Contract

短期入所生活介護

介護老人福祉施設契約証書

社会福祉法人 希望

ショートステイ こ も れ び

短 期 入 所 契 約 書

施設利用者                  （以下、「甲」といいます）および身元保証人と指定介護老人福祉施設「 ショートステイ こもれび 」（以下、「乙」といいます）との間において、次のとおり入所契約を締結します。

第 1 条（目 的）

乙は、介護保険法関係法令の定めるところにより甲に対し、この契約に定めるところに従い、乙において甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、施設サービス及び各種サービスを提供します。甲は、この契約を守り、決められた費用を乙に支払います。

第 2 条（契約期間及び更新手続き）

１ この契約期間は、令和 年 月 日から、甲の要介護（要支援）認定の有効期間満了日までとします。

２ 契約満了日 30 日前までに甲から乙に対して、文書により契約終了の申出がない場合、かつ甲が要介護認定の更新で、要介護（支援）者と認定された場合は更新されるものとする。

第 3 条（施設の管理・運営）

乙は、別に定める運営規定に従い、施設長その他職員を配置して、甲の日常生活上必要な諸業務を処理するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行います。

第 4 条（介護保険給付サービス）

1 甲は、介護保険法令に基づき、乙が定める介護保険給付サービスを受ける事ができます。

2 乙は、次項に定める手順に従い施設サービス計画を作成し、甲及び身元保証人の承認（同意）を得て、同計画にそって介護を行います。

3 施設サービス計画の作成及び変更は、次のとおり行います。

（１）乙は、甲の入所後、速やかに乙の計画作成担当者による施設サービス計画の作成をします。

（２）計画作成担当者は、甲の有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、甲が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を適切な方法により把握し、乙の他の職員と協議のうえ、乙の提供するサービスの目標、その達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上で留意すべき事項等を記載した施設サービス計画（案）を作成します。その際、計画作成担当者はxxx身元保証人の希望、要望等を施設サービス計画に反映させるものとします。

（３）計画作成担当者は、施設サービス計画の作成後においても甲の他の職種との連絡を継続的に行うことにより、施設サービス計画の実施状況を把握し、必要に応じて甲及び身元保証人の同意を得て、同計画を変更することができます。

（４）x又は身元保証人は、計画作成担当者に対し、いつでも施設サービス計画を変更するよう申し出ることができます。その場合計画作成担当者は、施設介護の趣旨に反しない範囲で、できるかぎり希望に沿うように施設サービス計画を変更することができます。

（５）甲は乙に対して、食事、健康管理、機能の維持・回復訓練等自立の支援、生活相談、助言について、乙によるサービスを受けることができます。

第 5 条（介護保険給付外サービス）

甲は、乙が定める別料金を支払って、乙による介護保険給付外サービスを受けることができます。

第 6 条（サービス提供の記録）

１ 乙は、施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後 2 年間保存します。

２ 甲は、求めに応じて、当該甲に関する第 1 項のサービス実施記録を閲覧できます。

３ 甲は、当該甲に関する第 1 項のサービス実施記録の複写物の交付を有料（コピー代

1 枚 10 円）で受けることができます。

第 7 条（身体拘束その他の行動制限）

乙は、サービス提供にあたり、甲または他の入所者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、抑制帯等による身体拘束、居室の施錠による隔離、過度な向精神薬の使用等による身体的拘束は行いません。緊急やむを得ない場合は、乙の定める「身体的拘束等行動制限承諾書」に基づき行います。

第 8 条（介護費、食費、居住費等の支払い及び支払い方法）

１ 甲は、要介護度に応じて第 4 条に定めるサービスを受け、所定のサービス利用料から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：介護保険負担割合証に記載の割合に応じた額）を乙に支払います。

２ 甲は、当月分の食費、居住費について、自己負担額を乙に支払います。また、甲の日常生活上必要となる諸費用実費についても乙に支払います。

３ 乙は、当月料金の合計額明細を請求書に付し、翌月１5 日までに甲に通知します。

４ 甲は、第 1 項及び第２項の甲負担額並びに乙が別に定める諸サービス費用の合計額を翌月 27 日までに、口座自動振替で乙に支払います。

５ 乙は、甲から料金の支払いを受けたときは、甲に対し領収証を発行します。第 9 条（財産の保全、管理）

xx、甲は、乙に対して、日常的な生活費用に関する金銭出納管理をお受けしており

ません。

第 10 条（料金の改訂）

１ 乙は、介護給付費の改定、施設利用料の改定及び物価の大幅な変動があった場合は、利用料の額を改訂することができます。

２ 甲が、要介護認定の再審査により、介護度に変更があった場合には、利用者負担額を改訂します。

第 11 条（賠償責任）

１ 天災、事変その他の不可抗力により甲が受けた損害、災難については、乙は一切の賠償責任を負いません。

２ 乙は、自己の責に帰すべき事由により甲に損害を与えたときは、これを賠償する責任を負います。

３ 甲の故意又は重大な過失により、居室・備品又はその他の設備に通常の保守管理の限度を超える補修が必要となった場合は、甲は乙に対してその損害を賠償します。

第 12 条（利用開始前のサービス中止）

原則として利用者並びに家族は、事業者に対して、利用開始予定日の前日午後 5 時までに通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。その際、事業者は、利用者担当の居宅介護支援事業者に連絡、確認をとります。

第 13 条（利用期間の中止）

1 利用者並びに家族は、事業者に対して前日までに申し出ることにより、利用期間中でも退所できることができます。

2 事業者は、利用者の体調が良好でなく施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。

3 第 1 項、第 2 項に定める他、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護は終了となります。この場合の料金は入院日までの日数を基準に計算します。

4 第 1 項、第 2 項、第 3 項に定めた利用期間中の中止においては、利用者担当の居宅介護支援事業者に連絡、確認をとります。

第 14 条（料金の変更）

1 事業者は、利用者並びに家族に対して、1 ヶ月前までに文書で通知することにより利用料および食費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。

2 利用者並びに家族が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作成し、お互いに取り交わします。

3 利用者並びに家族は、料金の変更に承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第 15 条（契約の終了）

1 利用者並びに家族は、現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。

2 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者並びに家族に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約する事ができます。

3 次の事由に該当した場合は、事業者は、利用者並びに家族に対して、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約する事ができます。但し、利用者が現にサービスを利用している期間中は、10 日間の予告期間をおきます。

① 利用者並びに家族が事業者に支払うべきサービス料金を正当な理由なく 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 10 日以内に支払われない場合

② 利用者並びに家族が、事業者やサービス従事者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

4 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者が他の事業所（特養など）に入所した場合

② 利用者が要介護・要支援認定区分が、非該当（自立）と認定された場合

③ 利用者が死亡した場合

④ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

⑤ 施設の紛失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

⑥ ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

第 16 条（契約解除）

1 乙は、甲が次の（1）号～（3）号に該当する場合は、甲又は身元保証人に対して、

30 日以上の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。

（１）不正又は偽りの行為によって入所したとき

（２）甲のサービス利用料の支払いが正当な理由なく 3 ヶ月以上遅延し、利用料を支払

うよう催告したにもかかわらず 60 日以内に支払われない場合

（３）やむを得ない事由により乙を閉鎖または縮小する場合

2 前項の規定により乙がこの契約を解除したときは、甲は直ちにその居室を明け渡します。

3 乙は、甲に第 1 項による契約の解除通告をするに先だって、必ず甲又は身元保証人に契約解除の事由を説明します。

第 17 条（財産の引き取り等）

1 乙は、この契約終了後、甲の所有物を善良なる管理者の注意をもって保管します。

2 身元保証人は、契約終了日の翌日から起算して 30 日以内に甲の所有物を引き取るものとします。ただし、状況により、乙において同期間を延長することができます。

3 前項による引取期限がすぎてもなお残置された所有物等については、その所有権を放棄したものとみなし、乙において適宜処分することができます。

第 18 条（身元保証人）

１ 甲は、神奈川県内又はその周辺（近県を含む）に居住する身元保証人 1 名を定めるものとします。なお、xは、身元保証人が死亡もしくはその資格を喪失したときは、その旨を直ちに乙に通知し、新たに身元保証人を立てます。

２ 前項の身元保証人は、この契約に基づく甲の乙に対する債務について甲と連帯して履行の責を負うとともに、次に定める事項について必要な行為をします。

（１）甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院申込み手続き

（２）甲が第 14 条第 1 項に定める事由により契約解除の通告を受けた場合、甲の身柄の引取りまたは転居先の確保

（３）甲が死亡した場合、遺体の引取り、遺留金品等の処理に関する手続

第 19 条（身元保証人のいない場合）

1 乙は、甲において第 17 条に規定する身元保証人を立てがたい、真にやむを得ない特別の事情があると認められるときは、身元保証人を立てないことを承認することができます。

2 甲は、前項により身元保証人を立てることができない場合、次に定める事項について、乙の指示に従うものとします。

（１）この契約に基づく甲の乙に対する債務履行の確保に必要な措置

（２）疾病等により医療機関に入院を要する場合の承諾及び医療機関の選定並びに入院等の確保に必要な措置

（３）死亡した場合における葬儀、遺骨の埋葬、遺留金品に関する必要な措置

第 20 条（守秘義務等）

１ 乙および職員は、施設サービスを提供するうえで知り得た甲またはその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。

この守秘義務は、この契約が終了した後も継続します。

２ 乙は、甲の緊急の医療上の必要性がある場合には、あらかじめ身元保証人の同意を得て医療機関等に甲の心身等に関する情報を提供できるものとします。

３ 乙は、甲の円滑な退所のための援助を行う場合、甲に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書で甲及び身元保証人の同意を得るものとします。

第 21 条（相談・苦情対応）

１ 甲又は身元保証人は、この契約及び乙が別に定める事項に関する相談・苦情を介護保険法令の定めるところにより申し出ることができ、乙は甲に対し、これについていかなる差別待遇も行いません。

２ 乙は、xxx身元保証人からの相談・苦情に対応する窓口を設置し、 甲の施設サービス等に関する相談・苦情に対して、迅速に対応します。

第 22 条（契約に定めのない事項）

１ 乙及び甲は、xxxxをもってこの契約を履行するとします。

２ この契約に定めのない事項及びこの契約の解釈については、介護保険法令その他関係法令の定めるところを尊重し、甲及び乙又は身元保証人が協議のうえ、誠意をもって処理するものとします。

第 23 条（裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲及び乙は、甲の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、甲及び乙が署名捺印の上、

1 通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和 年 月 日契約者名

事業者 特別養護老人ホーム こもれび （指定番号 1472603032 号）xxxxxxxxx 0-0-00 施設長 xxx xx 印

利用者 住所

氏名 印

（代理人）住所

氏名 印

(代理人は法定代理人もしくは同居の親族又は２親等以内の親族)

令和元年 5 月 1 日より適用