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土佐和紙工芸村産地形成促進施設・ 農林漁業体験実習館（農産加工実習館）

指定管理者募集要項

いの町では、土佐和紙工芸村産地形成促進施設・農林漁業体験実習館（農産加工実習館）（以下

「直販所」という。）の管理運営業務を効果的かつ効率的に実施するため、いのxxの施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例（平成１７年条例第１号。以下「手続条例」という。）及び土佐和紙工芸村産地形成促進施設・農林漁業体験実習館（農産加工実習館）の設置及び管理に関する条例（平成２２年条例第１８号。以下「設置管理条例」という。）に基づき、この要項により指定管理者を募集する。

第１ 施設の概要と管理運営

１ 対象施設の概要

（１）所在地

〒７８１－２１３６

吾川郡いの町鹿敷１２２６番

（２）施設の沿革、設置目的等

いの町の自然的、歴史的資源を有効活用し、都市住民との交流を通じたxx間地域の活性化と土佐和紙の振興を目的として、直販所を設置する。

（３）施設の内容

区 分	位置	建設年度	構造	延面積 (㎡)	敷地面積 (㎡)	設備概要
土佐和紙工芸村						コンニャク、
産地形成促進施設・農林漁業体 験実習館（農産	いの町鹿敷 1226番	平成７年	木造平屋建	９９	９９	豆腐、ソバ打ち、山菜料理、 漬物等の加工
加工実習館）						体験

２ 業務の範囲及び内容

（１）施設等の利用の許可に関すること

設置管理条例第３条の規定により、施設等の利用者に対して利用許可等の事務等を行う。

（２）施設等の維持及び修繕に関すること

施設等に係る維持管理及び修繕を行うこと。

（３）施設等の利用に係る料金の収受に関すること

地方自治法第２４４条の２第８項に定める利用料金制を採用する。また、利用料金に係る収受、返還、減免等の各手続き事務を行うこと。

（４）その他の業務

（１）から（３）までに掲げる業務のほか、設置管理条例・規則、その他の法令等の規定に従い、直販所の管理業務全般を行うこと。また、いの町の振興に資する施策を推進する業務や利用者の利便性を高める業務を行うこと。

（５）町の行政施策との連携

行政財産の目的外使用許可等は、町の行政施策として引き続き町において行う。また、指定管理者は、町の行政施策を尊重し、これに相反する施策を行ってはならない。

（６）上記業務に付随する業務

町との連絡調整及び事業報告等を行うこと。

３ 管理の基準

（１）開館時間及び休館日

設置管理条例第４条の規定により、開館時間及び休館日は指定管理者が定める

（２）利用許可の不許可

設置管理条例第７条に定める場合には、利用を許可しないことができる。

（３）利用許可の取消し等

設置管理条例第８条に定める場合には、利用を停止させ、若しくは許可を取消し、又は退場を命ずることができる。

（４）原状回復の義務

設置管理条例第９条に定める場合には、原状回復しなければならない。

（５）物品の管理

町の所有する物品については、いの町財務規則に基づき適正に管理すること。

（６）手続きのxxの確保と透明性の向上

指定管理者は、いのxxx手続条例に準拠し、利用許可等に関する手続きについてxxの確保と透明性の向上を図り、もって町民の権利・利益の保護に資すること。

（７）管理運営を通じて取得した情報の取扱い

指定管理者は、いの町個人情報保護条例に準拠し、個人情報の適切な管理のため必要な措置を講じるとともに、当該施設の管理運営に関し知り得た秘密を他人に漏らし、又は自己の利益のために利用してはならない。また、指定管理者の指定の期間が満了し、若しくは指定を取り消された後においても同様とする。

（８）情報公開

指定管理者は、いの町情報公開条例に準拠し、情報公開に関し必要な措置を講ずること。

（９）事業報告に関する事項

指定管理者は、手続条例第１０条の規定により、毎年度終了後事業報告書を作成し、町長に提出すること。

（10）指定の取消し等

町長は、手続条例第９条の規定により、指定管理者による管理を継続することができないと認めるときは、指定の取消し又は管理業務の停止を命じることがある。

（11）第三者への業務委託

業務を全て第三者へ委託することはできない。また、業務の一部を第三者へ委託する場合には、事前に町長の承諾を受けること。

（12）アンケート等の実施

アンケート等を実施し、利用者の声を聞き事務の改善につなげること。また、内容を町長に報告すること。

（13）環境に対する取り組み

施設の管理にあたって、電力、燃料の削減、紙の購入量削減など省エネルギー、省資源に努めること。また、廃棄物の減量とリサイクルの推進に努めるなど環境への配慮を行うこと。

（14）関係法令等の遵守

管理運営を行うにあたって、次の関係法令等を遵守しなければならない。ア 食品衛生法、旅館業法

イ 地方自治法他行政関連法規ウ 労働基準法他行政関連法規エ 設置管理条例

（15）その他

指定管理者は、正当な理由がない限り、利用者が直販所を利用することを拒んではならない。（法第２４４条第２項）また、指定管理者は、直販所の管理業務を行うにあたっては、不当な差別的取扱いをしてはならない。（法第２４４条第３項）

４ 指定の期間

令和５年４月１日から令和１０年３月３１日までとする。なお、指定の期間は、いの町議会の議決により確定することとなる。

５ 組織に関する事項

（１）開館時間中は、責任者を配置すること。

（２）施設管理業務に必要な知識及び技能を有する者を配置すること。

（３）その他各事業をスムーズに行うことに必要な人員を配置すること。

６ 経費に関する事項

（１）経費

施設の管理運営に要する経費は、人件費、事務費、管理費（修繕費、光熱水費、燃料費、保守管理費）、事業費で、指定管理者は、次の利用料金、事業収入等をもってこれらの全ての経費を賄うこととなる。

ア 利用料金

本事業では、地方自治法第２４４条の２の規定に基づく「利用料金制」を採用し、施設の利用に係る利用料金は、指定管理者の収入とする。利用料金の額は、条例で定める範囲内で、町の承認を得て指定管理者が定めることとする。また、利用料金の減免は、設置管理条例第１１条の規定により、指定管理者が行う。

イ 事業収入

本施設の設置目的に沿った自らが企画・実施する事業の収入等を自らの収入として収受することができる。また、行政財産の目的外使用（公衆電話、自動販売機等）による使用料は、指定管理者の収入になる。

ウ 指定管理料（町より支払う場合のみ）

町は、本施設の管理に必要な経費を利用料金収入及び事業収入等により賄えない分について、指定管理料を支払う。ただし、指定管理料は、申請時の収支計画における提案価格を基本とするが、予算の範囲内となるので、その提案価格を下回る場合がある。具体的な指定管理料の金額及び支払い方法については、協議のうえ、年度毎に協定で定めることとする。指定管理業務を町が示した水準どおりに確実に実施する中で、利用料金収入や事業収入の増加、経費の節減など指定管理者の経営努力により生み出された剰余金については、原則として精算による返還を求めない。また、利用料金収入の減少など、指定管理者の運営に起因する不足額が生じた場合は、原則として補填は行わない。

（２）管理口座・区分経理

指定管理業務にかかる経費及び収入は、団体自体の口座とは別の口座で管理をお願いする。また、指定管理業務に係る経理とその他の業務に係る経理を区分すること。

７ 責任分担に関する事項

指定管理者と町の責任分担は概ね次のとおりとし、詳細は協定書で定めることとする。

項 目		指定管理 者	町
①施設、設備、備品等の維持管理		○
②利用料金の収入等		○
③利用料金の減免承認		○
④施設等の利用許可等		○
⑤施設等に係る行政財産使用許可			○
⑥施設の増改築、設備の更新（別途協議を必要とする。）		○	○
⑦施設、設備等の修繕	ア 指定管理者の責めに帰すべき 事由による場合	○
	イ 修繕にかかる費用が１件あた り１０万円を超えない場合	○
	ウ ア・イ以外の場合（別途協議 を必要とする。）※1	○	○
⑧施設等に係る保険の加入（建物に係る火災保険）			○
⑨利用者等に係る保険の加入（施設管理に係る賠償責任保険）		※２○	○
⑩施設利用者への損害	ア 指定管理者の責めに帰すべき 事由により利用者に損害を与え た場合（不適切な維持管理によ る利 用者のけが等）	○
	イ ア以外の場合（別途協議を必 要とする。）		○
⑪第三者への損害	ア 指定管理者の責めに帰すべき 事由により周辺住民等に損害を 与えた場合（不適切な管理運営 によ る騒音・振動等の苦情等）	○
	イ ア以外の場合（別途協議を必 要とする。）		○
⑫包括的管理責任			○

※１ 上限を１０万円として、修繕にかかる費用の２分の１（千円未満切り捨て）を指定管理者が負担

※２ 独自の事業を行う場合

８ 賠償責任と保険の加入

施設の管理運営を行うにあたり、利用者に損害を与えた場合は、町又は指定管理者が賠償責任を負うことになるが、指定管理者は、町が加入する「全国xxx総合賠償補償保険」の被保険者とみなされるため、第１の２に定める業務に関し、指定管理者の故意によって生じた賠償責任等（全国xxx総合賠償補償保険の手引第２章５「保険金支払の対象とならない事故」を参照）を除き、指定管理者が負う賠償責任は、当該保険の対象となるので加入の必要はない。ただし、これらの指定管理者であっても「独自の事業」は対象外となるため、「独自の事業」を行う場合には保険の加入が必要となる。

※町の保険加入状況

（賠償金）

・身体賠償・・・１名につき ２億円

１事故につき ２０億円

・財物補償・・・１事故につき ２０００万円

（補償金）

・死亡・・・１名につき ５００万円

・後遺障害・・・最高 ５００万円

・入院・・・最高 ３０万円

・通院・・・最高 １２万円

９ 物品等の帰属

（１）町は、指定管理者に現在施設に配備しているxx物品を無償貸与する。

（２）xx物品のうち、備品については備品台帳を備えて管理し、廃棄等については事前に町と協議を行うこと。

（３）指定管理者が購入又は調達した物品は、指定管理者に帰属する。

（４）指定期間終了に際し、指定管理者が購入又は調達した物品については、指定管理者が自己の責任と費用で撤去・撤収するものとする。ただし、町と指定管理者の協議において両者が合意した場合、指定管理者は町又は町が指定するものに対して引き継ぐことができるものとする。

第２ 申請手続

１ 応募資格

指定期間中、安全かつ円滑に施設を管理運営できる法人その他の団体（ＮＰＯ法人等）が対象で、法人格の有無は問わない。ただし、団体又はその代表者が次の項目に一つでも該当する団体は応募できない。

ア 法律行為を行う能力を有しない者イ 破産者で復権を得ない者

ウ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第２項（同項を準用する場合を含む。）の規定により本町における一般競争入札等の参加を制限されている者

エ 本町において地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第１１項の規定による指定の取消しを受け、その取り消しの日から 1 年を経過しない者

オ 指定管理者の指定を管理の委託とみなした場合に、地方自治法第９２条の２、第１４２条

（同条を準用する場合を含む。）又は第１８０条の５第６項の規定に抵触することとなる者カ 本町における指定管理者の指定の手続において、そのxxな手続を妨げた者又はxxな価

格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者キ xxを滞納している者

ク 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団及び第６号に規定する暴力団員

２ 提出書類

申請にあたっては、次に掲げる全ての書類を提出すること。

（１）いのxxの施設に係る指定管理者指定申請書（別紙様式第１号）

（２）事業計画書（別紙様式第２号）及び収支計画書（別紙様式第３号）

（３）定款、寄附行為、規約その他これらに類する書類

（４）役員の役職名、氏名等を明記した書類（別紙様式第４号）及び法人にあっては、法人の登記事項証明書又は登記簿謄本（提出日前３月以内に作成されたものに限る。）また、法人以外の団体にあっては、その代表者の住民票

（５）法律行為を行う能力、破産者に関する証明書（別紙様式第５号）

（６）一般競争入札等の参加制限に関する証明書（別紙様式第６号）

（７）指定管理者の指定取消し、議員・長・委員の請負等の禁止に関する証明書（別紙様式第７号）

（８）法人等の概要書、営業経歴書その他活動内容及び沿革を明らかにする書面

（９）財務諸表を作成している法人等にあっては、直近２事業年度に係る貸借対照表及び損益計算書の写し

（10）労働災害補償保険に加入していることを証する書類（従業員を雇用していない事業者は除く。）

（11）資格を有していることを証する書類（防火管理者、警備業法等）

（12）法人の場合又は法人と同様の納税義務を負う団体にあっては、市町村税の完納証明書、法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（直近１年分）また、法人以外の団体にあっては、代表者の市町村税の完納証明書、申告所得税並びに地方消費税の納税証明書（直近１年分）

（13）同意書（別紙様式第８号）

※注意事項

①提出部数は、xx１部及び副本（コピー可）１部とする。

②提出書類は、やむを得ない場合を除き原則として日本工業規格Ａ列４とし、ファイル等に綴じて提出すること。

③町が必要と認める場合には、追加資料の提出を求めることがある。

④申請に要する費用はすべて申請者の負担とし、提出された書類は返却しない。

⑤提出書類は、同意書に記載しているように必要に応じて複写することがある。

⑥提出書類は、情報公開の請求により開示することがある。

３ 公募に関するスケジュール等

（１）指定管理者募集要項等の配付

いの町ホームページに掲載し、次のとおり配付する。

ア	配付期間	令和４年１０月７日（金）から令和４年１１月７日（月）
		ただし、土曜日、日曜日及び祝日を除く。
イ	配付時間	午前９時から午後５時まで
ウ	配付場所	いの町産業経済課
		いの町xx総合支所産業課
		いの町本川総合支所産業建設課

（２）公募に対する質問

質問等は、原則として文書で行うこととする。

ア 受付期間 令和４年１０月７日（金）から令和４年１０月３１日（月）ただし、土曜日、日曜日及び祝日を除く。

イ 受付時間 午前９時から午後５時まで

ウ 質問方法 ファクシミリ又は電子メールのいずれかによる。

エ 回答方法 原則として、ファクシミリ又は電子メールのいずれかにより速やかに回答する。ただし、軽微な質問については口頭で回答することがある。

（３）申請書類の提出

ア 受付期間 令和４年１０月７日（金）から令和４年１１月７日（月）ただし、土曜日、日曜日及び祝日を除く。

イ 受付時間 午前９時から午後５時までウ 受付場所 いの町産業経済課

いの町xx総合支所産業課

いの町本川総合支所産業建設課

エ 提出方法 受付場所に持参又は郵送することとし、郵送の場合は、書留郵便により、令和４年１１月７日（月）午後５時必着とする。

※ 提出後は軽微な変更を除き、記入内容を変更することはできない。

第３ 選定

１ 指定管理者の候補者を選定するための審査

指定管理者選定委員会（以下「選定委員会」という。）において、申請書類の審査のほかに、申請者のプレゼンテーションによる審査を行う。なお、詳細な時間、実施方法等については、後日申請者に対し別途通知する。

２ 選定方法

選定委員会において、「６審査基準」に基づき、申請書類とプレゼンテーションを総合的に審査し、指定管理者の候補者を選定する。

３ 選定結果の通知等

選定結果は、選定委員会開催後１０日以内を目途に文書（別紙様式第９号）で申請者全員に通知する。なお、正式に指定管理者として指定されるまでの間に候補者に事故等ある時は、選定されなかった申請者のうちから新たに候補者を選定することがある。

４ 選定結果の情報公開

選定委員会の審査結果は、申請者の名称、得点等とともに、いの町ホームページにより公開する。

５ 無効又は失格

次の事項に該当する場合は、無効又は失格となることがある。

ア 申請書の提出方法、提出先、提出期限などが守られなかったときイ 記載すべき事項の全部又は一部が記載されていないもの

ウ 申請書に記載すべき事項以外の内容が記載されているものエ 虚偽の内容が記載されているもの

オ その他選定委員会で協議の結果、審査を行うにあたって不適当と認められるもの

６ 審査基準

指定管理者の選定は、選定委員会において手続条例第４条の規定により、次の基準に基づき各委員が審査し、過半数の委員から最高得点を得た申請者を指定管理者の候補者として選定する。

審査基準及び審査の観点	配点
ア 平等利用の確保及びサービスの向上 ①利用者の平等な利用の確保 ②サービスの向上	３０点
イ 施設の効用の最大限の発揮 ①設置目的の理解 ②利用促進、利用者増への取り組み	６０点
ウ 施設の適切な維持管理及び管理に係る経費の縮減 ①施設維持管理水準の妥当性 ②経費の縮減策 ③利用料金の設定額	７０点
エ 施設管理を的確に行う人的構成及び財産的基礎 ①人的能力（管理運営組織） ②申請者の安定性、信頼性、物的能力、経営基盤 ③申請者の実績	５０点
オ その他 ①環境への配慮 ②地元雇用や原材料の地元調達に関する方針 ③障害者雇用など福祉施策への取り組み	８０点
合 計	２９０点

第４ 指定及び協定

１ 指定管理者の指定

指定は、いの町議会において、指定の議案及び予算（指定管理料を支払う場合）の議案の両方が議決された後に行う。

２ 協定

申請時に提出された事業計画書の内容を踏まえ、施設の管理や事業に関する細目的な事項や管理に要する経費等を指定管理者と協議し、協定を締結する。

◆協定書の記載事項（例）

①総則

②業務の範囲と実施条件

③業務の実施

④備品等の扱い

⑤業務実施に係る確認事項

⑥指定管理料及び利用料金

⑦損害賠償及び不可抗力

⑧指定期間の満了

⑨指定期間満了以前の指定の取り消し

⑩その他

３ 問い合わせ先

いの町産業経済課 担 当 xx xx

電 話 ０８８－８９３－１１１５ ＦＡＸ ０８８－８９３－１４４０ Ｅ－mail xxxxxx@xxxx.xxx.xx.xx

土佐和紙工芸村産地形成促進施設・農林漁業体験実習館（農産加工実習館）指定管理者仕様書

土佐和紙工芸村産地形成促進施設・農林漁業体験実習館（農産加工実習館）（以下「本施設」という。）の指定管理者が行なう業務の内容及びその範囲等は、この仕様書による。

１ 趣旨

本仕様書は、施設の指定管理者が行なう業務の内容及び履行方法について定めること を目的とする。

２ 施設の管理に関する運営方針

（１）平等な利用の確保を図ること

（２）利用者サービスの向上を図ること

（３）施設の効用を最大限に発揮すること

（４）施設の良好な維持管理を行なうこと

（５）利用者の安全を確保すること

（６）施設の管理経費の縮減に努めること

（７）施設の設置目的に基づき、効率的な運営を行なうこと

（８）本施設設置及び管理運営に関する条例及び関係法令を遵守すること

（９）個人情報の保護を徹底すること

３ 施設の概要

（１）設置目的

いの町の自然的、歴史的資源を有効活用し、都市住民との交流を通じたxx間地域の活性化と土佐和紙の振興を目的とする。

（２）施設の名称

土佐和紙工芸村産地形成促進施設・農林漁業体験実習館（農産加工実習館）

（３）位置

吾川郡いの町鹿敷１２２６番地

（４）施設内容

木造平屋建 ９９㎡

４ 業務の内容

（１）施設の運営に関する業務

① 条例に定める本施設の設置目的、及び施設の設置目的を的確に把握し施設全体の管理運営業務にあたるものとする。

② 申請時に提出された事業計画書記載の事業計画によるもの及び自主事業の業務計画書による業務を行うものとする。

③ 施設の運営に関して諸般の経済状況等により、運営に変更せざるを得ない事情が生じた場合は、町長と協議のうえ変更することができる。

④ 利用者の苦情や要望等をアンケート等の手段により利用者ニーズの把握に努め、サービスの向上に努めるものとする。

（２）施設の利用許可に関する業務

利用許可については、「土佐和紙工芸村産地形成促進施設・農林漁業体験実習館

（農産加工実習館）の設置及び管理に関する条例」により取り扱うものとする。

（３）施設及び設備の維持管理に関する業務

① 開館・閉館に関する業務

② 全施設内の清掃

③ 設備・施設内の機器類の保守点検

④ 施設の軽微な修繕に関する業務

⑤ 次の法令等に規定された施設及び設備の維持管理に関する業務を行うものとする。

⑥ 食品衛生法に規定する事項

５ 施設の開館時間特に定めない。

６ 施設の休館日 特に定めない。

７ 施設の利用料金

利用料金については、次のとおりとする。

（１） 産地形成促進施設 販売額の２０％以内

（２） 農林漁業体験実習館（農産加工実習館）

１人１回 １，０００円以内（消費税を含む。）

８ 有資格者の設置

有資格者が必要な場合には配置すること。

９ その他

（１）緊急時対策、防犯・防火対策についての職員への指導

（２）個人情報保護についての職員への周知徹底

指定管理者はこの仕様書に規定するもののほか、指定管理者の業務の内容及び処理に ついて疑義が生じた場合は町と協議のうえ、決定するものとする。

□利用・収入実績及び歳出決算額

１ 施設の利用・収入実績令和元年度

施 設 名	利用件数	利用料
体験加工	95人	76千円
店舗（客数）	45,473人	18,807千円
直販（点数）	66,925点	16,250千円

令和２年度

施 設 名	利用件数	利用料
体験加工	35人	28千円
店舗（客数）	38,632人	15,209千円
直販（点数）	58,748点	14,956千円

令和３年度

施 設 名	利用件数	利用料
体験加工	22人	17千円
店舗（客数）	35,219人	14,986千円
直販（点数）	51,201点	12,745千円

２ 歳出決算額令和元年度 体験加工

区 分	決 算 額	内 訳
体験加工料	20,000	4月 25名
	4,800	6月 6名
	14,400	7月 18名
	28,000	9月 35名
	8,800	10月 11名
収入計	76,000	①
人件費	76,000
支出計	76,000	②
収支計	0	③（①-②）

店舗、直販 （単位：円）

区 分		決 算 額	内 訳
事業収益	粗収益	6,470,070	（供給高） 18,918,852 （供給原価）12,448,782
	直販手数料	1,549,710
	その他収益	385,425
事業総利益		8,405,205	④
事業管理費	人件費	8,988,371	（給与手当）8,637,767 （福利厚生費）350,604
	業務費	310,067	（通信費）74,002 （印刷・消耗品費）236,065
	施設費	2,477,211	（減価償却費）206,916 （保守修繕費）127,160 （保険料）9,000 （水道光熱費）2,134,135
	その他管理費	505,110
合計		12,280,759	⑤
事業収益		△3,875,554	⑥（④-⑤）

令和２年度体験加工

区 分	決 算 額	内 訳
体験加工料	5,600	9月 7名
	22,400	3月 28名
収入計	28,000	⑦
人件費	28,000
支出計	28,000	⑧
収支計	0	⑨（⑦-⑧）

店舗、直販 （単位：円）

区 分		決 算 額	内 訳
事業収益	粗収益	5,097,883	（供給高） 15,209,063 （供給原価）10,111,180
	直販手数料	1,495,666
	その他収益	1,059,029
事業総利益		7,652,578	⑩
事業管理費	人件費	7,071,736	（給与手当）6,725,025 （福利厚生費）346,711
	業務費	231,819	（通信費）71,387 （印刷・消耗品費）160,432
	施設費	1,966,157	（保守修繕費）182,160 （保険料）8,830 （水道光熱費）1,775,167
	その他管理費	621,276
合計		9,890,988	⑪
事業収益		△2,238,410	⑫（⑩-⑪）

令和３年度体験加工

区 分	決 算 額	内 訳
体験加工料	4,000	4月 5名
	4,800	8月 6名
	4,800	9月 6名
	4,000	11月 5名
収入計	17,600	⑬
人件費	17,600
支出計	17,600	⑭
収支計	0	⑮（⑬-⑭）

店舗、直販 （単位：円）

区 分		決 算 額	内 訳
事業収益	粗収益	4,996,001	（供給高）14,986,488 （供給原価）9,990,487
	直販手数料	1,274,550
	その他収益	410,412
事業総利益		6,680,963	⑯
事業管理費	人件費	7,507,186	（給与手当）7,465,031 （福利厚生費）42,155
	業務費	259,077	（通信費）57,786 （印刷・消耗品費）201,291
	施設費	1,861,882	（保守修繕費）71,280 （保険料）8,810 （水道光熱費）1,781,792
	その他管理費	788,861
合計		10,417,006	➃
事業収益		△3,736,043	⑱（⑯-➃）

□管理の現状

１ 現行の管理体制（人員配置状況） （単位：人）

	直販・店舗
責任者 （うちxx職員）	0.3 （0.3）
一般事務 （うちxx職員） （うち臨時職員）	0.5 （0.5）
施設・機器管理 （うちxx職員） （うち臨時職員）	1.7 （1.7）
清 掃 （うちxx職員） （うち臨時職員）	0.5 （0.5）
合 計 （うちxx職員） （うち臨時職員）	3 （0.3） （2.7）

２ 委託料の状況

（１）委託一覧表（令和３年度実績） （単位：千円）

委託業務名	委託金額
なし
合 計

（２）委託業務の内容

個々の業務内容を具体的に記載すること。

３ 修繕の実績

令和元年度実績 （単位：千円）

修繕の内容	町が行った修繕額	受託者（指定管理者） が行った修繕額
レジ保守	0	127
合 計	0	127

令和２年度実績 （単位：xx）

修繕の内容	町が行った修繕額	受託者（指定管理者） が行った修繕額
レジ保守	0	182
合 計	0	182

令和３年度実績 （単位：千円）

修繕の内容	町が行った修繕額	受託者（指定管理者） が行った修繕額
レジ保守	0	71
合 計	0	71

４ 施設の備品（前年度末現在）

№	名 称	規格等	数量	単位	取得年月日	摘 要
１	蒸気ボイラー	ＮＲ－100 灯油仕 様	1			備品I種
２	蒸し台	オールステンレス製	1			備品I種
３	ガス回転釜	ＧＨＴ－32	1			備品I種
４	作業台	1800×750×800	3			備品I種
５	流し台	１槽シンク	1			備品I種
６	作業台	1200×600×800	1			備品I種
７	多段オープンケース		1			備品I種

様式第１号

年 月 日

いの町長 様

申請者 所在地

名 称

代表者 職・氏名

いのxxの施設に係る指定管理者指定申請書

指定管理者の指定を受けたいので、いのxxの施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１ 指定を受けようとする公の施設の名称及び所在地

土佐和紙工芸村産地形成促進施設・農林漁業体験実習館（農産加工実習館）

２ 関係書類 別添のとおり

３ 担当者の氏名及び連絡先

様式第２号

事 業 計 画 書

１，団体の理念について

（１）団体の経営方針等

（２）指定管理者の指定を申請した理由

２，施設の現状に対する考え方及び将来展望

３，管理運営を行うにあたっての経営方針について

４，平等利用の確保及びサービスの向上

（１）利用者の平等な利用の確保

（２）障害者・高齢者等への配慮

（３）サービスの向上策（利用時間の延長など）

５，施設の効用の最大限の発揮

（１）施設利用促進のための広報等の計画

（２）地域や他施設との連携等の計画

（３）自主事業等の計画（目的、予算、回数等）

（４）利用者の要望把握と対応の方法

（５）利用者とのトラブルの未然防止と対応方法

（６）個人情報の保護の措置

６，施設の適切な維持管理及び経費縮減

（１）施設の保守管理、設備機器管理、清掃、保安警備、修繕等の方法及び作業計画

（２）業務の点検と見直しの方法

（３）第三者に委託する業務の内容

（４）防犯対策、防災対策

（５）災害、事故等緊急時の体制と対応方法

（６）経費の縮減策

（７）利用料金設定の考え方と提案

７，管理を的確に行う人的構成

（１）人員配置の考え方（付表２「人員配置計画表」を添付のこと。）

（２）人事管理、人材育成、職員研修計画の考え方

８，類似施設の管理運営に関する実績

９，その他

（１）環境への配慮

（２）地元雇用や原材料の地元調達に関する方針

（３）障害者雇用など福祉施策への取り組み

（４）その他アピールする事項

様式第２号 付表１

１，団体の理念について

（１）団体の経営方針等

（２）指定管理者の指定を申請した理由

２，施設の現状に対する考え方及び将来展望

３，管理運営を行うにあたっての経営方針について

４，平等利用の確保及びサービスの向上

（１）利用者の平等な利用の確保

（２）障害者・高齢者等への配慮

（３）サービスの向上策（利用時間の延長など）

５，施設の効用の最大限の発揮

（１）施設利用促進のための広報等の計画

（２）地域や他施設との連携等の計画

（３）自主事業等の計画（目的、予算、回数等）

（４）利用者の要望把握と対応の方法

（５）利用者とのトラブルの未然防止と対応方法

（６）個人情報の保護の措置

６，施設の適切な維持管理及び経費縮減

（１）施設の保守管理、設備機器管理、清掃、保安警備、修繕等の方法及び作業計画

（２）業務の点検と見直しの方法

（３）第三者に委託する業務の内容

（４）防犯対策、防災対策

（５）災害、事故等緊急時の体制と対応方法

（６）経費の縮減策

（７）利用料金設定の考え方と提案

７，管理を的確に行う人的構成

（１）人員配置の考え方（付表２「人員配置計画表」を添付のこと。）

（２）人事管理、人材育成、職員研修計画の考え方（第三者に業務委託する場合には、第三者に対する指導・監理方法も記入して下さい。）

８，類似施設の管理運営に関する実績

直近３年以内の実績を下記に記入して下さい。

発 注 者	施設の所在地	施 設 名	管理の内容	管理期間
				自 年 月 日 至 年 月 日

※欄が不足する場合は、各欄を広げて記入すること。

９，その他

（１）環境への配慮

（２）地元雇用や原材料の地元調達に関する方針

（３）障害者雇用など福祉施策への取り組み

（４）その他アピールする事項

（様式第２号 付表２）

人 員 配 置 計 画 書

役 職	担当業務内容	能力、資格、実務経験年数等	雇 用 形 態				職員の 年齢層	１週間の 勤務時間	備 考
			正 規	パート	委 託	その他

27

【注意事項】

１，配置するすべての職員について記入して下さい。

２，役職については、施設を管理運営するうえで必要と思われる役職を記入して下さい。ただし、総括責任者、運営業務責任者、施設管理業務責任者については、必ず記入して下さい。（兼務可）

３，能力、資格、実務経験年数等は、実際に配置する予定職員を想定のうえ記入して下さい。

４，職員の雇用形態は、実際に勤務する職員を想定して該当する欄に○印を記入して下さい。xx職員とは、週４０時間程度勤務し、貴団体が複数年にわたり雇用する職員とします。パートは、非常勤で臨時的に契約する職員とします。

その他は、具体的に記入して下さい。

５，職員の年齢層は、２０代、３０代等目安で結構ですので記入して下さい。

６，施設に常勤する職員を除き、貴団体の本社などで施設の管理に係わる人員を置く場合には、備考欄にその旨を記入して下さい。

様式第３号

収 支 計 画 書（令和５年度）

【単位：千円】

区分	項 目	金 額	積算根拠・内訳等
収 入
	収入合計（Ａ）
	支 出
		支出合計（Ｂ）
収支差額（Ａ）－（Ｂ）

※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

様式第３号

収 支 計 画 書（令和６年度）

【単位：千円】

区分	項 目	金 額	積算根拠・内訳等
収 入
	収入合計（Ａ）
	支 出
		支出合計（Ｂ）
収支差額（Ａ）－（Ｂ）

※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

様式第３号

収 支 計 画 書（令和７年度）

【単位：千円】

区分	項 目	金 額	積算根拠・内訳等
収 入
	収入合計（Ａ）
	支 出
		支出合計（Ｂ）
収支差額（Ａ）－（Ｂ）

※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

様式第３号

収 支 計 画 書（令和８年度）

【単位：千円】

区分	項 目	金 額	積算根拠・内訳等
収 入
	収入合計（Ａ）
	支 出
		支出合計（Ｂ）
収支差額（Ａ）－（Ｂ）

※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

様式第３号

収 支 計 画 書（令和９年度）

【単位：千円】

区分	項 目	金 額	積算根拠・内訳等
収 入
	収入合計（Ａ）
	支 出
		支出合計（Ｂ）
収支差額（Ａ）－（Ｂ）

※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

様式第４号

役員に関する調書

団体名
代表者		役	職	名
		氏		名
		住		所
		生年月日
その他役員	１	役	職	名
		氏		名
		住		所
		生年月日
	２	役	職	名
		氏		名
		住		所
		生年月日
	３	役	職	名
		氏		名
		住		所
		生年月日
	４	役	職	名
		氏		名
		住		所
		生年月日
	５	役	職	名
		氏		名
		住		所
		生年月日

※ ①法人の場合、すべての役員の方について記入してください。

②法人以外の団体は、代表者のみ記入して下さい。

様式第５号

法律行為を行う能力、破産者に関する証明書

（団 体 名）            

（代表者名）                  様

上記団体の代表者であるxxxは、後見の登記の通知を受けている者に

（ 該当します。 ・ 該当しません。 ）

又、破産宣告及び破産手続開始決定の通知を受けている者に

（ 該当します。 ・ 該当しません。 ）

令和 年 月 日

（ 市・町・村 ）長 ㊞

【担当課： 課 係

氏名 電話 】

（※：申請団体において、団体名及び代表者名を記入し、代表者が本籍を置く市町村役場で証明を受けてください。）

様式第６号

一般競争入札等の参加制限に関する証明書

（団 体 名）            

（代表者名）                  様

あなたが代表者である貴団体は、地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定により、いの町における一般競争入札等の参加を制限されている者に

（ 該当します。 ・ 該当しません。 ）

令和 年 月 日

いの町長          

【担当課：いの町管財契約課 係

氏名 電話 】

（※：団体において、団体名及び代表者名を記入し、いの町役場管財契約課で証明を受けてください。）

様式第７号

いの町における指定管理者の取消し、議員・長・委員の請負等の禁止に関する証明書

（団 体 名）            

（代表者名）                  様

あなたが代表者である貴団体は、いの町において、この証明の日から１年以内に地方自治法第２

４４条の２第１１項の規定による指定の取り消しを受けたことがある者に

（ 該当します。 ・ 該当しません。 ）

又、あなたは、指定管理者の指定を委託とみなした場合に、地方自治法第９２条の２、第１４２条又は第１８０条の５第６項の規定に抵触することとなる者に

（ 該当します。 ・ 該当しません。 ）

令和 年 月 日

いの町長                ㊞

【担当課：いの町総務課総務係

氏名 電話 】

（※：団体において、団体名及び代表者名を記入し、いの町総務課で証明を受けてください。）

様式第８号

同 意 書

土佐和紙工芸村産地形成促進施設・農林漁業体験実習館（農産加工実習館）における指定管理者の候補者の決定を受けるにあたり提出した申請書及び関係書類については、選定委員会での決定やいの町議会での承認を得るため、いの町において一部もしくは全部を複写製本し提出されることに対して、何ら異議なく同意いたします。

年 月 日

いの町長 様

所在地名 称

代表者 印

様式第９号

年 月 日

所在地名 称

代表者 職・氏名 様

いのxxの施設に係る指定管理者選定委員会会長

いのxxの施設指定管理者候補者選定結果通知書

年 月 日付けで申請のあったいのxxの施設の指定管理者の候補者について、下記のとおり選定結果を通知します。

記

１ 公の施設の名称

２ 選定結果

□ 指定管理者の候補者として選定します。

□ 指定管理者の候補者として選定しません。

３ 理由（選定しない場合）