Contract

肖像権使用許諾書

1. 許諾・権利の確認

（１）私（モデル）は、今回私を撮影した撮影物注 注（1 以下「本件撮影物」と言います）に関する私の肖像権の使用について、以下のとおり許諾します。本許諾は、全世界において永久的に有効です。

・本件撮影物を全世界において、パッケージ、広告その他の商業利用等、あらゆる目的のために、全てのメディア注2において使用することを 認めます。ただし、誹謗中傷・名誉毀損的使用は認めません。

（２）私は、上記許諾を私に代わって行う権限（ライセンス権限。ただし再許諾権限注3を含みます）を、本件撮影物撮影者注4及び、本件撮影物販売者注5に付与します。

（３）私は、本件撮影物が、他のイメージ、テキスト、グラフィックス、動画、音など他の素材と組み合わされ、または、クロッピング（画像の一部の削除）、加工、または修正されることがあることを了承し同意します。

（４）私は、本件撮影物に関する著作権（著作xx27条及び28条に規定する権利を含みます）および一切の知的財産権は、本件撮影物撮影者及び/又は本件撮影物販売者に帰属することに同意します。

２. 対価請求ができないこと

私は、本件撮影物の使用に関し、対価の請求をしません。

３.「★種・民族及び性別に関する情報」について

私は、本書面の末尾に記載した「人種・民族及び性別に関する情報」が公表されることを了承し同意します。なお、本件撮影物を説明する目的のために、本件撮影物撮影者や本件撮影物販売者、及びこれらから本件撮影物の使用許諾を受けた者が「人種・民族に関する情報」について異なる情報を付す場合があることを理解し了承します。

ここにモデルのビジュアルリファレンスを貼付してください。

ボックスより大きい場合は、右上角に合わせて貼付してください。

（たとえば、撮影した写真、ポラロイド、印刷物、コピーなど）

モデルの情報

氏名（漢字・ふりがな）  生年月日 (YEAR/MM/DD)                                性別 ［ ］男性 ［ ］女性 ［ ］それ以外：

住所

都道府県   市町村             

番地/マンション名                     

４. 準拠法

この肖像権使用許諾は日本国法に準拠するものとします。

電話番号         

Eメール             

５. 個★情報の取扱い

この肖像権使用許諾書に記載された私の個人情報は、本件撮影物のライセンスや、法的請求に対する防御などの目的のために必要な範囲で、本件撮影物撮影者、本件撮影物販売者及び本件撮影物の使用許諾を受けた者に開示されることがあることに同意します。

６. 成★または未xxについて

私は、成人（20歳以上）としてこの肖像権使用許諾書に署名する完全な行為能力を有していること、または未xx（20歳未満）の場合、保護者である私の親権者（法定代理人を含みます）もこの肖像権使用許諾書に同意していることを確認します。

なお、本許諾書において私が行った許諾や許諾権限（再許諾権限を含みます）の付与は撤回しません。

署名                         

署名日 (YEAR/MM/DD)                      

*モデルが未xx者の場合、下記の署名者（親権者）は、モデルの法定代理人として、この撮影の同意、およびこの肖像権使用許諾書による本件撮影物の使用許諾への同意について権限を有していることを保証することとなります。親権者も自らの氏名を下記に記入し署名してください。

親権者（法定代理★を含む）の氏名及び署名（モデルが未xx者の場合）:

氏名（漢字・ふりがな）                   

署名                         

注１ 「撮影物」とは、静止画・動画・イラスト等私が描写された全ての視覚的表現物を意味します。注2 「メディア」とは、デジタル、電子的、印刷、テレビ、映像、ラジオ、既知のメディアおよび今

後発明されるメディアを含む、あらゆるメディアを意味します。

注3 「再許諾権限」とは、撮影物の使用許諾を行う権限（ライセンス権限）を、本件撮影物撮影者や本件撮影物販売者が第三者に付与できる権限を意味します。したがって、本件撮影物撮影者や本件撮影物販売者から許諾権限を付与された者は、他の第三者に対して撮影物の使用を許諾することができます。

注4 「本件撮影物撮影者」とは、写真家、イラストレーター、フィルム制作者、撮影技師、その他私を撮影または記録するあらゆる個人または法人を意味します。

注5 「本件撮影物販売者」とは、本件撮影物撮影者から許諾権限（再許諾権限を含みます）を付与され、本件撮影物を販売する者を意味します。

本件撮影物撮影者の情報

氏名（活字体）                               署名  署名日 (YEAR/MM/DD)  撮影日  撮影場所（国、地域/都道府県） 撮影内容/説明（該当する場合）               

モデルが記入する追加情報：（オプション）

民族性に関する情報は、説明用としてのみ要求されるもので、検索ワードをより正確に割り当てるための手段として使われます。

アジア系 - 該当するものをすべて丸で囲んでください：

（中国人、インド人、日本人、韓国人、その他）

白人

中東民族

黒人

ヒスパニック系（ラテン系）

ネイティブアメリカン

混血

太平洋諸島民

アフリカ系アメリカ人

その他 :       

モデルの署名についての証★

（証人は行為能力を有する成人である必要があります。権利の許諾を行う本人が証人となることはできません。）

氏名（活字体）                                 署名  署名日 (YEAR/MM/DD)                       

モデルリリース（日本語版）2015年５月版