４ cm×３ cm
写真
４ cm×３ cm
一般社団法人 日本海洋アカデミー
私は、保護者としてジュニアヨットクラブの規約に賛成し、xxxが自然を相手にしたスポーツであり、常に危険と背中合わせのスポーツであることを認識した上で、子供を参加させますので、受講料を添えて入会を 申し込みます。
西暦 年 月 日現在
氏 名 | （ふりがな） |
生年月日・血液型 | 西暦 年 月 日 （満 歳） ／ 血液型： 型 |
住 所 | 〒 |
電話及びFax | 電話 （自宅 ・ 保護者勤務先) ＦＡＸ 携帯 |
※PDFなどの添付ファイルも送信可能なアドレス （保護者・本人） | |
学校名 | 小 ・ 中 学校 年生 |
保護者氏名 | （ ふりがな） ㊞ （受講者との関係： ） |
保護者勤務先 | 会社名 部課名 |
緊急連絡先 | （受講者との関係： ） |
その他 | ・基礎疾患等がある場合で特に注意することがあればお書きください。 ・経験者については、ヨット歴を記入してください。 |
誓約書 | 参加にあたりヨットクラブ中、コーチの指示を良く守り、本人及び艇の安全確保に留意し、自己責任においてヨットクラブに参加します。万が一、本人と艇並びに第三者間で事故が発生しても、すべて私共自身で処理し、一般社団法人日本海洋アカデミー、株式会社リビエラリゾートにその責任を及ぼすことは致しません。以上のことを保護者、本人連名で誓約します。 受講生自署 保護者自署 西暦 年 月 日 |
※裏面もご確認ください。
個人情報取り扱い同意書
ジュニア・ヨットクラブ(以下「当クラブ」)では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。
１．利用目的
当クラブは、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
① スケジュール管理、プログラム実施に関する連絡業務のため
② 入金に関する連絡、受講生やプログラムにおける不慮の事態における保護者への連絡などに関する業務のため
③ 修了後のイベントへの参加・協力要請、その他プログラムへの参加募集などに関する業務のため
２．第三者提供
当クラブは、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
① 保護者などから同意を得ている場合
② 法令に基づく場合
③ 人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
④ 国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合
⑤ プログラム修了生の活動にかかわる場合
３．開示請求
貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。詳細については、以下
「個人情報相談窓口」へご連絡ください。
個人情報相談窓口
TEL：00-0000-0000
E-MAIL：xxxxxxx_xxxxxxx@xxxxxxx.xx.xx
４．肖像権
プログラム実施中に撮影した写真は、関連団体への報告書、および今後のプログラムの広告宣伝に使用いたします。
以上
私は、上記の個人情報取り扱い事項について同意します。
西暦 年 月 日
保護者署名 ㊞ （自書の場合押印省略可）