxxxx000 | 0736-32-0028 |
湯浅保健所 | xx衛生施設事務組合 | リユースなぎ | 38 | xxxxxxxx0000 | 0737-63-5444 |
xx周辺広域圏事務組合 | xx周辺広域圏事務組合クリーンセンター | 84 | xxxxxxxxxx0000-000 | 0737-32-4451 | |
御坊保健所 | 御坊広域行政事務組合 | 御坊クリーンセンター汚泥再生処理セン ター | 131 | xxxxx0000 | 0738-22-2504 |
xx保健所 | xxx衛生施設組合 | xxx衛生センター | 30 | xxxxxxxxxxx0000 | 0739-55-2424 |
xx市周辺衛生施設組合 | 清浄館 | 170 | xxxxxx0000-0 | 0739-26-4730 | |
xx川衛生施設組合 | xx苑 | 75 | xxxxxxxxxx0000-0 | 0739-45-2111 | |
xx保健所 | 紀南環境衛生施設事務組 合 | xx園 | 98 | xxxxx0000-0 | 0735-22-6600 |
那智xx町・xx町環境 衛生施設一部事務組合 | xxx苑 | 37 | xxxxxxxxxxx0000-0 | 0735-52-2325 | |
xx保健所串本 支所 | 串本町古座川町衛生施設 事務組合 | xx山環境衛生センター | 45 | xxxxxxxxxxx000-0 | 0735-72-6322 |
合計 | 1,637 |
50-02-02 清掃施設等の状況 県循環型社会推進課
(環境省一般廃棄物処理実態調査【令和元年度実績】)
エ 廃棄物収集車
管轄保健所等 | 市町村及び一部事務組合 | ご み 処 理 | し 尿 処 理 | ||||||||
収集車区分 | ごみ収集車 (台) | 積 載 量 (ｔ) | 収集車区分 | し尿収集車 (台) | 積 載 量 （ｋl） | ||||||
直営 | 委託 | 許可 | 直営 | 委託 | 許可 | ||||||
和歌山市 | 和歌山市 | ○ | ○ | ○ | 348 | 1,167 | ○ | 99 | 247 | ||
海南保健所 | 海南市 | ○ | ○ | ○ | 227 | 441 | ○ | 31 | 75 | ||
xx野町 | ○ | ○ | ○ | 9 | 17 | ○ | 11 | 27 | |||
海南海草環境衛生施設組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
xx保健所 | 紀の川市 | ○ | ○ | 36 | 73 | ○ | ○ | 31 | 92 | ||
xx市 | ○ | ○ | ○ | 96 | 221 | ○ | 13 | 39 | |||
xxxx環境整備組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
紀の海広域施設組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
橋本保健所 | xx市 | ○ | ○ | ○ | 42 | 67 | ○ | ○ | 21 | 41 | |
かつらぎ町 | ○ | ○ | 12 | 20 | ○ | 17 | 62 | ||||
九度山町 | ○ | ○ | 9 | 10 | ○ | ○ | 4 | 8 | |||
xx町 | ○ | 11 | 21 | ○ | 2 | 4 | |||||
xxxx衛生施設組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
橋本周辺広域市町村圏組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
湯浅保健所 | xx市 | ○ | ○ | ○ | 35 | 60 | ○ | 14 | 32 | ||
xx町 | ○ | ○ | ○ | 9 | 18 | ○ | 6 | 13 | |||
xx町 | ○ | 3 | 6 | ○ | 7 | 14 | |||||
xx川町 | ○ | ○ | 35 | 111 | ○ | 13 | 34 | ||||
xxxx施設事務組合 | ○ | 2 | 4 | 0 | 0 | ||||||
有田周辺広域圏事務組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
御坊保健所 | 御坊市 | 〇 | ○ | 13 | 42 | ○ | 15 | 42 | |||
美浜町 | ○ | 4 | 11 | ○ | 3 | 10 | |||||
xx町 | ○ | 3 | 10 | ○ | 5 | 15 | |||||
xx町 | ○ | 3 | 6 | ○ | 2 | 6 | |||||
印南町 | ○ | 8 | 14 | ○ | 5 | 14 | |||||
xx川町 | ○ | ○ | 10 | 21 | ○ | 14 | 39 | ||||
御坊広域行政事務組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
田辺保健所 | xx市 | ○ | ○ | ○ | 97 | 176 | ○ | 29 | 101 | ||
みなべ町 | ○ | ○ | 27 | 43 | ○ | 9 | 29 | ||||
白浜町 | ○ | ○ | ○ | 46 | 75 | 0 | 0 | ||||
上xx町 | ○ | 7 | 15 | 0 | 0 | ||||||
すさみ町 | ○ | ○ | 5 | 10 | 0 | 0 | |||||
xxxxx施設組合 | 0 | 0 | ○ | 6 | 13 | ||||||
上xx清掃施設組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
xx市周辺衛生施設組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
xxxxx施設組合 | 0 | 0 | ○ | 13 | 37 | ||||||
紀南環境広域施設組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
新宮保健所 | xx市 | ○ | ○ | ○ | 122 | 220 | 0 | 0 | |||
那智xx町 | ○ | 7 | 12 | 0 | 0 | ||||||
xx町 | ○ | 4 | 6 | ○ | 3 | 5 | |||||
北xx | ○ | 1 | 3 | ○ | 8 | 16 | |||||
紀南環境衛生施設事務組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
那智xx町・xx町環境衛生施設一部事務組合 | 0 | 0 | ○ | 10 | 20 | ||||||
xx保健所串本支所 | 古座川町 | ○ | 3 | 10 | ○ | 6 | 11 | ||||
串本町 | ○ | ○ | ○ | 25 | 38 | ○ | 15 | 33 | |||
串本町古座川町衛生施設事務組合 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||
合計 | 1,259 | 2,948 | 412 | 1,079 | |||||||
50-03-01 地域活動記録 県医務課
地域活動記録
Fax: E ﾒｰﾙ:
発信元（ ）→送信先（ ）
・災害発生後の地域の健康課題を把握・解決するのに用い、必要に応じて情報集約場所への報告に用いる
活動チーム（保・看・x・精・事・歯・医・他 名）
地域名 | 記録日時 年 月 | 日 | 時 | 記録者 (所 属) | |
被害状況 | 死傷者x x 負傷者x x その他(住民の様子･家屋状況･がけ崩れ等) | 対策本部の組織（数・場所） | |||
避難状況 | 避難所数場所： 場所：場所：場所： | か所 (備考 ， 人(状況 ， 人(状況 ， 人(状況 ， 人(状況 | ） ） ） ） ） | 避難していない人の状況 | |
組織的活動 状況 | 班・組織づくり、地区xxリーダーの有無等の状況 | 組織活動等の状況 | |||
ライフラ | 可・不可 | 不可の場所 | 見通し等 | 遮断道路・通行上の注意・交通機関の機能 | |
イン・ | など | ||||
電話 | 可 ・ 不可 | ||||
交通の状 | |||||
電気 | 可 ・ 不可 | ||||
況 | |||||
水道 | 可 ・ 不可 | ||||
ガス | 可 ・ 不可 | ||||
保健医療 | 医療機関・救護所(数・場所・名称) | ボランティアを含むマンパワーの種類と数 | |||
福祉の機 | 名称(個人・団体)、人数、支援内容等 | ||||
能やマン | 福祉機関(数・場所・名称) | ||||
パワーの | |||||
稼動状況 | 在宅ケア(数・場所・名称) | ||||
保健活動（責任者： | ） | ||||
必要物品 | 不足している医薬品･衛生用品など | 依頼・調達方法 | |||
情報伝達 | 住民への情報・伝達すべき内容 | 要援護者へ配慮した情報伝達手段・内容 | |||
課題と 対策 | 住民のニーズ・優先すべき健康課題 | 必要な援助・対策 | |||
印象 ･その他申し送り事項等 | |||||
活動日 | 記載者(所属・職名) |
年 月 日 |
避難所情報 日報 (共通様式)
避難所活動の目的：
・公衆衛生的立場から避難所での住民の生活を把握し、予測される問題と当面の解決方法、今後の課題と対策を検討する。
・個人や家族が被災による健康レベルの低下をできるだけ防ぐための生活行動が取れるよう援助する。
避難所の概況 | 避難所名 | 所在地(都道府県、市町村名) | 避難者数 | |||||||
昼： | 人 | 夜： | 人 | |||||||
電話 | FAX | 施設の広さ | ||||||||
スペース密度 | 過密 ・ 適度 ・ 余裕 | 施設の概要図(屋内・外の施設、連絡系統などを含む) | ||||||||
交通機関(避難所と外との交通手段) | ||||||||||
組織や活動 | 管理統括・代表者の情報 | |||||||||
氏名(立場) | ||||||||||
その他 | ||||||||||
連絡体制 / 指揮・命令系統 | ||||||||||
自主組織 | 有( ) ・ 無 | |||||||||
外部支援 | 有(チーム数： 、人数： 有の場合、職種（ | 人) ・ 無 | ） | |||||||
ボランティア | 有(チーム数： 、人数： 有の場合、職種（ | 人) ・ 無 | ） | 避難者への情報伝達手段(黒板・掲示板・マイク・チラシ配布など) | ||||||
医療の提供状況 | ||||||||||
救護所 | 有 ・ 無 巡回診療 有 ・ 無 | |||||||||
地域の医師との連携 | 有 ・ 無 | |||||||||
現在の状況 | 対応 | |||||||||
環境的側面 | 電気 | 不通 ・ 開通 ・ 予定（ | ） | |||||||
ガス | 不通 ・ 開通 ・ 予定（ | ） | ||||||||
ライフライン | 水道 | 不通 ・ 開通 ・ 予定（ | ） | |||||||
飲料水 | 不通 ・ 開通 ・ 予定（ | ） | ||||||||
固定電話 | 不通 ・ 開通 ・ 予定（ | ） | ||||||||
携帯電話 | 不通 ・ 開通 ・ 予定（ | ） | ||||||||
洗濯機 | 無 ・ 有（ 使用可 ・ 使用不可 ） | |||||||||
冷蔵庫 | 無 ・ 有（ 使用可 ・ 使用不可 ） | |||||||||
冷暖房 | 無 ・ 有（ 使用可 ・ 使用不可 ） | |||||||||
照明 | 無 ・ 有（ 使用可 ・ 使用不可 ） | |||||||||
設備状況と衛生面 | 調理設備 | 無 ・ 有（ 使用可 ・ 使用不可 ） | ||||||||
使用不可 ・ 使用可（ | 箇所） | ・ 良 無 ・ 有 | ||||||||
トイレ 清掃・くみ取り | 不良 ・ 普 手指消毒 | |||||||||
手洗い場 | 無 ・ 有 | |||||||||
風呂 | 無 ・ 有（ 清掃状況： | ） | ||||||||
喫煙所 | 無 ・ 有（ 分煙： 無 ・ 有 ） | |||||||||
清掃状況 | 不良 ・ 普 ・ 良 | 床の清掃 | 無 ・ 有 | |||||||
ゴミ収集場所 | 無 ・ 有 | 履き替え | 無 ・ 有 | |||||||
生活環境の衛生面 | 換気・温度・湿度等 空調管理 | 不適 ・ 適 | ||||||||
粉塵 | 無 ・ 有 | 生活騒音 | 不適 ・ 適 | |||||||
寝具乾燥対策 | 無 ・ 有 | |||||||||
ペット対策 | 無 ・ 有 | ペットの収容場所 | 無 ・ 有 | |||||||
食事の供給 | 1日の食事回数 | １回 ・ ２回 ・ ３回 | ||||||||
炊き出し | 無 ・ 有 | 残品処理 | 不適 ・ 適 | |||||||
活動日 | 記載者(所属・職名) |
年 月 日 |
避難所避難者の状況 日報 (共通様式)
避難所活動の目的：
・公衆衛生的立場から避難所での住民の生活を把握し、予測される問題と当面の解決方法、今後の課題と対策を検討する。
・個人や家族が被災による健康レベルの低下をできるだけ防ぐための生活行動が取れるよう援助する。
本日の状態 | 対応・特記事項 | ||||||
配慮を要する人 | 高齢者 | 人 | うち65歳以上 うち要介護認定者x | x 人 | |||
妊婦 | 人 | うち妊婦健診受診困難者x | x | ||||
産婦 | 人 | ||||||
乳児 | 人 | ||||||
幼児・児童 | 人 | うち身体障害児うち知的障害児 うち発達障害児 | 人人 人 | ||||
障害者 | 人 | うち身体障害者うち知的障害者うち精神障害者 うち発達障害者 | 人人人 人 | ||||
難病患者 | 人 | ||||||
在宅酸素療養者 | 人 | ||||||
人工透析者 | 人 | ||||||
アレルギー疾患児・者 | 人 | ||||||
服薬者数 | 服薬者 | 人 | うち高血圧治療薬うち糖尿病治療薬 うち向精神薬 | 人人 人 | |||
有症状者数 | 人数の把握 | 総数 | うち乳児・幼児 | うち妊婦 | うち高齢者 | ||
感染症症状 | 下痢 | 人 | 人 | 人 | 人 | ||
嘔吐 | 人 | 人 | 人 | 人 | |||
発熱 | 人 | 人 | 人 | 人 | |||
咳 | 人 | 人 | 人 | 人 | |||
その他 | 便秘 | 人 | 人 | 人 | 人 | ||
食欲不振 | 人 | 人 人 | 人 人 | 人 人 | |||
頭痛 | 人 | ||||||
不眠 | 人 | 人 | 人 | 人 | |||
不安 | 人 | 人 | 人 | 人 | |||
防疫的側面 | 食中毒様症状 (下痢、嘔吐など) | ||||||
風邪様症状 (咳・発熱など) | |||||||
感染症症状、その他 | |||||||
まとめ | 全体の健康状態 | ||||||
活動内容 | |||||||
アセスメント | |||||||
課題/申し送り | |||||||
派遣元自治体 活動報告書（派遣元自治体から厚生労働省へ報告する様式）
活動日 | 派遣元自治体名（都道府県名） | 派遣元自治体名（市区町村名） |
年 月 日 |
共通様式
派遣先（都道府県名） | 派遣先（市区町村名） |
活動場所（該当するもの一つに○） | |
避難所 | 避難所名： |
仮設住宅 | 地域名： |
その他 | |
＊避難所毎、仮設住宅群毎に分けて報告して下さい。
派遣チーム人数 | 人 | |
うち職種別人数 | 保健師 事務職その他 | 人 人人 |
支援活動
○実施した内容毎に実績を計上する。
○各項目には、下の項目一覧から番号を選択し、該当番号を記入する。
活動種別 | 対象 | 内容 |
＜項目一覧＞
活動種別(どんなことを) | 対象もしくは内容 | |
個別支援 | １ 訪問 ２ 健康相談 ３ 保健指導 ４ 他職種・他機関への紹介・調整 ５ 個別支援計画作成 ６ ケア会議への出席 ７ その他（活動内容を記載すること） | 【対象】 １ 成人 ２ 妊婦 ３ 産婦 ４ 乳児 ５ 幼児 ６ 高齢者 ７ 知的障害者・児 ８ 身体障害者・児 ９ 精神障害者・児 １０ 発達障害者・児 １１ 難病患者 １２ その他（対象者を記載すること） |
集団支援 | ８ 集団への健康教育 ９ 健康サロンの実施 １０ その他（活動内容を記載すること） | 【内容】 １ 感染症対策 ２ 母子保健 ３ 精神保健（心の健康） ４ 生活不活発病予防 ５ エコノミークラス症候群予防 ６ 生活習慣病予防 ７ 閉じこもり予防 ８ 熱中症予防 ９ その他（内容を記載すること） |
その他 | １１ データ入力 １２ 帳票整理 １３ 健康サロンの実施準備 １４ その他（活動内容を記載すること） |
50-03-03ｰ02 保健活動日報 県医務課
各チーム → 保健所 所 属
被災地域における保健活動日報 活動従事者(報告者）
※チーム全員の氏名を記入して下さい。
活動市町村名 | 活動日 | 平成 | 年 | 月 | 日（ | ） |
Ⅰ 活動状況
0時
12時
仮設住宅 | ||
世帯数 | 内 不在数 | |
24時
被災者宅 | ||
世帯数 | 内 不在数 | |
Ⅱ 活動場所
避難所 | |
箇所数 | か所 |
Ⅲ 活動内容
１ 相談件数(実人員）
←活動場所に応じて書き換えて下さい。
区分 | 成人 | 妊婦 | 産婦 | 乳児 | 幼児 | 高齢者 | 知的障害者・児 | 身体障害者･児 | 精神障害者・児 | 発達障害者・児 | 難病患者 | その他 | 計 | |
避難所 | 人数 | |||||||||||||
（再掲）要フォロー | ||||||||||||||
被災者宅 | 人数 | |||||||||||||
（再掲）要フォロー | ||||||||||||||
仮設住宅 | 人数 | |||||||||||||
（再掲）要フォロー | ||||||||||||||
x x | 避難所 | 被災者宅 | 仮設住宅 |
１ 被災による外傷等(復旧作業にともなうものも含む) | 件 | 件 | 件 |
２ 現症・既往に関すること | 件 | 件 | 件 |
３ 服薬に関すること | 件 | 件 | 件 |
４ 医療に関すること | 件 | 件 | 件 |
５ 感染症予防に関すること | 件 | 件 | 件 |
６ エコノミー症候群に関すること | 件 | 件 | 件 |
７ 食事に関すること | 件 | 件 | 件 |
８ 生活に関すること | 件 | 件 | 件 |
９ xxxに関すること | 件 | 件 | 件 |
１０ 睡眠に関すること | 件 | 件 | 件 |
１１ 生活機能低下予防に関すること | 件 | 件 | 件 |
１２ 介護に関すること | 件 | 件 | 件 |
１３ その他 | 件 | 件 | 件 |
計 | 件 | 件 | 件 |
２ 相談内容(延べ件数）
その他の内容 | |
Ⅳ 特記事項 (関係機関への連絡など）
３ 集団健康教育・相談
場所 | 参加人員 | 内容 |
その他の内容 | |
00-00-00-00 健康相談票（共通様式） 県医務課 様式 １
健康相談票(共通様式)初回 ・ （ ）回 | 方法 | 対象者 | 担当者（自治体名） | |||||||
・面接 ・訪問 ・電話 ・その他 （ ） | 乳児 幼児 妊婦 産婦 高齢者障害者 その他（ | ） | ||||||||
相談日 | 年 月 | 日 | ||||||||
保管先 | 時間 | |||||||||
場所 | ||||||||||
基本的な状況 | 氏名（フリガナ） | 性別 | 生年月日 | 年齢 | ||||||
男・女 | M・T・S・H | 年 | 月 | 日 | 歳 | |||||
被災前住所 | 連絡先 | 避難場所 | ||||||||
自宅 自宅外：車・テント・避難所 (避難所名： | ) | |||||||||
①現住所 | 連絡先 | |||||||||
②新住所 | 連絡先 | 家族状況 | ||||||||
独居 ・ 高齢者独居 ・ 高齢者のみ世帯 | ||||||||||
情報源、把握の契機／相談者がいる場合、本人との関係・連絡先 | 家族問題あり（ ） | |||||||||
被災の状況 被災の状況 | ||||||||||
異常なし ・ 半壊 ・ 全壊 【再掲：台風等の浸水】 なし ・ 床下 ・ 床上 （ 1階 ・ 2階 | 制度の利用状況 | |||||||||
・介護保険（介護度 ） ・身体障害者手帳（ 級） ・療育手帳（ 級） ・精神保健福祉手帳（ 級） ・その他（ | ||||||||||
家に帰れない理由 | ||||||||||
自宅倒壊 ・ ライフライン不通 ・ 避難勧告 ・ 精神的要因（恐怖など） | ||||||||||
その他（ ） | ||||||||||
身体的 ・精神的な状況 | 既往歴 | 現在治療中の病気 | 内服薬 | |||||||
高血圧、脳血管疾患、高脂血症、糖尿病、 心疾患、肝疾患、 腎疾患、精神疾患、結核、難病、 アレルギー、その他 ( ) | 高血圧、 高脂血症、糖尿病、 心疾患、 肝疾患、 腎疾患、 精神疾患、 結核、 難病、 アレルギー、その他 ( ) | なし ・ あり（中断 ・ 継続） 内服薬名（ ） | ||||||||
医療器材・器具 | 医療機関名 | |||||||||
在宅酸素 ・ 人工透析 その他( | ) | 被災前：被災後： | ||||||||
食事制限 | ||||||||||
なし あり 内容 (水分 ( | ) ) | 血圧測定値 | ||||||||
最高血圧： | ||||||||||
最低血圧： | ||||||||||
現在の状態(自覚症状ごとに発症時期・持続・転帰を記載) | 具体的自覚症状(参考) | |||||||||
①頭痛・頭重②不眠③倦怠感④吐き気⑤めまい⑥動悸・息切れ⑦肩こり⑧目の症状⑨咽頭の症状⑩発熱➃便秘/下痢⑫食欲⑬体重減少 ⑭精神運動減退/空虚感/不満足/決断力低下 /焦燥感/ゆううつ/精神運動興奮/希望喪失/悲哀感⑮その他 | ||||||||||
日常生活の状況 | 食事 | 保清 | 衣類の着脱 | 排泄 | 移動 | 意思疎通 | 判断力・記憶 | その他 | ||
自立 | ||||||||||
一部介助 | ||||||||||
全介助 | ||||||||||
備考 必要器具など | ||||||||||
個別相談活動 | 相談内容 | 支援内容 | ||||||||
今後の支援方針 | ||||||||||
解決 継続 | ||||||||||
は、和歌山県で追加しています。
00-00-00-00 健康相談票経過用紙 県医務課
経過用紙 | 住所（避難所・仮設住宅） | 氏名 | № | |
月 日 | 相談方法 | 相談内容 | 指導内容(今後の計画を含む) | 担当者 |
00-00-00-00 健康調査連名簿 県医務課
健康調査連名簿 ( )地区・避難所・仮設住宅
・地域、避難所等において、家庭訪問、健康相談を行う際に使用する。継続支援が必要な場合は○印を付し、健康相談票を作成する。
・地域、避難所、仮設住宅において、全体の健康調査を行う場合も使用する。
・乳幼児･高齢者・介護認定者、慢性疾患患者など、特定の対象者を把握する場合にも使用する。
記入年月日 年 月 日 記入者所属（ ）氏名( ）
番 号 | 番地 地図ＮＯ | 氏名 | 年 齢 | 性別 | 対象(状態・疾患など) | 相談内容･問題点 | 援助内容 | 要継続 は○ |
1 | 男･女 | ・乳幼児・妊産婦・小学生・中高生 ・高齢者（要支援・介護度 ） ・介護認定者(要支援・介護度 ) ・心身障がい(児・者) ・慢性疾患 ・感染症 ・精神保健・難病・その他（ ） | ||||||
2 | 男･女 | ・乳幼児・妊産婦・小学生・中高生 ・高齢者（要支援・介護度 ） ・介護認定者(要支援・介護度 ) ・心身障がい(児・者) ・慢性疾患 ・感染症 ・精神保健・難病・その他（ ） | ||||||
3 | 男･女 | ・乳幼児・妊産婦・小学生・中高生 ・高齢者（要支援・介護度 ） ・介護認定者(要支援・介護度 ) ・心身障がい(児・者) ・慢性疾患 ・感染症 ・精神保健・難病・その他（ ） | ||||||
4 | 男･女 | ・乳幼児・妊産婦・小学生・中高生 ・高齢者（要支援・介護度 ） ・介護認定者(要支援・介護度 ) ・心身障がい(児・者) ・慢性疾患 ・感染症 ・精神保健・難病・その他（ ） | ||||||
5 | 男･女 | ・乳幼児・妊産婦・小学生・中高生 ・高齢者（要支援・介護度 ） ・介護認定者(要支援・介護度 ) ・心身障がい(児・者) ・慢性疾患 ・感染症 ・精神保健・難病・その他（ ） |
健康調査世帯票
地区名 地図番号
調査者（所属、氏名）
調査年月日 年 月 日（ ）
世帯主氏名 | 住所 | ＴＥＬ （連絡先） | |||||||
現在の居場所を記入 （住所以外の場合記入） | 住所以外の場合理由 | ||||||||
氏 名 | 性別 | 続柄 | 年齢 | 職 業 | 同居状況 | 健康状態（疾病、主訴） | 服薬状況 | ||
家族構成 ・被調査者に ○印 | 1 | 男 ･ 女 | 主 | 同・別 | 定期受診（有・無） 血圧： ／ | 無・有 | |||
2 | 男 ･ 女 | 同・別 | 定期受診（有・無） 血圧： ／ | 無・有 | |||||
3 | 男 ･ 女 | 同・別 | 定期受診（有・無） 血圧： ／ | 無・有 | |||||
4 | 男 ･ 女 | 同・別 | 定期受診（有・無） 血圧： ／ | 無・有 | |||||
5 | 男 ･ 女 | 同・別 | 定期受診（有・無） 血圧： ／ | 無・有 | |||||
6 | 男 ･ 女 | 同・別 | 定期受診（有・無） 血圧： ／ | 無・有 | |||||
被災の状況 | 異常なし ・ 半壊 ・ 全壊 再掲：台風等の浸水 なし ・ 床下 ・ 床上 （ 1階 ・ 2階 ） | ||||||||
生活環境 | 電気 ・ ガス ・ 電話 ・ 上水道 ・ 井戸（xx） ・ トイレ ・ 入浴 ※可能なものに○ | ||||||||
食事 | 自炊（可 ・ 不可 ） 不可の場合の手段（ ） | ||||||||
支援者 | 有 （ 親族 〔子 ・ 兄弟姉妹 ・その他 〕 ・近所の人 ・ ヘルパー ・ その他 ） ・ 無 | ||||||||
消毒薬配布 | 有 ・ 無 | ||||||||
その他 | ペット（有 ・ 無） | ||||||||
相談・要望・困りごと等 | |||||||||
直接的ケア〈実施した場合記入〉 | 総合所見 支援の要否 A 要対応 B 対応不要 ・内容（「Ａ要対応」の場合は、必要な理由を必ず記入） ・次回訪問等 訪問 （ 月 日 頃） ＴＥＬ その他（ ） | ||||||||
備考 | |||||||||
仮設住宅入居世帯調査票
調査年月日 平成 年 月 日 調査者名
１ 世帯の状況
仮設住宅名 | 棟 号室 | 仮設住宅入居日 | 年 月 日 | |||||
TEL | FAX | 被災状況 | 全壊（焼） ・半壊（焼） | |||||
緊急連絡先 | 氏名 続柄 | 住所 | TEL | |||||
氏 | 名 | 性別 | 続柄 | 生 年 月 日 | 職 業 | 健康状態（疾病、主訴） | ||
家族構成 ・被調査者に ○印 | 1 | |||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
6 | ||||||||
経済状況 | 年金 ・ 給与 ・ 生保（ | 福祉事務所・担当CW ） | 経済的に困っている ・ いない | |||||
被災の影響 | 家族状況変化 無 ・ 有（ | ） 仕事状況変化 無 ・ 有（ | ） その他（ | ） | ||||
２ 近隣・社会との関係
交友関係 | 悩みを相談できる友人 有 ・ 無 | 仮設住宅での親しい友人 有 ・ 無 | |
近所づきあい | 全くない ・ あいさつする程度 ・ 会話をする程度 ・ 互いの家行き来する ・ 用事をたのむ | ||
来訪者 | 有 （ 親族 〔子 ・ 兄弟姉妹 ・その他 | 〕 ・ボランティア ・ ヘルパー ・ その他 | ） ・ 無 |
自治会等役割 | 前住所では役員をしていた ・ 現在はしていないが今後やりたい ・ 何もしていない | ||
活動参加意向 | サークルやグループに参加している ・ 今後地域活動やサークルに参加したい ・ 参加意向なし | ||
３ 要援護者（上記世帯調査において３歳未満、病弱者、６５歳以上、独居者については全て記入）
番 号 | 心身状況 | 受療状況等 | 社会資源活用状況 |
総合所見
調査者の判断 A 要対応 B 対応不要
直接的ケア（実施した場合記入）相談・要望等
保健師活動状況報告書 ＦＡＸ 保健所 → 県庁
保健所（支所）名 | 記録日時 月 | 日（ | ） | 時 | 分 | 記録者氏名 |
保健師活動状況報告書
※ 大まかな状況を分かる範囲でご記入願います。
◇管内保健師の被災状況（市町村名を記入してください。）
人数 | 保健所 | 市･町･村 | 市･町･村 | 市･町･村 | 市･町･村 | 市･町･村 | 市･町･x |
x保健師数 | |||||||
被災保健師数 |
◇ 管内市町村保健師活動状況 |
◇保健師保健師活動状況 |
◇保健所保健師の管内市町村へ支援の有無（有りの場合はその内容・支援予定期間等）無 ・ 有 支援期間・人数 ： 月 日～ 月 日・ 人 内容： |
◇課題と対策 |
◇特記事項（避難所状況、ライフライン、交通状況、ボランティアの支援状況等管内の状況等） |
※毎日、１８時までにＦＡＸ送信してください
※前日と変更があった箇所のみの記入でも結構です
保健師活動状況報告書 ＦＡＸ 保健所（市町村） → 県庁（保健所）
00-00-00-00 県医務課
保健師活動状況報告（避難所から概ね仮設住宅入居時）
保健所名（ ）
（ ）月の状況
■ 復旧・復興対策の進捗状況の把握のため、保健師活動についてご報告お願いします。
■ わかる範囲で今後予定している活動内容についてもご記入ください。
○避難所での活動状況（今後の予定も含む）
市町村名 | 設置箇所数 | 場 所 名 | 保健師活動内容 |
○仮設住宅での活動状況（今後の予定も含む）
市町村名 | 設置戸数 | 地 区 名 | 保健師活動内容 |
○被災地域での活動状況（健康調査・健康相談・健康教育 等）（今後の予定も含む）
業務名 | 保健師活動内容 |
○平常業務の実施状況（今後の予定も含む）
業務名 | 実施できていない・遅れている業務 |
51-01-01 県県土整備部
xx建設機械保有状況 令和3年４月１日現在
機械 機関 | ダンプトラック （２ｔ以上） | 軽ダンプ | ショベル・ バックホウ | 高所作業車 | スイーパー | その他 |
海草振興局建設部 | 6 | 1 | 3 | 1 | ||
那賀振興局建設部 | 3 | 1 | 1 | 1 | ||
xx振興局建設部 | 3 | 2 | 1 | 1 | ||
xx振興局建設部 | 3 | 3 | 2 | 1 | ||
xx振興局建設部 | 3 | 3 | 1 | 1 | ||
西牟婁振興局建設部 | 5 | 5 | 2 | 1 | 1 | |
東 牟 婁 振 興 局 x x x 設 部 | 2 | 1 | 2 | 1 | ||
東 牟 婁 振 興 局 x x x 設 部 | 2 | 2 | 2 | 1 | ||
合計 | 27 | 18 | 14 | 2 | 7 |
51-01-03 県技術調査課
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(蝓朿削逃傘盻ギ10ホ昨ヅ芻)
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09阯 祭昨誘暼削輸際傘’25ノ潰xx腰っ削採哉xx藁辿樅pp圓豺賠使p圓豺賠譏九楡臘△ツ颱ゼ摩腰弛削採哉xx1/6嗹堙朝藁辿樅p獵こx誘抵xxX宙碕際傘甑
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011阯 祭昨誘暼削輸裁腰]57xx暼薩昨作哉宙奡歳ブ載冴碕済朔腰っ弛誘た裁崎暼薩傘雑昨碕際傘甑
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51-01-04 県技術調査課
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05 10 ホ昨ヅ芻(誘暼鎬05阯輸逃)
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(饅)OO04 | OO滲 | OOか 彳ηOO | OOん0 | TEL FAX | 073—***—**** 073—***—**** | O樅 O滿 O滿 | O$ O彿 O邊 | TEL FAX | 073–***–**** 073–***–**** 073–***–**** 073–***–**** | |
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(饅)OO04 | OO滲 | OOか 彳ηOO | OOん0 | TEL FAX | 073—***—**** 073—***—**** | O樅 O滿 O滿 | O$ O彿 O邊 | TEL FAX | 073–***–**** 073–***–**** 073–***–**** 073–***–**** | |
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(鐚)OO04 | OO購 | OOか 彳ηOO | OOん0 | TEL FAX | 073—***—**** 073—***—**** | O樅 O滿 O滿 | O$ O彿 O邊 | TEL FAX | 073–***–**** 073–***–**** 073–***–**** 073–***–**** | |
OOか | (鐚)OO獵こ | OO購 | OOか 彳ηOO | OOん0 | TEL FAX | 073—***—**** 073—***—**** | O樅 O滿 O滿 | O$ O彿 O邊 | TEL FAX | 073–***–**** 073–***–**** 073–***–**** 073–***–**** |
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獵こ㎏鮨◼ユ㎏闍っ寤櫓鎬
渼朿睛磧檮九誘本k隣: (饅)OO04
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脉圻0 | ⅺ慕 | 隣79 | サg | 豬褻 | 賠i |
鑚1/6 OO購OOか 彳ηOO OOん0 TEL 073–***–**** FAX 073–***–**** | ユ闍 | ±哽� | 62×48䟛 | 500霏 | |
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H痂爵 | H100 4m | 35鑚 | |||
爵ë隴 | 亞夂 6m | 30霏 | |||
角隴 | 4×8m | 25霏 | |||
㎏闍 | |||||
OOxxxx(18䛝g) OO購OOか 彳ηOO OOん0 | ユ闍 | ±ÿ | 15.0m3 | ||
㎏闍 | ブЫ䝗—䝄 | 15t | 1瞭 | ||
䝞jP䝩䜴 | 0.8 | 3瞭 | |||
䝞jP䝩䜴 | 0.45 | 1瞭 | |||
䝞jP䝩䜴 | 0.28 | 4瞭 | |||
蔆湊䝻—䝷— | 蟲知瑟◼䡼䢙ȳ"䢍8~10 | 2瞭 | |||
䝎䞁?䝖䝷jP | 10t | 3瞭 | |||
䝍䞁¾ | 60~100 | 3瞭 | |||
慕㊎┦瑟3 烋耨 烝 鏤 B
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(’ãノ潰k)
p±豺賠使p±豺賠譏九楡臘△ツ颱ゼ摩
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痺へ隣 | 臘△ツ颱ゼ摩 |
隣縫 | |
鴈 や | 073–441–3080 |
①寤櫓(┦瑟1) (:ィ鎬03奡)
(Q0’ãノ潰k)
(獵こ使っŒ’ãノ潰k)
獵こ使摩っ
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痺へ隣 | xxX宙 |
隣縫 | |
鴈 や | 073–436–5611 |
蟷 澳 | 0*0–****–**** |
(1/6)藁辿樅p獵こ@誘抵抵摩
(2)
(5)睛蝠pン鎬
(┦瑟2) (誘暼鎬03阯)
(1)睛蝠ギネ鎬 (┦瑟1)
(誘暼鎬01阯)
(6)寤櫓(┦瑟2)
➂睛蝠pン鎬
(┦瑟2) (誘暼鎬03阯)
林ブ䝻jP摩
(’ãノ潰k)
(1/6)藁辿樅p獵こ@誘抵xxX宙
(2)’ã
①睛蝠ギネ鎬 (┦瑟1)
(誘暼鎬01阯)
④(䠓)誘たŒx @妙Ç曚跖
曚跖抵佻
➁(3)ゃ暼
⑤(8)寤櫓鎬 (┦瑟3)
(誘暼鎬04阯)
(4)睛蝠pン鎬 (┦瑟2)
痺へ隣 | 抵摩 | 房抵摩(OO) | 房抵摩(OO) | 房抵摩(OO) |
隣縫 | ||||
鴈 や | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** |
蟷 澳 | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** |
ブ䝻jP隣 | OOブ䝻jP | OOブ䝻jP | OOブ䝻jP | OOブ䝻jP | OOブ䝻jP | OOブ䝻jP | OOブ䝻jP | OOブ䝻jP | OOブ䝻jP |
ブ䝻jP摩隣 | |||||||||
鴈 や | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** |
蟷 澳 | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** |
xxxxx | |||||||||
x や | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** | 073–***–**** |
蟷 澳 | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** | 0*0–****–**** |
県技術調査課
51-01-05
大規模災害時における被害状況調査等の応援協力に関する協定書
和歌山県（以下「甲」という。）と社団法人和歌山県測量設計業協会（以下「乙」という。）は、地震、風水害、その他の大規模な災害が発生した場合（以下「大規模災害時」という。）における乙の社会貢献活動の一環としての応援協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、大規模災害時に損傷を受けた甲の所管する公共土木施設等の被害状況調査を、乙の協力により速やかに実施することを目的とし、必要な事項を定めるものである。
（応援協力の内容）
第２条 この協定の対象とする区域は、和歌山県域とする。
２ この協定でいう大規模災害時とは、震度６弱以上の地震、風水害、その他の大規模な災害が発生した場合で、和歌山県災害対策本部が設置されたときをいう。
３ 大規模災害時における応援協力の内容は、次のとおりとする。
（１）甲が所管する公共土木施設等の被害状況調査
（２）甲への技術的助言
（応援の要請等）
第３条 甲は、大規模災害時において、公共土木施設等の被害状況調査のため、乙の応援が必要と認めるとき、又は乙から応援協力の申し出があったときは、乙に対して、別に定める応援協力要請書により要請することができる。ただし、文書をもって要請することが困難な場合は、口頭で要請し、その後、速やかに文書を提出するものとする。
２ 前項において、通信手段の途絶等のため、甲から乙への協力の要請が困難な場合は、甲は、乙の協会員に直接要請できるものとする。
（協力の実施）
第４条 乙は、甲から第３条の規定による要請があったときは、直ちに応援協力を実施する乙の会員（以下「調査協力会員」という。）を決定のうえ、別に定める応援協力受諾書により甲に回答するものとする。ただし、文書をもって回答することが困難な場合は、口頭で回答し、その後、速やかに文書を提出するものとする。
２ 調査協力会員は、速やかに第３条の応援協力要請書に記載する現地連絡責任者と協議の上、被害状況調査を実施するものとする。
３ 乙の実施する応援協力の期間は、災害発生から１０日以内を基本とする。
４ 通信手段の途絶等のため、甲から乙への協力の要請又は乙から甲への協力の申し出が困難な場合において、乙が乙の判断により被害状況等に関する応急調査を行ったときは、乙は、可能な限り速やかにその調査結果等を甲に提供するものとする。
（調査報告）
第５条 調査協力会員は、前条の規定に基づく調査が完了したときは、別に定める被害状況調査報告書を現地連絡責任者に速やかに提出するものとする。ただし、文書をもって提出することが困難な場合は、口頭で報告し、その後、速やかに文書を提出するものとする。
（経費の負担）
第６条 応援協力に要する費用は、乙がこれを負担する。
（災害補償）
第７条 この協定に基づいて応援協力に従事した者が、応援協力の従事中において負傷し、又は疾病にかかり若しくは死亡した場合の災害補償については、業務従事者の使用者の責任において行うものとする。
（災害発生時の情報の提供）
第８条 乙及び乙の所属会員は、諸活動中に入手した各種被害情報を積極的かつ速やかに甲に提供するとともに、必要に応じて技術的助言をもって甲に協力するものとする。
（連絡責任者）
第９条 この協定に関する連絡責任者は、甲においては和歌山県県土整備部県土整備政策局技術調査課長、乙においては社団法人和歌山県測量設計業協会事務局長とする。
（協定の適用）
第１０条 この協定は、平成１７年４月２５日から適用する。
（疑義等の決定）
第１１条 この協定に関し、疑義又は定めのない事項が生じたときは、甲乙協議して定めるものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保管する。
平成１７年４月２５日
（甲）和歌山県知事 x x x x
（乙）和歌山市xxxx１丁目３番地１ ル・シャトーxx４Ｆ社団法人 和歌山県測量設計業協会
会長 x x x x
県技術調査課
51-01-06
「大規模災害時における被害状況調査等の応援協力に関する協定書」に基づく確認書
この確認書は、和歌山県（以下「甲」という。）と社団法人和歌山県測量設計業協会（以下「乙」という。）が平成１７年４月２５日に締結した「大規模災害時における被害状況調査等の応援協力に関する協定書」に基づく業務を迅速かつ円滑に遂行するために必要な事項を定めるものである。
第１．応援の要請（協定書第３条関係）
（１）協定書第３条に規定する応援協力要請書は「別記様式１」とする。
（２）現地建設部長等は、管内における被害状況の把握のため、乙の協力が必要と判断した場合は、前号に規定した応援協力要請書により県土整備部県土整備政策局技術調査課長（以下「技術調査課長」という。）に報告するものとする。その際、通信手段の途絶等のためやむを得ず、乙の協会員に直接要請した場合は、速やかにその旨を技術調査課長に報告するものとする。
第２．協力の実施（協定書第４条関係）
（１）乙は、あらかじめ地域の実情を考慮し、県内を各ブロックに分割し、それぞれブロック長を定めておくものとする。
（２）乙は、速やかな協力要請の伝達や情報共有のため、あらかじめ緊急連絡体制表（別紙様式１）を作成し、甲に報告するものとする。
（３）乙は、前号の緊急連絡体制表に変更があった場合は、速やかに甲に報告するものとする。
（４）乙は、協定書第３条による要請があったときは、協会員の所在地や編成人員等を勘案し、調査協力会員を決定し協定書第４条第１項による応援協力受諾書「別記様式２」により甲に回答するものとする。
（５）通信手段の途絶等のため、乙からブロックxxへの連絡が困難な場合には、直ちに甲に対しその旨を通報するものとする。
（６）甲は、前号により報告を受けた場合は、関係のブロックxxと直接連絡調整を行うものとする。
（７）前号において甲から要請を受けたブロックxxは、第２の４）に準じ、調査協力会員を決定し甲の現地連絡責任者に回答するものとする。
第３．調査報告（協定書第５条関係）
（１）協定書第５条に規定する被害状況調査報告書は「別記様式３」とする。
（２）乙の現地責任者は、当日の調査終了後、被害状況調査の進捗状況につ
いて、甲の現地連絡責任者に報告するものとする。
（３）別記様式３に添付する被害箇所一覧図においては、下記のとおり被害箇所を表示し、被害箇所番号を適宜付記するものとする。
河 川 ×
海 岸 □砂防施設 地すべり防止施設
急傾斜地崩壊防止施設道 路 ○
橋 梁 △下水道
(公 園)
港 湾 ■
空 港 ☆
漁 港 ◇
第４．災害補償（協定書第７条関係）
（１）応援協力活動に従事する者は、危険が伴う業務であることを十分認識し、事故防止に細心の注意を払わなければならない。
（２）調査協力会員は、社員を応援協力活動に従事させる場合、補償保険制度等の活用を図り、万一の事態に備えなければならない。
第５．その他
（１）応援協力に際し、応援協力従事者の身分等を明らかにするため、作業車両には黄色回転灯及びステッカーを付けるとともに、応援協力従事者は腕章を着用するものとする。
（２）前号のステッカー及び腕章の規格等は、別紙１のとおりとする。
この確認書を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保管する。
平成１７年 ５月 ９日
（甲） 和歌山県県土整備部県土整備政策局技術調査課課 x x x x x
（乙） 社団法人 和歌山県測量設計業協会事務局長 x x x
応援協力要請書
「大規模災害時における被害状況調査等の応援協力に関する協定書」第３条
により、被害状況調査を要請します。
１ 応援協力を要請する日時、場所等
(1)調査希望日時
(2)調査要請場所
２ 現地連絡責任者
建設部等名称 ：
所属・職・氏名：
TEL： FAX：
３ その他必要な事項
平成
年
月
日
社団法人 和歌山県測量設計業協会
会長 xx xx x
和歌山県知事 xx xx
県担当者 所 属 県土整備部県土整備政策局技術調査課
氏 名 電話番号
応援協力受諾書
「大規模災害時における被害状況調査等の応援協力に関する協定書」第４条
により、被害状況調査を受諾します。
１ 応援協力を実施する日時、場所等
(1)調査実施日時
(2)調査実施場所
２ 現地責任者等
調査協力会員名： 氏名等 ：
TEL： FAX：
３ その他必要な事項
平成
年
月
日
和歌山県知事 xx xx x
社団法人 和歌山県測量設計業協会
会長 xx xx
担当者
氏 名 電話番号
第 | 号 | ||
平成 | 年 | 月 | 日 |
様
（社）和歌山県測量設計業協会現地責任者
被害状況調査報告書
平成 年 月 日に要請のあった公共土木施設等の被害状況調査については、別添のとおり調査が完了したので、「大規模災害時における被害状況調査等の応援協力に関する協定書」第５条の規定により報告します。
記
１：被害箇所一覧表（別添様式１）
２：被害箇所状況調査書（別添様式２）
３：被害箇所状況写真（別添様式３）
４：被害箇所一覧図
別添様式１ №
被 害 箇 所 一 覧 表
建設部管内
現地責任者：
番号 | 河川・路線名等 | 市町村 | 大字 | 種類 | 延長 | 幅員 | 法長 | 備考 | 図面番号 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 | |||||||||
6 | |||||||||
7 | |||||||||
8 | |||||||||
9 | |||||||||
10 | |||||||||
11 | |||||||||
12 | |||||||||
13 | |||||||||
14 | |||||||||
15 | |||||||||
16 | |||||||||
17 | |||||||||
18 | |||||||||
19 | |||||||||
20 | |||||||||
21 | |||||||||
22 | |||||||||
23 | |||||||||
24 | |||||||||
25 | |||||||||
計 |
＊１．種類欄には、｢護岸決壊｣･｢路側欠損｣･｢法面崩壊等｣、被災状況を的確に記載すること。
被 害 箇 所 状 況 番号： | 調 査 書 平成 年作成者： | 月 日作成 | |||
河川･路線名等 | |||||
被 | 災 場 | 所 | 市町村 | 地内 | |
施設被害状況 | 施 設 別 | 道路 橋梁 河川 急傾斜 その他（ | 海岸 砂防 ） | 地すべり | |
被災種類 | 崩土 路側決壊 法面崩壊 護岸決壊 堤防決壊 破堤 | 流失 （ 河道埋塞 （ | ） ） | ||
延長＝ | ｍ 幅員＝ ｍ 高さ＝ ｍ （崩土量＝約 | 残幅員＝法長 SL ＝ ｍ３） | ｍ ｍ | ||
所見 | |||||
概略平面図 | 概略横断図等 | ||||
※目印になるもの（電柱、橋梁など）を記入。 | |||||
※隣接する災害箇所で、同施設（河川、道路・・・別）の被災箇所間が直線距離 で１００ｍ以内の場合は、起点側から「そ
の１工区」「その２工区」・・・と、xx記入のうえ、調査書を各々作成する。「その１工区」の所見欄には、その位置関
係を記入するものとする。
被 害 箇 所 状 況 写 真 番号： 撮影日：平成 年 月 日 | |
河川･路線名等 | |
被 災 場 所 | 市町村 地内 |
（写真） | |
※道路においては、→至◎◎方面、河川においては、→流向を記入すること。
（例）
別紙様式1
（社）和歌山県測量設計業協会 緊急連絡体制表
（社）和歌山県測量設計業協会 | |
会 長 ○○太郎 ０７３（４３６）５６１１ 090-****-**** ****@*******xx.xx事務局長（連絡責任者） ○○xx ０７３（４３６）５６１１ 090-****-**** ****@*******xx.xx | |
ブロック長 （株）○○測量 ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
（株）○○測量設計 ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
（有）○○コンサルタント ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
ブロック長 ○○コンサルタント ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
○○測量設計事務所 ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
（有）○○測地 ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
ブロック長 （有）○○測量 ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
○○コンサルタント㈱ ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
（有）○○測量設計事務所 ○○xx 073(441)1111 090-***-**** ****@*******xx.xx |
○ ○ ブロック ○ ○ xxxx ○ ○ ブロック
別紙 １
腕 章
災 和 測 協
90mm
400mm
作業車用ステッカー(前)
災 和 測 協
150mm
300mm
200mm
作業車用ステッカー(後)
災 和 測 協
400mm
大規模災害時における被害状況調査等の応援協力に関する基本フロー図
甲［和歌山県］
乙［（社）和歌山県測量設計業協会］
（申し出）
連絡責任者
②要請
（技術調査課長）
連絡責任者
（事務局長）
③受諾
①状況報
告
④
連絡
④
連絡
建設部等
⑤協議
現地連絡責任者
xxxx
調査協力会員現地責任者
⑥調査報告
51-01-07 県技術調査課
大規模災害時における応急対策調査業務に関する協定書
和歌山県（以下「甲」という。）と一般社団法人関西地質調査業協会（以下「乙」という。）は、地震、風水害、その他の大規模な災害が発生した場合（以下「大規模災害時」という。）における、甲が所管する施設の緊急的な応急対策調査業務の実施に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 本協定は、大規模災害時において、甲が管理又は委託管理する施設並びにその他甲が必要と認める施設等（以下「所管施設等」という。）における被害の緊急的な応急対策調査を実施するにあたり、甲及び乙は協力して被害の拡大の防止と被害施設の早期復旧に資することを目的とする。
２ 本協定でいう大規模災害時とは、震度６弱以上の地震、又は風水害、その他の大規模な災害が発生し、知事が認めることによる和歌山県災害対策本部が設置された時をいう。
（業務の実施範囲）
第２条 業務の実施範囲は、甲の所管施設等における被害発生箇所とする。
（業務実施の要請）
第３条 甲は所管施設等が被災し、必要と認めるときは業務要請書（別記様式第１号）により乙に対し出動を要請するものとする。ただし、文書により要請することが困難な場合は、電話その他の方法により要請し、事後において速やかに業務要請書を提出するものとする。
２ 前項において、通信手段の途絶等のため、甲から乙への協力の要請が困難な場合は、甲は、乙の会員に直接要請できるものとする。
（業務の内容）
第４条 乙は、甲からの出動要請があったときは、直ちに業務を実施する乙の会員を決定の上、業務要請受諾書（別記様式第２号）により甲に報告するものとする。
２ 乙の会員は、甲からの出動要請を受けた乙の指示に基づき、できる限り速やかに、業務要請書に記載する現地連絡責任者と協議の上、所管施設等の被災状況を把握し、当該災害の応急対策調査を実施するものとする。
３ 乙又は乙の会員は、前項の規定により業務を実施したときは、業務の終了後速やかに業務報告書（別記様式第３号）により、甲の現地連絡責任者にその状況を報告するものとする。ただし、文書により報告することが困難な場合は、電話その他の方法により報告し、事後において速やかに業務報告書を提出するものとする。
４ 乙は、応急対策調査を迅速に遂行できるよう日頃から体制の整備や必要な技術者等の確保に努めるとともに、乙の会員による連絡系統図及び連絡一覧表からなる実施体制表を作成しておくものとする。
（業務の実施体制）
第５条 前条第４項に定める所管施設等の応急対策調査の実施体制表は、あらかじめ、乙から甲に提出しておくものとする。
なお、実施体制表に変更が生じた場合は、速やかに甲に報告するものとする。
（経費の負担）
第６条 第４条に基づく業務費用は、現場確認等の被災状況把握に要する費用は乙が負担するものとし、応急対策調査の実施に要する費用は甲が負担するものとする。
２ 甲は乙の会員による応急対策調査の費用について、甲の積算基準に基づき費用を算出し、実施会員と委託契約を締結するものとする。なお、これによりがたい場合は、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
（有効期限）
第７条 本協定の期間は、協定締結日から平成２７年３月３１日までとする。
２ 前項に規定する期間満了の１箇月前までに、甲乙いずれからも何ら申し出のないときは、引き続き同一条件をもって本協定を期間の満了の日より１年間継続するものとする。
また、締結後、甲乙いずれかの申し出により、本協定は廃止することができる。
（損害の負担）
第８条 甲の要請により乙又は乙の会員が実施した業務に伴い、第三者に損害を与えた場合は、乙又は乙の会員の責任においてその損害を賠償するものとする。ただし、xxx乙の会員の責に帰さない理由による損害については、甲と乙又は乙の会員が協議してその損害を賠償するものとする。
２ 乙又は乙の会員は前項の事実の発生後遅滞なくその状況を書面により甲に報告するものとする。
（災害補償）
第９条 本協定に基づいて業務に従事した者が、本業務において負傷し、若しくは疾病にかかり、又は死亡した場合の災害補償については、労働者災害補償保険法（昭和２
２年法律第５０号）の適用がある場合を除き、災害応急措置の業務に従事した者の損害補償に関する条例（昭和３９年和歌山県条例第２７号）を適用する。
（会員等の責務）
第１０条 乙の会員は、業務に従事する者に、危険が伴う業務であることを十分認識させ、事故防止に細心の注意を払わなければならない。
２ 乙の会員は、補償保険制度などの活用を図る等により、第８条及び前条に規定する損害その他の不足の事態に備えなければならない。
（連絡責任者）
第１１条 本協定における連絡責任者は、甲においては和歌山県県土整備部県土整備政策局技術調査課長、乙においては一般社団法人関西地質調査業協会事務局長とする。
（その他）
第１２条 本協定に定めのない事項、又は本協定に疑義が生じたときは、その都度、甲乙が協議してこれを定めるものとする。
本協定書は２通作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。平成２７年 ３月１９日
（甲）和歌山県知事 x x x x
（乙）一般社団法人関西地質調査業協会
理事長 x x x x
51-01-08 県技術調査課
平成 年 月 日
（一社）日本建設業連合会
関西支部 様
○○○○○○
「災害時における災害応急対策業務及び建設資材調達に関する包括的協定書」第 3 条に基づく要請について
標記について、以下の業務の ○○○○※ を要請する
件 名 | |
履 行 場 所 | |
担 当 事 務 所 及 び 担 当 者 | |
主 な 業 務 x x | |
特 記 事 項 | |
報 告 期 限 | 平成 年 月 日 |
※「資機材及び人員に関する情報」、「出動」
平成 年 月 日
（一社）日本建設業連合会
関西支部 様
○○○○○○
「災害時における災害応急対策業務及び建設資材調達に関する包括的協定書」第４条に基づく要請について
標記について、以下の 資材調達 を要請する
件 名 | |
履 行 場 所 | |
担 当 事 務 所 及 び 担 当 者 | |
主 な 必 要 資 材 | |
特 記 事 項 | |
報 告 期 限 | 平成 年 月 日 |
51-02-00
51-02-00 放射線検出等初期対応マニュアル（連絡体制等） 県危機管理・消防課
放射線検出等初期対応マニュアル（連絡体制等）
県内において、放射線検出等の事案の発生にあたり、県民の安全安心な生活を守る立場から、下記の連絡体制等により初期対応を図る。
（本庁の場合）
１ 放射線検出問題連絡会の開催等（別添１）
危機管理・消防課は放射線検出等の連絡を受けた場合、情報収集するとともに、速やかに放射線検出問題連絡会（以下「連絡会」という。）を開催する。
連絡会の構成課は、広報課、危機管理・消防課、環境生活総務課、医務課、健康推進課及び発見場所等の所管に関係のある課（注１）とする。
危機管理・消防課は、事案の内容により必要に応じて関係機関へ連絡する。連絡会は、次の事項に関し、協議する。
(1) 情報の収集
(2) 健康への影響
(3) 周辺への影響
(4) 原子力規制委員会との連絡調整
(5) 各振興局との連絡調整
(6) その他関係各機関との連絡調整
(7) 今後の対応方針の検討
(8) 県民への情報提供
(9) その他必要なこと
連絡会の会長は、連絡会の事務局を所管する部長とし、副会長は、危機管理監とする。
連絡会の事務局は、迅速な決定が必要なことから、危機管理監が下記の例示に基づき決定する。連絡会の事務局の例示
廃棄物関係……環境生活部、 病院・医療・薬局関係……福祉保健部、企業関係……商工観光労働部、農林水産業関係……農林水産部、
道路・河川等土木関係……県土整備部
その他……発見場所等と関係のある部又は危機管理局
２ 放射線検出問題対策会議（以下「対策会議」という。）の開催対策会議の責任者は副知事とする。
副知事は、事案の重要性等、必要に応じ、連絡会を対策会議に移行させる。
対策会議の責任者以外の構成員は、危機管理監、知事室長、総務部長、企画部長、環境生活部長、福祉保健部長、関係部長とし、次の事項に関し、協議する。
(1) 情報の収集
(2) 健康への影響
(3) 周辺への影響
(4) 原子力規制委員会との連絡調整