TEL:

（平成27年04月改訂）

番号	提出書類名	提出時チェック欄
1	安全衛生関係協力会社提出書類一覧表（提出時チェックリスト）
2	協力会社提出書類管理表
3	安全衛生管理、就業及び労務に関する誓約書
3-2	暴力団排除に関する誓約書
4	協力会社安全衛生管理計画書
5	再下請負通知書(変更届）、下請業者編成表 ※ 外国人建設就労者の従事の状況(有無)欄追加 ※ 外国人入場届（追加）
6	作業員名簿一覧表、社会保険加入状況
7	持込機械等使用届（車両系建設機械等）
8	持込機械等使用届（電動工具等）
9	工事用車両届

協力会社名

㈱xx組

作業所

＊このファイルに記載されている個人情報は、作業所の労務管理、安全衛生管理のために使用する目的以外、他のことには一切使用いたしません。

＊工事完了後は、当社が責任を持って管理し、保管期間（5年）満了後は、廃棄処分いたします。

所長

担当

2.協力会社提出書類管理表

各協力会社は、作業所安全衛生協議会出席時及び自社の店社パトロール実施時に提出書類の内容をチェックし,作業員名簿の変更やその他不具合を訂正し、その是正記録を記載すること。

作業所名

㈱xx組

契約工期平成年月日～平成年月日

月日	是正事項	確認欄
月日	是正事項	協力会社	作業所

平成年月日

㈱xx組

所長

作業所殿

協力会社

住所

氏名

印

3.安全衛生管理、就業及び労務に関する誓約書

貴社発注工事を施工するにあたり、下記事項を遵守することを誓約いたします。

安全衛生関係

（1）貴作業所に安全衛生責任者を常駐させ、次のことを行なわせます。

① 安全衛生協議会、作業打合せ及び職長会等の会議に出席すること。

② 統括安全衛生責任者との連絡及びその内容を関係者に伝達すること。

③ 所属作業員及び再下請負人が実施すべきことを監督すること。

④ 作業計画又は作業標準を定める場合、元請の計画等との調整をすること。

⑤ 作業に伴う危険（他業種との競合を含む）の有無の確認及び排除。

⑥ 他職種の安全衛生責任者との連絡調整。

⑦ 新規入場者及び作業内容変更時の安全衛生教育の実施。

（2）法令で定める資格の必要な作業は、有資格者によって作業させます。

（3）作業員に健康診断（雇入時、定期、特殊）を実施し、適正に配置します。

（4）持込機械等は使用届を提出し、点検整備したものを使用します。

（5）保安帽及び安全帯等、必要な保護具は当社にて常備し、その使用を厳守させます。

（6）その他、貴作業所が実施する安全施工サイクル活動等、安全衛生活動には積極的に参加させます。

（7）親綱、安全ネット等の安全に関する費用については、貴作業所と協議し、応分の負担をいたします。

[２] 労働災害及び第三者災害が発生した場合の処置について

（1）労働災害及び第三者災害が発生した場合、直ちに被災者の救出を行なうと共に、貴社へ報告し、必要な指示を受け対処いたします。

（2）貴作業所に於いて発生した労働災害は、軽重を問わず全て報告し、労災隠し等の不正行為は一切いたしません。

（3）被災者の補償については、貴社と協議し誠実に折衝を行ないます。

（4）災害発生の原因が当社側の重大な過失による場合は、任意保険免責額を負担するとともに、貴社に対してご迷惑をかけない事を誓約します。

＜安全環境部 2009/01/01＞

[３] 賃金関係

（1）直接雇用する作業員の賃金は、労働基準法に基づき、確実に支払います。

（2）再下請けの作業員についても、遅延及び不払い等のないよう関係会社を指導します。

（3）万一、不払い等が発生した場合は、貴社に報告するとともに、当社が一切の責任を持って解決いたします。

[４] 就業関係

（1）貴社から受注した工事については、一括して再下請けさせることはいたしません。

（2）再下請けさせる場合は貴社の承諾を得て行ないます。

（3）再々下請けは原則として行なわないようにいたします。

（4）止む無く再々下請けさせる場合は、貴社の承諾を得て行ないます。

（5）法令に基づく安全衛生推進者等を選任し、自主パトロールを実施いたします。

（6）備付書類

① 雇入通知書等労働契約関係書類

② 労働者名簿

③ 出勤表

④ 賃金台帳

⑤ 賃金の一部控除に関する協定書

⑥ 健康診断書

⑦ 年齢証明書（18歳未満の労働者）

⑧ その他法令の定める書類

（7）再下請けの事業者等で、自ら就労する場合は労災保険の特別加入を指導します。

（8）次のような作業員は就業させません。該当者がいた場合は退去させます。

① 作業ルール及び指示命令に従わず、勝手な行動をする者。

② 酒気を帯びた者、賭博行為を行なう者等、風紀を乱す者。

③ 災害頻発者。

④ 外国人労働者で不法に就労している者。

＜安全環境部 2009/01/01＞

平成年月日

（株）xx組作業所

所長殿

印

住所

協力会社

氏名

暴力団排除に関する誓約書

貴社発注工事を受注・施工するにあたり、暴力団排除を目的として下記事項を遵守することを誓約いたします。

１．当社または当社の下請け業者（下請けが数次にわたるときはその全てを含む）は、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係者、総会屋その他反社会的勢力（以下、まとめて「反社会的勢力」という）のいずれでもなく、また、反社会的勢力が経営に実質的に関与している法人等ではないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。

２．反社会的勢力との関係があることが判明した場合、全ての契約を放棄します。

３．再下請け業者が、反社会的勢力との関係があると判明した場合、即時本工事より当該業者を排除します。

４．その他反社会的勢力の介入、トラブル等があった場合、速やかに貴社に報告し、反社会的勢力の排除に協力します。

以上

4.協力会社安全衛生管理計画書

工事名称

工事

１工事概要

イ. 工種

ロ. 工事 x x

ハ. 工期

年月日～年月日

ニ. 機械設備

２

安全衛生管理体制

店社による安全衛生管理組織・安全パトロール実施予定等

有（回/ 月）無

３作成予定の作業標準

№

作業標準の種類

備考

会社名

年月日

＜安全環境部 2009/01/01＞

4 安全衛生教育の計画	№	教育 x x	実	施	時	期		備	考
4 安全衛生教育の計画	1 2 3 4	雇入教育作業内容変更時現場入場時特別教育
5 健康診断の計画	№	健康診断の x x	実	施	時	期		備	考
5 健康診断の計画	1 2 3	雇入健康診断定期健康診断特殊健康診断
６重点的に実施しようとする活動	№	実施 x x と活動予定						備	考
６重点的に実施しようとする活動	1 2 3	朝礼参加毎日安全大会参加毎月 1日一斉清掃毎週曜ＫＹ活動の実施その他の重点活動（職長会など）	時～時～時～		時時時		分分分

下請負業者の皆さんへ

年月日

【元請業者】

会社名 (株)xx組

事業所名作業所

施工体制台帳作成建設工事の通知

当工事は、建設業法(昭和２４年法律１００号)第２４条の７に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工事です。

この建設工事に従事する下請負業者の方は、一次、二次等の層次を問わず、その請け負った建設工事を他の建設業を営む者（建設業の許可を受けていない者を含みます。）に請け負わせた時は、速やかに次の手続きを実施してください。

なお、一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも、遅滞なく変更の年月日を付記して再提出しなければなりません。

① 再下請負通知書の提出

建設業法第２４条の７第２項の規定により、遅滞なく建設業法施行規則（昭和24年建設省第14条の4に規定する再下請負通知書により、自社の建設業登録やxx技術者等の専任状況及び再下請負契約がある場合はその状況を、直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告されるようお願いします。

一次下請負業者の方は、後次の下請負業者から提出される再下請負通知を取りまとめ、下請負業者編成票と共に提出してください。

② 再下請負業者に対する通知

他に下請負を行わせる場合は、この書面を複写し交付して、「もしさらに他の者に工事を請け負わせたときは、『再下請負通知書』を提出するとともに、関係する後次の下請負業者に対してこの書面の写しの交付が必要である」旨を伝えなければなりません。

③ 健康保険等の加入状況の記載

平成24年11月1日以降に特定建設業者が発注者と締結した請負工事に係る建設工事について、施工体制台帳等の記載事項に「健康保険等の加入状況」が追加されました。（平成24年5月1日建設業法施行規則第14条の2及び､4改正）

健康保険等の社会保険への加入は、技能労働者の雇用環境の改善を通じ建設業の健全な発達を促進することより、当社においても協力業者の方へ加入推進を行っております。一次下請負業者の方は、後次の下請負業者において社会保険等適正に加入していない業者が判明した場合には、早期に加入手続きを進めるよう指導をお願いします。

なお、当工事の概要は次の通りですが、不明の点は下記の担当者に照会ください。

元

請

名

(株)xx組

発

注者

名

工

事

名

監

督員

名

権限

及び

意見申出方法

･個別工事下請負契約書記載のとおり

･文書による

TEL:

所長

作業所

FAX:

〒

提出先及び担当者

xx統一様式第1号－甲

平成年月日

再下請負通知書（変更届）

会

社名

代表者名

住所

電話番号

〒

（ＴＥＬ

）

工事名称及び

工事内容

工

期

自

至

平成

年

月

日

契約日

平成

年

月

日

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次の通り報告いたします。

直 x x 位の注文者名

現場代理人名

元請名称

（所長名）

工事名称及び

工事内容

工期

自 xx

x 平成

年

月

日

注文者との契約日

平成

年

月

日

建設業の許可

施工に必要な許可業種

許可番号

許可（更新）年月日

工事業

第

号

平成

年

月

日

工事業

第

号

平成

年

月

日

《自社に関する事項》

【報告下請負業者】殿住所

〒

ＴＥＬ

ＦＡＸ

会社名代表者名

建設業の許可

施工に必要な許可業種

許可番号

許可（更新）年月日

工事業

第

号

平成

年

月

日

工事業

第

号

年

月

日

現場代理人名

xxxx責任者名

権限及び

意見申出方法

安全衛生推進者名

※xx技術者名

雇用管理責任者名

資 x x x

※専門技術者名

※登録基幹技能者名・種類

資 x x x

担当工事 x x

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険			厚生年金			雇用保険
		加入	未加入	適用除外	加入	未加入	適用除外	加入	未加入	適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称			健康保険		厚生年金保険		雇用保険

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

安全衛生責任者名
安全衛生推進者名
雇用管理責任者名
※専門技術者名
	資 x x x
	担当工事 x x

事業所整理記号等の営業所の名称欄には、請負契約に係る営業所の名称を、健康保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、厚生年金保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、雇用保険欄には、労働保険番号を、継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号をそれぞれ記載する。なお、この様式左側について、直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請業者との請負契約を行う場合には欄をそれぞれ追加する。

※［xx技術者、専門技術者、登録基幹技能者の記入要領］

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任］のいずれかを選択すること。

監督員名
	権限及び意見申出方法
現場代理人名
	権限及び意見申出方法
※xx技術者名
	資 x x x
※登録基幹技能者名・種類

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険			厚生年金			雇用保険
		加入	未加入	適用除外	加入	未加入	適用除外	加入	未加入	適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称			健康保険		厚生年金保険		雇用保険

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

（記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。

2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合は専門者術者を兼ねることができる。）技技複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

2 再下請負契約がある場合は、《再下請負関係》欄（当用紙の右部分）を記入するとともに、次の契約書類（金額記載）の写し全ての階層について提出する。なお、再下請がある場合は、《再下請負関係》欄をコピーして使用

する。 ①請負契約書、〈注文書・請書等〉 ②請負契約約款

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに様式第１号－乙に準じ下請負業者編成表を作成の上、元請に届け出ること。

3 登録基幹技能者が複数いる場合は、適宣欄を設けて全員を記載する。

4 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合 ②資格等による場合

1）大学卒［指定学科］ 3年以上の実務経験 1）建設業法「技術検定」 7）職業能力開発促進法

（短大・高専卒業者を含む。） 2）建築士法「建築士試験」「技能検定」

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。 2）高校卒［指定学科］ 5年以上の実務経験 3）技術士法「技術士試験」

5 健康保険等の加入状況の保険加入の有無欄には、各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合は「加入」を、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。

3）その他 10年以上の実務経験 4）電気工事士法「電気工事士試験」

5）電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6）消防法「消防設備士試験」

xx統一様式第1号－甲

（一次下請負業者）（二次下請負業者）

直 x x 位の注文者名

平成年月日

再下請負通知書（変更届）

101-XXXX ④

株式会社xx組 ①

【報告下請負業者】

② x x x x

〒

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次の通り報告いたします。

現場代理人名

（所長名）

殿住所

①

(株) x x x 務店

② x x x x

〒

（ＴＥＬ

０３－０３４１－ＸＸＸＸ

）

日

月

年

平成23

⑤

契約日

自平成23 年 7 月 20 日

⑤

至平成24 年 12 月 25 日

工期

④

xxx商事丸の内ビル新築工事に係る

型枠工事のうち基礎型枠工事

工事名称及び

工事内容

③

xxxxxxxxx0－X

１０１－ＸＸＸＸ

住所

電話番号

代表者名

会社名

株式会社xx組

③

元請名称

xxxxxxxx0－X－X
ＴＥＬＦＡＸ	０３－５５５－ＸＸＸＸ
	０３－５５５－ＸＸＸＸ

x x x x	印

xx建設株式会社

工事名称及び

工事内容

xxx商事丸の内ビル新築工事

に係る型枠工事

⑤

工

期

⑥

自

至

平成23 年 7 月 10

平成25 年 1 月 20

日

注文者との契約日

平成23 年 7 月 7 日

現場代理人名 ⑦		x x x x
	権限及び意見申出方法 ⑧	・下請負契約書第○条記載のとおり・文書による
※xx技術者名 ⑨		専任	x x x x
	資 x x x	建設業法「技術検定」又は 10年以上の実務経験等

安全衛生責任者名		⑩ x x x x
xx衛生推進者名		➃ x x x x
雇用管理責任者名		⑫ 総務部長 x x x x
※専門技術者名		⑬
	資 x x x	⑭
	担当工事 x x	⑮

建設業の許可

⑦

施工に必要な許可業種

許

可

番

号

許可（更新）年月日

大

工

工事業

知事

一般

第

5000

号

平成20

年

月

日

工事業

第

号

年

月

日

《自社に関する事項》

会社名代表者名

⑥

建設業の

許可

施工に必要な許可業種

許

可

番

号

許可（更新）年月日

大

工

工事業

知事

一般

第

2351

号

平成 21

年

月

日

工事業

第

号

年

月

日

0000-000000-0

11K2AB54321

協会けんぽ

55-3344

xx工務店

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

事業所整理記号等

加入未加入適用除外

未加入適用除外

加入

雇用保険

厚生年金

健康保険

保険加入の有無

➃

健康保険

等の加入状況

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

⑯

※登録基幹技能者名・種類

安全衛生責任者名

⑬ x x x

xx衛生推進者名

x x x x x

雇用管理責任者名

⑮ 総務部長 xx xx

※専門技術者名

⑯

資格内容

⑯

担当工事内容

➃

監督員名		⑧ x x x
	権限及び意見申出方法	⑨・下請負契約書第○条記載のとおり・文書による
現場代理人名		⑩ x x x
	権限及び意見申出方法	➃・請負契約書第○条記載のとおり・文書による
※xx技術者名⑫		専任	x x x x
	資 x x x	⑫ その他 10年以上の実務経験
※登録基幹技能者名・種類		⑱

⑲ 健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険			厚生年金			雇用保険
		加入	未加入	適用除外	加入	未加入	適用除外	加入	未加入	適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称			健康保険		厚生年金保険		雇用保険
		xx建設(株)			協会けんぽ		55K2AB12345		0000-000000-0
					55-1234

※［xx技術者、専門技術者、登録基幹技能者の記入要領］

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任］のいずれかを選択すること。

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

（記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。

2 再下請負契約がある場合は、《再下請負関係》欄（当用紙の右部分）を記入するとともに、次の契約書類（金額記載）の写し全ての階層について提出する。なお、再下請がある場合は、《再下請負関係》欄をコピーして使用する。 ①請負契約書、〈注文書・請書等〉 ②請負契約約款

3 登録基幹技能者が複数いる場合は、適宣欄を設けて全員を記載する。

4 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合 ②資格等による場合

1）大学卒［指定学科］ 3年以上の実務経験 1）建設業法「技術検定」 7）職業能力開発促進法

（短大・高専卒業者を含む。） 2）建築士法「建築士試験」「技能検定」

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。 2）高校卒［指定学科］ 5年以上の実務経験 3）技術士法「技術士試験」

3）その他 10年以上の実務経験 4）電気工事士法「電気工事士試験」

5）電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6）消防法「消防設備士試験」

《xx統一様式第１号－甲》建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

【記入要領】

１．報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。

２．再下請負契約がある場合は《再下請負関係》欄(当用紙の右部分)を記入するとともに、次の契約書類の写しを提出する。なお、再下請が複数ある場合は

《再下請負関係》欄をコピーして使用する。

①請負契約書、<注文書・請書等> ②請負契約約款

３．一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに様式第１号-乙に準じ下請負業者編成表を作成の上、元請に届け出ること。

４．この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

５. 健康保険等の加入状況の保険加入の有無欄には、各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合は「加入」を、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。事業所整理記号等の営業所の名称欄には、請負契約に係る営業所の名称を、健康保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、厚生年金保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、雇用保険欄には、労働保険番号を、継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号をそれぞれ記載する。

なお、この様式左側について、直近上位の注文者との請負契約に係る営業所

以外の営業所で再下請業者との請負契約を行う場合には欄をそれぞれ追加する。

※ [xx技術者、専門技術者の記入要領]

１． xx技術者の配属状況について[専任･非専任]のいずれかを選択する｡

２．専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

３． xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記載する）

① 経験年数による場合

１）大学卒[指定学科] ３年以上の実務経験

２）高校卒[指定学科] ５年以上の実務経験

３）その他１０年以上の実務経験

② 資格等よる場合

１）建設業法「技術検定」

２）建築士法「建築士試験」

３）技術士法「技術士試験」

４）電気工事士法「電気工事士試験」

５）電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

６）消防法「消化設備士試験」

７）職業能力開発促進法「技能検定」

【再下請負関係xx統一様式第1号一甲（左）】

※ 上位の注文者と下請契約を締結した下請負人が自らの会社に関して必要事項を記載する。

① 直近上位の会社名を記載する。

② 直近上位の契約者の現場代理人名を記載する。

③ 施工体制台帳作成建設工事の通知により「元請負業者名」を記載する。

④ 自社の住所、会社名及び代表者名を記載する。

⑤ 元請負工事名称に『に係る』を付して自社が施工する工事内容（工種・数量）を記載する。

⑥ 下請負契約に係る工事内容に必要な工事工期を記載する。契約日は下請契約締結日を記載する。

⑦ 自社が取得している許可業種のうち⑤の工事に必要な許可業種及び許可番号並びに許可年月日を記載する。また、建設業許可を保有していない場合は、斜線で消すこと。ただし、無許可業者は建設業法第3条ただし書き・政令第1条の2により、500万円未満の工事（建築一式では1,500万円未満）しか施工できない。

なお、警備業に関しては、国土交通省発注工事については、一次下請となる警備会社の記載が求められているものもある。その場合は「建設業の許可」を「警備業の許可」、「施工に必要な許可業種」を「施工に必要な認定書」、「許可番号」を「認定書番号」、「許可（変更）年月日」を「有効期間と書き換え、それぞれの項目を記載する。

⑧ 監督員とは、請負契約の的確な履行を担保するため、注文者の代理人として、設計図書に従って工事が施工されているか否かを監督するもので、材料調合、見本検査等にも立ち会うのが例とされる。これは建設工事は、性質上工事完成後に施工上の暇疵を発見することは困難であり、また仮に暇疵を発見することができても、それを修復するには相当の費用を要する場合が多く、施工の段階で逐次監督することが合理的であることによる。その権限が現場代理人に委任されている場合は「現場代理人名」を記載する。

⑨ 下請負業者が再下請負業者と締結した再下請負契約書における監督員の権限及び監督員の行為についての再下請負業者が下請負業者に対する意見の申出の方法を記載する。

例）一次下請xxxxの監督員（xx）の行為について、二次下請xx工務店の注文者xx建設に対する意見

⑩ 下請負工事を請け負った会社の当該施工部分を担当する現場責任者の氏名を記載する。なお、警備業に関しては、「現場代理人名」を「現場責任者名」と書き換え、その氏名を記載する。

⑪ 下請負業者が直近上位の注文者と締結した下請負契約書における現場代理人の権限及び現場代理人の行為についての注文者が下請負業者に対する意見の申出の方法を記載する。

例）一次下請xx建設の代理人（xx）の行為について、直近上位の注文者八重洲建設の請負人xx建設に対する意見

⑫ xx技術者は建設業法第26条の規定により、分担している施工部分に係る必要な資格を有する技術者名及び資格を記載する。なお、公共性のある重要な工事で元請会社との契約額が2,500万円（建築一式工事の場合は5,000万円）以上の場合は「専任」とし常駐する必要がある。また、警備業に関しては、現場責任者に関する交通誘導警備等級の資格を記載する。

⑬ 労働安全衛生法第16条に定められた、下請会社の安全衛生管理を担当する安全衛生責任者を選任し、その氏名を記載する。当該現場において、元請会社の統括安全責任者との連絡調整等を行う業務を担当する。資格については定めがないが、現場に常時従事する現場代理人・xx技術者又は職長等から選任する必要がある。

⑭ 労働安全衛生法第12条の2に定められた、下請会社の安全衛住管理を担当する安全衛生推進者の氏名を記載する。当該現場に常時雇用する従業員が10人以上49人以下の場合で、かつ当該現場に自らの現場事務所があり、そこで安全衛生管理が一体として行われている場合に有資格者の中から選任する必要がある。該当しない場合は、直近上位の営業所・支店等の安全衛生推進者の氏名を（）書きで記載する。

⑮ 建設労働者雇用改善法第５条に定められた、建設労働者を雇用する一次下請会社の雇用管理責任者の氏名を記載する。雇用管理責任者に関する資格については定めがないが、雇用する建設労働者が１名でもいれば選任する必要がある。

⑯ ⑤の工事に付帯する別の専門工事（例大工工事のみの許可を受けている下請会社が、付帯する足場組立を行う場合）を直接施工する場合にxx技術者の資格要件を満たす者を専門技術者として選任し、その者の氏名を記載する。専門技術者の資格内容は、⑫の資格内容と同じ。

➃ 専門技術者が担当する工事内容を記載する。⑯の例でいえば、足場組立工事となる。

⑱ 登録基幹技能者の氏名及び種類（例電気工事）を記載する。

⑲ 健康保険等の加入状況の保険加入の有無欄には、各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合は「加入」を、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は

「適用除外」を○で囲む。事業所整理記号等の営業所の名称欄には、請負契約に係る営業所の名称を、健康保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、厚生年金保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、雇用保険欄には、労働保険番号を、継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号をそれぞれ記載する。

なお、この様式左側について、直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請負業者との請負契約を行う場合には欄をそれぞれ追加する。

【再下請負関係xx統一様式第1号一甲（右）】

① 再下請会社の会社名を記載する。

② 再下請会社の会社の代表者名を記載する。

③ 再下請会社の会社の住所及び電話番号を記載する。

④ 再下請会社と締結した工事名称・工事内容を記載する。

⑤ 再下請会社との契約工期を記載する。契約日は、再下請契約締結日を記載する。

⑥ 再下請会社が取得している許可業種及び許可番号並びに許可年月日を記載する。許可業種は、保有する業種のうち④の工事に必要となる業種のみ記載する。また、建設業許可を保有していない場合は、斜線で消すこと。ただし、無許可業者は建設業法第３条ただし書き・政令第１条の２により、500万円未満の工事（建築一式では1,500万円未満）しか施工できない。

⑦ 再下請会社の当該施工を担当する現場責任者の氏名を記載する。

⑧ 現場代理人の権限及び現場代理人の行為についての注文者が請負業者に対する意見の申出の方法を記述している再下請負契約書の内容を転記する。三次下請以降についても同様に直近上位業者との間に交わされた契約書の内容を転記する。

例）再下請（xx工務店）の現場代理人（xx）の行為について、注文者（xx建設）の請負人（xx工務店）に対する意見

⑨ 建設業法第26条の規定により、再下請負会社の当該施工に必要となる資格を有するxx技術者の氏名及び資格を記載する。なお、公共性のある重要な工事で【報告下請負業者】との契約額が2,500万円（建築一式工事の場合は5,000万円）を超える場合は「専任」とし常駐する必要がある。

⑩ 労働安全衛生法第16条に定められた、再下請会社の安全衛生管理を担当する安全衛生責任者を選任しその氏名を記載する。当該現場において、元請会社の統括安全責任者との連絡調整等を行う業務を担当する。資格については定めがないが、現場に常時従事する現場代理人・xx技術者又は職長等から選任する必要がある。

⑪ 労働安全衛生法第12条の２に定められた、再下請会社の安全衛生管理を担当する安全衛生推進者の氏名を記載する。当該現場に常時雇用する従業員が10人以上49人以下の場合で、かつ当該現場に自らの現場事務所があり、そこで安全衛生管理が一体として行われている場合に有資格者の中から選任する必要がある。該当しない場合は、直近上位の営業所・支店等の安全衛生推進者の氏名を（）書きで記載する。

⑫ 建設労働者雇用改善法第5条に定められた、建設労働者を雇用する再下請会社の雇用管理責任者の氏名を記載する。雇用管理責任者に関する資格については定めがないが、雇用する建設労働者が1名でもいれば選任する必要がある。

⑬ ④の工事に付帯する別の専門工事（例大工工事のみの許可を受けている再下請会社が、付帯する足場組立を行う場合）を直接施工する場合にxx技術者の資格要件を満たす者を専門技術者として選任し、その者の氏名を記載する。

⑭ 専門技術者の資格内容は、⑨の資格内容と同じ。

⑮ 専門技術者が担当する工事内容を記載する。⑬の例でいえば、足場組立工事となる。

⑯ 登録基幹技能者の氏名及び種類（例電気工事）を記載する。

➃ 健康保険等の加入状況の保険加入の有無欄には、各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合は「加入」を、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を

○で囲む。事業所整理記号等の営業所の名称欄には、請負契約に係る営業所の名称を、健康保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、厚生年金保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、雇用保険欄には、労働保険番号を、継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号をそれぞれ記載する。

建設業法・雇用改善法等に基づく届出書作成フロー

《作業所》

《協力会社》一次下請け

一次下請のみの場合

配付提出

安全衛生関係協力会社提出書類下請負業者の皆さんへ

安全衛生関係協力会社提出書類

建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

《作業所》

《協力会社》一次下請け

《協力会社》

三次下請け以下

《協力会社》二次下請け

「下請負業者の皆さんへ」に必要事項を記載のうえ、協力会社に配付する

建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

（記載内容に変更がある場合）

配付

再下請使用の場合

記載・提出

記載・配付記載・提出

安全衛生関係協力会社提出書類下請負業者の皆さんへ

安全衛生関係協力会社提出書類

建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

安全衛生関係協力会社提出書類

建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

「下請負業者の皆さんへ」に必要事項を記載のうえ、協力会社に配付する

（記載内容に変更がある場合は、変更届けを提出する）

二次下請けさせる場合

三次下請けさせる場合

二次に同様

「下請負業者の皆さんへ」をコピーの上、二次下請負会社へ配布するとともに、必要な提出書類の作成を依頼する。

「下請負業者の皆さんへ」をコピーの上、三次下請負会社へ配布するとともに、必要な提出書類の作成を依頼する。

＜土木施工管理規定、建築施工管理規定 2005/06/01＞

5-2 下請負業者編成表

（一次下請負業者＝作成下請負業者）

年月日

安全衛生責任者x x 技術者専門技術者担当工事内容

登録基幹技能者

日

月

年

日～

月

年

工期

名

社

会

工事

会社名

安全衛生責任者

x x 技術者専門技術者

工担当工事内容事

工期年月日～

年月日

会

社

名

工事

担当工事内容

工期

（二次下請負業者）

安全衛生責任者

x x 技術者専門技術者

年月日～

年月日

	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
工事		担当工事内容
工期		年月日～年月日

会社名

安全衛生責任者

x x 技術者専門技術者

工担当工事内容事

工期年月日～

年月日

会

社

名

工事

担当工事内容

工期

（三次下請負業者）（三次下請負業者）（三次下請負業者）

安全衛生責任者

x x 技術者専門技術者

年月日～

年月日

	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
工事		担当工事内容
工期		年月日～年月日

（四次下請負業者）（四次下請負業者）（四次下請負業者）

	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
工事		担当工事内容
工期		年月日～年月日

	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
工事		担当工事内容
工期		年月日～年月日

		会		社		名
	安全衛生責任者
		x	x	技	術	者
		専	門	技	術	者
工事		担当工事内容
工期		年	月		日～	年	月	日

（記入要領）

１一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された「（再）下請負通知書（変更届）」に基づいて本表を作成の上、元請に届出ること。

２この下請負業者編成表でまとめきれない場合には、本様式をコピーするなどして適宜使用すること。

xx統一様式第１号－甲－別紙

外国人建設就労者建設現場入場届出書

殿

平成年月日

(受入建設企業の名称) (責任者の職・氏名)

外国人建設就労者の建設現場への入場について下記のとおり届出ます。

記

1 建設工事に関する事項

建設工事の名称
施工場所

2 建設現場への入場を届け出る外国人建設就労者に関する事項

	外国人建設就労者１	外国人建設就労者２	外国人建設就労者３
氏名
生年月日
性別
国籍
従事させる業務
現場入場の期間
在留期間満了日

3 受入建設企業・適正監理計画に関する事項

適正監理計画認定番号
受入建設企業の所在地
元請企業との関係 (直近上位の企業名その他)
責任者	役職		氏名
管理指導者	役職		氏名
就労場所
従事させる業務の内容
従事させる期間(計画期間）		～

○添付書類

提出にあたっては下記に該当するものの写し各1部を添付すること

１適正監理計画認定証

２パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）

３在留カード又は外国人登録証明書

４受入建設企業と外国人建設就労者との間の雇用契約書及び雇用条件書（労働条件通知書）

記載例

別紙２

外国人建設就労者建設現場入場届出書

丸の内ビル作業所長殿

平成27年7月20日

（株）xx工務店

代表取締役 xxxx

(受入建設企業の名称) (責任者の職・氏名)

外国人建設就労者の建設現場への入場について下記のとおり届出ます。

記

1 建設工事に関する事項

建設工事の名称	xxx商事丸の内ビル新築工事
施工場所	xxxxxx区丸の内×－○―×

2 建設現場への入場を届け出る外国人建設就労者に関する事項

※ 4名以上の入場を申請する場合、必要に応じて欄の追加や別紙とする等対応すること。

	外国人建設就労者１	外国人建設就労者２	外国人建設就労者３
氏名	○○ △△	□□ ●●
生年月日	1985．4.28.	1985．4.29.
性別	男	男
国籍	中国	ベトナム
従事させる業務	基礎型枠工事（型枠工事作業）	基礎型枠工事（型枠工事作業）
現場入場の期間	2015.7.20 ～2015.10.25	2015.7.20 ～2015.10.25
在留期間満了日	201６.6.30	201６.6.30

3 受入建設企業・適正監理計画に関する事項

適正監理計画認定番号	B00×××
受入建設企業の所在地	xxxxxx区xx○－×
元請企業との関係 (直近上位の企業名その他)	【一次下請】xx建設（株）→【二次下請】（株）xx工務店
責任者	役職	取締役社長	氏名	xx xx
管理指導者	役職	技術課長	氏名	xx xx
就労場所	関東地方
従事させる業務の内容	型枠工事作業
従事させる期間(計画期間）	2015，4.1	～	2017.3．31

○添付書類

提出にあたっては下記に該当するものの写し各1部を添付すること

１適正監理計画認定証

２パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）

３在留カード又は外国人登録証明書

４受入建設企業と外国人建設就労者との間の雇用契約書及び雇用条件書（労働条件通知書）

xx統一様式第５号

㈱xx組

作業所

事業所の名称

所長名

6. 作業員名簿

（年月日作成）

本書面に記載した内容は、作業員名簿として、安全衛生管理や労働災害発生時の緊急連絡一次

（次）

元請確認欄

年月日

殿

・対応のために元請業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。

会社名

番号

ふりがな

雇入年月日

生年月日

現住所

（ＴＥＬ）

社会保険加入状況調査票

（平成年月日作成）

事業所の名称所 x x

x x会社名

番号	ふりがな	社会保険
	氏名	社会保険
	氏名	健 x 保険	年 x x 険	雇用保険
	あきたいちろう	協会けんぽ	厚生年x
	x x x x

（注）個人情報保護の観点から、被保険者番号等は本人の同意を得たうえで記載する。

（記入要領）

１．健康保険欄には、上段に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、全国土木建築国民健康保険, 組合国民健康保険）を、下欄に健康保険被保険者証の番号の下４けた（番号が４けた以下の場合、当該番号）を記載する。

２．年金保険欄には、上段に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を、各年金の受給者である場合は、上段に「受給者」と記載する。

３．雇用保険欄には、下段に被保険者番号の下４けた（日雇労働被保険者の場合は、上段に「日雇保険」）を、事業主である等により雇用保険の適用除外である場合は、上段に「適用除外」と記載する。

7. 持込機械等

移動式クレーン

車両系建設機械等

使用届

年月日

持込時の点検表点検

年月日

会社名現場責任者

このたび、下記機械等を右の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますのでお届けします。なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。

記

ッ

ー

（

）

サイン

（

）

名称

メーカー

性能（能力）

製

造

年

機

械

年

持込年月日

年

月

日

使用場所

使

用期 x

月

日～

年

月

日

運転者

（取扱者）

氏

名

資

格

種

別

氏

名

資

格

種

別

任意保険

加入額

対人

千円

搭乗者

千円

有

効

期

限

対物

千円

その他

千円

年

月

日

持込等の特性・その他、その使用上注意すべき事項

（注） 1. 持込機械等の届出は、当該機械を持込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の責任者が統括責任者に届け出ること。

① クレーン

移			動式クレー	ン	等	車両系建設機械等
点検事項					点検結果	点検事項				点検結果
Ａクレン部上部旋回体	安全装置	過	巻防止装	置		Ｄ安全装置	各種ロク	旋回
		過	負荷防止装	置				バケット
		フックのはずれ止め						ブーム・アーム
		起	伏制御装	置			警	報装	置
		旋	回警報装	置			ア	ウトリ	ガ
	制動装置・作業装置	主	巻･補	巻			ヘ	ッドガー	ド
		起	伏・旋	回			照		明
		ク	ラッ	チ		Ｅ作業装置	操	作装	置
		ブ	レーキ・ロッ	ク			バ	ケット・ブレー	ド
		ジ		ブ			ブ	ーム・アー	ム
		滑		車			ジ		ブ
		フ	ック・バケッ	ト			リ	ー	ダ
		ワイヤロープ・チェーン					ハンマ・オーガ・バイブロ
		玉	掛用	具			油	圧駆動装	置
	その他	操	作装	置			ワイヤロープ・チェーン
		性	能表	示			つ	り具	等
		照		明			滑		車
Ｂ車両部下部走行体	走行部	ブ	レー	キ		Ｆ走行部	ブ	レー	キ
		ク	ラッ	チ			駐	車ブレー	キ
		ハ	ンド	ル			ブ	レーキロッ	ク
		タ	イ	ヤ			ク	ラッ	チ
		ク	ロー	ラ			操	縦装	置
	安全装置等	警	報装	置			タ	イヤ・鉄	輪
		各	種ミラ	ー			ク	ロー	ラ
		方	向指示	器		Ｇ電気装置	配	電	盤
		前	後照	灯			配		線
		左	折プロテクタ	ー			絶		縁
		ア	ウトリ	ガ			ア	ー	ス
		昇	降装	置		Ｈその他
		ベ	ッセ	ル
		後	方監視装	置
Ｃゴンドラ		突	りょ	う
		作	業	床
		昇	降装	置
		電	気装	置
		ワイヤ・ライフライン

② 移動式クレーン

③ デリック

④ エレベーター

⑤ 建設用リフト

⑥ 高所作業車

⑦ ゴンドラ

⑧ 車両系建設機械等

・ブル・ドーザー

・モーター・グレーダ

・トラクターショベル

・ずり積機

・スクレーパー

・スクレープ･ドーザー

・パワー・ショベル

・ドラグ・ショベル (油圧ショベル)

・ドラグライン

・クラムシェル

・バケット掘削機

・トレンチャー

・くい打機

・くい抜機

・アース・ドリル

・リバース・サーキュ

レーション・ドリル

・せん孔機

・アース・オーガー

・ペーパー・ドレーン・マシン

・地下連続壁施工機械

・ローラー

・クローラドリル

・ドリルジャンボ

・ロードヘッダー

・コンクリート破砕機

⑨ アスファルトフィニッシャー

⑩ スタビライザ

⑪ ロードプレーナ

⑫ ロードカッター

⑬ 重ダンプトラック

2. 点検表の点検結果欄には、該当する箇所へＶ印（チェック）を記入すること ⑭ ダンプトラック

3. 機械名①から⑥まではＡ･Ｂ欄を、⑦はＣ欄を、⑧から⑫まではＤ、Ｅ、 ⑮ トラックミキサー

Ｆ、Ｇ欄を、⑬から➃まではＢ欄を使用して点検すること。 ⑯ 散水車

➃ 不整地運搬車

⑱ その他

＜安全環境部 2009/01/01＞

8. 持込機械等

電動工具電気溶接機

使用届

年月日

等

会社名

現場責任者サイン

このたび、下記機械等を点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、お届けします。なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。

記

番号	機械名	点検者	持込年月日
1
2
3
4
5
6
7
8
機械等の特性・その他その使用上注意すべき事項

電動				工	具	・	電	気	溶接機等
番点検事項		号	1		2	3	4	5	6	7	8
ア	ース	線
接	地クラン	プ
キ	ャプタイ	ヤ
コ	ネク	タ
接	x x 子の締	結
充	電部の絶	縁
自	動電撃防止装	置
絶	縁ホルダ	ー
溶	接保護	x
x	作スイッ	チ
絶	縁抵抗測定	値
各種ブレーキの作動
手	すり・囲	い
フックのはずれ止め
ワイヤロープ･チェーン
滑		車
回	転部の囲い	等
危	険表	示
			そ		の			他
積	載荷重表	示

持込時の点検表点検年月日

機械名

① 電動xxx

② 電動ドリル

③ 電動丸のこ

④ グラインダー等

⑤ アーク溶接機

⑥ ウインチ

⑦ 発電機

⑧ トランス

⑨ コンプレッサー

⑩ 送風機

⑪ ポンプ類

⑫ ミキサー類

⑬ コンベヤー

⑭ 吹付機

⑮ ボーリングマシン

⑯ 振動コンパクター

➃ バイブレーター

⑱ 鉄筋加工機

⑲ 電動チェーンブロック

⑳ その他

1. 持込機械等の届出は、当該機械を持込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の責任者が統括責任者に届け出ること。

2. 点検表の点検結果欄には、該当する箇所へＶ印（チェック）を記入すること。

＜安全環境部 2009/01/01＞

xx統一様式第６号（参考様式）

9. 工事用車両届

元請確認欄

年月日

事業所の名称㈱xx組作業所

一次会社名

所長名 x

使用会社名

( 次）現場代理人

下記のとおり車両を運行しますので、お届けいたします｡ (現場責任者)

No.

型式

車両番号

任意保険

保険

会社

証券

番号

対人

万円

対物

万円

搭乗者

万円

使用期間

年

月

日

～

年

月

日

保険

期間

年

月

日

～

年

月

日

運転

者

氏名

生年

月日

年

月

日

運行経路

住所

免許の種類

免許

番号

No.

型式

車両番号

任意保険

保険

会社

証券

番号

対人

万円

対物

万円

搭乗者

万円

使用期間

年

月

日

～

年

月

日

保険

期間

年

月

日

～

年

月

日

運転

者

氏名

生年

月日

年

月

日

運行経路

住所

免許の種類

免許

番号

No.

型式

車両番号

任意保険

保険

会社

証券

番号

対人

万円

対物

万円

搭乗者

万円

使用期間

年

月

日

～

年

月

日

保険

期間

年

月

日

～

年

月

日

運転

者

氏名

生年

月日

年

月

日

運行経路

住所

免許の種類

免許

番号

【注】	１.	この届出書に記入した全ての車両の車検証の写しを添付し提出すること。	４．この届出書に「任意保険」の証書（写）を添付し提出すること｡
	２.	任意保険の担保額は対人無制限、対物500万円以上、搭乗者無制限とすることが望ましい。	５．マイクロバス等についても記載すること｡
	３.	車両の常置場所から作業現場までの運行経路を記入することが望ましい。	６．運転者が変わった場合はその都度届出ること。

Document Metadata

Table of Contents

TEL:

Document Metadata

TEL:

施工体制台帳作成建設工事の通知

再下請負通知書（変更届）

再下請負通知書（変更届）

6. 作 業 員 名 簿

社会保険加入状況調査票

Document Metadata

6. 作業員名簿