重症度分類が StageⅢ以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る]

指定看護小規模多機能型居宅介護サービス

みぎわの里 利用契約書

社会福祉法人 芙蓉会

看護小規模多機能型居宅介護 みぎわの里

◇◆ 目 次 ◆◇

第xx 総則

第 1 条 契約の目的 第 2 条 契約期間と利用期間第 3 条 居宅サービス計画及び複合型サービス計画の決定・変更

第４条 介護保険給付対象サービス 第５条 医療保険給付対象サービス第６条 介護保険給付対象外サービス 第 7 条 運営規程の遵守

第二章 サービスの利用と料金の支払い

第８条 サービス利用料金の支払い・精算 第９条 利用の中止・変更・追加第 10 条 利用料金の変更

第三章 事業者の義務

第 11 条 事業者及び施設従業者の義務 第 12 条 守秘義務等

第四章 利用者の義務

第 13 条 利用者の変更及び連帯保証人 第 14 条 施設利用上の注意義務等第 15 条 利用者の禁止事項

第五条 損害賠償

第 16 条 損害賠償責任 第 17 条 損害賠償がなされない場合第 18 条 非常災害等による複合型サービスの実施不能

第六章 契約の終了

第 19 条 契約の終了事由、契約終了に伴う援助 第 20 条 利用者からの中途解除第 21 条 利用者からの契約解除 第 22 条 事業者からの契約解除

第七章 その他

第 23 条 契約の一部解約または解除された場合における関連条項の失効

第 24 条 身体拘束その他の行動制限 第 25 条 苦情処理 第 26 条 協議事項

様（以下｢利用者｣という。）と社会福祉法人芙蓉会 看護小規模多機能型居宅介護みぎわの里（以下｢事業者｣という。）において、事業者から提供される指定看護小規模多機能型居宅介護（以下｢複合型サービス｣という。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結する。

第xx 総則

（契約の目的）

第 1 条 事業者は、介護保険法令にしたがい、利用者が住み慣れた地域での生活を継続し、その有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、介護保険給付対象サービス、介護保険対象外サービスに定める複合型サービスを提供します。

２．事業者が利用者に対して実施する複合型サービスの内容、事業者の概要、利用料金等について、重要事項説明書及びサービス計画書に定めるとおりとします。

（契約期間と利用期間）

第 2 条 「契約期間」は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。ただし契約期間満了の 2 日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

２．｢利用期間｣とは、同条項で定められた契約期間内において、事業者が利用者に対

して、複合型介護サービスの提供を実施する期間をいいます。

（居宅サービス計画及び複合型サービス計画の決定･変更）

第 3 条 事業者の管理者（以下「管理者」という）は、利用者に係る居宅サービス計画及び複合型サービス計画の作成業務を事業者施設の介護支援専門員（以下「施設ケアマネ」という）に担当させることとします。

２．事業者は、居宅サービス計画及び複合型サービス計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定するものとします。

３．事業者は、利用者の援助目標や具体的なサービス内容を変更する必要がある場合、または利用者、もしくはその家族等の要請に応じ居宅サービス計画及び複合型サービス計画について変更の必要がある場合は、援助内容を調査しその結果、必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、居宅サービス計画及び複合型サービス計画を変更するものとします。

４．事業者は、居宅サービス計画及び複合型サービス計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。また計画の変更に際して速やかに関係事業者に連絡するなどの必要な援助を行います。

（介護保険給付対象サービス）

第 4 条 事業者は、複合型サービスにおける介護保険給付対象サービスとして、事業者施設または利用者の居宅において、利用者に対して入浴、排泄、食事等の介護その他、日常生活上の世話及び機能訓練を提供します。

（医療保険給付対象サービス）

第 5 条 事業者は主治医が看護サービスの必要性を認めた者に限り、利用者の居宅において訪問看護指示書に基づき、訪問看護師が主治医と連絡調整を図りながら看護サービスを提供します。

（介護保険対象外のサービス）

第６条 事業者は、利用者との合意に基づき介護保険給付の支給限度額を超える複合型サービスを提供します。

２．事業者は介護保険対象外の複合型サービスとして、施設において通いや訪問、宿泊に伴う居室、食事、行事、趣味活動、日用消耗品のサービスを提供します。

３．第２項のサービスについては、その利用料金は利用者が負担するものとします。

４．事業者は、第 1 項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対しても、わかりやすく説明をします。

（運営規程の遵守）

第 7 条 事業者は、当施設運営規程に従い必要な人員を配置して、利用者に対して契約に基づくサービスを提供します。

２．運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、利用者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、利用者に対して事前に説明することとします。

３．利用者は、前項に変更に同意することができない場合には、契約を解約することができます。

第二章 サービスの利用と料金支払い

（サービス利用料金の支払い・精算）

第 8 条 事業者は、利用者が支払うべき費用について、利用者の介護保険給付サービス費として、市町から給付を受ける額（以下「介護保険給付費額」という）の保険給付割合に応じて、市町から支払いを受けます。

２．利用者は要介護度認定に応じて第 4 条及び第 5 条に定める複合型介護サービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体制に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担：利用者負担割合に応じた額）を事業者に

支払います。

但し、利用者がいまだに要介護認定を受けていない場合、及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金を一旦全額支払うものとします。要介護認定後、又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）

３．複合型介護サービス利用料は月額制です。月途中から登録した場合、または月途中から登録を終了した場合、利用者は登録した期間に応じて日割りした料金を事業者に支払います。

４．月途中で要介護度が変更となった場合には、日割り計算によりそれぞれの単価に基づいて利用料を計算します。

５．複合型介護サービス利用料は 1 か月ごとに計算し、請求書を発行します。利用者はそれを翌月指定する日までに支払うものとします。

６．第 19 条、第 20 条、第 21 条により契約が終了した場合において、利用者がすで

に提供された複合型サービスに対する利用料金、及び第 14 条第 1 項原状回復の義務条項、その他の条項で支払の義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から１週間以内に清算するものとします。

（利用の中止・変更・追加）

第 9 条 利用者は、複合型サービス利用開始前において、利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者は利用開始日、又は利用期日の前日までに事業者に申し出るものとします。

２．利用者が、利用開始日又は利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。

３．事業者は、第 1 項に基づき利用者からのサービス利用の変更･追加の申し出に対して、施設の稼動状況により、利用者の希望する日にサービスの提供が出来ない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議をします。

４．利用者は、利用期間中であっても、複合型サービスの利用を中止することができます。

（利用料金の変更）

第 10 条 第 8 条第 1 項及び第 2 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができます。

２．第 6 条に定める保険対象外サービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は利用者に対し予め書面にて変更を通知し、説明同意を得たうえで、当該利用料金を変更することができます。

第三章 事業者の義務

（事業者及び施設職員の義務）

第 11 条 事業者及び施設職員は、複合型サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全及び保管に十分配慮します。

２．事業者は利用者の体調、健康状態から観て必要な場合には，利用者からの聴取、確認のうえ、施設内の看護職員もしくは主治医、または予め定められた協力医療機関と密接な連携に努めて、複合型サービスを実施します。

３．事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は速やかに主治医、またはあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。

4．事業者は、複合型サービスの利用者に対して、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

５．事業者及び施設職員は、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護する

ため、緊急やむをえない場合を除き身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わない。

６．事業者は「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」（以下、

「高齢者虐待防止法」という。）の規定を遵守し、施設従業者による虐待が行われないようにします。

７．事業者は，利用者に対する複合型サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、利用者または身元引受人、その代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物の交付もできます。

８．事業者は自ら提供する複合型サービスの質の評価を行うと共に、定期的に外部の者による評価を受けて、それらの結果を公表し、常にその改善を図ります。

９．事業者は、事業の運営にあたって地域住民との連携､協力を得ながら、または事業者の自発的な活動等を通して地域との交流を図ります。

（守秘義務等）

第 12 条 事業者及び施設職員は、複合型サービスを提供するうえで、知り得た利用者またはその家族等に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、契約が終了した後も継続します。（法人規定：個人情報管理規定に準ずる）

２．事業者は、情報管理規定に則り事前の同意を以て、利用者に心身上緊急の必要性がある場合、医療機関等へ利用者に関する心身等の情報を提供できるものとし、また利用者に係る他の居宅支援事業者等との連携を図る上で、正当な理由がある場合には、利用者またその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第四章 利用者の義務

（利用契約者の変更および連帯保証人）

第13条 利用者は、契約の有効期間中に失神喪失、その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、利用者の家族等をあらかじめ代理人とすることを定めるか、または利用者の家族等を含む第三者に利用者を変更することに同意します。

２．連帯保証人は、この契約に基づく利用料等金銭債務に関する一切を利用者と連帯して債務を保証します。

３．連帯保証人は、前項により履行の責任を負担する極度額の範囲は、主たる債務の元本、主たる債務に関する利息等、賠償責任としてその上限を金50 万円とします。

（利用者の施設利用上の注意義務等）

第14条 利用者は、複合型サービスの提供を受けるにあたり、本来の用途に従って施設

、設備、敷地を利用し、またその使用にあたり、設備、備品など故意または重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、原状に復するための弁償を行うものとします。（原状回復の義務）

２． 利用者は、施設の使用にあたり、心身の状況等により特別な配慮が必要とする場合には、利用者及びその家族等、事業者との協議により施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

（利用者の禁止行為）

第 15 条 利用者は、施設内で次の各号に該当する行為は禁止します。

① 決められた場合以外での喫煙。

② 施設職員又は他の利用者に対し、暴言、暴力など迷惑を及ぼすような行為並びに宗教活動、政治活動、営利活動を行うこと。

③ その他決められた物以外の持ち込み、特に宝石類等、高額な装飾品や貴重品の持ち込みは禁止します。

④ 面会時ご家族等も上記に則り、迷惑を及ぼすような行為は禁止します。

第五章 損害賠償

（損害賠償責任）

第 16 条 事業者は、複合型サービスの提供時に発生した事故、または損害に対しては、速やかに損害賠償を行います。同第 12 条に定める守秘義務に違反した場合にも同様とします。

但し、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して、相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるとします。

（損害賠償がなされない場合）

第 17 条 事業者は、以下の各号に該当する場合、または自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。

① 利用者が、契約締結時及び介護サービスの実施にあたって、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったこと

に起因して損害が発生した場合。

② 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施した複合型サービスを原因としない事由で損害が発生した場合。

③ 利用者が、事業者もしくは施設従事者の指示、依頼に反して行った行為で損害が発生した場合。

（非常災害等による複合型サービスの実施不能）

第 18 条 契約期間中に地震・噴火等の非常災害の責に帰した事由により、複合型介護サービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して当該サービスの提供を停止します。

２．前項の場合に事業者は、既に実施した複合型サービスについて、所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。

第六章 契約の終了

（契約の終了および終了に伴う援助）

第 19 条 利用者は、以下の各号に定めるところに従い複合型介護サービスの利用を終了することとします。

① 利用者が死亡した場合。

② 要介護認定により利用者の心身の状況が、要支援又は自立と判断された場合。

③ 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合。

④ 事業者が介護保険の指定を取り消された場合または解除された場合。

⑤ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合。

⑥ 第 20 条から 22 条に基づき、契約が解約または解除された場合。

２．事業者は、第①号を除く各号により契約が終了する場合には、利用者の置かれている状況環境等を配慮し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

３．利用者が病院または診療所に入院する必要が生じた場合、明らかに 3 ヶ月以内の

退院が見込めない場合、または 1 カ月以上の継続入院をして、今後も入院加療が必要と医師の診断を受けた場合、または退院後においても当該複合型サービスの利用が困難と判断された場合。

なお契約を終了した利用者が 3 ヶ月以内に、病院または診療所を退院し、再契約を希望する場合は、事業者は優先的に再契約できるように努めます。

（利用者からの中途解約）

第20 条 利用者は契約の有効期間中、契約の全部または一部を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２．利用者は、以下の号に該当する場合には、契約を解約することができます。

① 利用者が入院した場合。

② 利用者の第 14 条（利用者の注意義務）第 15 条（禁止事項）等により、契約を解約または解除した場合。

（利用者からの契約解除）

第 21 条 利用者は、事業者または施設職員が、以下の各号に該当する行為を行った場合には、契約の全部または一部を解約することができます。

① 事業者もしくは施設職員が、正当な理由なく契約に定める複合型サービスを実施しない場合。

② 事業者もしくは施設職員が第 12 条に定めた守秘義務に違反した場合。

③ 事業者もしくは施設職員が故意又は過失により、利用者の身体、財物、信用等を傷つけ、著しい不信行為などで、契約継続がしがたい重大な事情が認められる場合。

（事業者からの契約解除）

第 22 条 事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約の全部又は一部を解除することができます。

① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要な事柄について、故

意にこれを告げず不実の告知を行い、その結果契約の継続がしがたい重大な事情を生じた場合。

② 利用者による第7条サービス利用料金の支払いが、３ヵ月以上遅延し支払の勧告にもかかわらず支払われない場合。

③ 利用者が、故意または重大な過失により事業者または施設従事者、もしくは他の利用者等の生命、身体、財産、信用等を傷つけ、また著しい不信行為を行うことなど、契約を継続しがたい重大な事情を生じた場合。

④ 第15条、利用者の禁止行為に抵触し、改善勧告にもかかわらずその行為が続く場合。

（契約の一部が解約又は解除された場合における関連条項の失効）

第 23 条 第 20 条から第 22 条により、契約の一部が解約または解除された場合には、複合型サービスに関わる条項はその効力を失うものとします。

第七章 その他

（身体的拘束その他の行動制限）

第 24 条 事業者は、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し身体的拘束、その他の方法により利用者の行動を制限しません。

２．事業所が利用者に対し身体的拘束、その他の方法により利用者の行動を制限する

場合は、利用者に対し事前に行動制限の根拠、内容について十分説明し、利用者に同意能力がある場合は、その同意を得ることとします。

また、この場合事業者は、事前または事後すみやかに、利用者の家族または代理人または身元引受人に対し利用者に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。

３．事業者が利用者に対し身体的拘束、その他の方法により行動を制限した場合には、介護サ－ビス記録に記載します。

（苦情処理）

第 25 条 事業者は、提供した複合型サービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。（重要事項説明書及び別紙②参照）

（協議事項）

第 26 条 契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は利用者と誠意をもって協議するものとします。

看護小規模多機能型居宅介護

みぎわの里

重 要 事 項 説 明 書

当施設は介護保険の指定を受けています。

（富士市指定 第 2292300460 号）

当施設は利用者に対して指定看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）を提供します。

事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたい事を次のとおり説明します。

＊当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果『要介護』と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇

１． 事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11

２． 施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11

３． 事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12

４． 職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12

５． 当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・13

６． 秘密の保持と個人情報保護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21

７． 契約の終了について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21

８． サービス提供に関する苦情の受付について・・・・・・・・・・・・21

９． 運営推進会議の設置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22

１０． 協力医療機関、バックアップ施設・・・・・・・・・・・・・・・・22

１１． 火災時および災害時の対応について・・・・・・・・・・・・・・・22

１２． 緊急時の対応について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22

１３． 事故発生時の対応について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22

１４． 利用中の医療機関受診について・・・・・・・・・・・・・・・・・23

１５． 身体的拘束等について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23

１６． サービス利用にあたっての留意点・・・・・・・・・・・・・・・・23

１７． 第三者評価実施の有無について・・・・・・・・・・・・・・・・24

１． 事業者

（１） 法人名 社会福祉法人 芙蓉会

（２） 法人所在地 富士市今泉 2220

（３） 電話番号 0545(52)1118

（４） 代表者氏名 理事長 内藤 好彦

（５） 創設年月日 明治 36 年 6 月 10 日

２．施設の概要

（１） 施設の種類 看護小規模多機能型居宅介護（複合型介護サービス）

平成 27 年 2 月 1 日付 富士市指定 第 2292300460 号

（２） 事業の目的

利用者が住み慣れた地域で可能な限りその人らしい暮らしが続けられるよう、療養上の管理の下で通い・訪問・宿泊等を柔軟に組み合わせたサービスを提供することにより家庭的な環境と地域住民との交流を通じ、日常生活での必要な援助を行い、利用者がその有する能力に応じ心身機能の維持回復を図ると共にその居宅において自立した生活を営むことが出来る事を目的とします。

（３）施設の名称 みぎわの里

（４）施設の所在地 静岡県富士市今泉 2196-1

（５）電話番号 0545(30)7952

（６）事業所長（管理者） 氏名：佐藤 典生

（７）当施設の運営方針

①当事業所において提供する看護小規模多機能型居宅介護は介護保険法並びに厚生労働省令、告示、富士市条例の主旨及び内容に従い利用者一人ひとりの意思及び人格を尊重し、心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえたサービス計画に基づいて通い・訪問・宿泊のサービスを柔軟に組み合わせ、要介護状態の軽減若しくは悪化の予防に資するよう目標を設定し提供することにより、利用者の居宅における機能訓練及び地域での日常生活、療養生活を支援します。

②事業の実施にあたっては富士市、地域包括支援センター、地域の保健医療及び福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービス提供に努めるものとします。

（８）開設年月日 平成 27 年 2 月 1 日

（９）登録定員 29 名（通いサービス定員 18 名・宿泊サービス定員 9 名）

（10）居室等の概要 当事業者では以下の居室・設備を用意しています。

居室	設備の種類・室数
個室（宿泊用）	9 室	9.12 ㎡
居間・食堂・台所	1 室	128.49 ㎡
浴室	個浴（1）・機械浴（1）・脱衣室	34.98 ㎡
静養室	2 室（和室・洋室）	16.02 ㎡
その他	消防設備・相談室（事務所内）

＊上記は厚生労働省が定める基準により看護小規模多機能型居宅介護事業所に必置が義務付けられている施設・設備です。

３．事業実施地域及び営業時間

（１） 通常の事業の実施地域 富士市（生活圏域：吉原西部地域）

（２） 営業日及び営業時間

[営業日] 365 日（年中無休）

通いサービス	7 時 00 分 ～ 19 時 00 分
訪問サービス	24 時間対応
宿泊サービス	19 時 00 分 ～ 7 時 00 分
看護サービス	8 時 00 分 ～ 17 時 00 分

[営業時間]

尚、通い及び宿泊サービスの営業時間については、利用者の心身の状況・希望及びその置かれている環境を踏まえて柔軟に対応するものとする。

また上記の営業時間の他、電話による 24 時間常時連絡が可能な体制として、利用者の要請に基づき、営業時間以外の対応を行うことができる事とする。

４．職員の配置状況

当施設では利用者に対して看護小規模多機能型居宅介護を提供する職員として、以下の職種の職員を職務内容に沿って配置しており、配置については指定基準を遵守しています。

（１）事業所長（管理者） 1 名

①施設の職員の管理と業務管理及び事業内容の調整

（２）介護支援専門員 1 名

①利用者の居宅サービス計画及び看護小規模多機能型居宅介護計画等の作成

②法定代理受領の要件であるサービス利用に関する市町村への届出代行

③利用者及び家族の日常生活上の相談・助言

④地域包括支援センターや他の関係機関との連絡・調整

（３）看護職員 3 名

①利用者の衛生管理及び看護業務

②主治医の指示による訪問看護業務

③看護小規模多機能型居宅介護報告書の作成

（４）介護職員 11 名

[通い(日中)] 利用者 3 人に対して 1 名（常勤換算方式）

[訪問(日中)] 2 名以上（常勤換算方式）

[宿泊(夜間)] 1 名以上の夜勤職員及び宿直職員

＊その他、自宅等で生活している利用者に対して対応できる体制を確保しています。

①利用者の衛生管理及び日常生活全般にわたる見守りや介助等の介護業務

５．当施設が提供するサービスと利用料金

当施設では利用者（契約者）に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、以下の 3 つの場合があります。

【1】 利用料金が介護保険の給付の対象となる場合（介護保険の給付となるサービス）

【2】 利用料金が医療保険の給付の対象となる場合（医療保険の給付となるサービス）

【3】 利用料金が全額を契約者に負担いただく場合（保険の給付とならないサービス）

【1】 利用料金が介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）

以下のサービスについては負担割合に応じた分が介護保険から支給され、利用者の自己負担は費用全体の利用者負担割合に応じた額となります。ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うかについてはご契約者と協議の上、看護小規模多機能型居宅介護計画書に定めます。

《サービスの概要》

（ア） 通いのサービス

〔Ⅰ〕施設サービスの拠点において、食事や入浴、排泄等の日常生活上の必要な援助を提供します。

① 日常生活上の世話及び機能訓練

・利用者の状況に適した機能訓練を行い身体機能低下防止するよう努めます。

② 食事の提供

・食事の提供及び食事の介助をします。

・ただし、食事提供に掛かる費用は別途お支払頂きます。

③ 入浴の介助

・入浴または清拭を行います。

・衣服の着脱、身体の保清、洗髪、洗身の介助を行います。

④ 排泄の介助

・利用者の状況に応じて適切な排泄の介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。

⑤ 健康チェック

・利用者の血圧測定等の全身状態把握を行います。

⑥ 送迎サービス

・ご契約者の希望により自宅と事業所間の送迎サービスを行います。

（イ） 訪問サービス

〔Ⅰ〕訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。

〔Ⅱ〕訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。

① 利用者もしくはその家族等から金銭または高価な物品の授受

② 飲酒及びご利用者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙

③ 利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

④ その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為

＊通いサービス及び訪問サービスを利用しない日であっても、電話等による見守り等の安否確認を行います。

[介護サービス]

・利用者の自宅にお伺いして食事や入浴、排泄等の日常生活上の必要な援助や機能訓練を提供します。

[看護サービス]

・主治医が看護サービスの必要性を認めた者に限り、訪問看護指示書に基づき訪問看護師が主治医と連絡調整を図りながら看護サービスの提供を行います。

① 病状・障害の観察

② 入浴・清拭・洗髪等による清潔の保持

③ 食事及び排泄等、日常生活の世話

④ 床ずれの予防・処置

⑤ リハビリテーション

⑥ ターミナルケア

⑦ 認知症利用者の看護

⑧ 療養生活や介護方法の指導

➃ カテーテル等の管理

⑩ その他医師の指示による医療処置

（ウ） 宿泊サービス

〔Ⅰ〕施設サービスの拠点に宿泊していただき食事や入浴、排泄等の日常生活上の必要な援助や機能訓練を提供します。

（エ） 相談や助言等

〔Ⅰ〕利用者やその家族の日常生活における介護等に関する相談及び助言をします。

〔Ⅱ〕市町等への申請代行及びサービスに関する情報提供を行います。

《サービス利用料金》

〈１〉通い・訪問・宿泊を全て含んだ一月単位の介護保険利用の額

利用料金は 1 カ月ごとの包括費用（定額）です。下記の料金表による利用者の要介護度に応じた金額をお支払いください。尚、法定代理受領の場合は給付額を除いた金額

（自己負担分：利用者負担割合に応じた額）をお支払いいただきます。

［1 単位＝10.17 円］

基本料金	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
利用料金	12447 単位	17415 単位	24481 単位	27766 単位	31408 単位

◇登録定員を超えている場合もしくは人員配置不足、及びサービスの利用平均が週あたり

4 回に満たない場合には、上記金額の 70/100 を乗じた金額を算定します。

医療の訪問看護による減算	要介護 1～3	要介護 4	要介護 5
末期の悪性腫瘍により医療保険の訪問看護が行われる場合 （1 月に付き）	－9,250 円	－18,500 円	－29,140 円
『＊別に厚生労働大臣が定める疾病等①』により頻回の訪問看護が 行われる場合 （1 日に付き）	－300 円	－600 円	－950 円

◇主治医が、末期の悪性腫瘍その他『＊別に厚生労働大臣が定める疾病等①』訪問看護を行う必要がある旨の指示を行った利用者には下記料金を減算します。

◇『＊別に厚生労働大臣が定める疾病①』の内容は次の通りです。

多発性硬化症・重症筋無力症・スモン・筋委縮性側索硬化症・脊髄小脳変性症・ハンチントン病・進行性筋ジストロフィー症・パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病[ホーエン･ヤールの

重症度分類が StageⅢ以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る]

をいう）・多系統縮症（線条体黒質変性症・オリーブ橋小脳委縮症・シャイ･トレガー症候群）・プリオン病・亜急性硬化性全脳炎・ライソゾーム病・副腎白質ジストロ

フィー・脊髄性筋委縮症・球脊髄性委縮症・慢性炎症性脱隋性多発神経炎・後天性免疫不全症候群・頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態

〈２〉加算 … サービス内容等に応じて加算されます。［1 単位＝10.17 円］

① 初期加算 ＝ 30 単位／日

・看護小規模多機能型居宅介護に登録してから起算して 30 日以内の期間について算定します。30 日を超える入院後に再び利用を開始した場合も同様です。

② 認知症加算Ⅲ ＝ 760 単位／月

・日常生活に支障をきたす恐れのある症状又は行動が認められる認知症の者。

③ 認知症加算Ⅳ ＝ 460 単位／月

・要介護２で周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする認知症の者。

④ 退院時共同指導加算 ＝ 600 単位／回（退院退所時に付き）

・病院等に入院中の者が退院にあたり看護師等と共同指導を行った後に退院後、初回の訪問看護サービスを行った場合。

（『＊別に区政労働大臣が定める状態②』にある者については 2 回）

⑤ 緊急時訪問看護加算 ＝ 574 単位／月

・24 時間電話等により常時対応できる体制にあって、かつ緊急時における訪問を必要に応じて訪問看護サービスを行う場合。

⑥ 特別管理加算Ⅰ ＝ 500 単位／月

・『＊別に厚生労働大臣が定める状態②』のイに該当する状態にある者に対してサービスを行う場合。

⑦ 特別管理加算Ⅱ ＝ 250 単位／月

・『＊別に厚生労働大臣が定める状態②』のロ～ホに該当する状態にある者に対してサービスを行う場合。

⑧ ターミナルケア加算 ＝ 2500 単位／死亡月に 1 回

・在宅又は看護小規模多機能型居宅介護事業所で死亡された利用者に対し基準に適合している事業者がその死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日（『＊別に厚

生労働大臣が定める疾病①』及び急性憎悪の場合は 1 日）以上ターミナルケアを行った場合。

➃ サービス提供体制強化加算Ⅰ ＝ 750 単位／月

・従業者の研修及び会議等の基準を満たし、さらに従業者の総数の内、介護福祉士の占める割合が 70／100 以上の場合。

⑩ 介護職員等処遇改善加算Ⅰ ＝ 所定総単位×14.9％

➃ 総合マネジメント体制強化加算 ＝ 800 単位/月

・日々変化し得る利用者の状態を確認しつつ、主治医や看護師・地域など多様な主体との意思疎通及び適切な連携する為の体制整備を行っている場合。

◇ 『＊別に厚生労働大臣が定める状態②』にある者とは次の通りです。

イ：在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態、気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態

ロ：在宅自己腹膜かん流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導 尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸法指導管理、在宅自己疼痛管理指導又は在宅肺 高血圧症指導管理を受けている状態

ハ：人工肛門又は人工膀胱を設置している状態ニ：真皮を超える褥瘡の状態

ホ：点滴注射を週 3 日以上行う必要があると認められる状態

◇ 事業開始時支援加算、緊急時訪問看護加算、特別管理加算、ターミナルケア加算、介護職員処遇改善加算、総合ケアマネジメント体制強化加算、サービス提供体制 加算は支給限度額管理の対象外の算定項目です。

◇ 月ごとの包括料金ですので利用者の体調不良や状態の変化等により看護小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、又は看護小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割の割引または増額はいたしません。

◇ 但し、月途中からの登録または登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。尚、この場合の『登録日』および『登録終了日』とは以下の日を指します。

『登録日』…利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い・訪問・宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日

『登録終了日』…利用者と当事業所の利用契約を終了した日

◇ 利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行うため必要となる事項を記載した『サービス提供証明書』を交付します。

◇ 利用者に提供する食事及び宿泊に係る費用は別途いただきます。

（下記（３）①及び②参照）

◇ 介護保険から給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて利用者の負担額を変更します。（契約書第９条参照）

【２】利用料金が医療保険の給付の対象となるサービス（契約書第５条参照）

《医療保険による訪問看護》

〈１〉基本利用料（被保険者証により下記料金の自己負担額が 1～3 割と異なります）

訪問看護基本療養費（Ⅱ）		週 3 日目まで	週 4 日目まで
	保健師・看護師等	4,300 円／日	5,300 円／日
	准看護師	3,800 円／日	4,800 円／日

訪問看護管理療養費	安全な提供体制が整備されており、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を主治医に提供すると共に、訪問看護の実施に関して計画的な管理を継続して行った場合	月の初日の訪問 7,300 円／日
		2 日目以降 2,950 円／日

〈２〉医療保険による加算料金…サービス内容等に応じて加算されます

（被保険者証により下記料金の自己負担額が 1～3 割と異なります）

① 難病等複数回数訪問加算 ＝ 4,500 円×訪問日数（1 日 2 回の訪問）

8,000 円×訪問日数（1 日 3 回以上の訪問）

・ 特別訪問看護指示書の交付を受けた利用者に対して、必要に応じて 1 日に 2

回又は 3 回以上の訪問看護を行った場合

② 長時間訪問看護加算 ＝ 5,200 円／週 1 回を限度

・ １回の訪問看護の時間が 2 時間を超えた場合

③ 夜間早朝訪問看護加算 ＝ 2,100 円／日

・ 夜間（午後 6 時から午後 10 時）又は早朝（午前 6 時から午前 8 時）の時間に訪問看護を行った場合

④ 深夜訪問看護加算 ＝ 4,200 円／日

・ 深夜（午後 10 時から午前 6 時）の時間に訪問看護を行った場合

⑤ 24 時間対応体制加算 ＝ 5,400 円／月

・ 電話等により看護に関する意見を求められた場合、常時対応できる体制にあり、さらに必要に応じて緊急時間訪問看護を行う体制にある場合

⑥ 特別管理加算 ＝ 5,000 円／月（＊別に厚生労働大臣が定める状態②のイ）

2,500 円／月（＊別に厚生労働大臣が定める状態②のロ～ホ）

・ 特別な管理を必要とする者（＊別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの②）に対して、利用者に係る訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合

⑥ 訪問看護ターミナルケア療養費 ＝ 20,000 円／死亡月に 1 回

・ 在宅で死亡した利用者に対して主治医の指示により、その死亡日及び死亡日前

14 日以内に 2 回以上の訪問看護を実施し、かつターミナルケアに係る支援体制について利用者及びその家族に対して説明した上でターミナルケアを行った場合

・

【３】保険の給付対象とならない(全額利用者負担となる)サービス（契約書第６条参照）

《サービスの概要と利用料金》

① 宿泊に要する費用 ＝ 2,500 円／1 泊

・ 利用者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する料金です。

② 食事の提供 ＝ 朝食 350 円・昼食 650 円・夕食 600 円・おやつ 120 円

・ 利用者に提供する食事の料金です。

・ 栄養補助食品等特別な食事については実費となります。

③ 日常生活上必要となる諸費用(おむつ代・クリーニング代等) ＝ 実費

④ レクリエーション活動等 ＝ 材料代等の実費

・ 利用者の希望によりレクリエーション活動等に参加していただけます。

⑤ 複写物の交付 ＝ 実費

・ 利用者はサービスの提供について記録をいつでも閲覧できますが複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。

＊経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更する事があります。その場合、事前に内容の変更する事由について変更を行う日から 2 ヶ月前までにご説明します。

【４】利用料金のお支払い方法（契約書第 8 条参照）

前記【１】【２】【３】の料金は、1 ヶ月ごとに計算して請求いたしますので、翌月の支払指定日までに以下いずれかの方法によりお支払い下さい。

① 事業所での現金支払い

② 指定銀行口座への振り込み

《銀行振込みの口座》

銀 行 名 ： 富士信用金庫 吉原支店口座番号 ： （普通）0089207

口座名義 ： 社会福祉法人 芙蓉会

理事長 内藤 好彦

③ 指定金融機関口座からの自動引き落とし

【５】利用の中止、変更、追加（契約書第９条参照）

◇ 看護小規模多機能型居宅介護は、看護小規模多機能型居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ、利用者の日々の状態・希望等を勘案し、適時適切に通いサービス・訪問サービス・宿泊サービスを組み合わせて介護及び看護を提供するものです。

◇ 利用予定日の前に、利用者の都合によって看護小規模多機能型居宅介護の利用を中止又は変更、若しくは新たなサービスの利用を追加できます。この場合に

は原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。

◇ 前 5 項の【１】【２】のサービスについての利用料金は 1 ヶ月ごとの包括費用の為にサービスの利用回数等を変更された場合も利用料金は変更されません。但し、【３】のサービスについては利用予定日の前日までの申し出がなく、当日になって利用中止を申し出た場合、キャンセル料をお支払いいただく事があります。尚、利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではあり

ません。

◇ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により利用者の希望する日時にサービス提供ができない場合、他の利用可能日時を提示して

協議します。

【６】看護小規模多機能型居宅介護計画について

◇ 看護小規模多機能型居宅介護計画の作成にあたっては利用者一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続できるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況や希望、その置かれている環境を踏まえて、援助の目標や通い・訪問・宿泊のサービスを柔軟に組み合わせた具体的サービスを作成・記載します。

◇ 看護サービスについては看護師等と密接な連携を図り、利用者の希望や主治医の指示、看護目標及び具体的なサービス内容等を記載します。

◇ 事業所は利用者の状況に合わせて適切にサービスを提供する為に、利用者と協議の上で看護小規模多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は書面に記載して利用者に説明の上、交付し

ます。

◇ 提供したサービスについては、その都度『サービス提供記録』に記録し、その控えを利用者に交付します。また記録は 5 年間保存する事とします。

６．秘密の保持と個人情報の保護について

（１）利用者及びその家族に関する秘密の保持について（契約書第 12 条参照）

施設及び職員はサービス提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。

（２）個人情報の使用・提供に関する注意事項について

施設は前項の規定にかかわらず、利用者及びその家族の個人情報を以下に為に必要最小限の範囲内で使用・提供または収集します。

また下記理由により使用するに当たっては、その情報が使用される者に事前の同意を文書で得た上で用いられるものとします。

・ 利用者に関わる居宅サービス計画及び看護小規模多機能型居宅介護計画の立

案や円滑なサービス提供の為に実施されるサービス担当者会議での情報提供

・ 介護支援専門員とサービス事業所との連絡調整

・ 利用者が医療サービスの利用を希望している場合及び主治医の意見を求める必要がある場合

・ 利用者の容態の変化に伴い緊急連絡を必要とする場合

７．契約の終了について（契約書第 19 条～第 23 条参照）

利用者は以下の事由による契約の終了がない限り本契約に定めるところに従い、施設が提供するサービスを利用することができるものとします。

① 要介護認定により利用者の心身の状況が自立、要支援状態と判定された場合

② 利用者より契約解除の申し出があった場合

③ 利用者及びその家族の故意または重大な過失により契約の継続が困難な場合

④ 事業者のやむを得ない事情による契約の継続が困難な場合

⑤ 利用者が死亡した場合

８．サービス提供に関する苦情の受付について（契約書第 25 条参照）

（１）当施設における苦情の受付

当施設における苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。

・苦情受付窓口担当者：（管 理 者）佐藤 典生

（介護支援専門員）田中 美由貴

・電話番号 ： 0545(30)7952

市町村の窓口

・受付時間 ： 9：00 ～ 17：00 (２) 行政機関その他苦情受付期間

・富士市役所 介護保険課

所 在 地：富士市永田町 1 丁目 100

電話番号：0545(55)2863

公的機関の窓口

・静岡県国民健康保険団体連合会

所 在 地：静岡市葵区春日 2 丁目 4－34

電話番号：054(253)5590

９．運営推進会議の設置

当施設では看護小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告すると共に、その内容についての評価・要望・助言を受ける為、下記の通り運営推進会議を設置しています。

《運営推進会議》

構 成：利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村職員、地域包括支援センター職員、看護小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等

開 催：隔月で開催

議事録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

１０．協力医療機関、バックアップ施設

当施設では利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下を協力医療機関・施設として連携体制を整備しています。

・富士在宅診療所 ・するがホームクリニック

・片岡歯科医院

１１．火災時および災害時の対応について

当施設では火災時および非常災害時に際して「消防計画および非常災害時に関する具体的計画」を策定し、関係機関への通報及び連携体制の整備、避難、救出訓練の実施等の対策に万全を期します。また避難救出等の訓練実施に当たっては地域住民との連携や協力が確保できる体制づくりに努めます。

《消防用設備》

・自動火災報知機、消火器等消防法による設備を設置しています。

《地震、大水等災害発生時の対応》

・災害時に関する計画に基づき緊急体制の確保及び対応を行います。

１２．緊急時の対応について

・ 当施設ではサービス従業者が指定看護小規模多機能型居宅介護を提供している時、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は速やかに主治医又はあらかじめ当該事業者が定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。

・ 前項のサービス従業者が保健師、看護師又は准看護師である場合においては必要に応じて臨時応急の手当てを行います。

・ 尚、緊急時において円滑な協力を得る為に主治医又は当該協力医療機関との間で必要な事項を取り決めておきます。

１３．事故発生時の対応について

・ サービスの提供により事故が発生した場合には速やかに利用者の家族または身元引受人並びに市町及び関係各機関に連絡を行うと共に、必要な措置を講じます。

・ 当施設は事故が発生した際にはその原因を解明し再発生を防ぐための対策を講じます。

・ サービスの提供にあたって、万が一事故が発生し利用者の生命・身体・財産（現金は除く）に損害が発生した場合には、天災地異等不可抗力による時を除き速やかに利用者に対して損害を賠償します。ただし当該事故の発生に付き利用者の側に重大な過失がある場合には損害賠償の額を減じる事があります

・ 当施設は万が一の事故発生に備えて、㈱損害保険ジャパンの社会福祉施設総合賠償保障共済制度に加入しています。

１４．利用中の医療機関受診について

・ 利用中の体調不良（発熱・風邪・感染症等）や著しく心身の変化が認められた時、他利用者への影響が懸念される症状が認められた時は看護職員及び介護職員の判断により医療機関の受診をお願いする場合があります。尚、医療機関受診の為の送迎・付き添いは原則としてご家族でお願いします。

・ 利用開始時及び利用中の体調不良（発熱・風邪・感染症等）が確認された時、その体調によっては利用を見合わせていただく場合があります。

・ 利用中に急変された場合には看護職員及び介護職員の判断により医療機関に救急搬送 します。その際は可能な限り事前にご家族に連絡を取るよう努めますが状況によって は事後の連絡となる場合があります。尚、受入医療機関は救急隊の判断に任せます。 ご家族が希望される医療機関への搬送とならない場合がありますのでご了承ください。

１５. 身体的拘束等について（契約書第 11 条 5 項及び第 24 条参照）

・ 『みぎわの里』は看護小規模多機能型居宅介護の提供に当たり、利用者又は他の利用者の生命及び身体を保護する為緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という）を行いません。

・ 『みぎわの里』は前項の身体的拘束等をやむを得ず行う場合は、三要件（切迫性・非代替性・一時性）を満たしているか事業所全体で検討し、実施に当たっては本人及び家族に対して十分な説明を行い、書面による同意を得る。

・ 実施に当たっては最小限の実施とし早期解除に努め、利用者の心身状況・三要件の該当状況・身体的拘束等の内容・実施時間を詳細に記録し、記録は５年間保存します。

１６． 虐待防止（契約書第11条参照）

高齢者の尊厳保持・人格尊重を常に心掛けたサービスを提供し、職場内での自浄作用ある環境づくり努め、虐待の未然防止・虐待等の早期発見・迅速かつ適切な対応・再発防止に努めます。

（１）虐待の未然防止及び虐待等の早期発見への理解を深めるため、介護職員その他職員に対し定期的（年2回以上）の研修を実施します。また新任職員研修においても虐待防止に関する研修を実施します。

（２）虐待が発生した場合には速やかに行政窓口へ通報すると共に、当該通報手続きを迅速かつ適正に行います。また行政が行う虐待等に関する調査委員会を適時開催し、調査等への協力に努めます。

（３）虐待防止委員会を定期的に開催し、指針の整備・職員研修の内容・職員が相談報告できる体制の整備・発生原因の分析と再発防止策・これらの効果と評価の検討を行います。またその結果について介護職員その他職員へ周知徹底を図ります。

（４）虐待防止に関する措置を適切に実施するための担当者を設置します。

１７． 衛生管理及び感染症予防

介護職員その他職員は、適正なサービスを提供するため自身の健康管理と感染予防に努めます。また、施設環境の清潔保持・定期的な消毒・温度湿度の管理及び十分な換気を施す等、常に衛生管理及び感染症予防に留意します。

（１）安全衛生委員会または感染対策会議を定期的に開催すると共に、感染症が流行する時期等を勘案して必要に応じ随時開催する。

（２）食品衛生法及び水道法等関係法規に準じて必要な措置を講じます。

（３）感染症及び食中毒の予防・まん延を防止するため、平常時の対策及び発生時の対応を定めた指針の整備を図ります。

（５）介護職員その他職員に対し、感染対策の適切な知識・衛生管理の徹底・衛生的なケアの励行を図るため、定期的（年2回以上）な研修及び訓練（シュミレーション）を実施します。また新任職員研修においても虐待防止に関する研修を実施します。

（４）感染症が発生した場合であってもサービスが継続的に提供できる体制を構築するため、業務継続に向けた計画（BCP）を策定します。

１８． サービス利用にあたっての留意事項

◇ サービス利用の際には介護保険被保険者証を提示してください。

◇ 施設内の設備や器具、器機は本来の用法に従ってご利用ください。これに

反したご利用により破損等が生じた場合には弁償していただく事があります。

◇ 施設内での他利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動の他、勧誘行為など他の利用者に迷惑となる行為はご遠慮ください。

◇ 利用者が急変された場合や事故に遭われた場合等に利用者に関する事を連絡させていただく緊急連絡先の届出をお願いします。原則として常時つながる携帯電話などの連絡先をお願いいたします。

１7．第三者評価実施の有無について

当施設に於いて第三者評価の受審はしていません。

【付 則】

1 この重要事項説明書は、平成 27 年 2 月 1 日から施行する。

2 この重要事項説明書は、平成 27 年 4 月 1 日から施行する。

3 この重要事項説明書は、平成 27 年 8 月 1 日から施行する。

4 この重要事項説明書は、平成 29 年 2 月 1 日から施行する。

5 この重要事項説明書は、平成 29 年 4 月 1 日から施行する。

6 この重要事項説明書は、平成 30 年 8 月 1 日から施行する。

7 この重要事項説明書は、平成 31 年 4 月 1 日から施行する。

８ この重要事項説明書は、令和元年 10 月 1 日から施行する。

９ この重要事項説明書は、令和 2 年 4 月 1 日から施行する。

10 この重要事項説明書は、令和 2 年 11 月 1 日から施行する。

11 この重要事項説明書は、令和 3 年 4 月 1 日から施行する。

12 この重要事項説明書は、令和 3 年 11 月 1 日から施行する。

13 この重要事項説明書は、令和 4 年 10 月 1 日から施行する。 1４ この重要事項説明書は、令和 5 年 4 月 1 日から施行する。 1５ この重要事項説明書は、令和 5 年 5 月 1 日から施行する。 1６ この重要事項説明書は、令和 5 年 9 月 1 日から施行する。 1７ この重要事項説明書は、令和 6 年 4 月 1 日から施行する。 1８ この重要事項説明書は、令和 6 年６月 1 日から施行する。

尚、上記の契約を証するため本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印の上、各々が

1 通を保有するものとします。

◆指定看護小規模多機能型居宅介護の提供開始に際し、本書面に基づき契約書及び重要事項の説明を行いました。

令和 年 月 日

事業所所在地	： 静岡県富士市今泉 2196-1
事 業 所 名	： 社会福祉法人 芙蓉会
	理事長 内藤 好彦 看護小規模多機能型居宅介護 みぎわの里 管理者 佐藤 典生	㊞
説 明 者 氏名	： 田中 美由貴	㊞

◆上記、契約書及び重要事項説明書の説明を事業者から受け、指定看護小規模多機能型居宅介護の提供開始に同意します。

令和 年 月 日

利 用 者 住 所：または、代 理 人

氏 名：

身元引受人 住 所：または、 連帯保証人

氏 名：

《 追 記 》

みぎわの里のおける利用者からの苦情を処理する為に講ずる措置の概要

1.利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）担当の設置

① 常設の窓口（連絡先）

相談・苦情に対する常設の窓口として苦情受付担当者を設置している。また、担当者不在の場合は、基本的事項について誰でも対応できるようにすると共に、担当者に必ず引継ぎ、苦情に対する早期改善、是正措置を講ずるように配慮している。

② 担当者： 苦情受付担当…（管理者）佐藤典生 （計画作成担当者）田中美由貴連絡先： TEL 0545（30）7952 FAX 0545（30）7953

富士市役所福祉部介護保険課指導担当：TEL 0545（52）2863

静岡県国民健康保険団体連合会 ：TEL 054（253）5590

2.円滑かつ迅速に苦情処理を行いための処理体制・手順

①施設への苦情等があった場合には、直ちに利用者側と連絡を取り、直接利用者宅を訪問するなどして事情を聴き、苦情内容の確認及び把握をする。

②苦情受付担当者は苦情の内容及び状況を管理者に報告する。

③管理者は苦情受付担当者及び職員と共に、苦情処理に向けた検討会議を開催する。

④検討会議の結果を基に処理対応をまとめ、管理者は原則として翌日までに具体的な対応（利用者及び家族への十分な説明等）を指示する。

⑤利用者より事業所の変更を求められた場合には苦情内容等を真摯に受け止め、必要に応じて速やかに他の事業所への照会及び情報の提供を行う。

⑥ 苦情処理結果記録を台帳記載して再発防止に役立てる。

⑦ 事業者は更に中立な第三者委員を任命し、話し合いによる解決に努めます。

苦情解決責任者：佐藤 典生 第三者委員：勝又 長見 鈴木 英之

3.苦情の報告及び対応方針等

①管理者は利用者からの苦情に対し、事実確認をして必要がある時は富士市に連絡する。

②管理者は利用者からの苦情に対し、国民健康保険団体連合会が行う調査に協力し国民健康保険団体連合会からの指導・助言に従って必要な改善を行う。

③管理者は今後の再発防止に向けて迅速に必要な措置を講ずるものとする。

4.その他参考事項

・普段より利用者からの苦情が出ないよう介護保険サービス提供を心掛ける。

・毎日の朝礼によりサービス提供の心構えを確認する。

・従業者に対する研修を定期的に実施する。