Contract
恩賜
社会福祉法人財団済生会
支部愛媛県済生会ケアハウスxx
xx ５年 ４月 １日
（ケアハウス入居）
「ケアハウスxx」入居契約書
恩賜
社会福祉法人財団済生会支部愛媛県済生会「ケアハウスxx」施設長 xx xx（以
下「甲」という。）と入居者 （以下「乙」という。）は、愛媛県済生会の設置・運営する「ケアハウスxx」（以下「ケアハウス」という。）の入居に関し、次のとおり契約を締結します。
（目的）
第1条 甲は、「ケアハウスxx」運営規程（以下、「運営規程」という。）に基づき、給食その他日常生活上必要なサービスを提供するため、ケアハウスを乙の利用に供するものとします。
（責務の遵守）
第2条 甲及び乙は、本契約及び運営規程に定める事項を遵守するものとします。
（利用するケアハウスの表示）
第3x xの利用するケアハウスは、次のとおりとします。
（1） 専用とする居室 号室（ 円）
（2） その他 食堂、談話室、洗濯室、浴室等の共用施設
（居住権の譲渡の禁止）
第4x xは、前条に掲げる居住権（利用権）を他人に譲渡しないものとします。
（基本利用料及び費用負担）
第5条 乙は、甲の定める「利用料規程」に基づき、基本利用料及びその他の費用を負担するものとします。
2 基本利用料は、次のとおりとします。
（1） 生活費 （ただし、11月～3月は冬季加算あり）
（2） サービスの提供に要する費用
（3） 居住に要する費用
ただし、（2）については、事務費補助金交付決定額と相違が生じた場合には、遡って精算を行ものとします。
3 自室内で使用した光熱水費及び電話料金については、その実費を乙が負担するものとします。
4 乙が事前の申し出により外泊、入院、食止めをした場合には、甲は、毎月の基本利用料のうち生活費を日割り計算等により返金するものとします。
（1） 外泊・入院の場合 生活費を日割計算にて返金いたします。
（2） 食止めの場合 食材費（朝200円、昼350円、夜350円）を
返金いたします。
5 月の途中で入居または退居した場合の基本利用料は日割り計算によるものとします。
6 甲は、基本利用料を改定する場合は、事前に乙に通知するものとします。
7 特別なサービスに要する費用については、「利用料規程」に定める金額を乙が負担するものとします。
（料金の支払い）
第6x xは、乙に対し当月分の請求書を毎月15日までに請求するものとします。
2 乙が負担する利用料金については、当月請求分を毎月20日に甲の指定する金融機関による自動口座振替（郵便局自動口座振替の場合は20日）により支払うことを原則とします。ただし、金融機関の休業日の場合は翌営業日とします。
3 上記2に定める利用料の支払いについては、新規入居者のみを対象とするものであって、既に現金支払または口座振込払にて支払を行っている入居者については、この限りではありません。
（サービスの提供に要する費用の改正）
第7条 乙の負担する利用料金のうち、サービスの提供に要する費用については毎年度改正を行うものとします。
2 サービスの提供に要する費用の改正に際して、乙は甲に対し前年の収入及びかかった経費について申告をしなければなりません。（別紙「収入申告書」参照）
3 収入申告の提出は毎年6月15日までに行うものとし、提出にかかる各種証明書発行手数料はすべて乙の負担となります。
（改造・模様替えの禁止）
第8条 乙は、居室または共用施設の改造または模様替えを行うことはできません。ただし、甲の承認を得た場合はこの限りではありません。
2 居室内における乙の過失による破損等が発生した場合は、修理・補修等に要する経費については全て乙の負担とします。
3 居室等の模様替えを行った場合、契約の解除または終了の際には、原状に回復するものとします。
（原状回復の義務）
第9条 乙の使用する居室または共用設備において故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用を超えるような使用による損耗・毀損についての原状回復に要する費用は、乙の負担とします。
2 契約の解除または終了により乙が甲に居室を明け渡す際、修理若しくは取り替え等の必要が生じた場合、乙はその費用を負担するものとします。
（保証人）
第10x xが甲と入居契約を締結する際は、身元保証人（身元引受人）を選定し、「身元引受人承諾書」（別紙）を甲に提出するものとします。
2 前項の身元保証人（身元引受人）は、この契約に基づく乙の甲に対する責務について甲と連帯して履行の責任を負います。
3 身元保証人は、前項の責任のほか次の各号の責任を負うものとします。
一．乙が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように甲に協力すること。
二．契約解除又は契約終了の場合、甲と連携して乙の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。
三．乙が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理その他必要な措置を行うこと。
4 身元保証人（身元引受人）の住所または氏名が変更したとき及び身元保証人等の死亡等で変更するときは、乙は速やかにその旨を届け出るものとします。
（相談・苦情対応）
第11条 乙は、甲より提供されたサービスに関して苦情があるときは、事業所、市町村
又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 甲は、乙からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、提供したサービスについて乙から苦情の申し立てがあった場合は、迅速かつ誠実に対応するものとします。また、xは、乙が苦情を申し立てたことを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
３ 以下を苦情相談窓口とする。
事業所内（施設長、ケアハウス課長） | 089-926-8388 |
xx市介護保険課 | 089-948-6968 |
愛媛県福祉サービス運営適正化委員会 | 089-998-3477 |
国民健康保険団体連合会 | 089-968-8700 |
第三者委員 xxxx | 089-926-3625 |
第三者委員 xxxx | 089－925-3606 |
（秘密の保持）
第12条 甲の職員は、業務上知り得た乙及び乙の家族、又は身元保証人の秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
2 甲は、甲の職員が退職後、就業中に業務上知り得た乙及び乙の家族又は身元保証人の秘密を、正当な理由なく第三者に漏洩することのないよう配慮します。
3 甲が、居宅介護支援事業所等の機関に甲に関する必要な情報を提供する場合には、あらかじめ文書により乙の同意を得ます。
4 その他乙及び乙の家族等の個人情報の取扱いに関しては、個人情報保護法に基づき適切に取扱います。
（賠償責任）
第13条 天災地変その他、不可抗力及び火災、盗難、暴動あるいは外出中の不慮の事故等により、乙が受けた損害については、甲は一切の責任を負いません。ただし、甲の故意または重大な過失によって乙が損害を受けた場合はこの限りではありません。
（長期不在）
第14x xは、その居室を1ヶ月以上に渡って不在とする場合には、甲に対しあらかじめその旨を届け出るとともに、居室の保全、連絡方法について甲と協議するものとします。
（立ち入り）
第15条 甲は、次の場合に限り、乙の承諾を得ることなくその居室に立ち入ることができます。
(1) 乙の容態急変時等緊急を要する場合
(2) 消防点検時
(3) 安否確認を要する場合
（契約の解除）
第16条 甲は、乙が次の各項に該当したときは、1ヶ月間の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
（1） 不正または虚偽の届出により入居していることが認められたとき
（2） 介護保険法における要介護認定が要支援または自立以外の者で、判定会議にお
いてケアハウスでの生活が困難と認められたとき
（3） 入居にかかる費用を 2 ヶ月以上滞納したとき
（4） サービスの提供に要する費用の減額の申請に当たって虚偽の届出を行ったとき
（5） 入居についての契約内容を履行しなかったとき
（6） 許可を得ないで、居室・付帯設備等の改造、模様替えを行ったとき。また、原状回復しないとき
（7） 共同生活の秩序を乱し、他の利用者に迷惑をかけるようになったとき
（8） 全各号の他、ケアハウスでの生活が困難と甲が認めたとき
（9） 乙又はそのご家族の著しい不信行為、パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどのハラスメント行為により、サービスの提供が困難になった場合
2 乙は、本契約を解除しようとするときは、1ヶ月以上の予告期間をもって甲の定める退居届を提出するものとします。
3 乙が病気療養等で3ヶ月以上居室を不在とする場合は、甲、乙協議して本契約を解除することができるものとします。
（契約の終了）
第17条 本契約は乙が死亡したときに終了します。
2 前項の場合、甲は乙の所有物を保管し、乙の身元引受人に連絡するものとし、身元引受人は葬祭を含む一切の処置を行うものとします。
3 乙の身元引受人は、乙の所有物を引き取り、30日以内に居室を明け渡すものとします。
4 前項の期日を過ぎても残置された所有物については、乙の身元引受人は所有権を放棄したものとみなし、甲が自由に処分するものとします。その際、処分に係る費用は全額乙の身元引受人が負担するものとします。
（契約の解除・終了後の精算）
第18x xまたは身元保証人（身元引受人）は、契約の解除または終了から居室の明渡し日までの基本利用料を負担し、精算するものとします。
（合意管轄）
第19条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合は、xx地方裁判所をもって第xx裁判所とすることを、甲と乙とはあらかじめ合意します。
（疑義の協議）
第20条 本契約に関し、疑義が生じたときは、甲、乙協議の上決定するものとします。
第 21 条（入居契約にかかる委任）
財団
甲は、入居契約に係る権限を事業者である社会福祉法人恩賜済生会支部愛媛県済生会
より委任を受け、当該サービスの提供にあたります。
私（乙）は、以上の契約につき、運営規程、利用料規程等の説明を受け、内容を理解しました。私は、この契約に定めるところに従い、貴施設に入居することを申し込みます。
契約年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
入居年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
x xxxxxxxx0xx0000xx
恩賜
社会福祉法人財団済生会
支部愛媛県済生会
ケ ア ハ ウ ス x x xxx xx xx 印
乙 住 所
氏 名 印
家族の代表（身元引受人）住 所
氏 名 印
甲、乙及び家族の代表（身元引受人）の記名・押印後の本契約書は、甲、乙それぞれ一通を保有するものとします。
重要事項説明書
（指定特定施設入居者生活介護）
恩賜
社会福祉法人財団済生会支部愛媛県済生会 ケアハウスxx
xx ６年 ６月 １日
指定特定施設入居者生活介護サービス重要事項説明書
１ 事業所経営法人
恩賜
（1）法 人 名 社会福祉法人財団済生会支部愛媛県済生会
（2）法人所在地 xxxxxxxxx000xx0
（3）電 話 番 号 089-952-0332
（4）代表者氏名 支部長 xx xx
（5）設立年月日 昭和27年 5月23日
２ ご利用事業所
（1）事業の種類 指定特定施設・平成18年4月1日指定 xx市第3870105875号
（2）事業の目的 当事業所は、介護保険法令に従い、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に特定施設入居者生活介護サービスを提供します。
（3）事業所の名称 xxxxxxx
（4）事業所の所在地 xxxxxxxx0xx0000xx
（0）電 話 番 号 （代表）089-926-8388
（6）管理者氏名 xx xx
（7）運 営 方 針
・思いやりを持って、ご利用者様の立場になり親身に接する。
・専門職としての使命感を持ち、プロフェッショナルの仕事をする。
・地域に感謝し、知識・技術を還元する。
（8）開設年月日 平成10年12月14日
（9）入 所 定 員 30人
３ 他に実施する介護保険事業等
・ 介護老人福祉施設事業（特別養護老人ホーム）
・ 老人短期入所生活介護事業（特別養護老人ホームで実施）
・ 訪問介護事業（介護支援センター姫原で実施）
・ 通所介護事業（介護支援センターxx）
・ 居宅介護支援事業（介護支援センター姫原で実施）
・ ケアハウス事業
４ 居室等の概要
（1）建 物 構 造 鉄筋コンクリート造４階建（耐火建築）延床面積 5460.275㎡
（2）居 室
居室の種類 | 居室数 | 面積 | 1人当りの面積 |
個室 | 28 | 752.809㎡ | 26.886㎡ |
2人部屋（夫婦） | 1 | 45.000㎡ | 22.500㎡ |
※個室の設備基準は21.6㎡以上、夫婦室の設備基準は31.9㎡以上
（3）設 備 等
主な設備の種類 | 個数 | 面積 | 1人当りの面積 |
食堂・談話室 | 1 | 97.232㎡ | 3.241㎡ |
南談話・機能訓練 | 1 | 25.089㎡ | |
娯楽室 | 1 | 17.600㎡ | |
浴室・脱衣室 | 3 | 67.930㎡ | |
洗濯室 | 1 | 7.900㎡ | |
ｻｰﾋﾞｽｽﾃｰｼｮﾝ | 1 | 23.173㎡ |
５ 職員の配置状況
職種 | 指定基準 | ||
施 | 設 長 | 1名以上 | |
生 | 活 | 相 談 員 | 1名以上 |
看 | 護 師 | 1名以上 | |
介 | 護 | 職 員 | 注１）9名 |
以上 | |||
機 能 訓 練 指 導 員 | 1名以上 | ||
計 画 x x 担 当 者 | 1名以上 | ||
（1）当事業所では、利用者に対して指定特定施設入居者生活介護サービスを提供する職員として、以下の職員を配置しています。
（2）主な職種の勤務体制
職種 | 勤務体制 |
生 活 相 談 員 | 勤務時間 早出 7：00～16：00 遅出 9：00～18：00 日勤 8：00～17：00 |
看 護 師 | 勤務時間 早出 7：00～16：00 遅出 9：00～18：00 日勤 8：00～17：00 |
介 護 職 員 | 勤務時間 早出 7：00～16：00 遅出 9：00～18：00 日勤 8：00～17：00 夜勤 16：00～ 8：00 |
機 能 訓 練 指 導 員 | 勤務時間 週3回 10：30～15：00 |
６ 当事業所が提供するサービスの内容と利用料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
（1）介護保険の給付対象となるサービス（9割、8割又は7割が介護保険から給付されます。）
①入浴介助：自ら入浴が困難な利用者に対しては、心身の状況や自立支援を踏まえて、特殊浴槽を用いた入浴や介助xx適切な方法により週2回の入浴介助を行います。
健康上の理由等で入浴の困難な利用者については、清拭をするなど利用者の清潔保持に努めます。
②排泄介助：排せつの介助にあたっては、利用者の心身の状況や排せつ状況を基に、自立支援を踏まえてトイレ誘導や排せつ介助を適切な方法により実施します。
③機能訓練：機能訓練指導員により、利用者の心身の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④健康管理：看護職員が利用者の健康状況の把握に努めます。
⑤その他自立への支援：利用者の心身の状況や要望に応じて、一日の流れに沿って、食事、離床、着替え、整容などの日常生活上のお世話を適切に行います。
⑥相談及び援助：生活相談員が利用者又はその家族からの相談に誠意をもって応じ、利用者自らの趣味又は嗜好に応じた生きがい活動への支援、各種の公共サービス及び必要とする行政機関に対する手続き等に関する情報提供を行います。
⑦夜間看護体制：常勤の看護師を1名以上配置し、責任者を定め、入居者に対して24時間連絡体制を確保します。また入居者が重度化した場合における対応の指針を定
めるとともに、看護師不在時には入居者の観察項目を標準化することにより介護職員が対応致します。
⑧医療機関との連携体制：看護職員が協力医療機関等や入居者の主治医との連携を図り、入居者の健康状況について情報提供を行います。
＜サービス利用料金（1日あたり）＞
要介護度 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
サービス料金 | 5,420円 | 6,090円 | 6,790円 | 7,440円 | 8,130円 |
自己負担額 | 542円 | 609円 | 679円 | 744円 | 813円 |
下記の料金表によって、利用者が要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（上記サービスの利用料金は、利用者の要介護度に応じて異なります。）
＊ 上記の基本サービス費用のほかに、以下のサービスについても費用が加算される場合があります。（自己負担額は 1 割、2 割又は 3 割です）
○夜間看護体制加算Ⅱ （自己負担 9円/日額）
○協力医療機関連携加算 （自己負担 100円/月額）
○退院・退所時連携加算 （自己負担 30円/日額）
○口腔衛生管理体制加算 （自己負担 30円/月額）
○科学的介護推進体制加算 （自己負担 40円/月額）
○看取り介護加算Ⅰ 死亡日45日前～31日前 （自己負担 72円/日額）
死亡日30日前～4日前 （自己負担 144円/日額）死亡日前々日、前日 （自己負担 680円/日額）死亡日 （自己負担1,280円/日額）
○ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算Ⅰ （自己負担 22円/日額）
○退居時情報提供加算 （自己負担 250円/回）
○高齢者施設等感染対策向上加算 （自己負担 10円/月額）
○新興感染症等施設療養費 （自己負担 240円/日額）
＊1月に一回連続5日を限度
○業務継続計画未実施減算 減算体制の場合、所定単位数の3.0％を減算
○高齢者虐待防止措置未実施減算 減算体制の場合、所定単位数の1.0％を減算
○口腔衛生管理体制加算 → 削除
○生産性向上推進体制加算Ⅱ （自己負担 10円/月額）
○介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
（所定単位数に12.8％を乗じて請求致します。）
サービスの種類 | サービスの内容 | ご利用料金 |
理美容サービス | 理美容師による出張サービスをご利用いただけます。 （直接理美容師にお支払いください。） | 実費 |
（2）介護保険の給付対象とならないサービス（全額が利用者の負担となります。）以下のサービスは、利用料金の全額が利用者負担となります。
個別的な外出付添 | ご希望により個別に行われる買い物や旅行、または通院や入退院の際に介助を行います。 | 1時間まで2,550円 以降30分ごとに830円 |
個別の外出代行 | ご希望により、利用者に代わって買い物を行う等の私的な外出を代行します。（買い物等に要する費用は別途 利用者負担となります。） | 1時間まで1,910円以降30分ごとに830 円 |
ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ・ｸﾗﾌﾞ活動 | ご希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただけ ます。 | 材料費等の実費 |
複写物の交付 | ご希望によりサービス提供記録等の複写物を交付いた します。 | 1枚あたり10円 |
日常生活上必要となる諸経費 | 日常生活用品の購入代金等のうち利用者にご負担いただくことが適当であると認められるものについては費用をご負担いただきます。 ・ おむつ代：実費 | |
共用洗濯機、乾燥機使用 | 共用部分の洗濯機、乾燥機使用 | １回あたり100円 |
健康管理費用 | インフルエンザ予防接種費用、施設が指定する健康診 断以外の検査費用。 | 実費 |
洗濯代行 | ご希望により、利用者に代わって洗濯を代行します。 | １ネット 150円 |
訪問診療に伴うお車代 | 城北診療所における訪問診療にかかるお車代の費用を 受診された方々でご負担いただきます。 | 実費 |
７ 利用料金のお支払い方法
前記（1）、（2）の料金・費用は1ヶ月ごとに計算し、翌月の15日までに御請求させていただきます。お支払方法については、毎月20日金融機関（伊予銀行、愛媛銀行、愛媛県下信用金庫、愛媛県下農協組合、四国労金、ゆうちょ銀行等）からの自動口座振替によるお支払をお願い致します。
８ 個人情報の取扱い
利用者またはその家族の個人情報の取扱いについては、個人情報保護法に基づき、適切に行います。
（1）個人情報の収集及び利用については、以下の目的で必要な範囲内で行います。一 当事業所が利用者に提供するサービス全般
二 介護保険事務（請求及び保険者からの照会に対する回答）三 利用契約手続及び管理
四 会計・経理事務
五 事故報告に伴う届出及び保険処理
六 当該利用者の福祉サービスの向上
七 他の在宅介護サービス事業所や居宅介護支援事業所等との連携（ケアカンファレンス及びサービス担当者会議等）、照会への回答
八 国の機関もしくは地方公共団体又はその受託者が法令に定める事務を遂行する場合九 利用者の身元引受人への心身の状況説明
十 利用者の医療機関への受診及び入退院に係る情報提供
十一 当事業所におけるボランティア及び委託業者への業務遂行のための情報提供十二 当事業所における食事提供に係る食札管理
十三 介護保険関係申請手続
十四 利用者負担減免申請に伴う収入申告手続十五 当該居室における入居者名の表示
十六 同一事業所内における利用者の情報交換
（2）利用者またはその家族から情報の開示、訂正、利用停止、消去のご依頼があった場合には、本人等であることを確認した上で文書にて詳細を通知いたします。
（3）上記（1）の目的以外で個人情報を取扱う場合は、あらかじめ本人等の同意を得ます。
（4）個人情報に関する苦情、ご相談については、事業所内に窓口を設け対応し、安全管理については、検討委員会を半年に1回開催し、必要に応じ見直しや改善を行います。
９ 緊急時の対応（安全管理体制）事故発生時の対応について
（1）事故発生時
①施設長を安全対策管理者とします。また別に安全対策担当者を配置します。
②利用者への対応
・利用者が事故により、身体に障害を発生している場合、治療・生命維持のための可能な限りの応急処置をとります。
③利用者の家族への連絡
・説明は責任者が行い、xxxxに事実を伝えます。
④事故状況の把握
・事故の正確な把握をし、概要を出来るだけ迅速に、事故報告に記載します。
・報告書は簡潔かつ要点をまとめて記載し報告します。
⑤関係各機関への届け出報告
・事故の程度・状況に応じて関係機関へ報告します。
（2）解決へ向けて
①利用者家族への対応
・施設として、事故原因等を調査し明確にした上で、適切な対応を図ります。
②責任問題については、利用契約書第11条を参照し、迅速かつ誠実に対応します。
（3）緊急時の対応について
健康状態に急変が起こった場合は、身元引受人に連絡を行うとともに医療機関へ、受診・必要に応じ入院等の対応をします。（受診・入院などに対して実費負担が生じます）またサービス提供を行っているときに、入居者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合のた
め、あらかじめ、協力医療機関の協力を得て、当該協力医療機関との連携方法その他の緊急時における対応方法を定め、協力医療機関の協力を得て、１年に１回以上、緊急時等における対応方法の見直しを行い、必要に応じて緊急時等における対応方法の変更を行います。
体調の変化等の場合は、下記に連絡します。
緊急連絡先 | 氏名 | 関係 | 住 所 | 電 話 |
10 協力医療機関
① 済生会xx病院 住所等 xxxxxxxxx000-0 ℡089-952-6111
② xxxxx歯科医院 住所等 xxxxxx0000xx x089-952-1616
③ 城北診療所 住所等 xxxxxxxx0xx0-00 ℡089-926-3625
11 非常災害時の対応
非常災害時には、当事業所が定める消防計画に従い緊急の対応を行うほか、非常災害に備えるため、年2回避難訓練を実施します。※防火管理者：xx xx
12 相談・苦情対応
当事業所のサービスに関する利用者及び家族等からの苦情・要望・相談等は下記により受け付けています。
事業所内窓口 （責任者）施設長 xx xx （担当者）xx xx | 受付時間 平日 午前8時30分～午後5時30分電 話 （代表）089-926-8388 場 所 事業所内4階 |
xx市 指導監査課 | 受付時間 平日 午前8時30分～午後5時15分電 話 089-948-6968 場 所 xxxxxx0xx0-0 |
国民健康保険団体連合会 | 受付時間 平日 午前8時30分～午後5時15分電 話 089-968-8700 場 所 xxxxxx000xx0 |
愛媛県社会福祉協議会 愛媛県福祉サービス運営適正化委員会 | 受付時間 平日 午前9時00分～午後4時30分 （12時～13時は除く） 電 話 089-998-3477 場 所 xxxxxx0xx0x00x |
第三者委員 城北診療所 所長 xx xx水利組合 xx xx xx委員 xx xx | 受付時間 平日 午前9時～午後5時電話 089－000-0000 電話 089－000-0000 電話 089－000-0000 |
13 第三者評価
第三者評価は実施していません。
14 身体拘束等について
入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き身体拘束等は行いません。また身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
その他、身体的拘束等の適正化を図るため、以下の措置を講じなければならないことします。
・身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録すること。
・身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他従業者にxxxxを図ること。
・身体的拘束等の適正化のための指針を整備すること。
・介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施すること。
15 認知症に係る取組み
当施設の職員は、認知症対応力の向上と利用者の介護サービスの選択に資する観点から、認知症 に係る研修（認知症介護実践者等養成研修、認知症介護実践研修【実践リーダー研修】等を修了した
職員を配置し、介護サービス情報公表制度においてもそのことについて、公表することとしています。また介護に直接携わる職員うち、医療・福祉関係の資格を有さない職員についても認知症介護基礎
研修を受講させることとしています。
16 感染症や災害への対応力強化
当施設は、感染症対策強化として、感染委員会の実施、指針の整備、感染症に関する研修の実施、訓練（シミュレーション）について、適宜、行います。
また、災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが提供できるよう、業務継続に向けた計画等の策定を行い、研修の実施、訓練（シミュレーション）について、適宜、行います。
また訓練の実施にあたっては、防災協定を締結しているxx町内会の参加協力が得られるよう連携に努めます。
17 高齢者虐待防止の推進
当施設は、入居者の人権擁護、虐待の防止等の観点から、虐待の発生又はその再発を防止するための担当者を定め、委員会の実施、指針の整備、研修の実施を適宜、行います。
18 ハラスメント対策
当施設は、セクハラ、パワハラ、妊娠・出産・育児、介護休業などへのハラスメントに対して、男女機会均等法等におけるハラスメント対策を講じます。
サービスご利用に際しまして、ハラスメント行為などにより健全な信頼関係を築くことができない
と判断した場合は、サービスの利用中止や契約を解除させていただく場合がございます。
19 掲示及び広告
当施設は、原則として、重要事項をウェブサイトに掲載します。また施設内の見やすい場所に書面で、運営規程の概要、従業者の勤務体制、協力医療機関、利用料その他のサービスの選択に資すると認め られる重要事項及び苦情の受付に関する事項を掲示いたします。
また指定特定施設入居者生活介護について広告を掲載する場合は、その内容が虚偽又は誇張した内容にはいたしません。
20 介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減
当施設は、施設における業務の効率化、介護サービスの質の向上その他の生産性の向上に資する取組の促進を図るため、施設における入所者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を定期的に開催いたします。
21 準用
当事業所をご利用いただく際の留意事項その他定めのない事項については、ケアハウス管理規程及びケアハウス入居契約を準用します。
介護保険サービス利用契約書
（特定施設入居者生活介護）
恩賜
社会福祉法人財団済生会支部愛媛県済生会 ケアハウスxx
特定施設入居者生活介護サービス利用契約書
（以下、「利用者」といいます）とケアハウスxx（以下、「事業所」といいます）は事業所が利用者に対して行う特定施設入居者生活介護サービスについて、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業所は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、特定施設入居者生活介護サービスを提供し、利用者は事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日の７日前までに、利用者から事業所に対して、文書により契約終了の申出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者と認定された場合、契約は更新されるものとします。
第３条（特定施設サービス計画の策定）
事業所は、次に掲げる事項を介護支援専門員である計画作成担当者に行わせます。
① 利用者の多様な活動（社会資源の活用、地域における活動への参加の機会の提供等）の確保に努める計画の作成
② 作成した計画について、利用者およびその家族へ説明
③ 作成した計画について利用者及びその家族へ説明を行って同意を得た上で、計画を利用者に交付
第４条（特定施設入居者生活介護サービスの内容）
１ 事業所は、特定施設サービス計画に沿って、利用者に対して介護保険法令で定める必要な援助を提供します。また、計画が作成されるまでの間も、利用者の希望、状態等に応じて、適切なサービスを提供します。
２ 利用者が利用できるサービスの種類は「重要事項説明書」記載のとおりです。事業所は「重要事項説明書」に定めた内容を、利用者およびその家族に説明します。
３ 事業所は、サービスの提供に当たり、利用者または他の入居者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行いません。
４ 事業所が、前項の身体的拘束を行う場合には、その態様、時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
５ 事業所は、提供するサービスの質について、自ら評価を行うとともに、定期的に外部の者による評価を受けることによって常に改善に努めます。
第５条（要介護認定の申請に係る援助）
１ 事業所は、利用者が要介護認定の更新申請が円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業所は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
第６条（サービス提供の記録）
１ 事業所は、毎回のサービスの終了時に利用者から書面によりサービス提供の確認を受けます。
２ 事業所は、特定施設入居者生活介護の提供に関する以下の各記録を整備し、契約終了後５年間保存します。
① 特定施設サービス計画
② 具体的なサービスの内容の記録
③ 第４条の４に規定する身体的拘束等の態様、時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録
④ 市町村への通知に係る記録
⑤ 苦情の内容の記録
⑥ 事故の状況及び事故に際して摂った処置の記録
３ 利用者は、事業所の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する２項の記録を閲覧できます。
４ 利用者は、利用者に関する２項の記録の複写物の交付を受けることができます。
第７条（料金）
１ 利用者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める料金の合計額を月ごとに支払います。
２ 事業所は、当月の料金の合計額の請求書に明細を添付して、翌月１５日までに利用者に通知します。
３ 利用者は、当月の料金の合計を翌月２０日までに（事業所が指定する金融機関の自動口座振替の方法で）支払います。
４ 事業所は、利用者から料金を受領したときは、利用者に対し領収書を発行します。
第８条（契約の終了）
１ 利用者は、事業所に対して（７日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解除できます。
２ 次の事由に該当した場合は、事業所は、利用者に対して３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが、正当な理由なく３カ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合
② 利用者が病院または診療所等に入院し、明らかに２カ月以内に退院できる見込みがない場合または２カ月を経過しても退院できないことが明らかな場合
③ 甲又はそのご家族の著しい不信行為により、サービスの提供が困難になった場合
３ 利用者が要介護認定の更新で非該当または要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が他の介護保険事業所等へ入院、入所した場合
② 利用者が死亡若しくは被保険者資格を喪失した場合
第９条（退所時の援助）
事業所は、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者及びその家族の希望、利用者が退所後に置かれることになる環境等を勘案し、円滑な退所のために援助します。
第10条（秘密保持）
１ 当事業所とその職員は、業務上知り得た利用者又は代理者若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、次の各号についての情報提供については予め同 意をしていただきます。
① 介護保健サービス利用のための市町村、居宅介護支援事業所その他の介護保険事業所への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② 介護保健サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に揚げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
第11条（事故発生時の対応）
１ 事業所は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には速やかに利用者の家族、居宅介護支援事業所、市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２ 事業所は、事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
３ 事業所は、利用者に対するサービス提供により発生した事故等により利用者の生命、身体、財産等に損害が生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業所の故意又は過失によらない場合は、この限りではありません。
第12条（連絡義務）
事業所は、利用者の健康状態が急変した場合等は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡する等必要な処置を講じます。
第13条（相談・苦情対応）
１ 利用者は、事業所より提供されたサービスに関して苦情があるときは、事業所、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業所は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、提供したサービスについて利用者から苦情の申し立てがあった場合は、迅速かつ誠実に対応します。また、事業所は、利用者が苦情を申し立てたことを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
３ 事業所の苦情相談窓口は重要事項説明書のとおりです。
４ 事業所は、苦情の申し立てがあった場合は、次の手順によりその解決を図ります。
① 利用者や従業者からの事情聴取等により、事実関係を把握します。
② 苦情に係る問題点を把握し、対応策を検討し、必要な改善を行います。
③ 利用者に対し、調査結果や講じた措置の内容を、納得が得られるよう説明します。なお、必要に応じて概要を記した文書を添えることとします。
５ 事業所は、苦情の処理に際しては、必要に応じて市町村又は国民健康保険団体連合会へその概要について報告し、適切な対応について指示を仰ぎます。
第14条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者と事業所は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令の定めるところに従い、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第15条（裁判管轄）
利用者と事業所は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、xx地方裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
第 16 条（介護報酬請求受領業務及び介護サービス利用契約にかかる委任）
当事業所は、介護報酬請求受領業務及び介護サービス利用契約に係る権限を事業者である社会福
恩賜
祉法人財団済生会支部愛媛県済生会より委任を受け、当該サービスの提供にあたります。
当事業所は、甲に対する特定施設入居者生活介護サービスの提供に当たり、本書面に基づいて重要事項説明書並びに利用契約書について説明し、xの同意を得ました。
契約締結日 | 年 | 月 | 日 |
説明者 氏 | 職名 名 |
印
事業所
〔事業所名〕済生会ケアハウスxx（事業所番号3870105875）
住 所 xxxxxxxx0xx0000xx代表者名 施設長 xx xx x
利用者
住 所
氏 名 印
家族の代表（身元引受人）住 所
氏 名 印
入所者の広報誌及びパンフレット等の写真掲載について
承諾します ・ 承諾しない