Contract

大学間学術交流協定校との学生交流協定に基づく派遣交換留学誓約書

東北大学高度教養教育・学生支援機構長 殿

私は、東北大学（以下「本学」という。）大学間学術交流協定校との学生交流協定に基づく派遣交換留学（以下「派遣留学」という。）に参加するにあたり、次の事項を遵守することを誓約します。なお、誓約事項に反した場合は、派遣留学生の資格を取り消され、派遣留学が中止もしくは中断となっても異議を申し立てません。

1. 派遣留学の目的、参加条件、経費等についてよく理解し、事前に保護者等の経済的支援者の了解を得たうえで出願すること。

2. 派遣留学候補者として選抜された後においては、本学が正当と認める理由以外での辞退はできないことを十分理解のうえ出願すること。

3. 派遣留学の妨げとなる健康上の問題は渡航開始以前に解決すること。また、既往症などがある場合には医師の診断と判断に従うこと。

4. 渡航する国・地域の危険レベル並びに感染症危険レベルやそのリスクを理解し、保護者の承認を得たうえで派遣留学に参加すること。

5. 渡航する国・地域において入国制限がなく、必要なビザが発行される等、渡航可能な状態であることを確認すること。また、渡航先の入国及び滞在に際しての条件等について対応可能であることを確認したうえで派遣留学に参加すること。

6. 渡航期間中の災害、暴動、テロ、感染症・疫病の流行等などの不可抗力の事由等により、本学が派遣留学の中止・延期または帰国勧告を決定することがあるので、それらの事態が生じることを理解するとともに、本学の指示に速やかに応じること。また、派遣留学の中止・延期または帰国勧告等により発生する諸費用については、参加者の自己負担になることを理解すること。

7. 派遣留学に必要な諸手続き等（派遣留学先大学に提出する各種書類の作成、パスポート及びビザの取得、感染症等のワクチン接種、本学の所属学部・研究科における派遣留学及び復学手続き、単位認定手続き、派遣留学費用の支払い、保険加入等）については、事前に十分確認し、自らの責任において行うこと。

8. 派遣留学参加に係る出発から帰国までの全期間を補償する「学生教育研究災害傷害保険付帯海外留学保険」に加入すること。また、派遣先機関、国（地域）の指定する保険に加入することを求められた場合は、併せて当該保険に加入すること。

9. 派遣先大学では、履修した科目及び研究等の学業に精励すること。

10. 派遣留学に必要な諸手続きや緊急時の対応のため、本学に届け出た学生本人及び保護者等の個人情報を本学が利用することに同意すること。

11. 派遣留学期間中においては、本学の学生としての自覚を持つこと。また、滞在国の法令、派遣先大学の学則を遵守するとともに、派遣先大学の指導教員、担当者等の指示に従い、滞在国の公序良俗に反することのないよう注意すること。

12. 年齢及び期間を問わず、派遣国又は日本における全ての違法薬物の所持、持ち出し、持ち込み、及び使用を禁止とする。

13. 派遣留学期間中の事故、疾病、犯罪等による損害については、本学及び研修先に重大な過失がある場合を除き、本学に対し一切の補償を求めないこと。

14. 派遣留学前、派遣留学中、派遣留学後は、所定の届出及び報告書等を留学生課に提出すること。また、派遣留学中の連絡先に変更があった場合は、速やかに留学生課に届け出ること。

15. 派遣留学期間終了後は、留学最終学期の授業終了日（期末テスト等最終日）の翌日以後 10 日間内に速やかに帰国し本学

に復学すること。

16. 派遣先大学で取得した成績情報、生活面の情報等の個人情報については、本学が派遣先大学から提供を受けることに同意すること。

17. 派遣留学期間中の自動車（自動二輪車を含む）の運転は、原則として禁止としていることに同意すること。

18. 派遣留学前・留学中に、本学や派遣先大学の留学担当教職員からの指導に応じない場合、本学が派遣留学の中止または帰国勧告を決定することがあることを理解すること

私は、上記記載事項を読み、内容を理解し遵守することを誓います。年 月 日

学部/研究科： 学科/専攻：学籍番号： 学生署名：

保護者等記入欄 私は、上記の者が誓約事項に同意し、遵守するよう指導・監督することを誓約します。年 月 日

保護者等署名：

(学生との関係： )