メールアドレス hceisei@city.matsuyama.ehime.jp

様式２

参加表明書

令和 年 月 日

（提出先）xx市長

住所(所在地)商号又は名称

代表者職氏名 ㊞

xx市斎場再整備・運営事業に係るアドバイザリー業務委託（プロポーザル方式）の提案募集について、募集要領に定める事項を承諾し、参加を表明します。

なお、xx市斎場再整備・運営事業に係るアドバイザリー業務委託の募集要領の参加資格要件を全て満たしていること並びに提出書類等の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

１．業務委託名

xx市斎場再整備・運営事業に係るアドバイザリー業務委託

２．xx市での競争入札参加資格

有 （xx市競争入札参加資格審査申請時に提出した書類を、本プロポーザルの審査に使用することに同意します。）

無

３．その他 （特筆すべき事項があれば記入）

【連絡先】所属部署 xx市保健福祉部生活衛生課 斎場担当電話番号 （０８９）９１１－１８６３

メールアドレス xxxxxxx@xxxx.xxxxxxxxx.xxxxx.xx

※公告日時点でxx市競争入札参加者資格を有している者は、xx市に届け出ている使用印鑑を押印し、委任登録をしている場合は、受任者情報を記入すること。