TEL：03-3770-1331 FAX：03-3770-1339

採用応募における個人情報のご提供に関する同意書

ＮＳＡ株式会社（以下「当社」という。）は、採用選考の際の応募による貴殿に関する個人情報をご提供いただいております。ご提供いただいた個人情報の取扱いについては下記の通りとなっております。内容をご確認の上、ご署名ください。ご質問がある場合は、採用担当者または個人情報苦情及び相談窓口までお申し出ください。なお、本同意書は、採用をお約束するものではございません。

【利用目的】

採用選考やご本人への連絡のため。

【第三者への提供】

当個人情報を以下の条件において第三者に提供する他は、法令に基づく場合を除いて、本人の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。

第三者に提供する目的	提供する個人情報の項目	提供の手段又は方法	当該情報を受けるものの組織の 種類、及び属性	個人情報の取扱いに関する契約
親会社での障害者雇 用の管理のため	氏名、障害に関する情報	書面(注)により直接 提供	当社の親会社	無

注：「書面」とは電子的方式、磁気的方式など人の知覚によっては認識できない方式で作られる記録を含みます。

【特定の機微な個人情報】

①障害者雇用状況の報告、障害者雇用納付金の申告、障害者雇用調整金又は報奨金の申請のため、障害者手帳等の障害に関する個人情報を取得、利用、提供いたします。

②取得した障害に関する個人情報は、原則として毎年度利用いたします。

③利用目的の達成に必要な範囲内で、障害等級の変更や精神障害者保健福祉手帳の有効期限等について、確認を行う場合があります。

④障害者手帳を返却した場合や、障害等級の変更があった場合は、その旨を人事担当者までお申し出ください。

⑤当社は「障害者雇用の促進等に関する法律」に基づく特例子会社のため、取得した障害に関する個人情報を親会社に提供いたします。

⑥障害者ご本人に対して、公的支援策や企業の支援策を活用いたします。

【委託】

当個人情報の取扱いの委託を行なう予定はございません。

【個人情報提供の任意性】

貴殿が当社に対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、採用活動にかかる事務処理等について支障が生じる恐れがあります。

【個人情報の開示等の求めについて】

当社では、当個人情報に関する利用目的の通知、開示（第三者提供記録の開示を含む）、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去および第三者への提供の停止（「開示等」といいます。）の求めを受け付けております。その手続きについては、個人情報苦情及びご相談窓口へご連絡下さい。ただし、法令等に基づく場合は、開示等に応じられない場合がございます。あらかじめご了承ください。

【応募書類】

ご提供いただいた応募書類は、不採用の場合でもご返却致しません。同書類は当社にて適切に廃棄いたします。

＜個人情報苦情及び相談窓口＞

ＮＳＡ株式会社

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個人情報保護管理者（兼 苦情及び相談窓口責任者）：管理部 マネージャー

TEL：00-0000-0000 FAX：00-0000-0000

【応募者ご署名欄】

私は上記に同意の上、私の個人情報を提供します。 日付：            

氏名：            

（直筆署名で無い場合は要押印）