Contract

介護老人保健施設入所利用約款

第１条 （約款の目的） 介護老人保健施設長良川ﾋﾞﾗ（以下「当施設」という。）は､要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し､介護保険法令の趣旨に従って､利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるようにすると共に､利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保険施設サービスを提供し､一方､利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という。）は、当施設に対し､そのサービスに対する料金を支払う事について取り決める事を､本約款の目的とします。

第２条 （適用期間） 本約款は､利用者が介護老人保健施設入所者利用同意書を当施設に提出した時から効力を有します。但し､扶養者に変更があった場合は､新たに同意を得ることができるものとします。

２ 利用者は､前項に定める事項のほか、本約款、別紙 1、別紙 2 及び別紙 3 の改定が行われない限り、初回利用時の同意書をもって、繰り返し当施設を利用する事ができるものとします。

第３条 （利用者からの解除） 利用者および扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了する事ができます。

第４条 （当施設からの解除） 当施設は､利用者及び扶養者に対し､次に挙げる場合には､本約款に基づく入所利用を解除・終了する事ができます。

① 利用者が要介護認定において自立または要支援と認定された場合

② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において､退所して居宅において生活ができると判断された場合

③ 利用者の病状､心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保険施設サービスの提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び扶養者が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払いを催促したにもかかわらず１

０日間以内に支払わない場合

⑤ 利用者及び扶養者が、当施設・当施設の職員に対して､利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会行為を行った場合

第５条（利用料金） 利用者及び扶養者は､連帯して、当施設に対し､本約款に基づく介護保険施設サービスの対価として､別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額を支払う義務があります。但し、当施設は利用者の経済状態等に変動があった場合､上記利用料金を変更する事があります。

２ 当施設は､利用者及び扶養者が指定する送付先に対し､当月料金の合計額の請求書及び明細書を､翌月 15 日までに送付し､利用者及び扶養者は､連携して、当施設に対し、当該合計額を翌月の 27 日に支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上､双方合意した方法によります。

３ 当施設は､利用者又は扶養者から､１項に定める利用料金の支払いを受けた時は､利用者及び扶養者が指定する送付先に対して領収書を送付します。

第６条 （記録） 当施設は､利用者の介護保険施設サービスの提供に関する記録を作成し､その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については 5 年間保管します｡）

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧・謄写を求めた場合､原則としてこれに応じます。但し扶養者その他の者

（利用者の代理人を含みます）に対しては利用者の承諾その他必要と認められる場合に限りこれに応じます。

３ 利用者は自らに関する記録の謄写作成に要した費用を負担しなければなりません。

第７条 （身体の拘束等） 当施設は､原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し､自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は､施設管理者又は施設長が判断し､身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行う事があります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載する事とします。

第８条 （秘密保持の原則） 当施設とその職員は､当法人の個人情報保護方針に基づき、施設職員である期間および施設職員でなくなった後においても、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙 3 のとおり定め、適切に取り扱います。また、正当な理由なく第３者に漏らしません。但し､例

外として次の各号については、法令上介護関係事業者が行なうべき義務として明記されている事から、情報を行う事とします。※緊急時の対応を除く

① 介護保険サービスの利用のための市町村､居宅介護支援事業者、その他の介護保険事業者等への情報提供､あるいは適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

② 介護保険サービスの質の向上の為の学会､研究会等での事例研究発表等。なお､この場合､利用者個人を特定できないように仮名等を使用する事を厳守します。

２ 前項に掲げる事項は､利用終了後も同様の取り扱いとします。

第９条 （緊急時の対応） 当施設は､利用者に対し､施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は､利用者に対し、当施設における介護保険施設サービスでの対応が困難な状態、又は､専門的な医学的対応が必要と判断した場合､他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

第 10 条（事故発生時の対応）サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

第１１条（要望または苦情等の申出） 利用者及び扶養者は、当施設の提供する介護保険施設サ－ビスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出る事ができ、又は、備え付けの用紙、管理者宛の文書で所定の場所（１階事務所横）に設置する『御意見箱』に投函して申し出る事ができます。

第１２条（賠償責任） 介護保険施設サービスの提供にともなって当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

第 1３条（利用約款に定めのない事項） この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意を持って協議して定める事とします。

〈別紙 1〉

重要事項説明書（介護老人保健施設長良川ﾋﾞﾗの御案内 平成 22 年 1 月 1 日現在)

１ 施設の概要

（１） 施設名 医療法人社団共和会 介護老人保健施設 長良川ﾋﾞﾗ開設年月日 平成５年４月１２日

所在地 岐阜市又丸６７－７

電話番号 ０５８－２３４－４７４７ ＦＡＸ ０５８－２３４－２３４３管理者名 杉山 昌裕

介護保険指定番号 介護老人保健施設 ２１５０１８００６１

（２） 介護老人保健施設の目的と介護老人保健施設長良川ﾋﾞﾗの運営方針

介護老人保健施設は看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保険施設サービスを提供する事で、入所者の能力に応じた日常生活を営む事ができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻る事ができるように支援すること。また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に添って当施設では、以下のような運営方針を定めていますので御理解頂いた上でご利用ください。

「介護老人保健施設長良川ﾋﾞﾗの運営方針」

この施設は地域における老人医療及びサービスのキーステーションして存在価値が認められるような、心のケアの施設作りを目標とします。

（３） 施設の職員体制

職種	常勤数	備考
医 師	２名	医療全般（うち１名兼務）
看 護 職 員	８名	看護全般
介 護 職 員	27名	介護全般
理学作業療法士	２名	生活リハビリを主体にした機能訓練及び集団訓練
管理栄養士及び栄養士	１名	栄養管理・厨房管理全般
介護支援専門員	１名	施設サービス計画の作成
支援相談員	１名	相談・助言指導
事 務	２名	事務管理全般
その他	２名	清掃・営繕等

（４）入所定員数 ９６名 通所定員数 １０名

２ サービスの内容

① 施設サービス計画の立案

② 食事（原則として食堂でおとりいただきます）朝食 ８：００～ ８：３０

昼食 １２：００～１２：３０夕食 １８：００～１８：３０

③ 入浴（一般浴槽ほか入浴介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は週に最低２回ご利用いただきます。但し、利用者の身体の状態に応じて清拭になる場合があります。）

④ 医学的管理・看護

⑤ 介護業務全般（退所時の支援も行います）

⑥ 機能訓練（リハビリテーション、レクリェーション）

⑦ 相談援助サービス

⑧ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理

⑨ 口腔ケアサービス（歯磨き・入れ歯洗浄・口腔内汚染防止及び乾燥予防）

⑩ 理美容サービス（原則月２回行なっております）

⑪ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）

⑫ 行政手続代行（介護認定の申請等）

⑬ その他

※ これらのサービスの中には利用者の方から基本料金とは別に料金を頂くものもありますので具体的には相談室までお問い合わせください。

３ 協力医療機関等

当施設では下記の医療機関や歯科診療所に協力を頂き、利用者の状態が急変した場合には速やかに対応をお願いするようにしています。

協力医療機関 協力歯科医療機関

名称 平野総合病院 名称 高橋歯科

住所 岐阜市黒野１７６番地 住所 岐阜市又丸６０－１

◇ 緊急時の連絡先…緊急時の場合には｢同意書｣にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４非常災害対策

○ 防災設備 スプリンクラー、避難階段、自動火災報知機、避難誘導灯、防火扉・シャッター、消火器、消火栓、非常通報装置、非常用電源

※カーテン・布団等は防火性能のあるものを使用しています。

○ 防災訓練 年２回

５禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

６要望及び苦情等の相談

当施設には支援相談員が専門員として勤務していますので相談室木全宣嘉の方までお気軽に御相談ください。

要望や苦情などは支援相談員にお寄せいただければ速やかに対応いたしますが、事務所横に設置してある｢御意見箱｣もご利用いただけます。また、岐阜市役所介護保険室及び国民健康保険団体連合会でもそれぞれの窓口にて苦情等の相談に応じる事ができます。

7 事故発生時の対応

サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。また、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

8 その他

当施設についての詳細はパンフレットをご利用ください。

9 施設利用にあたっての留意事項

○ 手続き 入所の際には介護保険施設入所利用約款の同意書の提出をお願いいたします。

○ 保険証

○ 更新手続き

○ 抑制の禁止

○ 感染症・褥瘡対策

○介護事故発生防止

○ 面会・外出泊

○ 退所

入所時に介護保険証・健康保険証・老人医療受給者証を提示していただき健康手帳をお持ちであれば保険証と一緒に預からせていただきます。

介護保険証は基本的には6ヶ月ごとの更新（再申請）が必要です。期限終了の2ヶ月前にはご自宅の方へ介護認定更新書類が送付され、介護認定の有効期限を過ぎますと継続しての入所は不可能となりますので、当施設の確認の都合上必ず連絡下さるようお願いします。当施設が代行して申請します（無料）。

当施設においては介護保険法上抑制（療養者の行動を制限する行為）を禁止いたしており                                                                                                           ます。やむを得ず生命に危険を及ぼすと認められた場合に限り、施設長及び管理者の判断において抑制を施行する場合があることをご了承ください。

施設内での感染症及び褥瘡発生の対策を徹底します。具体的には感染症対策委員会の発足、定期的な会議をもとに未然に感染症の蔓延・褥瘡発生を予防します。

事故対策委員会を発足し介護時における事故が起こらないよう注意しています。ヒヤリハットや事故報告書をもとに日々事故に対する意識を高めています。

面会される方は必ず病棟詰所の面会簿に記入をお願いします。外出泊はあらかじめ病棟職員に申し出ていただき、外出泊簿に記入の上外出するようにして下さい。なお、外出・外泊時における一切の責任は負いかねます。療養者様の家庭復帰のために、積極的にお願い                                                                                                        いたします。 ※面会時間 ９：００～２０：００

入所生活に支障をきたした方は、当施設の指示に従って頂きます。本人・家族の都合で退所を希望される方は相談室までご連絡下さい。また家族の方の協力が得られない場合（面

○ 費用 療養者様の介護度に応じて異なりますので、別紙 ２ をご参照ください。

医療行為

○ 受診

○ 食事・飲食

施設内における医療行為は施設内医師・看護師により医学的な管理を行っております。薬局等で購入される市販薬などを直接利用者にお渡し・ご使用する事はお控え下さい。

入所中は介護保険を利用しているために医療保険が利用できない為、入所中における医療機関への受診（ご家族のみで薬をもらいに行く等）はお控え下さい。当施設において管理しております。なお歯科受診に関しましては医療保険利用可能なため自由に診察できますのでご希望の際は職員にお申し出の上、希望歯科への予約・付き添いをお願いします。

施設利用中の食事は、管理栄養士が利用者の栄養管理を行っており、特段の事情が無い限りは施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食事以外の差し入れ等に関しましては病棟職員に申し出るようにして頂き、お部屋での飲食は控えるようお願いいたします。談

○ その他 当施設においては金品・品物等による一切のお心遣いはご遠慮いただいております。

10 介護保健施設サービスについて

当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

◇医療：介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

◇機能訓練：原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。

◇栄養管理：心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◇生活サービス：当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

（別紙 2） 入所療養介護施設利用料金表 「本人負担額」

利用料金説明※１ 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。上記は一日あたりの自己負担分です。上記施設利用料は今後変更される事があります。Ｈ2４．4 月現在

介護保険対象料金…保険給付の自己負担額を利用料として支払いをお受けいたします。

１． 基本施設サービス費…介護保険制度では、要介護認定による利用料が異なります。

２． 短期集中リハビリテーション実施加算…入所後３ヵ月間に限り、利用者に対して集中的にリハビリテーションを行う場合に加算します。当施設では１週間に３回実施します。

３． 認知症短期集中リハビリテーション実施加算…入所後３ヵ月間に限り、認知症との医師による診断があり、リハビリによって改善の見込みがあると見込まれる利用者に対して集中的に認知症改善のリハビリテーションを行う場合に加算します。当施設では１週間に３回実施します。

４． 認知症行動・心理症状緊急対応加算…医師から、認知症の行動・心理状態が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に入所することが適当であるとの判断を受けられた方をお迎えした場合に加算します。

５． 若年性認知症入所者受入加算…若年性認知症の診断を受けられた利用者に対して、本人様・ご家族の希望を踏まえた介護サービスを提供する場合加算します。

６． 外泊時加算…外泊された場合には、６日間を限度として上記施設利用料に代えて３６２円となります。但し、外泊初日と施設に戻られた日は入所日と同様の扱いとなり、外泊扱いにはなりません。

７． 入所前後訪問指導加算…入所期間が１ヶ月を超えると見込まれる方の入所予定日前３０日以内あるいは入所後７日以内に、退所後療養される予定の居宅・他の社会福祉施設等を訪問して早期退所に向けた施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合加算します。

８． 退所前訪問指導加算…入所期間が１ヶ月を超えると見込まれる方の退所に先立って、退所後に生活される居宅、または社会福祉施設等を訪問し、退所後の療養上の指導を入所中１回を限度とし行います（入所後早期に訪問指導の必要がある場合は２回を限度として行います）。但し７を加算した月はこの加算は行いません。

９． 退所後訪問指導加算…入所者の退所後３０日以内に居宅・他の社会福祉施設等を訪問し療養上の指導を行った場合、退所後１回を限度として加算します。入所期間が１ヶ月を超える入所者が退所して、居宅において生活される場合に退所時に療養上の指導を行った場合、１回を限度として加算します。

１０． 退所時指導加算…退所先の居宅及び福祉施設に対し、退所後の療養上の指導を文書にて行います。

１１． 退所時情報提供加算…入所期間が１月を越える入所者が居宅に退所する場合に退所後の主治医に対して診療状況を示した情報提供書類を作成した場合に加算します。（１人につき１回限度）

１２． 退所前連携加算…入所期間が１月を越える入所者の居宅への退所に先立って利用者が希望する指定居宅介護支援事業所に対して居宅サービスに必要な情報提供をした場合に加算。（１人につき１回限度）

１３． 初期加算…入所後３０日間に限り、上記施設利用料に３０円加算されます。

１４． 栄養マネジメント加算…管理栄養士による入所者の栄養状態を施設入所時に把握し、医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して入所者ごとの摂食・嚥下機能に着目した栄養ケア計画を作成している場合に加算、これに基づき食事を適切に行う体制にあります。

１５． 経口移行加算…現に経管により食事を摂取している利用者に対して経口移行計画を作成しこれに基づき医師の指示を受けた管理栄養士が経口の食事の摂取を進めるため栄養管理を行った時に 180 日以内の期間に限り加算。

１６． 経口維持加算…摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者ごとに入所者の摂食・嚥下機能に配慮した経口維持計画を作成し継続して傾向による食事の摂取を進めるための特別な管理を行っている場合に加算します。（Ⅱ）では水飲みテスト等による確認を行っている場合に算定いたします｡

１７． サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（Ⅱ）…施設職員配置の手厚さに応じてどちらかが加算されます。（Ⅰ）は勤務介護職員の半数が介護福祉士の資格を所持している場合加算可能。（Ⅱ）は勤務介護・看護職員のうち７５％の者が常勤職員である場合加算可能。現時点（平成 24 年 4 月現在）では当施設は（Ⅰ）の加算を致します。

１８． 地域連携診療計画情報提供加算…地域連携診療計画にかかわる医療機関からお迎えし、その診療計画に沿って治療を行い、その医療機関に診療情報を提供した場合加算します。

１９． ターミナルケア加算…医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断された方で、当施設内でのお看取りを希望された場合に加算します。

２０． 肺炎・尿路感染症・帯状疱疹の発症が認められた方へ、当施設内での加療を行った場合別途金額（月７回を限度として１日３００円）が加算されます。

２１． 緊急時に所定の対応を行った場合、別途料金（緊急時治療管理…月３回を限度とし１回５００円）が加算されます。

２２． 介護職員の賃金等の改善を行うため加算いたします。

介護保険対象外料金…利用者の選択に基づき利用料として支払いをお受け致します。

①． 食費…食材料費及び食事提供にかかる厨房器具什器・消耗品、調理員の給与等が含まれます。ただし食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が一日にお支払いただく食費の上限となります。

②． 居住費…光熱水費から算出しています。ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が一日にお支払いただく居住費の上限となります。

※ 「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額の説明

利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第

１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町

村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行後、過払い分が

「償還払い」される場合があります）

○ 利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、以下の方になります。

【利用者負担第１段階】生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方

【利用者負担第２段階】所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得年金額が 80 万円以下の方

【利用者負担第３段階】所属する世帯全員が市町村民税非課税で、利用者負担第２段階以外の方

（課税年金収入額が 80 万円超 266 万円未満の方など）

注：利用者負担第４段階の利用者の方であっても高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所しその

利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階」の利用料負担となります。その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。

負担額一覧表（１日当たりの利用料）
		食費	多床室
	利用者負担第1段階	300	0
	利用者負担第2段階	390	320
	利用者負担第3段階	650

③． 教養娯楽費…レクリェーションで使用する材料（折紙・粘土・風船・色鉛筆・複写代・輪投げ等道具類など）及び月例行事（誕生会やクリスマス会などの季節の催し）で使用する物品やプレゼントにかかる諸費用であり、施設で用意する物を利用者の選択に基づきご利用いただく場合にお支払いいただきます。※２

④． 日用品費…石鹸・シャンプー・ティッシュペーパー・ペーパータオル・かみそり・歯ブラシ・歯磨き粉やおしぼり等の費用であり、施設で用意する物を利用者の選択に基づきご利用いただく場合にお支払いいただきます。※２

⑤． おやつ代…各フロアーごとに入所者の好みに合った物を毎週購入（プリン・ゼリー・コーヒー・ジュース・果物・菓子等）し、利用者の選択に基づき嗜好品として提供させて頂きます。※２

⑥． 電気使用量…本人持込の電化製品（テレビ・ラジオ等）がある場合に限りお支払いいただきます。

⑦． 理美容代…希望時に施設より業者に依頼しますので、お気軽に御連絡ください。

⑧． 洗濯代…遠方の利用等にて御家族での対応が困難な場合に限り施設で行います。

※1 〔支払方法〕毎月 15 日までに前月分の請求書を発行しますので、その月の 27 日に御指定の口座から引き落としさせて頂きます。お支払頂きました月分の領収書は翌月の請求書送付時に同封させて頂きます。

※2 〔利用者の選択に基づく利用料〕利用者自らがご用意頂ける場合は請求いたしません。施設の用意する物を使用しない場合は物品用意に係る同意書を頂きますのでご了承ください。