Contract
平成 年 月 日
「指定居宅介護支援」重要事項説明書兼同意書
xxxx園居宅介護支援事業所管理者 xx xx
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（鹿児島県指定 第４６７５６０００１１号）
当事業所はご利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
☆居宅介護支援とは | ||
利用者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。 ○ご利用者の心身の状況やご利用者及びご契約者またはその家族等の希望をおうかがいして、 「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。 ○ご利用者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご利用者及びご契約者またはその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。 ○必要に応じて、事業者とご利用者、ご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。 | ||
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
２．事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
３．事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
４．職員の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
５．当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
６．サービスの利用に関する留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
７．ご利用者及び家族等の個人情報の提供・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
８．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
９．協議事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
◇◆目次◆◇
（１）法 人 名 社会福祉法人希望ヶ丘福祉会
（２）法人所在地 鹿児島県姶良郡姶良町xx５０６１番地２
（３）電 話 番 号 ０９９５－６５―１７１０
（４）代表者氏名 理事長 xxx xx
（５）設 立 年 月 昭和５３年１０月２６日
２．事業所の概要
（１）事 業 所 の 種 類 指定居宅介護支援事業所
（２）事 業 の 目 的 xxxx園居宅介護支援事業所は、介護保険法の規程に
基づき利用者がその有する能力に応じ自立した生活が送れるよう、適切な指定居宅介護支援を提供することを目的とする。
（３）事 業 所 の 名 称 xxxx園居宅介護支援事業所・平成 11 年 11 月 15 日指定
鹿児島県４６７５６０００１１号
（４）事 業 所 の 所 在 地 鹿児島県霧島市横川町中ノ５６４５番地１
（５）電 話 番 号 ０９９５－７２－９１８6
（６）事 業 所 長 ( x x者) 氏名 xx xx
（７）当事業所の運営方針 １、利用者が要介護者状態となった場合においても可能
な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した生活が営むことができるように配慮して行なうものとする。
２、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき適切な保健医療サービスが施設等の多様なニーズを多様な事業者の連携により、総合的かつ効果的に提供できるように配慮し努めるものとする。
３、利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスが特定の種類、特定の事業者に不当に偏ることがないようxx、中立に行なうものとする。
（８）開 設 年 月 平成 12 年４月１日
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 霧島市（旧横川町、xx町、牧園町地区）湧xx（旧xx町区）
（２）営業日及び営業時間
営業日 | 年中無休 |
受付時間 | 月～土 ８時３０分～１７時３０分 日祝日は休日 但し、休日であっても他の者が代わって相談業務を行う |
サービス提供時間帯 | 月～土 ８時３０分～１７時３０分 日祝日は休日 但し、休日であっても他の者が代わって相談業務を行う |
当事業所では、ご利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤 | 非常 勤 | 常勤換算 | 指定基準 | 職務の内容 |
１．事業所長（管理者） | １名 | １名 | １名 | 事業所を代表し、業務の総括の任にあたる | |
２．介護支援専門員 | １名以上 | １名以上 | １名 | 居宅介護支援事業を行う |
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護支援専門員が 5 名いる場合、常勤換算では、1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご利用者の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金
＜サービスの内容＞
①居宅サービス計画の作成
ご利用者のご家庭を訪問して、ご利用者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞
①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又は契約者等に対して提供して、サービスの選択を求めます。
③介護支援専門員は、利用者及び契約者の置かれた状況等を考慮して、利用者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及び契約者等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
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②居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご利用者やご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・ご利用者やご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
③居宅サービス計画の変更
ご利用者やご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご利用者やご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設への紹介
ご利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又はご利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご利用者やご契約者の自己負担はありません。
但し、ご利用者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払い下さい。
８５００円
要支援・要介護度１～５
（２）交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
実施地域以外 1 キロメートルごとに 10 円
※上記サービス利用料金の介護給付費体系に変更があった場合は、当該サービス利用料金についても変更されることがあります。
ア．下記指定口座への振り込み
鹿児島銀行 xx支店 普通預金２４３９０７
社会福祉法人希望ヶ丘福祉会 特別養護老人ホームxxxx園 在宅介護支援センター 園長 xxx xx
前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月１０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
前記（２）の交通費は、サービス利用終了時に、その都度お支払い下さい。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
７．ご利用者及び家族等の個人情報の提供
サービス担当者会議等、ご利用者に係る他の居宅介護支援事業所等との連携を図る等正当な理由がある場合に限り、ご利用者及び家族等の個人情報を提供する場合がありますので前もってご承諾ください。
8．苦情の受付について
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］ 介護支援専門員 xx xx
○受付時間 毎週月曜日～土曜日
８：３０～１７：３０
不在の場合は他の職員で対応いたします。
横川総合支所 保健福祉課 | 所在地 霧島市横川町中ノ２６３ 電話番号 ０９９５－７２－０５１１ ＦＡＸ ０９９５－７２－９３６６ 受付時間 月～金 ８：３０～１７：１５ |
牧園総合支所 保健福祉課 | 所在地 霧島市牧園町宿xx２６４７電話番号 ０９９５－７６－１１１１ ＦＡＸ ０９９５－７６－１１３７ 受付時間 月～金 ８：３０～１７：１５ |
湧xx役場 介護保険係 | 所在地 霧島市湧xxxx２２２ 電話番号 ０９９５－７４－３１１１ ＦＡＸ ０９９５－７４－４２４９ 受付時間 月～金 ８：３０～１７：１５ |
xx総合支所 保健福祉課 | 所在地 霧島市xx町xx３４１ 電話番号 ０９９５－５９－３１１１ ＦＡＸ ０９９５－５９－３９０７ 受付時間 月～金 ８：３０～１７：１５ |
鹿児島県国民健康保険団体連合会 介護保険係 | 所在地 鹿児島市鴨池新町７－４ 電話番号 ０９９－２０６－１０４１ ＦＡＸ ０９９－２０６－１０６６ 受付時間 月～金 ９：００～１７：００ |
鹿児島県保健福祉部介護国保課 | 所在地 鹿児島市鴨池新町１０－１ 電話番号 ０９９－２８６－２６８７ ＦＡＸ ０９９－２８６－５５５２ 受付時間 月～金 ９：００～１７：００ |
鹿児島県社会福祉協議会福祉サービス利用支援室 | 所在地 鹿児島市鴨池新町１－７（県社会福祉センター内） 電話番号 ０９９－２５７－３８５５ ＦＡＸ ０９９－２５１－６７７９ 受付時間 月～金 ８：３０～１７：００ |
９．協議事項
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、当事業所は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議いたします。
平成 年 月 日
指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
xxxx園居宅介護支援事業所
説明者職名 介護支援専門員 氏名xx xx 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所 | 氏名 | 印 | |
契約者住所 | 氏名 （利用者との関係 | 印 | ） |
＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務
当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご利用者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から
2 年間保管するとともに、ご利用者またはご契約者等の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご利用者またはご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご利用者またはご契約者から申し出があった場合には、ご利用者またはご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご利用者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）
２．損害賠償について
事業者の責任によりご利用者またはご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご利用者またはご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご利用者またはご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更 に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
①ご利用者が死亡した場合
②要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立と判定された場合
③ご利用者が介護保険施設に入所した場合
④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご利用者またはご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合
④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご利用者またはご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご利用者またはご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）xx中立な立場での業務実施について
当時業者は、ご利用者のサービス事業者選択への支援を行うにあたっては、ご利用者の希望、必要性に反して特定の事業者・法人への利益誘導を行うことがないよう、その選定または推薦に関してはxx中立に行っています。