Contract
御坊市新庁舎建設事業 基本設計業務委託契約書（案）
１ 事業年度及び番号 年度 第 号
２ 業 務 の 名 称 御坊市新庁舎建設事業 基本設計業務
３ 業 務 の 場 所 御坊市 薗３５０番地 外 地内
４ 履 行 期 間 着手 年 月 日
完了 年 月 日
この間 日
５ 委 託 金 額 円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 円
６ 契 約 保 証 金 円
７ | 部分払いを受けることのできる回数 | 回 |
８ | 前払金を請求することのできる金額 | 円 |
上記の業務について、御坊市を発注者とし、 を受託者として、発注者及び受託者は、各々の対等な立場における合意に基づいて、次の条項によって公正な委託契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。
この契約の証として、この証書２通を作成し、発注者及び受託者はそれぞれ記名押印の上、各自その１通を保有する。
年 月 日
発注者 御坊市長 印
受託者 住 所
氏 名 印
1
（総則）
第１条 発注者及び受託者は、この契約書、及び御坊市新庁舎建設事業基本設計業務委託特記仕様書、並びに本業務受託者選定のプロポーザル配布資料等（以下、「設計図書」という）に従い、本業務を履行しなければならない。
２ 前項の設計図書に明示されていない事項があるときは、発注者及び受託者が協議して定めるものとする。
（配置技術者）
第２条 受託者は、委託業務の処理の技術上の管理をつかさどる管理技術者と、各専門分野の主任技術者を定め、発注者に通知しなければならない。変更したときも、同様とする。
（業務工程表）
第３条 受託者は、この契約締結後５日以内に設計図書に基づく業務工程表を作成して、発注者に提出しなければならない。
２ 発注者は、前項の規定により提出された業務工程表について、必要があるときは、受託者と協議してその内容等について、変更することができる。
（契約の保証）
第３条の２ 受託者は、この契約の締結と同時に、次の各号のいずれかに掲げる保証を付さなければならない。ただし、第５号の場合においては、履行保証保険契約の締結後、直ちにその保険証券を発注者に寄託しなければならない。
(1) 契約保証金の納付
(2) 契約保証金に代わる担保となる発注者が認める有価証券等の提供
(3) この契約による債務の不履行により生ずる損害金の支払いを保証する銀行又は発注者が確実と認める金融機関等の保証
(4) この契約による債務の履行を保証する公共工事履行保証証券による保証
(5) この契約による債務の不履行により生ずる損害をてん補する履行保証保険契約の締結
２ 前項の保証に係る契約保証金の額、保証金額又は保険金額（第４項において「保証の額」という。）は、委託金額の１０分の１以上としなければならない。
３ 第１項の規定により、受託者が同項第２号又は第３号に掲げる保証を付したときは、当該保証は契約保証金に代わる担保の提供として行われたものとし、同項第４号又は第５号に掲げる保証を付したときは、契約保証金の納付を免除する。
４ 委託金額の変更があった場合には、保証の額が変更後の委託金額の１０分の１に達するま で、発注者は、保証の額の増額を請求することができ、受託者は、保証の額の減額を請求すること ができる。
（権利義務の譲渡等）
第４条 受託者は、この契約によって生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、若しくは委任し、又は承継させてはならない。ただし、書面により発注者の承諾を得たときは、この限りでな い。
２ 発注者は、この契約の業務成果品を自由に使用し、又はこれを使用するに当たり、その内容等を変更することができる。
（再委託等の禁止）
第５条 受託者は、委託業務の全部を一括して、又は設計図書において指定した主たる部分を第
三者に委託し、又は請け負わせてはならない。
２ 受託者は、前項の主たる部分のほか、発注者が設計図書において指定した部分を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。
３ 受託者は、委託業務の一部を第三者に委託し、又は請け負わせようとするときは、あらかじめ、発注者の承諾を得なければならない。ただし、発注者が設計図書において指定した軽微な部分を委任し、又は請け負わせようとするときは、この限りでない。
４ 発注者は、受託者に対して、委託業務の一部を委託し、又は請け負わせた者の商号又は名称その他必要な事項の通知を請求することができる。
（委託業務の調査等）
第６条 発注者は、必要があると認めるときは、受託者に対して委託業務の処理状況につき調査をし、又は報告を求めることができる。
２ 発注者は、この契約による業務成果品の一部を必要としたときは、受託者に対してその提出を求めることができる。
（業務内容の変更等）
第７条 発注者は、必要がある場合には、委託業務の内容を変更し、又は委託業務を一時中止することができる。この場合において、委託金額、履行期間を変更する必要があるときは、発注者及び受託者が協議して書面によりこれを定めるものとする。
２ 前項の場合において、受託者が損害を受けたときは、発注者はその損害を賠償しなければならない。この場合における賠償額は、発注者及び受託者が協議して定めるものとする。
（履行期間の延長）
第８条 受託者は、その責めに帰することができない理由により、履行期間までに委託業務を完了することができないときは、発注者に対して遅滞なくその理由を明らかにした書面をもって履行期間の延長を求めることができる。この場合における延長日数は、発注者及び受託者が協議して書面をもって定めるものとする。
（損害のために必要を生じた経費の負担）
第９条 委託業務の処理に関し発生した損害（第三者に及ぼした損害を含む。）のために必要を生じた経費は、受託者が負担するものとする。ただし、その損害のうち発注者の責めに帰すべき理由により生じたものについては、発注者がこれを負担するものとし、その額は、発注者及び受託者が協議して定めるものとする。
（履行遅滞の場合における損害金等）
第１０条 受託者の責めに帰する理由により、履行期間内に委託業務を完了することができない場合において、履行期間経過後相当の期間内に完了する見込みのあるときは、発注者は、受託者から損害金を徴収して履行期間を延長することができる。
２ 前項の損害金の額は、委託金額に対して遅延日数に応じ年５．０パーセントの割合で計算した額とする。
３ 発注者の責めに帰すべき理由により、第１２条第２項の規定による委託金額の支払が遅れた場合においては、受託者は、未受領金額につき、遅延日数に応じ、年２．７パーセントの割合で計算した額の支払を発注者に請求することができる。
（検査及び引渡し）
第１１条 受託者は、委託業務を完了したときは、遅滞なく発注者に対して委託業務完了届を提
出しなければならない。
２ 発注者は、前項の委託業務完了届を受理したときは、その日から１０日以内に業務成果品について検査を行わなければならない。この場合において、発注者は当該検査の結果を書面をもって受託者に通知しなければならない。
３ 前項の検査の結果不合格となり、この契約の目的物について補正を求められたときは、受託者は遅滞なく、当該補正を行い、再検査を受けなければならない。
４ 第１項及び第２項の規定は、前項の補正の完了及び再検査の場合に準用する。
５ 受託者は、検査合格の通知を受けたときは、遅滞なく、当該業務成果品を発注者に引き渡すものとする。
（委託金額の支払）
第１２条 受託者は、前条の規定による検査に合格したときは、発注者に対して委託金額の支払を請求するものとする。
２ 発注者は、前項の支払の請求を受けたときは、その日から３０日以内に支払わなければならない。
３ 発注者がその責めに帰すべき理由により前条第２項の期間内に検査をしないときは、その期限を経過した日から検査をした日までの期間の日数は、前項の期間（以下「約定期間」とい う。） の日数から差し引くものとする。この場合において、その遅延日数が約定期間の日数を超えるときは、約定期間は、遅延日数が約定期間の日数を超えた日において満了したものとみなす。
（前金払）
第１３条 受託者は、公共工事の前払金保証事業に関する法律（昭和２７年法律第１８４号）第
２条第４項に規定する保証事業会社とこの契約書記載の履行完了の時期を保証期限とし、同条第５項に規定する保証契約（以下「保証契約」という。）を締結して、発注者に対して委託金額の１０分の３以内の前払金の支払を請求することができる。
２ 受託者は、前項の保証契約を締結したときは、直ちにその保証証書を発注者に寄託しなければならない。
３ 発注者は、第１項の規定による請求があったときは、その日から起算して１４日以内に前払金を支払わなければならない。
４ 業務内容の変更その他の理由により著しく委託金額を増額した場合においては、受託者は、その増額後の委託金額の１０分の３から受領済みの前払金額を差し引いた額に相当する額以内の前払金の支払を請求することができる。この場合においては、前項の規定を準用する。
５ 業務内容の変更その他の理由により、委託金額を減額した場合において、受領済みの前払金額が減額後の委託金額の１０分の４を超えるときは、受託者は、その減額のあった日から３０日以内にその超過額を返還しなければならない。
６ 前項の超過額が相当の額に達し、返還することが前払金の使用状況からみて著しく不適当であると認められるときは、発注者と受託者とが協議して返還すべき超過額を定める。ただし、委託金額が減額された日から３０日以内に協議が整わない場合には、発注者が定め、受託者に通知する。
７ 発注者は、受託者が第５項の期間内に超過額を返還しなかったときは、その未返還額につ き、前項の期間を経過した日から返還をする日までの期間について、その日数に応じ、年２．
７パーセントの割合で計算した額の遅延利息の支払を請求することができる。
（保証契約の変更）
第１４条 受託者は、前条第４項の規定により受領済みの前払金に追加してさらに前払金の支払を請求する場合には、あらかじめ、保証契約を変更し、変更後の保証証書を発注者に寄託しなければならない。
２ 前項に定める場合のほか、前条第５項の規定により委託金額を減額した場合において、保証契約を変更したときは、受託者は変更後の保証証書を遅滞なく発注者に寄託しなければならない。
（前払金の使用等）
第１５条 受託者は、前払金をこの委託業務の材料費、労務費、機械器具の賃借料、機械購入費
（この委託業務において償却される割合に相当する額に限る。）、動力費、支払運賃、修繕費、労働者災害補償保険料及び保証料に相当する額として必要な経費以外の支払に充当してはならない。
（部分払）
第１６条 受託者は、委託業務の一部が完了し、かつ、可分のものであるときは、委託業務の出来形部分に対する委託金額相当額の１０分の９以内の額について、次項以下に定めるところにより、部分払を請求することができる。
２ 受託者は、部分払を請求しようとするときは、あらかじめ、当該請求に係る委託業務の出来形部分の確認を発注者に求めなければならない。この場合において、発注者は遅滞なくその確認を行い、その結果を受託者に通知しなければならない。
３ 部分払の額は、次の式により算定する。
部分払金の額＝委託金額相当額×（９／１０－前払金額／委託金額）委託金額相当額＝委託金額×出来高額／設計額
４ 受託者は、第２項の規定による確認があったときは、書面をもって部分払を請求することができる。この場合においては、発注者は、当該請求のあった日から起算して１４日以内に部分払金を支払わなければならない。
５ 前項の規定により部分払金の支払があった後、再度部分払の請求をする場合において
は、第１項及び第３項中「委託金額相当額」とあるのは、「委託金額相当額から既に部分払の対象となった委託金額相当額を控除した額」とするものとする。
（発注者の解除権）
第１７条 発注者は、受託者が次の各号のいずれかに該当するときは、契約を解除することができる。
⑴ その責めに帰すべき理由により履行期間内又は履行期間経過後相当の期間内に委託業務を完成する見込がないと明らかに認められるとき。
⑵ 正当な理由がないのに委託業務に着手すべき時期を過ぎても委託業務に着手しないとき。
⑶ 公正取引委員会が、受託者にこの委託業務の入札における違反行為があったとして私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という。） 第４９条に規定する排除措置命令又は第６４条第１項の規定による競争回復措置命令を行い、当該措置命令が確定したとき。
⑷ 公正取引委員会が、受託者にこの委託業務の入札における違反行為があったとして独占禁
止法第６２条第１項の規定による課徴金の納付を命じ、当該課徴金納付命令が確定したとき
（確定した当該納付命令が独占禁止法第６３条第２項の規定により取り消された場合を含む。）。
⑸ 受託者（受託者が法人の場合にあっては、その役員又は使用人）がこの委託業務の入札に関し行った行為について刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の６又は同法第１９８条の規定による刑が確定したとき。
⑹ 受注者が、御坊市が行う契約等からの暴力団排除に関する事務取扱要綱（平成２２年１２月１日施行）第９条に該当することとなったとき。
⑺ 第１号から前号までに掲げる場合のほか、この契約に違反し、その違反により契約の目的を達することができないと認められるとき。
⑻ 第１９条第１項の規定によらないでこの契約の解除を申し出たとき。
２ 発注者は、前項の規定により契約を解除した場合において、発注者は必要があるときは委託業務の出来形部分を検査の上、当該検査に合格した部分の引渡しを受けるものとし、当該引渡しを受けた出来形部分に相応する委託金額を受託者に支払わなければならない。
３ 前項の場合において、第１３条の規定による前払金があったときは、当該前払金の額（第１
６条の規定による部分払をしているときは、その部分払において、償却した前払金の額を控除した額）を前項の出来形部分に相応する委託金額から控除する。この場合において、受領済みの前払金額になお余剰があるときは、受託者は、その余剰額に、前払金の支払の日から返還の日までの日数に応じ、年２．７パーセントの割合で計算した額の利息を付して、発注者に返還しなければならない。
（契約が解除された場合等の違約金）
第１７条の２ 次の各号のいずれかに該当する場合においては、契約保証金は、発注者に帰属するものとし、契約保証金の納付がなく、又は契約保証金の額が委託金額の１０分の１に満たないときは、受託者が委託金額の１０分の１に相当する額又はその不足額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。
⑴ 前条第１項の規定によりこの契約が解除された場合
⑵ 受託者がその債務の履行を拒否し、又は、受託者の責めに帰すべき事由によって受託者の債務について履行不能となった場合
２ 次の各号に掲げる者がこの契約を解除した場合は、前項第２号に該当する場合とみなす。
⑴ 受託者について破産手続開始の決定があった場合において、破産法（平成１６年法第
７５号）の規定により選任された破産管財人
⑵ 受託者について更生手続開始の決定があった場合において、会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の規定により選任された管財人
⑶ 受託者について再生手続開始の決定があった場合において、民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の規定により選任された再生債務者等
３ 第１項（前条第１項第３号から第６号までの規定により、この契約が解除された場合を除く。）において、契約保証金の納付又はこれに代わる担保の提供が行われているときは、発注者は、当該契約保証金又は担保をもって第１項の違約金に充当することができる。
第１８条 発注者は、委託業務が完了しない間は、第１７条第１項に規定する場合のほか必要があるときは、契約を解除することができる。
２ 第１７条第２項の規定は、前項の規定により契約を解除した場合に準用する。ただし、第１
７条第３項の規定のうち利息に関する部分は、これを準用しない。
３ 発注者は、第１項の規定により契約を解除した場合において、これにより受託者に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償しなければならない。この場合における賠償額は、発注者及び受託者が協議して定める。
（受託者の解除権）
第１９条 受託者は、次の各号のいずれかに該当するときは、契約を解除することができる。
⑴ 第７条第１項により、委託業務の内容を変更したため委託金額が３分の２以上減少したとき、又は委託業務の中止期間が履行期間の１０分の５を超えたとき。
⑵ 発注者がこの契約に違反し、これにより委託業務を完了することが不可能となったとき。
２ 第１７条第２項及び前条第３項の規定は、前項の規定により契約が解除された場合に準用する。ただし、第１７条第３項の規定のうち利息に関する部分は、これを準用しない。
（かし担保）
第２０条 発注者は、第１１条第５項の引渡しの日から３年間、受託者に対して、業務成果品のかしの修補を請求することができるものとする。ただし、そのかしが受託者の故意又は重大な過失により生じた場合には、当該請求を行うことができる期間は１０年とする。
２ 発注者は、前項のかしの修補に代え、損害賠償の請求をすることができる。
（賠償の予定）
第２１条 受託者は、第１７条第１項第３号から第５号までのいずれかに該当するときは、発注者が契約を解除するか否かを問わず、賠償金として、契約金額の１０分の２に相当する額を支払わなければならない。業務が完了した後も同様とする。ただし、第１７条第１項第３号又は第４号のいずれかに該当する場合で、当該命令の対象となる行為が、独占禁止法第２条第９項の規定に基づく不公正な取引方法（昭和５７年６月１８日公正取引委員会告示第１５号）第６項に規定する不当廉売に該当するときその他発注者が特に認めるときは、この限りでない。
２ 前項の場合において、受託者が共同企業体であり、既に解散されているときは、発注者は、受託者の代表者であった者又は構成員であった者に賠償金の支払を請求することができる。この場合においては、受託者の代表者であった者及び構成員であった者は、共同連帯して賠償金を発注者に支払わなければならない。
３ 発注者に生じた実際の損害額が第１項に規定する額を超える場合は、第１項の規定にかかわらず、受託者は当該賠償金全額を支払わなければならない。
（賠償金等の徴収）
第２２条 受託者がこの契約に基づく賠償金、損害金又は違約金を発注者の指定する期間内に支払わないときは、発注者の支払うべき委託金額のうちから控除し、なお不足のあるときは、追徴する。
（秘密の保持等）
第２３条 受託者は、委託業務の処理上知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。
２ 受託者は、業務成果品（設計業務等の履行過程において得られた記録等を含む。）を他人に閲覧させ、複写させ、又は譲渡してはならない。ただし、発注者の承諾を得たときは、この限りでない。
（管轄裁判所）
第２４条 この契約について訴訟等の生じたときは、発注者の事務所の所在地を管轄する裁判所を第一審の裁判所とする。
（補則）
第２５条 この契約に定めのない事項については、必要に応じて発注者及び受託者が協議して定める。
（個人情報の保護）
第２６条 受託者は、この契約による業務を処理するための個人情報の取扱いについては、別記「個人情報取扱特記事項」を遵守しなければならない。
別記
個人情報取扱特記事項
第１ 基本的事項
受託者は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による業務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう本個人情報取扱特記事項（以下「特記事項」とい
う。）を遵守しなければならない。第２ 責任体制の整備
受託者は、個人情報の安全管理について、内部における責任体制を構築し、その体制を維持しなければならない。
第３ 作業責任者等の定め
１ 受託者は、個人情報の取扱いに係る作業責任者及び作業従事者を定めなければならない。
２ 作業責任者は、特記事項に定める事項を適切に実施するよう作業従事者を監督しなければならない。
３ 作業従事者は、作業責任者の指示に従い、特記事項に定める事項を遵守しなければならない。
第４ 取扱場所の特定
１ 受託者は、個人情報を取り扱う場所を定めなければならない。
２ 受託者は、発注者が指定した場所へ持ち出す場合を除き、個人情報を定められた場所から持ち出してはならない。
第５ 教育の実施
受託者は、個人情報の保護、情報セキュリティに対する意識の向上、特記事項における作業従事者が遵守すべき事項その他本委託業務の適切な履行に必要な教育及び研修を、作業従事者全員に対して実施しなければならない。
第６ 守秘義務
受託者は、本委託業務の履行により直接又は間接に知り得た個人情報を第三者に漏らしてはならない。契約期間満了後又は契約解除後も同様とする。
第７ 再委託
１ 受託者は、本委託業務による個人情報を取り扱う事務については第三者へ委託（以下「再委託」という。）してはならない。
２ 受託者は、本委託業務による個人情報を取り扱う事務の一部をやむを得ず再委託する必要がある場合は、発注者の承諾を得て行うことができる。
３ 前項の場合において、受託者は、再委託先に本契約に基づく一切の義務を遵守させるとともに、発注者に対して、再委託先の全ての行為及びその結果について責任を負うものとする。
第８ 派遣労働者等の利用時の措置
１ 受託者は、本委託業務を派遣労働者、契約社員その他の正社員以外の労働者に行わせる場合は、正社員以外の労働者に本契約に基づく一切の義務を遵守させなければならない。
２ 受託者は、発注者に対して、正社員以外の労働者の全ての行為及びその結果について責任を負うものとする。
第９ 個人情報の管理
受託者は、本委託業務において利用する個人情報を保持している間は、個人の権利利益を侵害することのないよう各種の安全管理措置を講じるとともに、次に定めるところにより、個人情報の管理を行わなければならない。
⑴ 個人情報を取り扱う事務、個人情報の範囲及び同事務に従事する作業従事者を明確化し、取扱規程等を策定すること。
⑵ 組織体制の整備、取扱規程等に基づく運用、取扱状況を確認する手段の整備、情報漏えい等事案に対応する体制の整備、取扱状況の把握及び安全管理措置の見直しを行うこと。
⑶ 作業従事者の監督及び教育を行うこと。
⑷ 個人情報を取り扱う場所の管理、機器及び電子媒体等の盗難等の防止、電子媒体等の取扱いにおける漏えい等の防止、個人情報の削除、機器及び電子媒体等の廃棄を行うこと。
⑸ アクセス制御、アクセス者の識別と認証、外部からの不正アクセス等の防止、情報漏えい等の防止を行うこと。
第１０ 収集の制限
受託者は、本委託業務において個人情報を収集するときは、当該事務の目的を達成するために必要な範囲内で、その目的を明示した上で本人から収集しなければならない。ただし、発注者の承諾があるときは、この限りでない。
第１１ 提供された個人情報の目的外利用及び第三者への提供の禁止
受託者は、本委託業務において利用する個人情報について、本委託業務以外の目的で利用し、又は第三者へ提供してはならない。
第１２ 複写又は複製の禁止
受託者は、本委託業務において発注者から提供された個人情報が記載された資料等を、発注者の承諾なしに複写し、又は複製してはならない。
第１３ 受渡し
受託者は、発注者受託者間の個人情報の受渡しに関しては、発注者が指定した手段、日時及び場所で行わなければならない。
第１４ 個人情報の返還、消去又は廃棄
１ 受託者は、本委託業務の終了時に、本委託業務において利用する個人情報について、発注者の指定した方法により、返還、消去又は廃棄を実施しなければならない。
２ 受託者は、個人情報の消去又は廃棄に際し発注者から立会いを求められた場合は、これに応じなければならない。
３ 受託者は、本委託業務において利用する個人情報を消去又は廃棄する場合は、当該情報が記録された電磁的記録媒体の物理的な破壊その他当該個人情報を判読不可能とするのに必要な措置を講じなければならない。
４ 受託者は、個人情報の消去又は廃棄を行った後、消去又は廃棄を行った日時、担当者名及び消去又は廃棄の内容を記録し、書面により発注者に対して報告しなければならない。
第１５ 報告
受託者は、発注者から、個人情報の取扱いの状況について報告を求められた場合は、直ちに報告しなければならない。
第１６ 監査及び検査
１ 発注者は、本委託業務に係る個人情報の取扱いについて、本契約の規定に基づき必要な措置が講じられているかどうか検証及び確認するため、受託者及び再委託先に対して、監査又は検査を行うことができる。
２ 発注者は、前項の目的を達するため、受託者に対して必要な情報を求め、又は本委託業務の処理に関して必要な指示をすることができる。
第１７ 事故時の対応
１ 受託者は、本委託業務に関し個人情報の漏えい等の事故が発生した場合は、その事故の発生
に係る帰責の有無にかかわらず、直ちに発注者に対して、当該事故に関わる個人情報の内容、件数、事故の発生場所、発生状況等を書面により報告し、発注者の指示に従わなければならない。
２ 受託者は、個人情報の漏えい等の事故が発生した場合に備え、発注者その他の関係者との連絡、証拠保全、被害拡大の防止、復旧、再発防止の措置を迅速かつ適切に実施しなければならない。
３ 発注者は、本委託業務に関し個人情報の漏えい等の事故が発生した場合は、必要に応じて当該事故に関する情報を公表することができる。
第１８ 契約解除
１ 発注者は、受託者が特記事項に定める義務を履行しない場合は、特記事項に関連する委託業務の全部又は一部を解除することができる。
２ 受託者は、前項の規定による契約の解除により損害を受けた場合においても、発注者に対して、その損害の賠償を請求することはできないものとする。
第１９ 損害賠償
受託者の故意又は過失を問わず、受託者が特記事項の内容に違反し、又は怠ったことによ り、発注者に対する損害を発生させた場合は、受託者は、発注者に対して、その損害を賠償しなければならない。
別紙
建築士法第２２条の３の３に定める記載事項
対象となる建築物の概要 | |
業務の種類、内容及び方法 |
作成する設計図書の種類 |
※建築設計業務の場合に追加 |
工事と設計図書との照合の方法及び工事監理の実施の状況に関する報告の方法 |
※建築設計業務の場合に追加 |
設計又は工事監理業務に従事することとなる建築士・建築設備士 |
【氏名】： 【資格】： 建築士 【登録番号】 第 号 |
【氏名】： 【資格】： 建築士 【登録番号】 第 号 |
（建築設備の設計に関し意見を聞く者） 【氏名】： 【資格】： 建築士 【登録番号】 第 号設備士 |
※従事することとなる建築士が構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である場合にはその氏名及び資格についても記載する |
建築士事務所の名称 | |
建築士事務所の所在地 | |
区分（一級、二級、木造） | （ ）建築士事務所 |
開設者氏名（法人の場合は開設者 の名称及び代表者氏名） |
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