About CO-OP
大学院合格の方
北大生協のご案内
About CO-OP
様々なシーンで大学生活をサポートする北大生協
北大生協とは
北大生協は、学生・教職員のxxによって設立され2021年に創立74周年を迎える協同組合です。
北海道大学と「福利厚生に関する業務委託契約」を結び住まい探しから、共済・保険、日常の食生活や勉学のサポートなど組合員の皆さまの勉学研究を支える事業に取り組む非営利の相互扶助組織です。
北大生協の概要
（2020年2月現在）
大学生協とは
名 称：北海道大学生活協同組合（北大生協）創 立：昭和22年6月13日
昭和32年12月20日（法人登記）出出資金：3億9258万円
組合員：26,152名
供給高：41億4,300万円万円
1年間の生協利用高：一人当たり158,400円ミールカード申込者：1,497名
組合員＝出資・運営・利用する人
大学生協は学内の福利厚生事業を大学から委託されている非営利の相互扶助組織です。
みなさんから出資金をお預かりし、それをもとに様々な商品やサービスを提供しています。また、組合員のみなさんの意見や要望を運営に反映し、サービスの向上や改善に日々努めています。
新入生
卒業生
加入
組合員
運営・利用出資金
脱退
出資
返還
みんなが「協同」して支えあう、それが大学生協です
北大生協が運営している主な施設
北部食堂
構内で最大の食堂です。２階には、購買店や書籍店、旅行センターがあります。
中央食堂
２階に食堂があります。21年4月耐震工事を終えてリニューアルオープンします。
クラーク会館
お部屋紹介、アルバイト紹介、生協加入・共済加入のカウンターがあります。
生協会館
1階は購買店、２階は書籍店と公務員講座等の受付カウンター
（キャリア店）があります。
その他に、工学部、農学部、医学部、薬学部、保健学科、歯学部、獣医学部、水産学部、創成研棟に食堂や売店があります。
（コロナ禍で一部店舗は閉店している場合があります）
営業時間は、こちらのWebサイトでご確認ください。
生協電子マネー
Electronic money
キャッシュレスでスピーディ！生協電子マネーで
ポイントゲット！
IC学生証と組合員証は一体化
北大のIC学生証が大学主催の「オリエンテーション」で配布されます。
IC学生証には、生協電子マネーやミールカードの機能がついています。生協加入と同時に電子マネーのチャージをお申込みいただくと、IC学生証を渡された日から利用ができます。（ミールカード機能の利用には別途申し込みが必要です）
生協の食堂とお店で利用出来る生協電子マネー
北大生協が運営している全ての食堂と店舗で、生協電子マネーが利用できます。（一部利用できない商品があります）
ご利用に応じて、ポイントが貯まります。100ポイント貯まると自動的に100円として生協電子マネーにチャージされます。
【ポイントが付く商品群】
ポイントは単品毎に付与されます | Point |
購買各店：文具、パン･米飯、菓子・ 食品、飲料、デザート | 1P |
食堂各店：メニュー全般、コップパン | 1P |
書籍各店：書籍全般 | 5P |
ポイント付与の単位 100円で1Point
レジで「現金チャージ」できます
生協加入と一緒に生協電子マネーのチャージを申し込むと、「新規加入キャンペーン」として３％加算してチャージされます。残高は、レシートに印字されますので、ご確認ください。 生協電子マネーが不足しましたら、レジにて現金を用意して「チャージしてください」と係の者にお伝えください。いつでも、レジでチャージが可能です。（チャージできる上限は、残高を含めて99,999円と制限があります）
生協電子マネーは卒業までに使い切ってください
生協電子xxxは、脱退時までに使いきりをお願いします。「出資法」ならびに当生協の規則により、現金での返金は行えませんので、チャージする際は、十分にご注意ください。
重要
生協電子マネーの利用申し込みに際しては「ICカード利用規則」をご覧ください。WEB専用サイトで該当チェック項目にチェックしていただく、あるいは郵送で加入申込用紙を送られる場合は、記入例を参照の上、確認欄にチェックをして払い込みください。
ICカード利用規則
入学手続き Q&A
Ｑ．大学生協の出資金は、毎年払うものですか？
A．加入時以外に、それ以上の出資をお願いすることはありません。
Ｑ．大学生協の出資金は、戻してもらえるのですか？
A．卒業時に、出資金をご返還します。12月末に返金手続きの案内をお送りします。
Ｑ．組合員にならないと食堂や購買などは利用できないのですか？
A．生協は組合員のための組織ですので、全ての方に加入をお願いしています。
北大生協のご案内
About CO-OP
生協電子マネー同時申込みでとってもお得！
北大生協組合員限定
%新規加入
キャンペーン
3
生協電子マネーのご利用で小銭いらず！
50,000
安心・基本プラン分
51,500円
1,500円分の特別ポイント
が追加されます
お申込み期日の目安
3月29日㈪まで
大学院合格の方
学内の生協購買・食堂では生協電子マネーでキャッシュレス決済が便利です
昼休みの混雑も、生協電子マネーならレジがスムーズ！みんなで使ってレジの混雑を解消しましょう。必ず持ってる学生証で、学内の生協食堂・購買・書籍のすべての店舗で利用できます。
生協組合員の方なら、生協電子マネーの利用でポイントがたまります（書籍・食堂・購買の食品など）。100ポイントで100円分の生協電子マネーとして利用できます。
ミールカード
Mealcard
北大生の「食」を支える 生協食堂の年間利用定期券ミールカード
生協食堂で、「毎日欠かさず」昼食が摂れます！生協食堂の各店舗（水産食堂を除く）で利用可能です。
生協電子マネーでも食堂は利用できますが、ミールカードは残高を気にする必要がありません。1日の上限金額まで何度でも利用できます。学生証に機能がついていますので便利です。
一人暮らし… 一日 550円コース／申込金額 82,500円自宅生限定… 一日 550円コース／申込金額 56,500円
※2021年5月6日利用開始
ひとり暮らし用と自宅生用のミールカードの金額の違いは、長期休暇期間を除くことによる利用日数が異なるためです。
お申込みにあたっては、必ず、専用パンフレット「ミールカードガイド」と「ICカード利用規則・ミールカードの項目」をご覧ください。
ミールカードの申込は、生協加入専用WEBサイトで、生協加入・学生総合共済等と一緒に申し込むことが可能です。または、専用パンフレットに同封の専用払込用紙で、ゆうちょ銀行の窓口でお支払いください。詳しくは、専用パンフレットをご覧ください。
毎日の利用をWEBやスマホでチェック
生協マイページ
「大学生協マイページ」に登録されると、生協電子マネーの利用履歴が、前日分から 13か月分まで確認できます。また、ミールカードの利用履歴も同様に確認できます。 ご本人と保護者の方が、それぞれ登録可能です。ご本人は、残高確認でお金の計画的な利用が可能になります。また、保護者の方は、「昨日は何を食べたか」「大学に通学しているのか」が履歴から確認することができます。
組合員になられた方に、5月頃、登録方法をご案内いたします。
「モコップ」を使おう！
「モコップ」とは
北海道地区大学生協共通アプリ“モコップ”とは、大学生協をもっとお得に、便利に、楽しく利用するためのアプリです。（アプリを導入している北海道地区大学生協の）組合員の方ならどなたでもご利用いただけます。さあ、今日からモコップを使ってみよう！
スマートフォンアプリを活用！
モ コ ッ プ
A pp Sto r e Googleplay
IC残高・営業時間・クーポンクイズ・生協組合員番号が確認できます。「マイページ」へのリンクで利用履歴も確認OK
学生賠償責任保険
Liability insurance for Students
生協加入とあわせて
「安心」への備えを
19H
19HK
学生賠償責任保険
他人の身体や他人の財物などに対する賠償責任保障
（示談交渉サービス付：国内での賠償事故のみ）
※大学生協の学生組合員が加入できます
学生賠償責任保険は、日常生活、正課の講義、インターンシップ中等における賠償事故を保障する保険です。
学生賠償責任保険
（一人暮らし特約あり）
8,500円
１年間の保険料
2021年４月29日までに払込んだ場合
学生賠償責任保険（一人暮らし特約なし）
学生賠償責任保険
（一人暮らし特約なし）
19H
●実家通学の方
1,800円
●アパート、寮などにお住まい（予定）で、「お住まい」等を取り巻くリスクに備える一人暮らしのための保障が不要な方
●国内・国外の保障です。
19H
ポイント１
19H
ポイント２
19H
ポイント３
自転車乗車中に他人をケガさせたり他人の財物を壊した場合など、
１事故最高
まで
保障します
3億
実験・実習中に発生した加害事故や医療実習中に発生した事故による、院内感染の予防措置・治療の
インターンシップ中やアルバイト中、さらに海外での
年度版
厚生労働大臣認可
大学生には大学生協の保障制度 2021
保障します
賠償事故も
あわせておすすめする保険 ■ 学生賠償責任保険（一人暮らし特約 なし・あり） ■ 就学費用保
学生総合共済
大学生協の
障保険
費用を保障します
インターンシップも安心！
多くの企業がインターンシップ受入期間中の賠償責任保険への加入を求めますが、「学生賠償責任保険」に加入してい
あなたも 学生総合共済の
たすけあいの輪へ。
学生の声に耳を傾け、ともに歩み、
40年。
れば問題なし！生協窓口で、「確認書」の発行をしていますので、企業への提出書類も学内でバッチリ揃えられます。
211大学生協
約71.9万人 加入
年間給付金額
約34億8,674万円
（※2019年4月～ 2020年3月）
示談交渉サービス付（国内での賠償事故）
19H 19HK
全国大学生協共済生活協同組合連合会
1
一人暮らし特約なし・あり
どちらにも示談交渉がついています。
示談交渉サービスとは、この保険の被保険者が加害者となったとき、相手方および被保険者の同意を得られた場合、被保険者に代わって保険会社が被害者と折衝し解決するサービスです。
一人暮らし特約ありでは貸主（xx）さんとの交渉もします。
学生賠償責任保険にお部屋の保障をセット
●アパート・寮などにお住まい（予定）で、「お住まい」等を取り巻くリスクに備える一人暮らしのための保障が必要
一人暮らし寮生の方
（一人暮らし特約あり） 19HK
１年間の保険料
2021年４月29日までに払込んだ場合
学生賠償責任保険
（住まいの火災などの保障）
な方
●国内のみの保障です。
●「賃貸借契約」があることが必要ですが、入居前でも加入できます。
●一人暮らし特約のみの加入はできません。
19HK
ポイント４
一人暮らし特約（注）
19HK
ポイント５
一人暮らし特約（注）
19HK
ポイント６
一人暮らし特約（注）
借家人賠償責任保障は
１事故最高
1,000万まで
保障します
借家人賠償責任保障は 水もれ等による、借用住宅への
賠償事故を保障します
（示談交渉サービス付）
家財保障、盗難保障では
火災や水ぬれによる家財の損害、家財や現金・自転車等の
盗難にも対応します
（注）「一人暮らし特約」とは、賠償事故の解決に関する特約付借家人賠償責任補償（オールリスク）特約、借用住宅修理費用補償（大学生協用）特約、保険の対象および損害額の上限変更に関する特約付住宅内生活用動産補償（大学生協用）特約、疾病補償特約付救援者費用等補償（入院ワイド型）特約等を指します｡
学生総合共済
大学生には大学生協の保障制度 2021年度版
厚生労働大臣認可
大学 生 協の
あわせておすすめする保険 ■ 学生賠償責任保険（一人暮らし特約 なし・あり） ■ 就学費用保障保険
あなたも 学生総合共済の
たすけあいの輪へ。
学生の声に耳を傾け、ともに歩み、
40年。
211大学生協 年間給付金額
約34億8,674万円
約71.9万人 （※2019年4月～
加入 2020年3月）
全国大学生協共済生活協同組合連合会
1
2023年卒業
1,200円
2024年卒業
1,910円
学業継続を支援する保障
就学費用保障保険
19W
※大学生協の学生組合員が加入できます
扶養者が病気やケガで死亡したり、ケガで重度後遺障がいを負って、学生本人が扶養者に扶養され
なくなった場合の学資費用をサポート。
詳しい保障内容につきま
※学生総合共済の生命共済には、500万円の扶養者事故死亡保障がありますが、学資費用をサポートする保険としておすすめいたします。 しては「学生総合共済」
パンフレットでご確認く
ださい。
学資費用の保障とは
●大学に納付する授業料、実験・実習費など
●大学からの指示に基づく教科書・教材などを購入した費用
●通学のための定期代および一人暮らしの方の家賃・下宿代
（口数に関わらず年間10万円限度）
大学授業料や教科書・教材等のほか、
「通学定期代・一人暮らしの賃借料」
も対象です！
◎１口加入の場合、上記の学資費用（実費）を卒業予定年まで１年間最高25万円まで保障します。
１年間の保険料（1口加入の場合）
2021年４月29日までに払込んだ場合
※最大15口までご加入いただけます。
110
２年タイプ
5,670円
３年タイプ
7,560円
会費（新規加入）
会費は卒業予定年まで一括払い
就学費用保障保険・学生生活 番
Other insurance
突然のトラブルを助けるサービス 学生生活110番
※共済・保険とは別のサービスです。
学生の皆様の様々な悩み・トラブルに対して、相談・各種機関の窓口紹介・トラブル出動サポートを
24時間・365日提供しています。
一人暮らしの方はもちろん、実家から通学の方も、学生もご家族も、安心してご利用
いただけます。学生生活110番は安心して楽しい学生生活を、入学から卒業までサポートいたします。
詳しいサービス内容につきましては上記パンフレットでご確認ください。
サポート | トラブル出動サポート トラブル発生時に出動するサポートです。 水まわり カ ギ 自 転 車 ガ ラ ス 自 動 車 バイク | ＋ | 生活相談電話サポート 様々な悩みを相談していただけるサポートです。 紛 失 盗 難 病院案内 就 労 etc. |
内容 |
給付（支払）実績
Benefit case
健康で安心な大学生活を送るための保障制度
学生総合共済（生命共済）BF 学生賠償責任保険の支払状況
1年間で北大生に970件、71,542,500円の給付がありました。
北大生の病気・ケガ等の給付状況
（2019年4月～2020年3月 生命共済の給付事例）
北大生の学生賠償責任保険の支払状況
（2019年4月～2020年3月）
xxxの早期対応
10件
事故通院・固定具使用
本人死亡 5件
病気入院 178件
給付件数
970件
給付金額
病気手術 72件
事故形態 | 人数 | 支払金額 |
自転車事故 | 17 | 4,313,966 |
自動車・バイク事故 | 1 | 100,000 |
歩行中の事故 | 3 | 631,230 |
住宅起因事故 | 19 | 2,793,541 |
スポーツ・運動中の事故 | 6 | 314,531 |
アルバイト中の事故 | 0 | 0 |
講義・研修・実習中等の事故 | 4 | 850,877 |
インターンシップ中の事故 | 0 | 0 |
盗難 | 4 | 254,387 |
駆けつけ費用 | 11 | 726,975 |
その他 | 6 | 355,268 |
合計 | 71 | 10,340,775 |
事故入院
後遺障がい
575件
※2018年度以前の保障制度による実績も含まれます。
約7,154万円
74件
事故手術 56件
「大学生」には「大学生協の共済・保険」を
高校生でも社会人でもない、大学生の生活実態にあった保障を大学生協は提案しています。 学資保険やこども向け保険・共済の次は「大学生協の共済・保険」への加入をおすすめします。
高校生
・学資保険
・こども向け保険・共済
・親の保険の特約
大学生
・学生総合共済
（生命共済）
・学生賠償責任保険
・就学費用保障保険
社会人
・会社の保障制度
・個人加入の生命保険・共済
・個人加入の損害保険
たすけあいの気持ちを形に
健康で安心な大学生活を送りたいと誰もが思っています。大学生がお互いに助け合う中で、「思い合う」気持ちを育んでいきたいと考えています。「学生総合共済」の保障は、学生におすすめの保障内容です。そして、自分のためだけでなく、全国の大学生の約71.9万人の仲間にも使われています。
先輩たちが実際に給付を受けた生命共済の事例をご紹介します
ケ ガ
ケガ名
右膝関節捻挫
ケガ名
左足腓骨骨折
事故内容：自転車に乗っていて向いからの自転車をよけようとして転倒してケガをした。
コメント：体育会の部に所属しているので、運動ができなくなったことがつらかった。
通院17日 共済金 34,000円
事故内容：合気道の部活中、受け身を取る際に足をひねって負傷。 コメント：足を骨折したので日常生活が大変だった。雪が降り始めた
ころで、松葉杖での歩行が困難だった。
入院8日、手術1回、通院14日 共済金 158,000円
ケガ名
左反復性肩関節脱臼
ケガ名
新型コロナウイルス感染症
事故内容：ラグビーの部活中に、相手にタックルした際に肩を脱臼した。コメント：荷物が持てなくて苦労した。
入院4日、手術1回、通院46日 共済金 182,000円
事故内容：アルバイト先で罹患したようだ。
コメント：入院によりアルバイトができなかったので、その補填ができてよかった。
入院10日、通院1日 共済金 102,000円
病 名 左白内障
病 気
病 名 親不知抜歯で入院
病気内容：左目の視界が混濁する。
コメント：手術では多くの費用がかかり、共済の共済金がないと負担が大きくなるところでした。
入院3日、手術1回 共済金 80,000円
病気内容：左下の親不知で圧迫感を感じた。コメント：手術費用が高額で大変でした。
入院3日 共済金 30,000円
病 名 気胸
病 名 左卵巣胚細胞腫瘍
病気内容：呼吸時に右胸に痛みあり。
コメント：初めての入院で不安でしたが、安心して入院生活が送れました。
入院8日 共済金 80,000円
病気内容：下腹部の痛み。
コメント：入院時、ポケットwifiがあると便利だった。中高と皆勤賞だった自分が長期入院すると思わなかった。
入院27日、手術2回 共済金 370,000円
病 名 うつ病 病 名 感染症腸炎
病気内容：心療内科受診。
コメント：精神疾患は治療が長期化になりやすいため、診療費や薬代がかさむので、共済金はありがたいです。
xxxの早期対応保障 共済金 10,000円
病気内容：打ち上げでいった焼肉屋で肉の焼き方が不十分だった。腹痛・発熱・下痢。
コメント：焼肉は良く焼きましょう。
入院8日 共済金 80,000円
ケガ名
右肘粉砕骨折
事故内容：スノーボードをしていて、走行中に転んだ。
コメント：共済に入っていることで安心してスポーツが行えると思った。
入院38日、手術1回、通院26日 共済金 482,000円
学生総合共済のコロナ対応
Insurance for the COVID-19
学生総合共済は、新型コロナウイルス感染症にも対応
北海道大学でも新型コロナウイルス感染症に罹患した学生さんがいらっしゃいます。
新型コロナウイルス感染症により、他者とのコミュニケーション不足や環境に適合ができないなど、様々なアンケートでも、心の不安を訴える学生さんが増えています。深刻な状況になる前に、精神科専門療法の診療を受ける際の保障もあります。
スポーツなどでのケガや病気だけでなく、学生生活にはリスクが伴います。ぜひ、学生総合共済にご加入ください。
入院日額10,000円の定額保障
入院・治療費が自費でも公費負担でも入院1日目から200日まで日額10,000円の入院保障。
●学生総合共済（生命共済BF型）
給付申請はプライバシー保護
新型コロナウイルス感染症で入院した時は、直接「大学生協共済・保険サポートダイヤル」へ。プライバシー保護に十分配慮し、お問い合わせ・給付申請をお受けしております。
※入院中に給付申請に必要な書類のお問い合わせも受けられます。
悩みの解決は専門相談員に相談するのが近道
生命共済加入者のための安心サポート 学生生活無料健康相談テレホン プライバシーもしっかり保護します。からだとxxxに関する悩みに専門の相談員がお答えします。対面では相談しにくい内容でも時間帯に関係なく安心して利用できます。共済加入者と保護者も利用できます。
新型コロナウイルス感染症に関する最新のご案内はこちら
秘
は
守
り
ま
す
！
プ
ラ
イ
バ
シ
ー
は
守
り
ま
す
！
プ
ラ
イ
バ
シ
ー
サポートダイヤルのご案内はこちら
秘
は
守
り
ま
す
！
プ
ラ
イ
バ
シ
ー
は
守
り
ま
す
！
プ
ラ
イ
バ
シ
ー
詳細はこちらまで
24時間365日
無 料
予約不要
プライバシー厳守
専門の相談員が対応
保護者も利用できます
専門の相談員がお答えします
学 生 総
ヘルスアドバイザー…看護師・保健師・管理栄養士
専門医…内科・整形外科・精神科・皮膚科・眼科・泌尿器科・婦人科・耳鼻科・歯科メンタルヘルス…臨床心理士など
合 共 済 に 加 入しましょう
あわせておすすめする保険 学生賠償責任保険
たとえばこんな場合の
医療関連実習リスクにそなえる！
「医療関連実習中に自身が新型コロナウイルス感染症に感染していたことが判明。実習施設
の消毒費用を請求され、学生本人が負担した」など
コロナ禍・2020xxの大学生の生活
気持ちが沈みがち。治療が必要な
場合も
運動不足や栄養の偏りで
体調を崩しやすい
PCやスマホ画面を見る時間が増え、目が疲れる
最近の体調で気になる事はありますか？ 大学生協 共済・保険サポートダイヤルへの声
4月 5月
6月 ※全国大学生活協同組合連合会
新型コロナウイルスの影響で［2020年3月～7月（抜粋）］
40
35.7
30
（35,542名）（14,624名）（9,068名
33.9
32.9
「緊急！大学生向けアンケート」より
●大学が休みになり、生活リズムが狂い、睡眠障害あり通院予定。
●心が折れてしまい、統合失調症で入院した。
●友達にも会えず寂しくてうつ病になり、入院をした。
※数値は、母数を回答者数として小数
27.5
25.4
22.0
21.8
26.1
点２ケタ以下を四捨五入しています。
（複数回答）
20 16.4
10
15.5 16.8
18.2
0 目の疲れ
肩こり
だるさ
やる気が起きない
◆事故 | 通院日数 | 固定具 | 給付金額 | |
日常生活中の事故 | アルバイト中 中華食堂でアルバイト中、チャーハンの油がかかってやけどした。 | 6 | - | 12,000円 |
交通事故 | 自転車運転x xxに荷物を渡しに行った帰りに坂道を自転車で下っていて転倒し、腰と肩を打ち、大きく擦りむいた。 | 8 | - | 16,000円 |
スポーツ事故 | トレーニング中 自宅で跳躍のトレーニング中、くぼ地に足がはまりケガをした。 | 3 | あり | 26,000円 |
新入生に多い病気・事故
［全国の事例（2020年4月1日～6月30日）生命共済BF型］
◆病気 | 入院日数 | 手術回数 | 給付金額 | |
消化器系疾患 | 急性虫垂炎 コロナによるステイホーム中。 運動不足による便秘が原因か。 | 5 | 1 | 100,000円 |
感染症 | 帯状疱疹（単純疱疹） コロナの感染拡大により引っ越しが延期となり実家にいた。授業開始が先延ばしになったことへの不安などでストレスとなった。 | 6 | - | 60,000円 |
xxxの早期対応 | 摂食障害 少しすつ食べる量が減り、どんどん体重が減って、体力気力も落ちてきて、更に不安になった。 | - | - | 10,000円 |
◆新型コロナウイルス感染症 | 入院日数 | 通院日数 | 給付金額 | |
感染症 | 新型コロナウイルス 7月・コロナウイルス感染。感染経路不明。 | 16 | - | 160,000円 |
感染症 | 新型コロナウイルス 同居の親が先にかかり、自分も感染。 | 18 | - | 180,000円 |
学生総合共済 xxxの早期対応保障
精神疾患の治療を目的とし精神科専門療法の診療を初めて受けたときに保障します。
組合員の要望
保障が充実
大学生協の共済に入ってもしもの時に備えましょう！
学生総合共済は、
ステイホーム中の不安が増し、心療内科を受診した。
(1共済期間に1回）
10,000円の共済金が支払われます。
「学生どうしのたすけあい」の保障制度
こんな保障が
あれば…
やったー！
病気やケガをしても学業を続けられるよう、全国の学生のたすけあいで運営されているのが大学生協の学生総合共済です。学生のための共済だから、学生の実情やニーズに沿った保障があります！ぜひご加入ください！
学生総合共済普及活動にあたって
当組合では、学生総合共済の普及活動にあたり、かねてから大切にしてきた次の事項を遵守し、組合員の立場に立った活動に努めます。
1 消費生活協同組合法、金融商品の販売等に関する法律、消費者契約法、その他関連法令等および約款を遵守し、適正な普及活動に努めます。
大学生活協同組合定款、個人情報保護方針、ICカード利用細則はホームページに全文掲載しております。
xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxxxxxx.xx.xx
2 保障の内容、重要事項等を組合員の皆さまにご理解いただけるよう努めます。
3 組合員にご迷惑をおかけする時間帯や場所での普及活動は行いません。
4 万が一共済金の支払事由が発生した場合におきましては、迅速かつ的確な共済金のお支払ができるよう努めます。
5 組合員の要望・質問などに適切に対応できるよう、担当者の教育・研修に努めます。
6 プライバシー保護の重要性を認識し、ご契約に関する情報等については適正かつ厳正に管理いたします。
7 組合員の皆さまのご意見等の収集に努め、今後の制度改善や普及活動に反映していくよう努めます。
北海道大学生活協同組合 PM-1003（2010.10）
手続き方法
る。
。
いな
てい
道今が日凍はっ寒
…
給付申請方法
「共済・保険がよくわかる」
学生委員会作成ページ
ここでは、共済加入者がケガや病気をして治療費や入院費が発生したとき、どうすればいいのかをまとめました。「万が一の事態」発生から共済金を受け取るまでの流れをマンガ形式で紹介します。
前編 アクシデントは突然に
りますね
～
。
撮、
ンず
レとンりトあゲえ
お検待査ち結く果だがさ出いる
。 ま
で
骨
折れち
ゃってま
す
。
、
とめ
こた
うの
たへ治
。 通療
っ院や
にに診な病察
全治三
ヶ月
。
後編に続く→
11
困
手続
方法
「共済・保険がよくわかる」
学生委員会作成ページ
給付申請方法
後編 救いの手 一度共済
共済マスコットキャラクター
タヌロー
報告書
…
れ
記入
～その後の流れハイライト～
通院・入院・手術などの保障内容に応じて職員が共済金請求書の案内をします。
共済金請求書を記入します。また、診断書など必要なものを用意します。
再び共済カウンターへ行き、共済金請求書やその他提出物を職員に渡します。
二週間後…
共済金が
振り込まれた！ これで一安心！！
fin
給付申請Q＆A
Q.共済金を申請できるのはケガのときだけです か？
A.ケガ以外にも、気胸や親不知抜歯時の入院などの病気についても申請できます。
Q.共済カウンターはどこにありますか？
A.クラーク会館２階と北部
Q.申請に必要なものは何ですか？
A.最初に共済カウンターに行くときは学生証のみで構いません。
その後必要なものについては職員から案内があります。
Q.どのタイミングで共済カウンターへ行けばよいですか？
A.ケガや病気の場合、治療後・退院後に来る方が多いです。ま
＊書類提出から振り込みまでに、通常ケガや病気は２週間ほどかかります。
購買のカウンターにあります。
た、入院が決まった直後に来る方もいます。
12
加入手続き
Enrollment procedure
生協加入手続きは、大学生活にとって大事な手続きです！
加入手続きのしかた
学生総合共済
生命共済
1. 選択します
加入パターンをお決めください
（加入申込書P1に加入パターンあり）
お手元に
ご用意ください
加入申込書
●まず同封の「学生総合共済パンフレット」をお読みいただき、学生総合共済、あわせておすすめする保険の内容をご覧ください。
●ご自身にあった加入パターンをお決めください。
▲
35歳以上、在学中に35歳になる方、留学生、扶養を受けていない方の生命共済掛金はパンフレット記載の掛金とは異なりますので、共済カウンターにお問い合せください。（011- 726-0442）
※扶養を受けていない方は就学費用保障保険にはご加入いただけません。
加入申込書と 年度
ゆうちょ銀行（郵便局）利用の
払込用紙
北大生協加入
生協出資金
2. 記入します
就 学 費 用保 障 保 険
学 生 賠 償責 x x 険
「払込用紙」に必要事項をご記入ください
学生生活110番
00 小樽
払 込 取 扱 票
振替払込請求書兼受領証
振替払込受付証明書（お客さま用）
（郵便局 ご依頼人）
加入者名 金 額 ご依頼人住所氏名 備 考
切り取らないで窓口にお出しください。
口座記号番号 加入者名 金 額 ご x x x 料 金 備 考
この受付証明書に日附印を押印し、
生協電子マネー
新規加入キャンペーン付き
加入者名 ご x x x ・ 通 信 欄
各 票 の ※ 印 欄 は 、ご x x x x に お い て ご 記 入 く だ さ い 。
口 座 記 号 番 号
千 百 十 万 千 百 十 円
金 額 料 金
※
依頼人に交付してください。
こちらのパンフレットもあわせてご覧ください
02720 5
91 2
02720 5
口座記号番号
00000-0-000
x x x x 学 生 活 協 同 組 合
91 2
x x x x 学 生 活 協 同 組 合
コンビニ払い・クレジットカード払い希望の方は、専用WEBサイトをご利用ください
※ 〔郵便局へ〕受付証明書には日附印を押印し依頼人に交付
記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。
切り取らないでお出しください。
備 考
入学年
卒業予定年
千 百 十 万 千 百 十 円
※
加
ガナ
フリ 性別 学生本人の携帯電話
2021 年 年
北海道大学生活協同組合
x
者 名
xx
x 氏 男 女 （ ） －
生年月日
（西暦）
専用WEBサイトをご利用されると、郵送での手続きより早く事務処理されるため、
フリ 続柄 扶養者日中連絡先 会社 携帯
年 月 日
千 百 十 万 千 百 十 円 ※
学生総合共済の加入証書の到着が早くなります。
加入手続きは、下記の期日までにおすませください
養 氏
者
（ 名
払 自 〒 －
込 宅
人 住
） 所
（ ） －
通学予定
実家 一人暮らし
円
総合型・編入・院生 一般（前期・後期）
※
様
おなまえ
※
大学院・編入学 合格の方
①生協加入申込み 組合員出資金 口
円 この払込取扱票に記載した個人情報
様 学生氏名
、 ②生命共済（学生総合共済） 初年度1年分 BF
につきましては、申込み内容の確認、ご本人及び扶養者様との連絡、生協の
学生氏名
3月29日（月）
保険
③学生賠償責任保険
初年度1年分
円 事業案内の送付に利用いたします。 （
様） （ 様）
④就学費用保障保険
初年度1年分 19W 円
仮組合員証
［郵便局へ］⇒日附印を押印
②～④の合計 共済掛金・保険料計 円 組合員カード受領まで保管
⑤学生生活110番
北海道大学生活協同組合
受付 平日
時間 日・祝日休業
（共済センター）
メール
＊オリエンテーションで渡される「学生証」のプリペイド機能に、北大生協電子マネーを搭載するために期日をできるだけお守り ください。
＊期日を過ぎてもお手続きは可能ですが、生協電子マネーのご利用手続きにお時間がかかることがあります。
＊ご不明な点がございましたら、お気軽にご連絡ください。
⑥生協電子マネー
一括払い 円
円
（消費税込み） 日 附 印
日 附 印
生協への払込金額①～⑥合計
総合計 円
円 加 入
日 附
印
ご依頼人欄に、おところ・おなまえをご記入ください。（承認番号小第１７４２１号）これより下部には何も記入しないでください。
申込書貼付用
受験生・新入生応援ページ xxxxx://xxxxx.xxxxxxx.xxxxxxx.xx.xx/
この受領証は、大切に保管してください。
（承認番号小証第１６１号）
同封されています
（A3版3パターン）
「加入申込書・口座振替依頼書」に必要事項をご記入ください
▲
20-TC00279
71 チャージ額を変えて申 生協 学生総合共済（生命） 学生賠償責任保険 就学費用保障保険 学生生活110番
補足 コード
共済の告知事項は●、通知事項は〇で表示。
●記入のしかたは加入申込書の2枚
込む方、編入・院生他 加入申込書
契約申込書
加入申込書
加入申込書
加入申込書
保険の告知事項は★、通知事項は☆で表示。
生協加入・共済契約・保険加入共通記入必須欄（ 枠内をすべてご記入ください。）
保障開始日について…新入生の方が2021年3月31日までに契約のお申込み（掛金・保険料払込）をされた場合は2021年4月1日午前 0時から、2021年4月1日以降に契約のお申込み（掛金・保険料払込）をされた場合は、掛金・保険料払込日の翌日午前0時からとなります。
北海道大学生活協同組合・全国大学生協共済生活協同組合連合会御中
1 生協加入
管理 付番
私は、「生協の個人情報の取扱に関する
学 年
組合員番号学籍番号
申込日 20 年 月 日
受験番 号
申込欄 加入する 事項」に同意し、加入を申込みます。 ※告知事項にご回答の際は、記入例 7 およびパンフレット「大学生 以下の意向確認と関連告知事項の回答は、該当箇所を〇で囲んでください。 協の学生総合共済」に掲載の重要事項説明書をご参照ください。 私は、「大学生協の学生総合共済」の「重要事項説明書」の内容を理解・確認のうえ
1 留学生の方は int'l student 2 生命共済 契約する ●告知事項Ａ 0. 該当しない 1. 該当する
目裏をご参照ください。
(払込日)
○で囲んで ください。
年
留学生
（BF）申込欄
発病日または手術予定日、および病名をご記入ください。
重 要
入学年月 20
年 4月 卒業予定年月 〇20
4月以外に入学・3月以外に卒業され Ⓐに該当する
3
年 月 る方は記入例 1 をご覧ください。 方の告知書
年 月 病名
３票式の払込取扱票でゆうちょ銀行にて
●「重要事項説明書」（パンフレット
区 分 ● 大学生 大学院生 短大生 高専生 専門学校生 高校生 その他 （ ）
●○
所 属 大学名 北海道大学 学部
学部 昼間 私は、学生賠償責任保険、就学費用保障保険の「重要事項説明書」および「ご加入内容確認事項」を理解・確認のうえ、団体契約に
告知事項Ⓐ〜Ⓑは記入例に記載されています
告知事項 B 被保険者の他の保険（共済）契約、
払込をされた方は振替払込受付証明書
（お客さま用）をお貼りください。
（学校）
学科
学科 夜間
3 学生賠償責任保険申込欄
および職業についてお答えください
※ATMで手続きされた方は「ご利用
契約申込者
◆大学生協の学生組合員が申込むことができます。 ◆生命共済の申込者を被共済者（保障対象者）とします。 どちらかをお選びください ⅰ）★被保険者の他の保険 あり
◆学生賠償責任保険・就学費用保障保険の申込者は被保険者（保障対象者）とします。
◆契約申込者本人がご記入ください。 ◆個人情報の取扱いについて同意します。
◆被共済者が異なる場合は添付する「被共済者の確認および同意書」のとおりです。
学生賠償責任保険にお申込みいただけません。
他の保険（共済）合計
一人暮らし特約なし 19H
実家から通学の方は一人暮らし特約ありの
加入する
（共済）契約
明細票」のコピーをお貼りください。
万円
振替払込受付証明書（お客さま用）
『大学生協の学生総合共済』に
お名前 入学後の住所
〇
フリ フリ
ガナ ガナ
姓 名
1 男
性 別
一人暮らし特約あり 19HK
0 女
いずれにも記載がない場合は、他の保険（共済） 契約がない旨の告知とみなす。
加入する
ⅱ）★☆被保険者の職業
（郵便局 ご依頼人）
加入者名 金 額 ご依頼人住所氏名 備 考
切り取らないで窓口にお出しください。
この受付証明書に日附印を押印し、 依頼人に交付してください。
口座記号番号 00000-0-000
生年 ●★ 西暦
（Y） （M） （D） 35歳以上の方は生命共済の
就学費用保障保険 加入する あり
x x x x 学 生 活 協 同 組 合
月日 年
入学後の住所が未定の場合は未記入としてください。
月 日 掛金が異なりま す。
4 19W 申込欄
加入口数（15口まで）
アルバイトの場合は「なし」とみなす
※
千 百 十 万 千 百 十 円
△ △ △ △ △
掲載）を必ずお読みください。
「学生総合共済パンフレット」
〇 〒 -
フリ ガナ
▲
xx 府県
口
扶養者の死亡の原因となった病気が ⅲ）★☆職業の種類または職種
別 表 の職業に 該当しない
保障開始日より前に発生していた場合 は、保障対象外となりますのでご注意 ください（ただし、保障開始日からその日を含めて1年を経過した日の翌日以
後に死亡した場合を除きます。）
0１
02
※
様
学生氏名
（ 様）
［郵便局へ］⇒日附印を押印
日 附 印
※ご入学時（初年度）は、生協加入
通学
アパートマンション名・号室
※1
実家から 一人暮らし 1 生協加入出資金額 口数
この欄の宛名・ご住所に共済証書・保険加入者証等が送付されます。略さずに正確にご記入ください。
口 ， 円
保障満了日
加 入 申込書 貼付用
XX.XX.XX
契約申込者（被共済者・被保険者）の生活費および学費を負担されている方です。※2
お名前 ご 住 所者養扶
〇 ◎下記の扶養者が生命共済の学業継続支援特約・就学費用保障保険の対象者です。
2 生命共済
ＢＦ 型 2022年3月31日
まで
19H 型 2022年4月1日
， 円
（承認番号小第 号）
とあわせて、ゆうちょ銀行（郵便局）
2021年度版
大学生には大学生協の保障制度
フリ フリ
ガナ ガナ
父 母 本人 3 学生賠償責任保険 19HK 型
続柄
親族・その他
午後4時まで
午後4時ま で
， 円 ここにテープで四隅が隠れる
姓 名 （
） 4 就学費用保障保険 19W 型 2022年4月1日
， 円 ように貼り付けてください。
大学生協の
厚生労働大臣認可
学生の住所と チェック 学生の住所と同じ場合でも 〒 -
新規（当年度）共済掛金・保険料計 2 ～ 4
同じ場合
電話番号は省略できません ， 円
学生総合共済
〇 フリ
x x
☆ ガナ
私は、学生生活110番の会員規約および、「個人情報の取扱に関する事項」に同意し、加入します。
照合番号
からのお払込みをお願いします。
担 当
生協使用欄 領 収 確 認 欄
卒業予定年まで
府 県 5 学生生活110番 「学生生活110番」は共済・保険とは別のサービスです。 被共済者番号
加入する
一括払い ， 円
口振単票交付日
アパートマンション名・号室
私は、生協の電子マネー規約および「個人情報の取扱に関する事項」に同意のうえ申込みます。
20 年 月 日
あわせておすすめする保険 ■ 学生賠償責任保険（一人暮らし特約 なし・あり） ■ 就学費用保障保険
※1 （日中連絡先）
6 生協電子マネープリペイドチャージ 申込する
， 円 払 込 日
20 年 月 日
●学生総合共済とあわせておすすめ
加入申込書ご提出にあたって 加入申込書ご提出にあたり、ご本人様の控えとして、コピーをお取りください。
※1 ご登録の携帯番号には、お電話の他にショートメールによるご連絡を行う場合があります。
生協への払込金額 ●16～● 総合計
， 円 保障開始日
20 年 月 日
領 収 印
▲
「学生生活110番
※2 扶養を受けていない場合は生命共済のBF型・就学費用保障保険にはご加入いただけません。 契約申込者（被共済者・被保険者）のお名前をご記入いただき、続柄「本人」をお選びください。 契約申込者と被共済者が異なる場合は、扶養者名には、被共済者の生活費および学費を負担さ
▲
れている方をご記入ください。
ICカード利用規則を生協電子マネー利用契約の内容とすることに合意します。
いただけない場合、ご入金いただいてもご利用できない場合がございます。 領収書・組合員出資金出資証明書（兼保険料預り書）
翌年度からの掛金・保険料は口座振替となります。「預金口座振替依頼書」のご記入をお願いします。
左記、組合員出資金・共済掛金・生協電子マネーを領収しました
（保険料・学生生活110番会費を預かりました）
する保険の掛金・保険料は初年
あなたも 訂正箇所には二重線を引き、取扱金融機関への口座届出印を押してください（修正液は無効です） 消せるボールペンは無効です かい書体で明瞭にご記入ください
学生総合共済の たすけあいの輪へ。
学生の声に耳を傾け、ともに歩み、
40年。
パンフレット」
私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の預金口座から口座振替により支払うことにしたいので、 右記預金口座振替規定条項を確約の上依頼します。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○収 ○加）
口座届出印
記入日 20 年 月 日
口座名義人 ゆうちょ銀行以外の金融機関 ゆうちょ銀行
フリガナ
姓 名
押し直し専用
どちらか一つのみ選択のうえ、ご記入ください
フリガナ
照合番号
フリガナ
契約申込者 氏 名
扶養者電話番号 携帯 － －
－預金口座振替規定－ ※ゆうちょ銀行を除く 金融機関使用欄
本依頼書・申込書に不備がありましたら下記該当箇所に
○印をつけ下記へご返送ください。
1．該当口座なし 2．支店名相違・支店コード相違
3．預金種目相違・預金種目なし 4．記号・口座番号相違
5．口座名義相違
6．その他（・印鑑相違 ・印不鮮明 ・その他）
（ ）
1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という。）に請求書が送付され たときは、私に通知することなく、請求金額を預金口座から 引落xx上支払ってください。この場合、預金規定または当
2021年 金融機関
大学名
共済連
北海道大学
自宅 － －
生 協 使 用 欄
度分です。
●2年目からの掛金・保険料を契約
211大学生協
金融機関番号
銀行 信金 信組 労金 農協 漁協
支店 本店
出張所 御中
1 普通 2 当座
預金の種類
店 番 号
口 座 番 号（右づめでご記入ください）
座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求金額が預金口座から払戻すことのでき る金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を超 えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出し 〈不備返却先〉
時に登録いただいた金融機関口
年間給付金額
約34億8,674万円
支えありません。
ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請
x000-0000 xxxxxxxxxxxx0xx 000xxワテラスタワー
口振パンチ不要確認
共済連使用欄
約71.9万人
（※2019年4月～
料金等の種別
共済掛金・保険料
委託者名
全国大学生協共済生活協同組合連合会
求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限 三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）
り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱っても差し支 TEL 03（3251）8091
※
3 0
加入 2020年3月）
種目コード 契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）
616
1
0
番 号（右づめでご記入ください）
えありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責 めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用され
不
受 付 印
印 鑑 照 合
検 印
22 座から振替えることにより、契約を
1
全国大学生協共済生活協同組合連合会
払込先口座番号
00000-0-000000
払込先加入者名
三菱UFJファクター株式会社
ます。詳細はゆうちょ銀行窓口もしくはホームページでご確 認ください。
27日（金融機関休業日の場合は翌営業日）
振替日（払込日）
三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）
収納企業名
3 7 2 0 5
委託者番号
共済連記入欄
払 込 取 扱 票
千 百 十 万 千 百 十 円
（被共済者番号）
渡
加入者名 金 額 ご依頼人住所氏名 備 考
切り取らないで窓口にお出しください。
振替払込請求書兼受領証
振替払込受付証明書（お客さま用）
（郵便局 ご依頼人）
この受付証明書に日附印を押印し、
依頼人に交付してください。
卒業予定年まで自動継続しますの
加入者名 ご x x x ・ 通 信 欄
各 票 の ※ 印 欄 は 、ご x x x x に お い て ご 記 入 く だ さ い 。
ださい。
10万円を超える場合は、
郵便局の窓口でのお払 00 小樽
い込みとなります。本
口 座 記 号 番 号
人確認の書類をご用意く 02720 5
91 2
※
口座記号番号 加入者名 金 額 ご x x x 料 金 備 考
記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。
切り取らないでお出しください。
備 考
02720 5
口座記号番号 00000-0-000
x x x x 学 生 活 協 同 組 合
金 額 料 金
加
※ 〔郵便局へ〕受付証明書には日附印を押印し依頼人に交付
入学年 卒業予定年
91 2
x x x x 学 生 活 協 同 組 合
千 百 十 万 千 百 十 円
※
で、預金口座振替依頼書にもご
「詳しい保障内容、
ガナ
フリ 性別 学生本人の携帯電話
者 名
入 氏 男 女 （ ） －
2021 年 年
生年月日
（西暦）
北海道大学生活協同組合
※
記入ください。扶養者の口座を登
就学費用保障保険と学生生活110番は、卒業予定年によって保険料・会費
フリ ガナ
x
者
養 氏
（ 名
払 自 〒 －
込 宅
人 住
） 所
続柄 扶養者日中連絡先 会社 携帯
（ ） －
年 月 日 通学予定
実家 一人暮らし
円
円 事業案内の送付に利用いたします。
円
総合型・編入・院生 一般（前期・後期）
千 百 十 万 千 百 十 円
※
様
おなまえ
※ 様
サービス内容はこ
①生協加入申込み 組合員出資金 口
保 険
別紙プラン表やパンフレットをご参照ください。
③学生賠償責任保険
④就学費用保障保険
初年度1年分
初年度1年分 19W
⑤学生生活110番
⑥生協電子マネー
一括払い
院 生
が異なります。詳しくは、 ②生命共済（学生総合共済） 初年度1年分 BF
円 この払込取扱票に記載した個人情報
円円
につきましては、申込み内容の確認、ご本人及び扶養者様との連絡、生協の
学生氏名
（
学生氏名
様）
仮組合員証
録することをおすすめします。（申込
ちらでご確認ください」
編 入 生
生協への払込金額①～⑥合計 総合計
円
留 学 生
そ の 他
②～④の合計 共済掛金・保険料計 円
ご依頼人欄に、おところ・おなまえをご記入ください。（承認番号小第１７４２１号） これより下部には何も記入しないでください。
組合員カード受領まで保管
（消費税込み） 日 附 印
円
日 附 印
この受領証は、大切に保管してください。
日 附 印
（ 様）
［郵便局へ］⇒日附印を押印
申込書貼付用
者本人の口座でも登録できます）
加 入
（承認番号小証第１６１号）
13
3. 払込みます
▲
ゆうちょ銀行（郵便局）でお払込みください
振替払込請求書兼受領証
口座記号番号 加入者名 金 額 ご x x x 料 金 備 考
記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。
▲
●生協の仮組合員証となります。 大切に保管して
●払込用紙をご持参のうえ、ゆうちょ銀行（郵便局）でお払込みください。
※10万円以上の場合は、ATMではお払込みできません。
●払込み後に控えとして受取る「振替払込請求書兼受領証」は仮組合員証となります。
また、「振替払込受付証明書（お客さま用）」は、加入申込書に必ず貼付してください。
振替払込受付証明書（お客さま用）
組合員証 共済証書などは？
振替払込請求書兼受領証
02720 5
91 2
北海道大学生活協同組合
千 百 十 万 千 百 十 円
※
おなまえ
※
学生氏名
（
様
様）
組合員カード受領まで保管
（消費税込み） 日 附 印
円
この受領証は、大切に保管してください。
チャージ額を変えて申
込む方、編入・院生他
●組合員情報が記載されたICカード学生証は4月上旬の大学オリエンテーションで配布されます。
●学生総合共済の共済証書、学生賠償責任保険・就学費用保障保険の加入者証は、後日、扶養者住所に郵送します。
●学生生活110番の会員証は4月下旬以降郵送されます。
※証書発行にお時間をいただく場合がござい
ください。
●払込の証明として、加入申込書にテープで四隅が隠れるように貼付します。
振替払込受付証明書（お客さま用）
（郵便局 ご依頼人）
切り取らないで窓口にお出しください。
この受付証明書に日附印を押印し、依頼人に交付してください。
ますが、証書が未着でも給付申請はできま
仮組合員証
口座記号番号 | 00000-0-000 | ||
加入者名 | x x x x 学 生 活 協 同 組 合 | ||
金 額 | 千 百 | 十 万 千 | 百 十 円 |
※ | |||
ご依頼人住所氏名 | ※ 様 学生氏名 （ 様） ［郵便局へ］⇒日附印を押印 | ||
備 考 | 加 入申込書貼付用 | 日 附 印 | |
すのでご連絡ください。
3
3
（承認番号小証第１６１号）
▲
4. 加入申込書を郵送します
20-TC00279
71
生協 学生総合共済（生命） 学生賠償責任保険 就学費用保障保険 学生生活110番 管理
共済の告知事項は●、通知事項は〇で表示。 保険の告知事項は★、通知事項は☆で表示。
加入申込書 契約申込書
加入申込書 加入申込書 加入申込書 付番
生協加入・共済契約・保険加入共通記入必須欄（ 枠内をすべてご記入ください。）
保障開始日について…新入生の方が2021年3月31日までに契約のお申込み（掛金・保険料払込）をされた場合は2021年4月1日午前 0時から、2021年4月1日以降に契約のお申込み（掛金・保険料払込）をされた場合は、掛金・保険料払込日の翌日午前0時からとなります。
北海道大学生活協同組合・全国大学生協共済生活協同組合連合会御中
組合員番号
学籍番号 受験番号
補足 コード
事項」に同意し、加入を申込みます。
加入する 私は、「生協の個人情報の取扱に関する
1 生協加入 申込欄
●告知事項Ａ
※告知事項にご回答の際は、記入例 7 およびパンフレット「大学生 以下の意向確認と関連告知事項の回答は、該当箇所を〇で囲んでください。 協の学生総合共済」に掲載の重要事項説明書をご参照ください。 私は、「大学生協の学生総合共済」の「重要事項説明書」の内容を理解・確認のうえ
学 年
申込日 20 年 月 日
1 留学生の方は int'l student 2 生命共済 契約する
0. 該当しない 1. 該当する
(払込日)
○で囲んで ください。
年 留学生
（BF）申込欄
発病日または手術予定日、および病名をご記入ください。 重 要
る方は記入例 1 をご覧ください。 方の告知書
入学年月 20 年 4月 卒業予定年月 〇20 年 3月 4月以外に入学・3月以外に卒業され Ⓐに該当する 年 月 病名
区 分 ● 大学生 大学院生 短大生 高専生 専門学校生 高校生 その他 （ ）
３票式の払込取扱票でゆうちょ銀行にて
●○
学科
所 属 大学名 北海道大学 学部
（学校）
学部 昼間 私は、学生賠償責任保険、就学費用保障保険の「重要事項説明書」および「ご加入内容確認事項」を理解・確認のうえ、団体契約に
告知事項Ⓐ〜Ⓑは記入例に記載されています
学科 夜間 3 学生賠償責任保険申込欄
告知事項 B 被保険者の他の保険（共済）契約、 および職業についてお答えください
払込をされた方は振替払込受付証明書
（お客さま用）をお貼りください。
※ATMで手続きされた方は「ご利用
契約申込者
◆大学生協の学生組合員が申込むことができます。 ◆生命共済の申込者を被共済者（保障対象者）とします。 どちらかをお選びください ⅰ）★被保険者の他の保険 あり
お名前 入学後の住所 お名前 ご 住 所
者養扶
加入申込書を北大生協宛ての封筒に入れて投函します
◆学生賠償責任保険・就学費用保障保険の申込者は被保険者（保障対象者）とします。
◆契約申込者本人がご記入ください。 ◆個人情報の取扱いについて同意します。
生年 ●★ 西暦
（Y） （M） （D） 35歳以上の方は生命共済の 4 就学費用保障保険 加入する
月日
日 掛金が異なります。
◆被共済者が異なる場合は添付する「被共済者の確認および同意書」のとおりです。
〇
フリ ガナ
姓
xx xx
名
年
入学後の住所が未定の場合は未記入としてください。
月
実家から通学の方は一人暮らし特約ありの （共済）契約
学生賠償責任保険にお申込みいただけません。
他の保険（共済）合計
性 別
いずれにも記載がない場合は、他の保険（共済）
一人暮らし特約あり 19HK 加入する 契約がない旨の告知とみなす。
ⅱ）★☆被保険者の職業
一人暮らし特約なし 19H 加入する 万円
1 男
0 女
あり
アルバイトの場合は「なし」とみなす
明細票」のコピーをお貼りください。
振替払込受付証明書（お客さま用）
（郵便局 ご依頼人）
この受付証明書に日附印を押印し、 依頼人に交付してください。
口座記号番号 00000-0-000
x x x x 学 生 活 協 同 組 合
※
千 百 十 万 千 百 十 円
△ △ △ △ △
〇 〒 -
フリ ガナ
xx 府県
※
口
様
学生氏名
（ 様）
［郵便局へ］⇒日附印を押印
加入者名 金 額 ご依頼人住所氏名 備 考
切り取らないで窓口にお出しください。
19W 申込欄
加入口数（15口まで）
扶養者の死亡の原因となった病気が ⅲ）★☆職業の種類または職種
XX.XX.XX
小第 号）
（承認番号
加 入 申込書 貼付用
まで
円
2 生命共済 ＢＦ 型 2022年3月31日
19H 型 2022年4月1日
，
円
保障開始日より前に発生していた場合 は、保障対象外となりますのでご注意 ください（ただし、保障開始日からその 日を含めて1年を経過した日の翌日以
●加入申込書を北大生協新入生センター宛の封筒（オレンジ色）に入れて投
アパートマンション名・号室
実家から 一人暮らし 1 生協加入出資金額 口数
この欄の宛名・ご住所に共済証書・保険加入者証等が送付されます。略さずに正確にご記入ください。
契約申込者（被共済者・被保険者）の生活費および学費を負担されている方です。※2
〇 ◎下記の扶養者が生命共済の学業継続支援特約・就学費用保障保険の対象者です。
※1
続柄
0１ 02
通学
後に死亡した場合を除きます。）
別 表 の職業に 該当しない
口
保障満了日
，
日 附 印
フリ フリ
ガナ ガナ
父 母 本人 3 学生賠償責任保険 19HK 型
午後4時まで ， 円
ここにテープで四隅が隠れる
函してください。
姓
同じ場合
名
電話番号は省略できません
親族・その他 4 就学費用保障保険 19W 型 2022年4月1日 ，
（ ） 午後4時まで
円
， 円
ように貼り付けてください。
学生の住所と チェック 学生の住所と同じ場合でも 〒 -
〇 フリ
☆ ガナ
xx
新規（当年度）共済掛金・保険料計 2 ～ 4
照合番号
必ず貼付
私は、学生生活110番の会員規約および、「個人情報の取扱に関する事項」に同意し、加入します。
被共済者番号
口振単票交付日
20 年 月 日
「学生生活110番」は共済・保険とは別のサービスです。
円
みます。
20 年 月 日
生協使用欄
加入する
，
府県 5 学生生活110番 卒業予定年まで
一括払い
●振替払込証明書（お客さま用）は、必ず加入申込書にテープで四隅が隠れ
アパートマンション名・号室
0 6 0 8 7 8 8
※1
（日中連絡先）
私は、生協の電子マネー規約および「個人情報の取扱に関する事項」に同意のうえ申込
料金受取人払郵便
1 0 2
加入申込書ご提出にあたって 加入申込書ご提出にあたり、ご本人様の控えとして、コピーをお取りください。
※1 ご登録の携帯番号には、お電話の他にショートメールによるご連絡を行う場合があります。
6 生協電子マネープリペイドチャージ 申込する
生協への払込金額 ●16～● 総合計
， 円
領 収
払 込 日
保障開始日
領
収 印
担 当 確 認 欄
， 円
20 年 月 日
札幌中央x
x 認
7093
※2 扶養を受けていない場合は生命共済のBF型・就学費用保障保険にはご加入いただけません。 ICカード利用規則を生協電子マネー利用契約の内容とする
かい書体で明瞭にご記入ください
消せるボールペンは無効です
札幌市北区北８条西７丁目
差出有効期間
るように貼付してください。
契約申込者（被共済者・被保険者）のお名前をご記入いただき、続柄「本人」をお選びください。 契約申込者と被共済者が異なる場合は、扶養者名には、被共済者の生活費および学費を負担さ れている方をご記入ください。
ことに合意します。
いただけない場合、ご入金いただいてもご利用できない場合がございます。 領収書・組合員出資金出資証明書（兼保険料預り書）
翌年度からの掛金・保険料は口座振替となります。「預金口座振替依頼書」のご記入をお願いします。
左記、組合員出資金・共済掛金・生協電子マネーを領収しました
▲
（保険料・学生生活110番会費を預かりました）
北大生協新入生センター 行
2023年１月31
共済連
訂正箇所には二重線を引き、取扱金融機関への口座届出印を押してください（修正液は無効です）
〈切手不要〉
日まで
私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の預金口座から口座振替により支払うことにしたいので、 右記預金口座振替規定条項を確約の上依頼します。
照合番号
2021年 金融機関
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○収 ○加） フリガナ
口座届出印
記入日 20 年 月 日
口座名義人 ゆうちょ銀行以外の金融機関 ゆうちょ銀行
契約申込者
北海道大学
616
受 付 印
印 鑑 照 合
検 印
種目コード 契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）
払込先口座番号
ます。詳細はゆうちょ銀行窓口もしくはホームページでご確 認ください。
■加入申込書は、そのまま生協に送って
フリガナ
北大生協会館内
姓
どちらか一つのみ選択のうえ、ご記入ください
料金等の種別
フリガナ
名
※
1 0
3 0
1 普通 2 当座
預金の種類
店 番 号
金融機関番号
共済掛金・保険料 委託者名 全国大学生協共済生活協同組合連合会
銀行 信金 信組
労金 農協 漁協
00000-0-000000
押し直し専用
支店 本店
出張所 御中
口 座 番 号（右づめでご記入ください）
番 号（右づめでご記入ください）
払込先加入者名
三菱UFJファクター株式会社
氏 名
扶養者電話番号 携帯 － － 自宅
－預金口座振替規定－ ※ゆうちょ銀行を除く 金融機関使用欄
本依頼書・申込書に不備がありましたら下記該当箇所に
○印をつけ下記へご返送ください。
1．該当口座なし 2．支店名相違・支店コード相違
3．預金種目相違・預金種目なし 4．記号・口座番号相違
5．口座名義相違
6．その他（・印鑑相違 ・印不鮮明 ・その他）
（ ）
1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という。）に請求書が送付され たときは、私に通知することなく、請求金額を預金口座から 引落xx上支払ってください。この場合、預金規定または当 座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出ま たは小切手の振出しはしません。
えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し 支えありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出し x000-0000 xxxxxxxxxxxx0xx
000xxxxxxxxx
求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限 三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）
り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱っても差し支 TEL 03（3251）8091
2. 振替日において請求金額が預金口座から払戻すことのでき る金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を超
〈不備返却先〉
ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請
えありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責 めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用され
大学名
－ －
生協使用 欄
口振パンチ不要確認
共済連使用欄
不
22
金 額 料 金
※
い込みとなります。本
口 座 記 号 番 号
千 百 十 万 千 百 十 円
依頼人に交付してください。
人確認の書類をご用意く 02720 5
91 2
02720 5
口座記号番号 00000-0-000
委託者番号 3 7 2 0 5 共済連記入欄 渡
しまうと手元に残らないため、必ず控え
収納企業名 三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社） 振替日（払込日） 27日（金融機関休業日の場合は翌営業日） （被共済者番号）
10万円を超える場合は、
郵便局の窓口でのお払 00 小樽
払 込 取 扱 票
振替払込請求書兼受領証
振替払込受付証明書（お客さま用）
（郵便局 ご依頼人）
この受付証明書に日附印を押印し、
のコピーをお取りください。
就学費用保障保険と学生生活110番は、卒業予定年によって保険料・会費
フリ ガナ
加入者名 ご x x x ・ 通 信 欄
各 票 の ※ 印 欄 は 、ご x x x x に お い て ご 記 入 く だ さ い 。
ださい。
加
x x x x 学 生 活 協 同 組 合
※ 〔郵便局へ〕受付証明書には日附印を押印し依頼人に交付
入 氏
者 名
x
フリ ガナ
者
養 氏
（ 名
払 自 〒 －
込 宅
人 住
） 所
性別 学生本人の携帯電話
男 女 （ ） －
続柄 扶養者日中連絡先 会社 携帯
（ ） －
2021 年 年
口座記号番号 加入者名 金 額 ご x x x 料 金 備 考 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 切り取らないでお出しください。
入学年 卒業予定年
生年月日
（西暦）
年 月 日 通学予定
実家 一人暮らし
総合型・編入・院生 一般（前期・後期）
※
加入者名 金 額 ご依頼人住所氏名 備 考
切り取らないで窓口にお出しください。
備 考
91 2
x x x x 学 生 活 協 同 組 合
千 百 十 万 千 百 十 円
北海道大学生活協同組合
千 百 十 万 千 百 十 円 ※
※
様
おなまえ
※ 様
①生協加入申込み 組合員出資金 口
保 険
が異なります。詳しくは、 ②生命共済（学生総合共済） 初年度1年分 BF
円 この払込取扱票に記載した個人情報
円
につきましては、申込み内容の確認、ご本人及び扶養者様との連絡、生協の
学生氏名
学生氏名
別紙プラン表やパンフレットをご参照ください。
③学生賠償責任保険 初年度1年分
④就学費用保障保険 初年度1年分 19W
円 事業案内の送付に利用いたします。
日 附 印
円
（ 様）
仮組合員証
（ 様）
［郵便局へ］⇒日附印を押印
②～④の合計 共済掛金・保険料計 円
組合員カード受領まで保管
日 附 印
院 生
編 入 生
⑤学生生活110番
⑥生協電子マネー
一括払い 円
円
（消費税込み） 日 附 印
留 学 生
生協への払込金額①～⑥合計 総合計 円 ご依頼人欄に、おところ・おなまえをご記入ください。（承認番号小第１７４２１号） これより下部には何も記入しないでください。
円 加 入
申込書 貼付用
そ の 他
この受領証は、大切に保管してください。
（承認番号小証第１６１号）
加入手続きは、下記の期日までにお済ませください。
大学院合格の方
3月29日㈪まで
■期日を過ぎてしまった場合は下記へご連絡ください。
■ご不明な点がございましたら下記までご連絡ください。
北海道大学生活協同組合
TEL:000-000-0000
営業時間 平日10時～17時
14
発 行 北海道大学生活協同組合
x000-0000 xxxxxxxxx0xx0xx0-0 xxxxxx0x TEL：000-000-0000
承認番号 21-1101-01-20210226