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しんきんシルバーきゃっする 仮審査申込書兼保証委託申込書
にいかわ信用金庫 御中
必ずお申込みになるご本人様が自筆で太枠線内の全ての項目を記入してください。未記入の項目がある場合、審査できなくなることがあります。
信金ギャランティ株式会社 御中（保証会社）
申込人は、以下の＜信用金庫および保証会社に対する個人情報の取扱に関する同意条項＞に同意のうえ、信金ギャランティ株式会社への保証依頼によりローンを申し込みます。
お申込みに際しての注意事項
１.この仮審査申込書でのお申込は「仮申込」であり、保証会社の審査により「仮承認」となった場合、審査結果をご連絡した後、仮承認日を含め１か月以内に別途正式なお申込みおよび契約手続が必要となります。
２.この仮審査申込書に関して、当金庫ならびに保証会社よりお申込み確認のご連絡をさせて頂く場合がございます。
３.仮申込の内容と正式なお申込みの内容ならびに確認資料の内容が相違している場合や、その他相当の事由がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらずご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
＜信用金庫および保証会社に対する個人情報の取扱に関する同意条項＞
①申込人は標記信用金庫（以下「金庫」）および信金ギャランティ株式会社（以下「保証会社」）が与信判断のため、以下の情報を金庫および保証会社が保護措置を講じた上で収集、保有または利用することに同意します。
（1 ）申込人が本仮審査申込書に記載した全ての情報
（2）本申込を行うものが申込人本人であることを確認する資料および収入証明書に記載された情報
（3）申込人と金庫および保証会社との間における本申込以外の契約（申込）にかかる契約（申込）内容、利用履歴、利用残高、利用（返済）状況、過去の与信判断結果に関する情報
（4）後記④により金庫および保証会社が信用情報機関から取得した個人情報
②申込人は、金庫および保証会社が①（1）〜（3）の個人情報を申込人に対する与信判断に利用するために金庫および保証会社が相互に利用することに同意します。
③申込人は、金庫および保証会社が①により保有した個人情報を（a）商品・サービスの販売・勧誘（b）市場調査および商品・サービスの開発・研究を行うために利用することに同意します。
④申込人は、金庫または保証会社が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）に申込人の個人情報（当該各機関の加盟会員によって
登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、金庫および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第110条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。転居先の調査は全国銀行個人信用情報センターに限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
⑤申込人は本申込を行った事実およびその内容、ならびに本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号、および運転免許証等の記号番号等）を金庫および保証会社から加盟先機関に提供することに同意します。
⑥金庫および保証会社の加盟先機関および提携先機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。なお、信用情報機関に登録されている情報の開示は各機関で行います。
※個信センター、JICCならびにCICは相互に提携しています。
⑦申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を下表に定める期間登録し、加盟会員および提携先機関の会員により利用（ただし、申込人の返済又は支払能力に関する調査のみの目的に限る。）されることに同意します。
⑧金庫および保証会社が保有・登録している個人情報の内容に万一不正確または誤りのあることが判明した場合には、金庫および保証会社は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
⑨金庫および保証会社は申込人が本仮審査申込書に必要な事項の記載を希望しない場合および本同意条項の内容（③の（a）を除く）の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
⑩本申込による契約が不成立の場合であっても、その理由の如何を問わず、本申込をした事実に関する個人情報が一定期間利用されます。
⑪お問い合わせ窓口 信金ギャランティ（株） x000-0000xxxxxxxx0-0-0 TEL 00-0000-0000 ホームページ xxxx://xxx.xxxx.xx.xx（金庫のホームページへのリンクがあります。） 以 上
令和
年
月
日
申込極度額 50万円
審査結果の
ご連絡先
1. 携帯電話
2. ご自宅
ご連絡可能な
お時間
お時間は10時～16時の間でご記入ください。 特に指定のない場合は
時頃「99」とご記入ください。
申込日
４.この仮審査申込書および確認資料等は、審査結果にかかわらずご返却いたしかねますのでご了承ください。
金庫が加盟する個人信用情報機関 | 全国銀行個人信用情報センター（個信センター） （株）日本信用情報機構（JICC） | 00-0000-0000 0000-000-000 | |
保証会社が加盟する個人信用情報機関 | （株）日本信用情報機構（JICC） （株）シー・アイ・シー（CIC） | 0000-000-000 0000-000-000 |
名称 | 全国銀行個人信用情報センター（個信センター） | （株）日本信用情報機構（JICC） | （株）シー・アイ・シー（CIC） |
登録期間 | 信用情報を利用した日から1年を超えない期間 | 個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月以内 | 個人信用情報機関に照会した日から6ヵ月間 |
フリガナ
昭和
年
月
日生
お名前
（申込人）
1．男
2．女
万円
ご自宅
電話番号
無し
携帯
電話番号
無し
運転免許証
番号
無し
１．社会保険 ２．国民健康保険 ３．共済・組合保険 ４．船員保険
１．妻（夫）あり・子供あり
２．妻（夫）あり・子供なし
３．独身・家族同居
４．独身・家族別居
５．独身・子供あり
お住まい
１．持家（本人名義） ２．持家（本人ローン中） ３．持家（家族名義） ４．社宅・官舎 ５．寮 ６．公営住宅 ７．賃貸マンション・借家 ８．アパート
当金庫との
お取引
１．取引あり
２．取引なし
１．普通 ( 総合口座 )・貯蓄
２．当座
３．定期・定積・財形
４．住宅ローン
５．その他ローン
１．公共料金の引落
２．クレジットカードの引落
３．その他引落
１．給与振込
２．年金受取
＊＊＊お取引がある場合は番号を左詰めでご記入ください＊＊＊
現在のお取引内容
支店
名
お取引
（ご希望）店
ご家族
健康保険証の種類
都道
府県
※アパート・マンション・団地名、号・室番号までご記入ください。
（フリガナ）
ご住所
年収（税込）
※年金と他収入の合算
性別
生年月日
日付・電話番号は、左詰めでのご記入をお願いいたします。
※審査状況によりご希望に添えないことがあります。
本 人 確 認 | 確 認 日 | 令和 年 月 日 | 検 印 | 係 印 | 既存契約切替 ※要完済解約 | 保証番号 | 商 品 区 分 | 1.カードローン（Ⅰ） | 申 込 形 態 | １. 渉外 4. 郵送 ２. 店頭 5. ＦＡＸ ３. 電話 6. その他 | 結果連絡日 | 令和 年 月 日 | |||||||||||
確認方法 | 1.渉外 2.店頭 3.（ ） | 検 印 | 係 印 | ||||||||||||||||||||
本人確認 書 類 | 1.健康保険証 2.運転免許証 3.パスポート 4.その他 | 残 高 | 円 | ||||||||||||||||||||
受付日 | 令和 年 月 日 | 保証依頼日 | 令和 年 月 日 | 受付番号 | 保証番号 | 金庫コード | １ ４ | ０ ５ | 店コード | ||||||||||||||
メ モ | ファックス送信時間 | 審 査 結 果受信確認 | |||||||||||||||||||||
金庫使用欄
（注）FAX 送信方向（こちらから送信してください。） FAX 送信票は不要です。